Regurgitarea aortică

Regurgitarea aortică este eșecul valvei aortice de a se închide, ducând la curgerea de la aorta la ventriculul stâng în timpul diastolului. Cauzele includ degenerare valvulară idiopatică, febră reumatică acută, endocardită, degenerare mixtă, supapă aortică bicuspidă congenitală, aortită sifilitică și boli de țesut conjunctiv sau patologie reumatologică.

Simptomele sunt dispnee la efort, orthopnee, dispnee paroxistică de noapte, palpitații și dureri în piept. La examinare, este posibil să se identifice un val de puls difuz și un zgomot astrofic și foame. Diagnosticul se face cu un examen obiectiv și ecocardiografie. Tratamentul implică înlocuirea supapei aortice și (în unele cazuri) administrarea de medicamente vasodilatatoare.

[1], [2], [3]

Cauze regurgitare aortică

Regurgitarea aortică (AR) poate fi acută sau cronică. Cauzele principale ale regurgitării aortice acute sunt endocardita infecțioasă și disecția părții ascendente a aortei.

Regurgitarea ușoară a cronică aortică la adulți este cel mai adesea cauzată de o valvă aortică bicuspidă sau fenestrată (2% dintre bărbați și 1% dintre femei), în special dacă există hipertensiune arterială diastolică severă (BP> 110 mmHg).

Regurgitarea cronică aortică moderată și severă la adulți este cel mai adesea cauzată de degenerarea idiopatică a valvelor aortice sau a rădăcinii aortice, febra reumatică, endocardita infecțioasă, degenerarea mixtă sau traumatism.

La copii, cea mai frecventă cauză este defectul septal ventricular cu prolapsul valvei aortice. Uneori, regurgitarea aortica este cauzata de o spondiloartropatia seronegativa (spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita psoriazică), RA, LES, artrita asociată cu colita ulcerativa, aortita sifilitica, osteogenezei imperfecta, un anevrism al aortei toracice, disectia aortica, stenoza aortica supravalvulara, arterita Takayasu, ruptură a sinusului Valsalva, acromegalie și arterită temporală (celulară gigantică). Regurgitarea aortică datorată degenerării mixtoare se poate dezvolta la pacienții cu sindrom Marfan sau sindrom Ehlers-Danlos.

În regurgitarea cronică aortică, volumul ventriculului stâng și volumul de accident vascular cerebral al ventriculului stâng se măresc treptat, deoarece ventriculul stâng primește sânge din aorta la diastol din cauza regurgitării, în plus față de sângele venelor pulmonare și a atriumului stâng. Hipertrofia ventriculară stângă compensează o creștere a volumului său pe parcursul mai multor ani, dar în cele din urmă se dezvoltă decompensarea. Aceste modificări pot duce la apariția unor aritmii, insuficiență cardiacă (HF) sau șoc cardiogen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptome regurgitare aortică

Regurgitarea aortică acută produce simptome de insuficiență cardiacă și șoc cardiogen. Regurgitarea cronică aortică este de obicei asimptomatică de mulți ani; dispezie progresivă asupra efortului, ortopenie, dispnee paroxistică de noapte și palpitații se dezvoltă imperceptibil. Simptomele insuficienței cardiace se corelează prost cu indicatorii obiectivi ai funcției ventriculului stâng. Durerea toracică (angina pectorală) apare la aproximativ 5% dintre pacienții care nu au concomitent IHD și, mai des, acest lucru se întâmplă noaptea. Pot exista semne de endocardită (de exemplu, febră, anemie, scădere în greutate, embolie cu localizare diferită), deoarece supapa aortică patologică este predispusă la leziuni bacteriene.

Simptomele variază în funcție de gravitatea regurgitării aortice. Pe măsură ce apare progresia bolilor cronice, tensiunea arterială sistolică crește odată cu scăderea tensiunii arteriale diastolice, ceea ce duce la o creștere a presiunii pulsului. În timp, apăsarea ventriculului stâng poate să crească, să se extindă, să crească în amplitudine, să se deplaseze în jos și lateral, cu prăbușirea sistolică a regiunii parasternale anterioare stângi, ceea ce creează o mișcare "în mișcare" a jumătății stângi a pieptului.

În etapele ulterioare ale regurgitării aortice, tremurul sistolic în vârful inimii și deasupra arterelor carotide poate fi detectat prin palpare; acest lucru este cauzat de un volum mare al accidentului vascular cerebral și o presiune diastolică scăzută aortică.

Simptomele auscultatorii includ tonul inimii normale și tonul de inimă unsplit, tare, înălțat sau aplatizat datorită rezistenței crescute a aortei elastice. Zgomotul de regurgitare aortică este luminos, cu frecvență înaltă, diastolică, subțire, începe la scurt timp după componenta aortică S. Este audiată cel mai tare în cel de-al treilea sau al patrulea spațiu intercostal din stânga sternului. Zgomotul se aude cel mai bine cu un stetoscop cu diafragmă atunci când pacientul este înclinat în față cu respirație care ține în contact cu expirația. Este îmbunătățită prin eșantioane care măresc încărcătura post-încărcare (de exemplu, ghemuit, strângere de manete izometrice). Dacă regurgitarea aortică este mică, zgomotul poate să apară numai la diastolul timpuriu. Dacă presiunea diastolică a ventriculului stâng este foarte mare, zgomotul devine mai scurt, deoarece presiunea aortică și presiunea diastolică a ventriculului stâng sunt egale în diastolul timpuriu.

Alte rezultate auscultatorii anormale includ zgomotul exil și zgomotul de curgere regurgitară, ejectarea se face scurt după S și zgomotul din fluxul de ejecție aortic. Diavolul murmurul auzit în axilă sau în mijlocul jumătății stângi (zgomot Cole-Cecil) este cauzat de fuzionarea zgomotului aortic cu tonul inimii III (S ₃ ), care apare datorită umplerii simultane a ventriculului stâng din atriul stâng și aorta. Mormântul diastolic mijlociu și tardiv, care se aude la vârf (zgomotul Austin Flint), se poate datora fluxului rapid de regurgitare în ventriculul stâng, ceea ce determină supapa mitrală să vibreze la vârful fluxului atrial; acest zgomot este similar cu murmurul diastolic al stenozei mitrale.

Alte simptome sunt rare, au senzație și specificitate scăzute (sau necunoscute). Semnele vizibile ale afecțiunii includ înclinarea capului (un simptom al lui Musset) și pulsarea capilarelor unghiilor (un simptom al lui Quincke, mai bine definit cu o ușoară presiune) sau a unei limbi (un simptom al lui Muller). Palparea poate dezvălui un puls tensionat, cu o creștere și cădere rapidă ("bate", "ciocan de apă" sau un puls collapat) și pulsarea arterelor carotide (simptom Corrigen), arterele retinale (simptomul Becker), ficatul (simptomul Rosenbach) ). Modificările tensiunii arteriale includ creșterea presiunii sistolice la picioare (sub genunchi) la> 60 mm Hg. Art. Comparativ cu presiunea pe umăr (simptomul lui Hill) și o scădere a tensiunii arteriale diastolice de peste 15 mm Hg. Art. Când ridică o mână (simptomul Maine). Simptomele auscultatorii includ un zgomot dur care se aude în regiunea femurală (sunetul unui pistol sau simptomul Traube) și un ton sistolic femural și un murmur diastolic apropiat de constricția arterelor (zgomotul lui Durozier).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostice regurgitare aortică

Un diagnostic prezumtiv se face pe baza anamneziei, o examinare obiectivă și confirmată prin ecocardiografie. Ecocardiografia Doppler este metoda de alegere pentru detectarea și cuantificarea valorii debitului de regurgitare. Ecocardiografia bidimensională ajută la determinarea dimensiunii rădăcinii aortice, precum și a caracteristicilor anatomice și a funcționării ventriculului stâng. Desigur, volumul sistolic al ventriculului stâng este> 60 ml / m ², diametrul sistolic final al ventriculului stâng este> 50 mm, iar LV LV <50% indică decompensare. Ecocardiografia poate evalua, de asemenea, severitatea hipertensiunii pulmonare secundare insuficienței ventriculare stângi, poate detecta vegetația sau efuziunea în cavitatea pericardică (de exemplu, în timpul disecției aortice) și poate evalua prognosticul.

Scanarea cu radioizotopi poate fi utilizată pentru a determina EF LV dacă rezultatele frontierei de ecocardiografie asupra patologiei sau ecocardiografiei sunt dificil de realizat din punct de vedere tehnic.

Efectuați radiografie ECG și radiografia toracică. ECG poate demonstra o repolarizare depreciată cu o schimbare (sau fără ele) a complexului QRS, caracteristică hipertrofiei VS, o creștere a atriumului stâng și o inversare a undei T cu depresie ST la nivelul pieptului. O radiografie toracică poate prezenta cardiomegalie și o rădăcină aortică mărită la pacienții cu regurgitare cronică progresivă aortică. În cazul regurgitării severe aortice, pot apărea simptome de edem pulmonar și insuficiență cardiacă. Exercițiul de testare ajută la evaluarea rezervei funcționale și a manifestărilor clinice ale patologiei la pacienții cu regurgitare aortică identificată și manifestări discutabile.

Angiografia coronariană nu este, de obicei, necesară pentru diagnosticare, dar se efectuează înainte de intervenție chirurgicală, chiar și în absența anginei, aproximativ 20% dintre pacienții cu AR sever suferă de boală arterială coronariană severă, ceea ce poate deveni o indicație pentru tratamentul chirurgical concomitent (CABG).

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Tratament regurgitare aortică

Tratamentul regurgitării acute aortice - înlocuirea valvei aortice. Tratamentul regurgitării cronice aortice depinde de manifestările clinice și de gradul de disfuncție a VS. Pacienții cu simptome care apar în timpul activității zilnice normale sau în timpul unui test de efort necesită înlocuirea supapei aortice. Pacienții care nu sunt de acord cu tratamentul chirurgical pot lua vasodilatatoare (de exemplu, acțiunea de nifedipină în doză de 30-90 mg o dată pe zi sau inhibitori ECA). De asemenea, puteți atribui diuretice sau nitrați pentru a reduce preîncărcarea cu regurgitare severă aortică. Pacienții fără manifestări clinice cu EF LV <55%, un diametru sistolic final de> 55 mm ("regula 55") sau un diametru final diastolic de> 75 mm necesită, de asemenea, tratament chirurgical; medicamentul este pe locul al doilea pentru acest grup de pacienți. Criterii suplimentare includ reducerea chirurgicale FE <25-29%, raza diastolică finală raportul grosimii peretelui miocardic> 4.0 si index cardiac <2,2-2,5 l / min per 1 m ².

Pacienții care nu îndeplinesc aceste criterii sunt supuși unei examinări fizice aprofundate, ecocardiografiei și, eventual, angiocinografiei radioizotopilor sub presiune și în repaus pentru a determina contractilitatea VL la fiecare 6-12 luni.

Profilaxia endocarditei cu antibiotice înainte de procedurile care pot duce la bacteremie a fost demonstrată.

Prognoză

În timpul tratamentului, supraviețuirea de 10 ani la pacienții cu regurgitare aortică mică sau moderată este de 80-95%. Cu înlocuirea în timp util a supapelor (înainte de dezvoltarea insuficienței cardiace și luând în considerare criteriile descrise mai jos), prognosticul pe termen lung la pacienții cu regurgitare aortică moderată și severă nu este rău. Cu toate acestea, cu regurgitare gravă aortică și insuficiență cardiacă, prognosticul este mult mai rău.

[25], [26]