Sarcomul Kaposi

Sarcomul Kaposi (sinonim: sarcom hemoragic multiplu idiopatic, angiomatoză Kaposi, hemangiosarcom Kaposi) este o tumoră malignă multifocală de origine vasculară care afectează pielea și organele mucoase.

Bărbații sunt mult mai predispuși la îmbolnăvire decât femeile. Incidența este ridicată în Africa: în Congo este de 9% din totalul tumorilor maligne.

Sarcomul Kaposi afectează persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele sarcomului Kaposi

Cauzele și patogeneza sarcomului Kaposi nu au fost studiate pe deplin. Există rapoarte despre o natură probabil virală a bolii. Există un virus special, încă neidentificat, care provoacă atât un efect imunosupresor, cât și oncogen. A. A. Kalamkaryan și colab. (1986) au observat apariția sarcomului Kaposi la pacienții care primesc terapie imunosupresoare pentru alte boli. Caracteristicile clinice ale acestei forme de sarcom Kaposi se exprimă prin progresia rapidă a procesului cu afectarea organelor interne, ceea ce a oferit motive pentru a distinge o formă imunosupresoare (imunodependentă). Acest lucru este confirmat și de apariția frecventă a sarcomului Kaposi în SIDA: de la 10 la 25%, conform lui I. L. Ziegler și colab. (1987). ADN-ul unui nou virus, herpesvirusul uman de tip 8, a fost izolat din țesutul tumoral la pacienții cu sarcom Kaposi. De exemplu, prezența infecției cu citomegalovirus (CMV) este confirmată prin studii serologice și virologice, precum și prin tropismul CMV pentru celulele endoteliale și potențialul său oncogenic. Pe de altă parte, unii oameni de știință consideră că „transformarea” celulelor endoteliale poate fi mediată de secreția unui factor de creștere tumorală (TGF) specific. Producția endogenă de TGF poate servi drept stimul constant pentru diviziunea celulară continuă, rezultând în formarea de focare localizate sau răspândite de proliferare endotelială.

Se exprimă o opinie despre rolul important al virusului limfotrop T (HTLV-III), care a fost izolat de la pacienți cu sarcom Kaposi și SIDA. În acest caz, rolul cheie revine deteriorării limfocitelor T.

Unii oameni de știință cred că sarcomul Kaposi se dezvoltă în endoteliul capilarelor sanguine și limfatice și, aparent, nu este un neoplasm malign adevărat, ci o proliferare pronunțată a celulelor endoteliale care apare sub influența factorilor umorali.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologia sarcomului Kaposi

Tabloul este polimorf, în funcție de durata existenței elementului și de predominanța uneia sau altei componente morfologice. În stadiile inițiale ale bolii (elemente pătate, plăci superficiale) în stratul reticular al dermului există proliferate perivasculare de diferite dimensiuni, constând din celule rotunjite cu nuclei mari, printre care se pot observa elemente limfoide, histiocite și uneori plasmocite. În proliferate se formează adesea vase, care sunt grupuri de celule alungite situate concentric. Pe alocuri se detectează focare de hemoragie și depozite de hemosiderină, ceea ce este patognomonic pentru stadiile incipiente ale sarcomului Kaposi. În elementele mai mature (noduli, plăci infiltrate, noduli), tabloul histologic prezintă mai multe variante, în funcție de predominanța uneia sau altei componente a celulelor proliferative și a celulelor fusiforme nou formate. În cazul predominanței componentei vasculare (varianta angiomatoasă), în leziune se determină un număr mare de vase - atât preexistente, cât și nou formate, în diferite stadii de diferențiere. Acestea din urmă pot fi de diferite tipuri: capilare, arteriole, venule și fisuri limfatice. Multe vase cu pereți subțiri sunt brusc dilatate și umplute cu sânge, formând lacune de tip „lac de sânge”. Uneori predomină proliferarea vaselor limfatice, drept urmare imaginea poate semăna cu cea a limfangiomului, mai ales dacă unele vase sunt dilatate chistic.

În focarele de proliferare, celulele alungite (varianta fibroblastică) formează fascicule împletite în direcții diferite. Aceste celule au nuclei alungiți, similari ca structură cu cei ai fibroblastelor. Examinarea microscopică electronică a relevat că citoplasma lor conține un număr mare de ribozomi și polizomi, vacuole, cisterne expandate ale reticulului enloplasmatic, structuri lizozomale. Nuclei cu nucleoli mari, alungiți. Heterocromatina este distribuită în apropierea membranei nucleare.

Printre celule, există un număr semnificativ de forme foarte active, caracterizate prin prezența unui număr mare de structuri lizozomale în citoplasmă, cisterne puternic extinse ale reticulului endoplasmatic. Destul de multe mitoze. Proliferarea celulelor fusiforme poate fi difuză, ocupând întreaga grosime a dermului sau limitată sub formă de noduri înconjurate de o capsulă de țesut conjunctiv. Între celulele fusiforme sunt vizibile eritrocite libere, lumene ale vaselor nou formate și hemoragii.

În varianta mixtă, histologic se detectează atât modificări angiomatoase, cât și proliferarea celulelor fusiforme. În aceste cazuri, în țesut există o cantitate mare de hemosiderină.

În focarele de regresie, modificările fibroblastice cresc treptat odată cu dezolarea vaselor, omogenizarea și uneori hialinoza substanței de colagen. Cu toate acestea, chiar și în astfel de cazuri, se pot observa adesea proliferări perivasculare de celule tinere nediferențiate de formă rotundă cu un amestec de elemente limfoide și plasmocite, precum și formarea de noi vase, care este o expresie morfologică a progresiei ulterioare a procesului.

Trebuie menționat că în tabloul histologic al sarcomului Kaposi nu există paralelism cu tabloul clinic și evoluția bolii; există doar o predominanță a uneia sau altei componente structurale (angiomatoasă, fibroblastică și mixtă).

Histogeneza sarcomului Kaposi

În ciuda numărului mare de lucrări privind histogeneza sarcomului Kaposi, originea și convergența celulelor sale fusiforme tipice nu au fost pe deplin elucidate. Datele ultrastructurale arată că tumora este formată în principal din celule cu caracteristici endoteliale și elemente asemănătoare fibroblastelor, printre care se găsesc predominant limfocite atipice. Celulele de origine endotelială sunt de obicei înconjurate de o membrană bazală, celule asemănătoare fibroblastelor cu semne de activitate funcțională ridicată, iar limfocitele au o citoplasmă foarte îngustă, cu densitate electronică mare, aproape fără organite, și un nucleu dens în electroni, ceea ce indică o activitate slabă a acestora. Aceasta din urmă este confirmată și de faptul că limfocitele sunt separate de elementele tumorale prin spații luminoase și nu au contact cu acestea.

Studii recente bazate pe conceptul sistemului fagocitar mononuclear indică posibilitatea implicării celulelor endoteliale și a fibroblastelor stromale în procesele răspunsului imun și ale proliferării tumorale. ER Aschida și colab. (1981) au descoperit că celulele endoteliale participă la reacțiile imune prin activarea limfocitelor T. Acestea au receptori pentru fragmentul Fc al IgG și componenta C3 a complementului la suprafața lor. Pot interacționa cu celule imunocompetente care secretă diverși mediatori, inclusiv prostaglandina E1 și heparina, care au capacitatea de a stimula angiogeneza. Detectarea imunomorfologică a markerului endotelial - antigenul factorului VIII (o proteină specifică celulelor endoteliale) în multe celule ale sarcomului Kaposi indică originea lor endotelială. IA Kazantseva și colab. (1986), ca urmare a unui studiu cuprinzător al biopsiilor de la nivelul leziunii, utilizând metode de microscopie electronică, imunomorfologică și radioautografică, s-a confirmat originea elementelor tumorale din endoteliu și celule fibroblaste perivasculare cu activitate funcțională ridicată. Autorii au descoperit, de asemenea, în special în elementele nodulare cu un număr mare de celule fusiforme, un conținut ridicat de colagen de tip IV, adică colagenul membranelor bazale produs atât de endoteliocite, cât și de pericite. Cercetările radioautografice le-au permis autorilor să stabilească încorporarea activă a ^3H -timidinei atât în endoteliocitele capilarelor proliferative, cât și în celulele perivasculare, ceea ce indică sinteza activă a ADN-ului și capacitatea acestora de a intra în mitoză.

Analiza datelor prezentate oferă motive să se creadă că atât celulele endoteliale, cât și celulele pluripotente nediferențiate perivasculare participă la histogeneza sarcomului Kaposi.

Histopatologie

Histologic, se disting două caracteristici principale: formarea dezordonată a vaselor și proliferarea celulelor fusiforme.

Într-un stadiu incipient (în elementele pătate, plăcile superficiale) în stratul reticular al dermului se detectează infiltrate perivasculare, care constau din celule rotunjite cu nuclei mari (elemente limfoide, histiocite, rareori plasmocite). Vasele, focarele mici de hemoragie și depozitele de hemosiderină se găsesc adesea în proliferate, ceea ce este patognomonic chiar și pentru stadiile incipiente ale sarcomului Kaposi. Elementele mai mature (noduli, plăci infiltrative, formațiuni nodular-tumorale) se caracterizează prin proliferare vasculară (varianta angiomatoasă) și formarea de celule fusiforme (varianta fibroblastică). În focarele de proliferare există celule fusiforme, care sunt situate sub formă de fire împletite în direcții diferite. Aceste celule au nuclei alungiți, similari ca structură cu cei ai fibroblastelor. Sunt posibile hemoragii focale cu depunere de hemosiderină, precum și modificări angiomatoase și proliferarea celulelor fusiforme.

Simptomele sarcomului Kaposi

Simptomele clinice ale sarcomului Kaposi variază și depind de durata bolii. În stadiile inițiale, apar pete roșiatice-albăstrui de diferite dimensiuni și forme, elemente nodulare de culoare roz și apoi albăstruie. Ulterior, erupția cutanată ia forma unor elemente nodulare infiltrate de diferite dimensiuni, de culoare roșiatică-albăstruie cu o tentă maronie. Nodulii se pot contopi, formând focare mari, denivelate, ulcerându-se cu formarea de ulcere acut dureroase. Adesea, în zona leziunii, pielea este densă, edematoasă, de culoare violet-albăstruie. Focarele sunt localizate în principal pe pielea părților distale ale extremităților, tind să fie situate în apropierea venelor superficiale. Conform lui A. A. Kalamkaryan și colab. (1986), IL. Ziegler (1987), în 93,8% din cazuri acestea sunt localizate pe extremitățile inferioare, în principal pe picioare și pe suprafețele anterolaterale ale tibiei. Simetria leziunii este caracteristică. Cu toate acestea, pot fi afectate și alte zone ale pielii și mucoaselor.

Cursul bolii poate fi acut, subacut și cronic. Cursul acut se caracterizează prin simptome cu progresie rapidă, cu febră și leziuni cutanate generalizate sub formă de leziuni nodulare multiple pe membre, față și trunchi. Aceasta este însoțită de leziuni ale ganglionilor limfatici și organelor interne. Durata bolii este de la 2 luni la 2 ani. În cursul subacut, generalizarea erupțiilor cutanate este mai puțin frecventă. În cursul cronic, există o progresie treptată a erupțiilor cutanate sub formă de elemente nodulare pătate și placare. Durata bolii este de 8-10 ani sau mai mult.

Formele clinice ale sarcomului Kaposi

În prezent, se disting următoarele forme clinice ale sarcomului Kaposi: clasică (sporadică, europeană); endemică (africană); epidemică; iatrogenă (imunodependentă, imunosupresoare). În funcție de evoluție, se disting formele acute, subacute și cronice ale sarcomului Kaposi.

Cea mai frecventă formă a bolii este forma clasică, caracterizată prin prezența petelor, nodulilor, plăcilor infiltrative, ganglionilor și tumorilor.

La majoritatea pacienților, erupția cutanată începe cu apariția unor elemente pătate, în 1/3 - cu apariția nodulilor și într-un număr mic - edem.

Leziunile primare sunt cel mai adesea localizate pe pielea extremităților, în special a celor inferioare, pe suprafețele dorsale ale gambelor și pe suprafața anterioară a tibiei. Cu toate acestea, elementele eruptive pot fi localizate și pe alte zone ale pielii (auricule, pleoape, obraji, palat dur, penis). În perioada de dezvoltare completă a bolii, la aproape toți pacienții (95%) procesul este răspândit și simetric. Prin urmare, trăsăturile caracteristice ale sarcomului Kaposi sunt: multifocalitatea, prevalența și simetria erupțiilor.

Sarcomul Kaposi începe cu apariția unor pete roșu-albăstrui sau roșu-maronii, clar delimitate, de dimensiunea unei lentile, până la 1 cm sau mai mult. În timp, acestea cresc lent în dimensiune și ajung până la 5 cm în diametru, culoarea lor, de regulă, se schimbă: culoarea roșu-albăstruie se transformă în maro închis. Suprafața petelor este netedă, doar în unele cazuri sunt acoperite cu solzi cenușii. Ulterior, pe fundalul petelor apar plăci infiltrate, noduli și noduli.

Nodulii rezultați au dimensiunea unui bob de mazăre și sunt de formă sferică sau plată, inițial roz, apoi devin maronii. Nodulii pot fi izolați sau în grupuri și se pot contopi în plăci sau noduri mari.

Plăcile infiltrative de la 1 cm până la dimensiunea palmei unui copil și, mai des, au o formă rotundă, rar ovală. Suprafața plăcilor la începutul bolii este neuniformă, în timp se acoperă cu excrescențe papilomatoase. Tumorile emisferice, de la un bob de mazăre mare la o alună, se ridică clar deasupra nivelului pielii normale. Culoarea lor la începutul bolii este roșiatică-albăstruie, ulterior dobândind o nuanță albăstruie-maronie. Ca urmare a degradării tumorilor, rareori apar plăci infiltrative, ulcere profunde cu contururi neregulate, cu margini ușor răsturnate, de culoare albăstruie-violetă și un fund sângeros-gangrenos nodular. Semnele caracteristice sunt umflarea membrului afectat și dezvoltarea limfostaziei, elefantiazei.

Uneori, umflarea poate fi primul simptom al bolii. Subiectiv, pacienții sunt deranjați de mâncărime și arsură, iar în caz de ulcerații - de dureri ascuțite și chinuitoare. Membranele mucoase ale cavității bucale sunt adesea implicate în procesul patologic. În acest caz, erupția cutanată este localizată pe palatul moale și dur, obraji, buze, limbă, în faringe, laringe. Formațiunile nodulare-tumorale și infiltrative diferă puternic ca culoare de membrana mucoasă înconjurătoare și au o culoare roșu-cireș. Se pot observa, de asemenea, leziuni ale organelor interne, ganglionilor limfatici și sistemului musculo-scheletic.

Cu o evoluție lungă a bolii, focarele individuale regresează. Remisiunea spontană completă este observată foarte rar (la 2% dintre pacienți).

Sarcomul Kaposi endemic se observă în principal la tineri, mai des la bărbați. Această formă se manifestă prin formațiuni nodulare, infiltrative și tumorale, situate în principal pe extremități; ganglionii limfatici sunt rareori afectați. Varianta limfadenopatică a sarcomului Kaposi endemic apare în principal la copiii africani cu vârsta de 10 ani și mai mici. Se observă o evoluție malignă cu poliadenopatie pronunțată și implicarea rapidă a organelor interne în procesul patologic. Erupția cutanată este foarte sensibilă la radiații și chimioterapie. Recidivele apar mai rapid decât în forma clasică. Prognosticul este nefavorabil: pacienții decedează în decurs de 5 luni până la 2 ani.

Sarcomul Kaposi epidemic este un tip de marker al SIDA. Forma epidemică a sarcomului Kaposi diferă de cea clasică prin evoluția sa mai agresivă și se manifestă prin leziuni cutanate multiple care implică ganglionii limfatici și răspândirea rapidă a procesului la organele interne.

Forma iatrogenă (imunosupresoare) a sarcomului Kaposi apare la pacienții cu cancer care au primit citostatice și la persoanele care au primit imunosupresoare după transplantul de rinichi.

Sunt descrise și forme rare și distinctive de sarcom Kaposi: granulom hipertrofic, calus, piogen etc.

Forma acută a sarcomului Kaposi se caracterizează printr-o progresie rapidă cu generalizarea procesului și implicarea organelor interne. Se observă o afectare pronunțată a stării generale a pacientului, iar un rezultat fatal poate apărea la câteva luni după debutul bolii.

În forma subacută, spre deosebire de forma acută, se observă o generalizare lentă a erupției cutanate. Un rezultat fatal apare în 3-5 ani.

Forma cronică a sarcomului Kaposi evoluează benign timp de până la 10 ani sau mai mult.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul diferențial al sarcomului Kaposi

Sarcomul Kaposi trebuie diferențiat de sarcomul pseudo-Kaposi, granulomul piogenic, melanom, leiomiom și angioleiomiosarcom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratamentul sarcomului Kaposi

În prezent, în funcție de tabloul clinic al bolii, se utilizează mono- sau polichimioterapie (ciclofosfamidă, vincristină, vinblastină, prospidină). Eficacitatea tratamentului crește odată cu utilizarea interferonului a2 (viferon), inductori de interferon.

Pentru tratamentul local, se utilizează radioterapia, care se efectuează în prezența formațiunilor tumorale dintr-o zonă afectată extinsă. O singură doză este de 8 g, doza totală este de până la 30 g. Se prescrie o injecție de citostatice în leziune (vinblastină - 0,1 mg de medicament per 1 cm2 ^din zona tumorii). Excizia chirurgicală sau criodestrucția se utilizează pentru a îndepărta ganglionii care ies deasupra suprafeței.