Repetarea cancerului de prostată după tratamentul radical

Riscul de recurență a cancerului de prostată (local sau sistemic) în decurs de 10 ani după prostatectomie sau radioterapie este de 27-53%. În termen de 5 ani de la tratamentul inițial, 16 până la 35% dintre pacienți primesc tratament anti-recidivă.

Anterior, o recădere a fost înțeleasă ca o tumoare, palpabilă prin rect, precum și metastaze îndepărtate. Recaderea este considerată a fi creșterea nivelului PSA. Criteriul de recădere după prostatectomie este de obicei considerat a fi un nivel PSA de 0,2 ng / ml sau mai mult în două măsurători consecutive. Recidiva după radioterapie, conform criteriilor ASTRO, se poate spune cu trei creșteri consecutive ale PSA.

[1], [2],

Recidivă locală și sistemică a cancerului de prostată

Dacă se constată o creștere a nivelului PSA, este important să se stabilească natura recăderii - locală sau sistemică. După prostatectomie, poate exista o recădere locală, în alte cazuri numai o recădere sistemică sau o combinație a acestora.

Distingerea recidivei locale de timpul sistemic ajută la creșterea nivelului de PSA, a ratei de creștere și a timpului de dublare a conținutului PSA, valoarea sa inițială și indicele Gleason.

O creștere a PSA în prima jumătate a anului după intervenția chirurgicală indică de obicei o recidivă sistemică. Timpul mediu de dublare a nivelului PSA în recăderi sistemice poate fi de 4,3, la nivel local - 11,7 luni. Rata creșterii nivelului PSA mai mică de 0,75 ng / ml pe an se observă la pacienții cu recăderi locale, mai mult de 0,7 ng / ml pe an - la pacienții cu metastaze la distanță.

La recădere locală după radioterapie indică o creștere lentă tardivă a nivelului de PSA. Confirmarea recurenței locale este un rezultat pozitiv al unei biopsii efectuate în 18 luni. După iradiere și mai târziu (în absența metastazelor îndepărtate conform datelor CT, RMN și scintigrafie).

Probabilitatea recurenței locale dupa prostatectomia este de 80% la o creștere cu întârziere la nivelul PSA (mai mult de 3 ani), timpul de dublare a PSA pentru mai mult de 11 luni, scor Gleason mai mic de 6, iar etapele de proces sub pT _3a N ₀ și pT _x R ₁ Probability recurență sistemică după prostatectomia depășește 80% la o creștere timpurie a nivelului PSA (mai putin de un an), timpul de dublare a PSA de 4-6 luni, indicele Gleason 8-10, pT etapa _3b și pT _x N ₁. Recurență locală după radioterapie și HIFU diagnosticat cu un rezultat pozitiv în absența biopsie metastaze la distanță. Biopsie de prostată este prezentat numai la planificarea pacienților individuali repetate de tratament topic ( de exemplu, prostatectomie sau re sesiune HIFU).

Examinarea pentru recidiva suspectată a cancerului de prostată

Pentru a confirma o recidivă cu o creștere a nivelurilor de PSA, se efectuează de obicei un examen fizic, ultrasunete, CT sau IRM ale pelvisului, o biopsie a patului tumoral și o zonă de anastomoză. În absența simptomelor, aceste studii rareori prezintă o tumoare, deoarece creșterea nivelurilor de PSA are loc de obicei cu 6-48 luni înainte de recidiva aparentă.

Examinarea rectală la deget la nivele PSA zero sau foarte scăzute, de obicei, nu funcționează. Cu o creștere a nivelului de PSA, sunt prescrise RMN-ul pelvisului mic, CT al cavității abdominale și scintigrafiei osoase, dar din cauza sensibilității scăzute și a specificității recidivei timpurii, aceste studii nu sunt foarte informative. Odată cu creșterea PSA după prostatectomie, rezultatul scintigrafiei este pozitiv numai la 4,1% dintre pacienți. Probabilitatea unui rezultat scintigrafic pozitiv nu depășește 5%, până când nivelul PSA ajunge la 40 ng / ml. Nivelul mediu PSA la care scintigrafia detectează metastaze ar trebui să depășească 60 ng / ml, iar rata creșterii PSA este de 22 ng / ml pe an. Nivelul și rata de creștere a conținutului de PSA permit prezicerea rezultatului scintigrafiei, iar rata creșterii PSA este rezultatul CT. Astfel, cu un nivel PSA mai mic de 20 ng / ml sau o rată de creștere PSA mai mică de 20 ng / ml pe an, scintigrafia și CT nu aduc informații suplimentare. RMN endorectant relevă o recurență locală la 81% dintre pacienții cu un nivel mediu de PSA de 2 ng / ml.

PET este recomandat pentru diagnosticarea precoce a recurenței diferitelor tumori.

Scintigrafia cu anticorpi la antigenul membranei prostatice (prostoscintis) este una din noile metode de detectare a recăderilor. Precizia diagnosticului atinge 81%. Indiferent de nivelul PSA, metoda relevă apariția unei recidive la 60-80% dintre pacienți, care poate ajuta la alegerea tacticii tratamentului. Scintigrafia cu acești anticorpi este pozitivă la 72 din 255 pacienți cu un nivel PSA de 0,1-4 ng / ml după prostatectomie și acumularea de izotopi se observă la orice nivel al PSA.

Biopsia zonei anastomotice permite recadere numai la 54% dintre pacienți. Numai în prezența unei formări palpabile sau hipoechoice, probabilitatea unui rezultat pozitiv este aproape de 80%. Există o relație clară între exponent și PSA: conținutul PSA mai mic de 0,5 ng / rezultat pozitiv ml în 28% dintre pacienții cu un nivel de PSA mai mare de 2 ng / ml - 70% dintre pacienți Având în vedere aceste date, o biopsie a zonei anastomoza, de obicei, nu ia și sunt ghidate de nivelul PSA și rata de dublare a acesteia. În plus, supraviețuirea cu recăderi dovedite este cam la fel ca atunci când se înregistrează o creștere izolată a PSA.

Conform recomandărilor ASTRO, cu o creștere a nivelurilor PSA după radioterapie, biopsia prostatei nu este indicată. Cu toate acestea, o biopsie are o importanță majoră în rezolvarea problemei prostatectomiei sau HIFU la acești pacienți. După radioterapie (la distanță sau brahiterapie), biopsia se efectuează de obicei nu mai devreme de 18 luni după criodestructură sau la 6 luni după distrugerea cu ultrasunete.

[3], [4], [5]

Tratamentul recurenței cancerului de prostată

Tratamentul recurenței cancerului de prostată după prostatectomie radicală

Timpul și tactica tratamentului cu o creștere a nivelurilor de PSA după prostatectomie sau radioterapie provoacă discuții. În cazul recidivei după o intervenție chirurgicală poate viziona, iradierea patului tumoral, HIFU-terapie recurență hormonoterapie a cancerului de prostata (inclusiv combinate utilizare intermitentă sau combinată a finasterid și antiandrogeni), precum și combinații de chimioterapie și hormonoterapie. Aceste metode sunt, de asemenea, aplicabile pentru recadere după radioterapie.

Terapia hormonala

La PSA preoperator ridicat (20 ng / m, scor Gleason mai mare de 7, funcționarea și tumorile mestnorasprostranonnyh non-radicali pT _3b, pT _x N ₁ ) mai devreme hormon de adecvat. Cu toate acestea, efectul său asupra supraviețuirii nu a fost încă stabilit. În cazul terapiei hormonale precoce, metastazele sunt mai puțin frecvente decât cele întârziate, supraviețuirea în ambele cazuri este aproximativ aceeași. Necesitatea de a testa hormonul confirmă MRS, în care a fost observată o recidivă la toți pacienții care au primit radioterapie asupra creșterii PSA dupa prostatectomia pentru tumorile pT _3b, pT _x N ₁, și să înscrie Gleason 8.

Monoterapia cu medicamente anti-androgen, pacientii tolera mai bine decât combinația (apar uneori bufeuri, potenta, pierderea libidoului scăzut), dar anti-androgeni cauza ginecomastie si dureri in mameloanele. La pacienții fără metastaze la distanță, bicalutamida (150 mg / zi) reduce semnificativ riscul de progresie a bolii. Astfel, antiandrogenii pot fi o alternativă la castrare, cu o creștere a nivelurilor de PSA după tratament radical (în special la pacienții relativ tineri fără boli concomitente).

Observație pentru recaderea cancerului de prostată

Observația dinamică se efectuează, de obicei, la un indice Gleason mai mic de 7, la sfârșitul (2 ani după intervenția chirurgicală), creșterea nivelului de PSA și timpul dublării sale de peste 10 luni. În astfel de cazuri, timpul median până la apariția metastazelor este de 8 ani, iar timpul median de la debutul metastazelor până la debutul morții este de încă 5 ani.

HIFU-terapie

Recent, au apărut din ce în ce mai multe date privind rezultatele terapiei cu HIFU a recurenței locale după RP. Cel mai adesea, o recidivă este detectată cu un TRUS și este confirmată histologic (biopsie). Cu toate acestea, terapia cu HIFU, care se toarna, amână amânarea numirii terapiei hormonale. Există date precise privind supraviețuirea.

Recomandări clinice pentru tratamentul recăderii după prostatectomie

Cu recădere locală și un nivel PSA mai mic de 1,5 ng / ml, radioterapia de până la 64-66 Gy,

Dacă pacientul este slăbit sau obiectează la iradiere, o recidivă locală poate duce la o observație dinamică

Odată cu creșterea nivelului de PSA, indicând o recidivă sistemică, este prezentată terapia cu hormoni, deoarece reduce riscul metastazelor.

Ca terapie hormonală, pot fi utilizați analogi ai gonadoliberinei, castrației sau bicalutamidei (150 mg / zi).

Tratamentul recidivei după radioterapie

Majoritatea pacienților cu recădere după terapia cu radiații primesc terapie hormonală (până la 92%). Fără tratament, timpul de la creșterea PSA până la manifestarea recăderii este de aproximativ 3 ani. În plus față de terapia hormonală în cazul recăderii după iradiere, tratamentul local este posibil - prostatectomie, terapie HIFU, crioterapie, brahiterapie. Prostatectomia nu a fost utilizată pe scară largă datorită complicațiilor frecvente (incontinență urinară, leziuni rectale) și, de asemenea, din cauza riscului ridicat de reaparitie locală. Cu toate acestea, cu o selecție atentă a pacienților, această operație poate oferi o perioadă lungă de timp fără recidivă,

Conform celor mai recente informații. 5 ani de supravietuire fara boala dupa radioterapie corespunde celei dupa prostatectomie primare, efectuate la aceleași etape ale bolii, rata de supraviețuire de 10 ani de 60-66%. În termen de 10 ani de la progresia tumorii, 25-30% dintre pacienți mor. In cazul tumorilor localizate, celulele tumorale în absența unei marje de rezecție, invazia seminal vezicula si nodul limfatic metastaze la rata de supraviețuire fără boală ajunge la 70-80%, comparativ cu 40-60% la tumorile mestnorasprostranonnyh.

Prostatectomia cu recurență locală este justificată în absența unor complicații grave, o LIFE așteptată de cel puțin 10 ani, tumori indice Gleason mai mici de 7 și un nivel PSA mai mic de 10 ng / ml. În alte cazuri, înainte de operație, este dificil să se determine prevalența tumorii, ceea ce crește riscul de exenterare anterioară sau totală, complicații și recidivă repetată.

Monitorizarea dinamică a pacienților cu o reapariție locală probabilă (de la un grup cu risc scăzut, cu o recădere târzie și o creștere lentă a nivelului de PSA), sunt instituite împotriva tratamentului radical repetat. Analiza retrospectivă nu a evidențiat avantajele terapiei hormonale în comparație cu observarea dinamică la momentul dublării nivelului PSA pentru mai mult de 12 luni; 5 ani de supraviețuire fără metastaze a fost de 88% pentru terapia hormonală și 92% pentru fundalul observării.

Recomandări clinice pentru un studiu privind recidiva suspectată a cancerului de prostată

După prostatectomie, dacă nivelul PSA este mai mic de 20 ng / ml și rata de creștere este mai mică de 20 ng / ml pe an, CT a cavității abdominale și a bazinului mic este puțin informativă.

MRI endorectant ajută la detectarea recidivei locale cu un nivel scăzut de PSA (1-2 ng / ml). PET nu a devenit încă răspândit.

Scintigrafia cu anticorpi marcați la antigenul membranei prostatice permite detectarea recurenței la 60-80% dintre pacienți, indiferent de nivelul PSA.

O biopsie pentru confirmarea recidivei locale se efectuează după 18 luni sau mai mult după iradiere.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Recomandări clinice pentru tratamentul recăderii după radioterapie

La unii pacienți cu recurență locală, este posibilă prostatectomia.

Cu contraindicații la intervenții chirurgicale, poate fi efectuată brahiterapia, terapia cu HIFU sau criodestrucția.

Cu o posibilă recurență sistemică, terapia hormonală pentru cancerul de prostată este posibilă.

Recomandări clinice pentru tratamentul recăderilor după tratament radical

Recurgerea locală probabilă după prostatectomie	Este posibilă radioterapia într-o doză de cel puțin 64 Gy, este de dorit să se înceapă la un nivel PSA mai mic de 1,5 ng / ml. În alte cazuri, monitorizarea cu terapie hormonală ulterioară este de preferat
Recurgerea locală probabilă după radioterapie	În unele cazuri, prostatectomia este posibilă, dar pacientul trebuie informat despre riscul relativ ridicat de complicații. În alte cazuri, monitorizarea cu hormonoterapie ulterioară este preferabilă.
Probabil recidiva sistemică	Terapia hormonală precoce încetinește progresia și poate crește supraviețuirea comparativ cu cea întârziată. Tratamentul local se efectuează numai în scopuri paliative.

[12], [13], [14]