Sarcomul lui Ewing

Sarcomul Ewing este a doua cea mai frecventă tumoră osoasă la copii.

Primele raportări despre această tumoră aparțin lui Lucke (1866) și Hildebrandt (1890), însă a fost identificată ca o formă nozologică independentă de către Ewing în 1921. Deși autorul a propus să o numească „endoteliom difuz” și mai târziu „mielom endotelial”, nozologia a fost numită după autor - sarcomul Ewing.

Ce este sarcomul Ewing?

În prezent, se acceptă faptul că sarcomul Ewing este o tumoră malignă care se dezvoltă în os și provine din celulele stromale ale măduvei osoase. Histologic, țesutul său este caracterizat de celule mici cu nuclei rotunzi, dar fără margini citoplasmatice vizibile și convexitate nucleară. Clasificarea OMS a tumorilor osoase (1993) oferă următoarea definiție a acestui neoplasm: „O tumoră malignă cu o imagine histologică destul de monomorfă, reprezentată de celule mici dens localizate cu un nucleu rotund, cu contururi puțin distincte ale citoplasmei și nucleoli neclari. În cazurile tipice, țesutul tumoral este împărțit prin straturi fibroase în dungi și lobi de formă neregulată. Cadrul dens de reticulină, atât de caracteristic limfomului malign, este absent în tumoră. Mitozele sunt rare. Se observă de obicei focare de hemoragie și necroză.”

Codul ICD-10

• C40. Tumori maligne ale oaselor și cartilajului articular al extremităților.
• C41. Tumor malign al oaselor și cartilajului articular cu alte localizare și nespecificate.

Epidemiologie

Incidența maximă apare în a doua decadă de viață. Incidența la copiii sub 15 ani este de 3,4 la 1.000.000 de copii. Băieții se îmbolnăvesc puțin mai des. Incidența medie anuală fluctuează în jurul a 0,6 cazuri la 1 milion de locuitori. Această tumoră este rar întâlnită la persoanele sub 5 ani și peste 30 de ani, incidența maximă apărând la vârsta de 10-15 ani. Incidența băieților și a fetelor este raportată la 1,5:1, în timp ce diferența dintre incidența băieților și a fetelor este minimă la grupa de vârstă mai tânără și crește odată cu vârsta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauzele sarcomului Ewing

Sursa patogenetică nu a fost determinată mult timp, până când această tumoră a fost clasificată drept neoplasm de origine necunoscută. Multă vreme s-a crezut că sarcomul Ewing era o metastază osoasă a neuroblastomului cu un focar primar nedetectat al acestui neoplasm.

Sarcomul Ewing este strâns asociat cu tumorile neuroectodermale primitive. În aceste boli, se detectează aceleași translocații cromozomiale t(ll;22) sau t(21;22), precum și proteina de suprafață p30/32 mic2 (CD99). Criteriul diferențial este exprimarea markerilor neuronali (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). În sarcomul Ewing, nu este exprimat mai mult de un marker, în timp ce în tumorile neuroectodermale primitive, sunt exprimați doi sau mai mulți.

Odată cu translocațiile cromozomiale menționate mai sus, se formează genele EWS/FL11 și EWS/ERG - markeri ai bolii reziduale.

Histologic, sarcomul Ewing este reprezentat de celule anaplazice mici, rotunde, cu depozite intraplasmice de glicogen. Imunohistochimic, se detectează un marker mezenchimal (vimentina), iar în unele cazuri, markeri neuronali (NSE, S100 etc.).

Leziunea în sarcomul Ewing este cel mai adesea localizată în zona diafizei oaselor tubulare lungi. Femurul este afectat în 20-25% din cazuri, oasele membrului inferior în ansamblu - în jumătate din cazurile de boală. Oasele pelvine reprezintă 20% din toate cazurile de tumoră, iar oasele membrului superior - 15%. Localizări mai puțin frecvente sunt coloana vertebrală, coastele și oasele craniului.

Sarcomul Ewing se caracterizează prin metastaze precoce la nivelul plămânilor, oaselor și măduvei osoase.

Leziunile metastatice se observă în 20-30% din cazurile de tumori primare, iar micrometastazele - în 90%. Leziunile metastatice ale ganglionilor limfatici apar rar, ceea ce oferă motive pentru a considera sarcomul Ewing ca o boală predominant sistemică.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cum se manifestă sarcomul Ewing?

Cel mai adesea, leziunea primară este localizată în oasele pelvine (20%) și femur (20%), mai rar în tibie (10%), peroneu (10%), coaste (10%), scapulă (5%), vertebre (8%) și humerus (7%). Oasele plate ale scheletului și diafizele oaselor tubulare lungi sunt mai des afectate. În același timp, frecvența afectării diafizelor oaselor tubulare lungi nu depășește 20-30%, ceea ce nu ne permite să considerăm această localizare a neoplasmului caracteristică acestui neoplasm. Când diafiza este afectată, se pot identifica două tipuri de imagine radiografică: cu formarea de periostită stratificată (din punct de vedere patomorfologic, este mai corect să o numim periostee) și cu formarea de spicule.

• În primul caz, apar „depășiri” repetate ale periostului de către țesutul tumoral, ceea ce duce la apariția unei imagini cu raze X a periostitei stratificate („ceapă”).
• În al doilea caz, formarea osoasă reactivă ia o direcție perpendiculară pe axa osului.

Prezența unuia sau altui tip de imagine cu raze X nu afectează prognosticul bolii.

În 70-80% din cazurile de leziuni ale oaselor tubulare lungi, sarcomul Ewing se dezvoltă în zonele metadiafizare. În acest caz, se observă un tablou clinic și radiologic similar cu cel al condrosarcomului osteogenic și al MFG-ului osos.

Simptomele sarcomului Ewing sunt nespecifice. Predomină simptomele locale sub formă de umflare și compactare a țesuturilor. Durerea la locul dezvoltării tumorii devine adesea primul simptom care determină o vizită la medic. În timp, natura durerii se schimbă de la intermitentă la constantă, intensitatea acesteia crește. Aceste simptome necesită diagnostic diferențial cu osteomielita. Dacă sunt afectate extremitățile inferioare, se poate dezvolta șchiopătare, iar dacă este afectată coloana vertebrală, se pot dezvolta simptome neurologice sub formă de pareze și paralizie a extremităților. Manifestări sistemice (deteriorarea stării generale, febră) se observă în stadiile avansate ale bolii.

Clasificare

O serie de cercetători de renume (Soloviev Yu.N., 2002) clasifică în prezent sarcomul Ewing ca un grup de tumori maligne cu celule mici, rotunde, albastre. Acesta include, de asemenea, neuroblastomul, neuroepiteliomul periferic, sarcomul Ewing extraosos, tumora neuroectodermică malignă cu celule mici a regiunii toracopulmonare la copii (tumora Askin), neoplasmele neuroectodermice primitive ale țesuturilor moi și oaselor.

Existența a două gradații poate fi considerată legitimă:

• Sarcomul Ewing (afectează doar oasele);
• Tumora neuroectodermică primitivă periferică (pPNET) nu afectează osul.

Histologic, aceste tumori formează un singur grup și diferă prin localizarea leziunii primare într-un anumit tip de țesut. Prin urmare, termenul frecvent utilizat „TNEP osos” ar trebui înlocuit cu termenul „sarcom Ewing osos”. La rândul său, termenul „sarcom Ewing de țesut moale” este, de asemenea, inacceptabil. Termenul „tumoară Askin” desemnează o tumoră cu o histostructură TNEP care s-a dezvoltat în regiunea toracopulmonară, fără a indica o sursă de creștere în os sau țesut moale.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticare

Pe lângă anamneza și examenul fizic atent, studiile imagistice joacă un rol important în diagnosticul sarcomului Ewing.

Evaluarea radiologică se efectuează conform acelorași criterii ca și în cazul osteosarcomului. Un semn radiologic caracteristic sarcomului Ewing este o reacție periostală sub formă de straturi lamelare („coajă de ceapă”). Pot fi detectate spicule osoase. Se recomandă CT sau RMN pentru a clarifica extinderea leziunii și afectarea țesuturilor înconjurătoare.

Scintigrafia osoasă este importantă în diagnosticarea metastazelor osoase.

Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă metastaze în timpul examinării inițiale. Aproximativ jumătate dintre acestea sunt leziuni metastatice ale plămânilor. Aproximativ 40% sunt leziuni metastatice multiple ale oaselor și leziuni metastatice difuze ale măduvei osoase. Metastazele limfogene se observă în aproximativ 10% din cazuri. Leziunile SNC nu sunt tipice pentru tratamentul primar, dar sunt posibile în cazurile avansate.

Sarcomul Ewing este diagnosticat în același mod ca și tumorile osoase. O atenție deosebită trebuie acordată mielogramei: cu ajutorul acesteia, se pot diagnostica leziuni metastatice ale măduvei osoase în cazul acestei tumori. Activitatea crescută a LDH este posibilă în serul sanguin, deși acest lucru nu este necesar. La unii pacienți se detectează o activitate crescută a enolazei neuronale specifice (NSE) serice.

Examinarea morfologică a biopsiei neoplasmului, împreună cu microscopia optică de rutină, include proceduri diagnostice suplimentare, în special imunohistochimia. Este neprețuită pentru diferențierea bolii de alte tumori mici, rotunde, albastre. Examinarea citogenetică relevă o translocație cromozomială persistentă t(ll;22)(q24:ql2) în majoritatea liniilor celulare. Acest lucru distinge neoplasmul de majoritatea celorlalte neoplasme, în care nu se detectează o astfel de constanță a modificărilor citogenetice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratament

Tratamentul sarcomului Ewing este complex: include chimioterapie, radioterapie și intervenție chirurgicală. În protocoalele moderne de tratament se utilizează vnicristina, agenți alchilanți (ciclofosfamidă, ifosfamidă), inhibitori de topoizomerază (ztoposid), antibiotice antraciclinice (doxorubicină), actinomicina-D. Doza eficientă de radioterapie este de 60 Gy. La planificarea unei intervenții chirurgicale cu prezervarea organelor - 451 de ruble.

Pacienților din grupul cu risc crescut - cu tumori în localizare inoperabilă (coloană vertebrală, oase pelvine, oase craniene), neoplasme inițial generalizate, în cazuri de rezistență a sarcomului Ewing la schemele standard de chimioterapie - li se prescrie chimioterapie în doze mari cu transplant de măduvă osoasă.

În cazul metastazelor pulmonare, este indicată îndepărtarea lor chirurgicală.

Care este prognosticul pentru sarcomul Ewing?

Rata generală de supraviețuire la 5 ani pentru sarcomul Ewing, cu tratament programatic, este de 50-60%. Această cifră în grupul cu risc crescut, cu chimioterapie în doze mari și transplant de măduvă osoasă, este de 15-30%. Prognosticul se agravează dacă sarcomul Ewing este mare, localizat proximal la nivelul membrului (comparativ cu distal), are un nivel ridicat de LDH (mai mult de 200 UI), este de sex masculin și are sub 17 ani. Prognosticul este fatal, cu metastaze pulmonare inoperabile, metastaze la nivelul oaselor și ganglionilor limfatici.