Pyodermită

Piodermatita (greacă pyon - pus, derma - piele) este o boală pustuloasă a pielii cauzată de microorganisme piogene, în principal stafilococi, streptococi și, mai rar, alte microorganisme.

Piodermia este o leziune pustuloasă a pielii, al cărei principal agent cauzator sunt stafilococii, mai rar streptococii. Procesele piocorticoizilor cauzate de alte microorganisme reprezintă mai puțin de 1%. Pe lângă virulența streptococilor și stafilococilor, natura diferită a impactului lor asupra pielii, care determină în mare măsură forma clinică a bolii, starea generală a organismului are o mare importanță în dezvoltarea procesului, în primul rând insuficiența imunității umorale și celulare și a factorilor de apărare nespecifici, scăderea funcției bactericide a pielii, în special în formele cronice (furunculoză, piodermie ulcerativă cronică și ulcero-vegetativă), prezența focarelor de infecție cronică sau transportul florei coccice patogene pe membranele mucoase, în principal nazofaringe, precum și sensibilizarea specifică la piococi. S-a demonstrat că, în majoritatea cazurilor, tipurile de fagi ai stafilococilor patogeni izolați din leziuni, pielea clinic neschimbată a pacienților cu piodermie cronică și din focarele de infecție focală coincid. Stafilococii izolați din nazofaringe au cea mai mare patogenitate.

Bolile pustuloase ale pielii și stratului adipos subcutanat reprezintă 10-15% din totalul bolilor cu pierdere temporară a capacității de muncă și ocupă primul loc în ceea ce privește frecvența vizitelor la instituțiile dermatologice: până la 30% la adulți și până la 37% la copii.

Piodermia este o boală a pielii și a stratului adipos subcutanat care apare ca urmare a introducerii exogene în piele a cocilor piogeni sau piococilor (stafilococi și streptococi).

Piodermia apare în principal sau ca o complicație după alte boli.

Streptococii și stafilococii se găsesc adesea în mediul uman (în aer, praful din interior, pe hainele și pielea umană).

Când pielea este deteriorată (abraziuni, crăpături, leziuni), contaminată cu uleiuri inflamabile, praf, lichide inflamabile sau când pielea nu este îngrijită corespunzător, funcțiile acesteia, inclusiv funcția de protecție, sunt perturbate. Dezvoltarea bolii este facilitată de scăderea apărării imune a organismului, încălcarea compoziției transpirației și modificări ale pH-ului mantalei hidro-lipidice a pielii, compoziția și cantitatea de sebum, nutriție dezechilibrată, tulburări endocrine (diabet zaharat etc.), hipovitaminoză, hipotermie, oboseală excesivă etc.

Conform principiului etiologic, se disting stafilodermia, streptodermia și streptostafilodermia mixtă. Se disting următoarele variante de stafilodermie: superficială - osteofoliculită, foliculită, sicoză etc.; profundă - furuncul, carbuncul etc.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele și patogeneza piodermei

Cel mai adesea, agenții cauzali ai bolilor purulente ale pielii sunt microbii piogeni stafilococi, streptococi, mai rar pneumococi, gonococi, Pseudomonas aeruginosa etc., precum și produsele activității lor vitale - toxine (necrosoximă), enzime (hialuronan).

La adulți, infecția cu autoflora suprafeței pielii, a membranelor mucoase sau din focare de infecție purulentă cronică (amigdalită, otită, sinuzită, parodontoză etc.) este mai frecventă. Mai puțin frecventă este infecția exogenă cu tulpini patogene sau epidemice de stafilococi. Această cale de infecție se observă în principal în grupurile de copii și în instituțiile medicale.

Factori exogeni: contaminarea pielii; alterarea secreției de transpirație și sebum; macerare; microtraumatisme (industriale, casnice, excoriații cutanate în dermatoze pruriginoase); acțiunea substanțelor chimice care degresează și irită pielea (solvenți organici, uleiuri lubrifiante, emulsii de răcire, soluții alcaline etc.); haine de lucru contaminate; afecțiuni trofice ale pielii ca urmare a afectării inervației și circulației sanguine.

Factori endogeni: deficiență primară și secundară a sistemului imunocompetent; oboseală fizică și mentală; nutriție insuficientă sau inadecvată; tulburări neuroendocrine; utilizarea de medicamente imunosupresoare; boli debilitante severe; intoxicație cronică; hipovitaminoză; diabet; boli digestive; disbacterioză; anemie; focare de infecție focală ca sursă de sensibilizare și autoinfecție.

În prima etapă a infecției stafilococice, predomină reacțiile microfagice și macrofagice celulare, precum și coagularea plasmatică, ceea ce duce la tromboza vaselor mici limfatice și venoase, limitând focarul purulent.

În a doua etapă a infecției, intră în joc enzima fibrinolitică și hialuronidaza. Leziunile cutanate stafilococice implică de obicei formarea unor focare profunde și limitate de inflamație purulentă sau purulent-necrotică, cu localizare predominantă în foliculul de păr, glandele sebacee sau sudoripare.

Leziunile cutanate streptococice se manifestă prin inflamație seroasă acută cu formarea de vezicule sau blistere subcorneene - așa-numitele flexune, predispuse la creștere periferică rapidă și fuziune.

Clasificarea și simptomele piodermiei

Nu există o clasificare general acceptată a piodermiei. Cea mai comună și practică clasificare se bazează pe principiul etiologic. Conform acestei clasificări, se disting leziunile cutanate stafilococice, streptococice și mixte (strepto-stafilococice). În plus, fiecare grup este împărțit în piodermie superficială și profundă, care poate fi acută sau cronică.

Leziunile cutanate pustuloase superficiale includ acele forme nozologice în care sunt afectate epiderma și stratul superior al dermului. În piodermia profundă, leziunea poate afecta nu numai dermul, ci și hipodermul.

Piodermie stafilococică acută:

• superficial - ostiofoliculită, foliculită superficială, impetigo bulos stafilococic (la copii), pemfigoid stafilococic al nou-născutului;
• foliculită profundă - profundă, furuncul, furunculoză acută, carbuncul, hidradenită, abcese multiple la sugari.

Piodermie stafilococică cronică:

• superficială - sicoză vulgară;
• furunculoză cronică profundă (localizată și generalizată), foliculită decalvioasă.

Piodermie streptococică acută:

• impetigo superficial - streptococic, erupție cutanată;
• profund - ectima streptococică, erizipel.

Piodermie streptococică cronică:

• streptodermie difuză cronică profundă.

Piodermie streptostafilococică acută:

• superficial - impetigo vulgar;
• ectima profundă - vulgară.

Piodermie streptococo-stafilococică, profundă, cronică (piodermie cronică atipică):

• piodermie cronică ulcerativă și varietatea sa - piodermie chancroidă;
• piodermie vegetativă ulcerativă;
• Piodermie cronică abcesantă și varietatea sa - acnee conglobată inversă.

• Stafilodermie acută, cronică.

Stafilodermie acută: ostiofoliculită, foliculită, furuncul, furunculoză acută localizată, carbuncul, hidradenită, pemfigus epidemic (stafilococic) la nou-născuți, abcese multiple la sugari.

Stafilodermie cronică: sicoză vulgară, furunculoză cronică.

• Streptodermie acută: impetigo - intertriginos, inelar, bulos; streptodermie difuză acută

Streptodermie difuză cronică, ectima vulgară.

• Impetigo vulgar (stafilodermie și streptodermie).

În funcție de etiologie, există leziuni cutanate streptococice, stafilococice și mixte, în principal stafilostreptococice; în funcție de curs, acestea sunt împărțite în acute și (mai rar) cronice; în funcție de profunzimea leziunii - în superficiale (în principal streptococice) și profunde, în principal stafilococice sau mixte.

Erupțiile cutanate din piodermă sunt polimorfe. Aspectul elementelor primare ale erupției depinde de tipul de agent patogen și de adâncimea leziunii cutanate.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leziuni cutanate streptococice acute

Leziunile cutanate streptococice acute se dezvoltă în principal la copii și femei tinere, sunt cel mai adesea localizate pe față și mâini, dar pot fi și pe mucoase. Se întâlnesc forme difuze comune. Acestea apar ca niște bule mici și flasce (flicten) cu conținut transparent sau tulbure, înconjurate de un mic halou de eritem (impetigo streptococic). Dacă se alătură o infecție stafilococică, conținutul devine rapid purulent (impetigo vulgaris). Streptococul, adesea în asociere cu stafilococul, provoacă leziuni cutanate intertriginoase, precum și un proces piogen sever la copii - pemfigus epidemic al nou-născutului, manifestat ca impetigo bulos, care poate ocupa rapid suprafețe mari ale pielii, inclusiv pliuri. Se formează un tablou clinic al dermatitei exfoliative Ritter a nou-născutului. Acest grup de streptodermie include și sifiloidul posteroziv, observat la copiii mici, caracterizat clinic prin elemente erozive-papulare apărute la locul flictenei, situate pe organele genitale, fese și coapse, și ectima, care apare de obicei la adulți, care este o leziune cutanată pustuloasă-ulcerativă, unică sau, mai rar, multiplă, cu localizare predominantă pe tibie.

Leziunile cutanate streptococice, spre deosebire de stafilodermie, afectează foliculul de păr sebaceu și glandele sudoripare. Acestea sunt caracterizate cel mai mult printr-o leziune inflamatorie predominant superficială a pielii netede, cu eliberare de exudat seros. Principalul element eruptiv primar în streptodermia superficială este o bășică superficială. În acele localizări ale pielii în care stratul cornos este relativ subțire, bășica streptococică are un aspect flasc, dens, numindu-se flexine. În acele zone ale pielii în care există hiperkeratoză (palme, tălpi, zone periunghiale), bășicile streptococice pot avea un aspect tensionat, o acoperire destul de densă, un conținut seros sau tulbure.

În leziunile cutanate streptococice profunde, elementul eruptiv primar poate fi o pustulă epidermodermică profundă cu necroză limitată a zonei subiacente a dermului (ectima) sau eritem edematos cu limite clare, în creștere rapidă (erizipel).

Streptodermia cronică include lichen simplu al feței, cheilita angulară, paronichia și piodermia difuză superficială.

Patomorfologie

În impetigo-ul obișnuit, se găsește o veziculă în piele, situată direct sub stratul cornos, care conține fibrină, granulocite neutrofile și un număr mic de limfocite, printre care pot exista resturi de celule epidermice topite de enzime proteolitice. În stadiile avansate ale procesului, după deschiderea veziculei, stratul cornos lipsește, iar în locul său se formează o crustă de fibrină și resturi nucleare de granulocite neutrofile.

În forma buloasă de impetigo, bășica, situată în părțile superioare ale epidermei, conține granulocite neutrofile și o cantitate mare de exudat seros. În timp, bășica poate ocupa aproape întreaga grosime a epidermei și se poate acoperi cu o crustă deasupra. În dermul de sub bășică, există o infiltrare semnificativă a granulocitelor neutrofile cu un amestec de limfocite.

Ectima se caracterizează prin deteriorarea întregii grosimi a epidermei și a zonelor subiacente ale dermului, cu formarea unui ulcer, a cărui bază și margini sunt dens infiltrate cu limfocite, amestecate cu un număr mare de granulocite neutrofile. Epiderma este îngroșată și edematoasă la margini, țesutul conjunctiv din zona ulcerului poate fi necrotic și dens infiltrat cu granulocite neutrofile. Capilarele părții superioare a dermului sunt dilatate atât la periferie, cât și în centrul leziunii, observându-se ocazional tromboză.

Leziunile cutanate cauzate de stafilococi, spre deosebire de piodermia streptococică, sunt localizate în mod clar în deschiderile glandelor sudoripare și ale foliculilor de păr.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stafilodermie acută

Leziunile cutanate stafilococice sunt de obicei asociate cu foliculii de păr sebacei și glandele sudoripare (reacția inflamatorie apocrina și ecrină, pe care o provoacă, este purulentă sau purulent-necrotică). Diferite forme nozologice de leziuni cutanate pustuloase se pot manifesta în același element eruptiv, de exemplu, ostiofoliculita, foliculita superficială și sicoza vulgară se manifestă printr-o pustulă foliculară, iar un nodul folicular inflamator apare în foliculită (superficială și profundă) foliculită decalvintă, uneori cu un furuncul mic. Un nodul inflamator este detectat la debutul unui furuncul, carbuncul, abcese multiple la sugari (pseudofurunculoză). În unele cazuri (în principal la copii), se poate forma o veziculă la locul pătrunderii stafilococice în piele. Acest lucru se datorează distrugerii legăturilor dintre celulele stratului granular al epidermei cu toxina stafilococică (zxfoliatină). Același element eruptiv primar (veziculă) se observă în piodermia streptococică superficială.

Stafilodermia acută poate fi sub formă de erupții pustuloase superficiale mici, umplute cu conținut purulent, în centrul cărora se află un fir de păr (ostiofoliculită, foliculită) sau pustule profunde (furuncul, carbuncul).

Bolile stafilococice acute ale glandelor sudoripare se observă la copii sub formă de pseudofurunculoză (sinonim: abcese multiple la nou-născuți), când se formează pustule în jurul canalelor excretoare ale glandelor sudoripare, precum și leziuni abcesuale profunde delimitate, localizate în principal pe corp. Leziuni similare pot fi observate și la adulți, dar în locuri unde sunt localizate glandele apocrine (hidradenită). În acest caz, procesul inflamator este localizat în părțile profunde ale dermului și în țesutul subcutanat sub forma unui focar de infiltrare dureros, asemănător tumorii, care, crescând rapid, se contopește cu pielea, inițial neschimbat, apoi dobândind o culoare roșu-albăstruie, cu înmuierea ulterioară și separarea conținutului purulent-sângerosie.

Formele cronice de stafilolermie includ sicoza stafilococică, caracterizată prin dezvoltarea foliculitei la nivelul scalpului, cel mai adesea în zona mustății și bărbii, uneori însoțită de cicatrici (sicoză lupoidă), așa-numita acnee keloidă a gâtului lui Erman, localizată pe spatele gâtului la granița cu scalpul, manifestată clinic prin prezența foliculitei recidivante de tip acneic, localizată pe pielea sclerotică, îngroșată în formă de scoică; foliculita abcesantă și subminantă a capului lui Hoffman, predispusă la abcese, formarea de leziuni extinse cu tracturi fistuloase, scleroză și căderea părului.

[ 16 ], [ 17 ]

Pyoderma vegetans

Piodermia vegetantă (Si: piodermie ulcerativă-vegetantă) se caracterizează prin prezența leziunilor ulcerate acoperite cu granulații flasce, vegetații, situate pe mâini, tibie și în zona pliurilor cutanate; piodermia chancroidă se manifestă de obicei ca un singur ulcer de dimensiuni mici, cu o compactare la bază, ceea ce o asemănă cu chancrul sifilitic, mai ales că localizarea sa cea mai frecventă este la nivelul organelor genitale și al cavității bucale, adesea cu o creștere a ganglionilor limfatici regionali.

Semnele caracteristice ale piodermei vegetante sunt hiperplazia pseudoepiteliomatoasă a epidermei, precum și microabcesele în derm și în interiorul epidermei. Microabcesele conțin un număr mare de granulocite neutrofile, inclusiv plasmocite, limfocite și granulocite eozinofile. Celulele infiltrate penetrează epiderma și apoi pe suprafața acesteia, formând cruste. Unele papile dermice sunt lipsite de infiltrat, dar excrescențele epidermice sunt alungite. Boala se diferențiază de pemfigus vegetant, blastomicoză, tuberculoză verucoasă și bromodermă.

Histogeneză

În diferite forme de piodermie, se observă disfuncții ale granulocitelor neutrofile, caracterizate printr-o scădere a chemotaxiei, a activității fagocitare, a fagocitozei imperfecte, a formării de fagozomi polimembranari, precum și prin transformarea L a agenților patogeni, defecte ale sistemului imun T cu o oarecare creștere a activității limfocitelor B.

Slăbirea reactivității imune, creșterea patogenității tulpinilor de microorganisme pe piele pot fi facilitate de hipotermie, răceli frecvente, nutriție deficitară cu cantități insuficiente de proteine, vitamine și exces de carbohidrați, boli endogene, în special diabetul etc. Este imposibil să nu luăm în considerare efectele adverse ale terapiei antibiotice excesive și iraționale, în urma căreia se pot modifica proprietățile biologice ale bacteriilor piogene, inclusiv formarea formelor L, precum și a tulpinilor cu rezistență crescută la antibiotice.

Piodermie gangrenoasă

Clinic, se prezintă ca modificări necrotice și gangrenoase ale pielii, cu formarea de leziuni ulcerative care se măresc rapid, înconjurate de o margine albăstruie în formă de creastă, în care sunt vizibile pustule, palulovezicule sau vezicule. Focarul central al inflamației necrotice crește în direcție periferică, odată cu formarea unui ulcer mare.

La majoritatea pacienților, piodermia gangrenoasă este combinată cu boli sistemice: colită ulceroasă, artrită reumatoidă, boala Crohn, hepatită, gammapatie monoclonală, cancer, boli limfoproliferative.

Patomorfologie

Semnele histologice sunt nespecifice. În dezvoltarea tabloului morfologic, se pot urmări etapele corespunzătoare dinamicii tabloului clinic de la o pustulă sau papuloveziculă până la un ulcer profund. Semnele histologice inițiale sunt variabile. Astfel, înainte de apariția ulcerului, se detectează acantoză, un infiltrat superficial dens, în principal de limfocite, monocite, cu un amestec de granulocite neutrofile. Uneori sunt foarte numeroase, rezultând formarea de abcese. Ulterior, în epidermă se observă modificări necrobiotice cu exocitoză crescută, iar în derm se observă un edem ascuțit cu formarea de vezicule. În vase, în centrul focarului, se exprimă necroză fibrinoidă a pereților, infiltrarea acestora cu granulocite neutrofile.

În zona ulcerului există necroză a marginilor sale cu hiperplazie a epidermei, fundul este acoperit cu mase necrotice și elemente inflamatorii, în principal granulocite neutrofile. În derm, pe lângă infiltratele limfocitare perivasculare, există abcese de granulocite neutrofile. În părțile mai profunde ale dermului există infiltrate limfohistiocitare perivasculare cu un amestec de plasmocite, mai rar celule gigante ale corpurilor străine, fenomene de necroză fibrinoidă a vaselor și infiltrarea acestora cu granulocite neutrofile, care este evaluată de unii autori ca vasculită. Cu modificări reparative în zona ulcerului există proliferarea vaselor și fenomene de transformare fibroplastică. Infiltratele sunt în principal limfohistiocitare cu un amestec de plasmocite, fibroblaste, printre care pot exista celule ale corpurilor străine.

Piodermia gangrenoasă se diferențiază de piodermia vegetativă, care este mai caracterizată prin prezența microabceselor eozinofile în derm.

Histogeneză

Dezvoltarea piodermiei gangrenoase se bazează pe tulburări imune care cauzează vasculită imunocomplexă. Acest lucru este dovedit de depunerea de IgM și componentă C3 a complementului în vasele și stratul papilar al dermului, precum și de-a lungul zonei dermo-epidermice. De asemenea, au fost detectate tulburări ale imunității umorale și celulare. Când piodermia gangrenoasă este combinată cu hipergamaglobulinemie, se observă o creștere a nivelului de IgA, în special în combinație cu gammapatie monoclonală. Se observă o tulburare a funcției granulocitelor neutrofile sub forma unui defect de chemotaxie sau fagocitoză.

Alte forme de piodermie

Ostiofoliculita este o inflamație acută a foliculului de păr, care este o pustulă, străpunsă de un fir de păr în centru și înconjurată de o margine îngustă de eritem.

Foliculita este o inflamație purulentă a foliculului de păr, caracterizată prin prezența unui infiltrat inflamator dureros la baza pustulei. Foliculita profundă poate lăsa o cicatrice mică.

Foliculita decalvantă este o formă rară de leziune stafilococică a foliculului de păr, în care foliculita cronică fără pustulizare și ulcerație pronunțate duce la atrofie a pielii și chelie persistentă. Etiologia și patogeneza nu sunt pe deplin înțelese. Staphylococcus aureus este considerat agentul cauzal; este posibilă și colonizarea suplimentară a florei microbiene gram-negative în foliculii de păr. Aceasta poate fi cauzată de reactivitatea imunologică alterată a organismului pe fondul stării seboreice, infecției focale cronice, diabetului zaharat etc. Factorul microbian este aparent doar una dintre verigile patogenetice în dezvoltarea acestui proces cronic.

Furunculul este o inflamație acută purulentă-necrotică a foliculului de păr și a țesutului conjunctiv perifolicular. Furunculul este o formă profundă de stafilodermie. Elementul eruptiv principal al furunculului este un nodul inflamator care se formează în jurul unui folicul de păr infectat cu stafilococi. Debutul bolii este asociat cu formarea unui infiltrat purulent inflamator în jurul foliculului de păr, care în stadiile incipiente poate fi de dimensiuni mici (ca foliculita), dar procesul cuprinde rapid întreaga adâncime a foliculului de păr, țesutul conjunctiv din jur și glanda sebacee adiacentă și este un nodul inflamator congestiv-hiperemic, în formă de con, care se ridică deasupra suprafeței pielii. Durerea crește, sunt posibile spasme, dureri pulsatile. Când furunculul este localizat în zona feței, în special pe buza superioară, se observă edeme extinse în jurul infiltratului. În ziua a 3-a-4-a, începe să se determine o fluctuație în centrul infiltratului, se formează o fistulă purulentă în jurul firului de păr, la deschidere, se eliberează o cantitate mică de puroi gros, formându-se un mic ulcer. În partea de jos a acestui ulcer, se dezvăluie un nucleu necrotic verzui. După încă 2-3 zile, nucleul necrotic este respins cu o cantitate mică de sânge și puroi, după care durerea și inflamația se reduc semnificativ. La locul nucleului necrotic respins, se formează un ulcer profund în formă de crater, care, după curățarea de puroi și resturi de mase necrotice, se realizează prin granulare, formându-se treptat o cicatrice retrasă, a cărei dimensiune și adâncime depind de dimensiunea necrozei din centrul furunculului. Un furuncul poate apărea în orice zonă a pielii unde există foliculi de păr. Furunculii singulari sunt de obicei localizați pe antebrațe, față, ceafă, spate inferior, fese, coapse. De obicei, furunculii singulari nu sunt însoțiți de o deteriorare a stării generale de sănătate și de o creștere a temperaturii corpului. O excepție este furunculul facial. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care prezintă furuncul în zona buzelor, pe nas, în triunghiul nazolabial și în zona canalului auditiv extern. Mișcările faciale, traumatismele furunculelor în timpul bărbieritului sau încercarea de a le stoarce pot duce la complicații grave: tromboflebita venelor faciale. Trebuie menționat că caracteristicile anatomice ale fluxului venos pe față, prezența anastomozelor cu sinusul cavernos al creierului, pot duce la complicații și mai severe - răspândirea infecției stafilococice și dezvoltarea meningitei, meningoencefalitei, septicopiemiei și sepsisului cu formarea de abcese multiple în diverse organe și țesuturi.

Carbunculul este o inflamație purulentă-necrotică a mai multor foliculi de păr și a țesutului înconjurător, însoțită de intoxicație generală și care se termină cu cicatrici după 2-3 săptămâni.

Hidradenita este o inflamație purulentă a glandelor sudoripare apocrine situate la nivelul axilelor, în jurul mamelonurilor, în spatele urechilor și în perineu. Spre deosebire de furuncul, aceasta nu are pustulă sau miez purulent-necrotic și începe cu un infiltrat profund în glandele sudoripare, captând stratul de grăsime subcutanat.

Acneea vulgară este o inflamație purulentă a glandelor sebacee care se deschide în foliculul de păr, localizată predominant pe față, piept și spate.

Pemfigusul stafilococic al nou-născuților se manifestă în a 3-a-7-a zi după naștere sub formă de vezicule cu deschiderea ulterioară a acestora și formarea de eroziuni extinse pe corp, pliuri ale pielii. Boala este însoțită de intoxicație generală și poate duce la complicații septice.

Staftococoza este o boală cronică a pielii, localizată în zona de creștere a mustății, bărbii, genelor, sprâncenelor, în pasajele nazale, pe pubis. Se caracterizează prin apariția recurentă a foliculitei cu infiltrare perifoliculară și inflamatorie puternică și hiperemie cu o nuanță albăstruie. Se observă păstrarea dungilor, nu există cicatrici pe piele.

Streptodermia acută se caracterizează prin prezența fictenelor, care sunt bule flasce înconjurate de o margine îngustă de hiperemie și predispuse la creștere periferică. În zonele cu piele subțire, fictenele sunt mici, se deschid rapid cu formarea de eroziuni confluente cu fund neted și secreții seroase abundente. În zonele deschise, exudatul se usucă în cruste galben-miere.

Când sunt localizate pe pielea cu un strat cornos gros (mâini, picioare), flexenele ating dimensiuni mari, sunt umplute cu conținut seros-purulent sau seros-hemoragic, sunt însoțite de o reacție inflamatorie semnificativă și edem și sunt adesea complicate de limfangită, limfadenită, creșterea temperaturii corporale și modificări ale hemogramei. La deschidere, acestea dau leziuni difuze extinse cu creștere periferică rapidă (streptodermie difuză acută).

Piodermia difuză cronică este localizată predominant pe tibie, mai rar pe membrele superioare și în pliurile pielii și se caracterizează printr-un curs lung, lent, contururi policiclice clare ale leziunilor cu o margine de strat cornos exfoliant.

Infiltrare difuză tipică de culoare roșie stagnantă cu prezența eroziunilor superficiale, cruste seroase și scuame lamelare. Piodermia difuză cronică este adesea complicată de erupții alergice și eczematizarea leziunii principale.

Ectima vulgară apare la pacienții mai slabi, este localizată în principal pe tibie sub formă de pustule dermice profunde cu ușoară infiltrare de-a lungul periferiei și se rezolvă prin formarea de ulcere și cicatrici.

Impetigo streptogenes este o formă comună și superficială de streptodermie. Afectează în principal copiii și femeile tinere. Leziunile cutanate afectează de obicei zonele expuse, fața (în jurul nasului și gurii), zonele parotide și membrele. Boala devine mai frecventă în sezonul cald. În condiții de contact fizic apropiat, infecția streptococică se transmite ușor de la o persoană bolnavă la o persoană sănătoasă. Focarele epidemice sunt posibile în grupurile de copii.

În patogeneza impetigo-ului streptococic, micro- și macrotraumatismul pielii și macerația sunt de mare importanță. În jurul flictenei și crustelor se observă un mic halou de hiperemie. Flictena și crustele cresc rapid în dimensiuni și se pot contopi. Exudatul seros al flictenei deschise infectează pielea din jur, iar procesul se răspândește rapid. În condiții favorabile, eroziunile se epitelizează, crustele cad și în locul lor rămâne o mică hiperemie, apoi o pigmentare ușoară. Nu se observă urme persistente. Complicațiile impetigo-ului streptococic pot fi limfangita și limfadenita regională, eczematizarea (în special la persoanele predispuse la atopie), la copii - dezvoltarea glomerulonefritei infecțioase-toxice.

Impetigo vulgar, sau contagios, este cauzat de streptococi patogeni, care cauzează elementul eruptiv primar - flictena subcorneană. Cu toate acestea, flora stafilococică se adună foarte rapid, ducând la supurație pronunțată și la formarea de elemente chistice purulente care se usucă în cruste galben-miere sau verzui. La fel ca impetigo-ul streptococic, impetigo-ul vulgar se găsește cel mai adesea la copii pe zonele expuse ale corpului. În cazul contactului fizic apropiat, în special în grupurile de copii, sunt posibile focare masive de impetigo vulgar. La adulți, acest proces se găsește mai des pe față ca urmare a traumatismelor (ras deficitar), macerării (rinită cronică cu rinoree).

Diagnosticul diferențial al piodermiei

Formele acute de stafilodermie (foliculită, furuncul) trebuie diferențiate de foliculita ocupațională (asociată cu iritanți industriali).

Hidradenita diferă de scrofulodermia tuberculoasă, care se caracterizează prin dureri minore, curs subacut, eliberarea unei cantități mici de puroi, localizare predominantă în regiunea submandibulară, supraclaviculară și subclaviculară.

Sicoza vulgară trebuie diferențiată de sicoza parazitară, care este o boală fungică (agentul cauzal - ciuperca zooantropofilă din genul Ecthothrix). Se caracterizează printr-o reacție inflamatorie violentă în leziune cu formarea unui infiltrat, topirea purulentă a foliculului de păr, rezultând atrofie cicatricială a pielii, chelie persistentă.

Pemfigusul epidemic stafilococic al nou-născuților trebuie distins de pemfigusul sifilitic (sifilisul infantil), în care veziculele tensionate umplute cu conținut seros-hemoragic au o bază infiltrată densă și sunt localizate în principal pe palme și tălpi. În plus, manifestările sifilitice sunt confirmate prin detectarea agentului patogen și a reacțiilor serologice pozitive.

În diagnosticul diferențial al impetigo-ului streptococic și al sifilisului impetiginos în perioada secundară, natura erupției cutanate este de mare importanță. În sifilisul impetiginos se observă erupții pustulare de culoare roșu închis, dense la bază, fără creștere periferică și cu tendință de contopire. Erupțiile cutanate sunt adesea combinate cu alte sifilide. Diagnosticul este confirmat prin detectarea treponemului palid și a reacțiilor serologice pozitive.

Impetigo-ul streptococic (deteriorarea pliurilor) trebuie diferențiat de erupția cutanată candidozică de scutec, care se caracterizează prin apariția unor suprafețe erozive confluente de culoare roz aprins, adesea acoperite cu un strat albicios (cultură de ciuperci asemănătoare drojdiei). Crustele se formează ca urmare a deschiderii veziculelor la locul frecării.

Streptodermia difuză cronică se poate transforma în eczemă microbiană. Aceasta din urmă se caracterizează prin apariția de microvezicule pe fondul hiperemiei și edemului, deschiderea lor ulterioară și formarea de zone de scurgere a picăturilor (microeroziune). Cursul este cronic, recidivant.

Ectima vulgară trebuie diferențiată de cea sifilitică. Aceasta din urmă se caracterizează prin absența durerii, culoare roșu închis, bază infiltrată, precum și prin detectarea agentului patogen al sifilisului în ulcer și reacții serologice pozitive.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul piodermei

1. Tratament non-medicamentos: fizioterapie, UHF, radiații UV.
2. Tratament medicamentos:
   • etiotrop (antibiotice cu spectru larg, sulfonamide, gamaglobulină antistafilococică);
   • patogenetice (agenți desensibilizanți și tonici).

Extern: soluții de coloranți anilinici, ihtiol pur, unguente care conțin agenți antimicrobieni.

În tratamentul piodermiei, este necesar să se respecte 3 principii principale:

1. Abordați cauza piodermiei, adică efectuați tratament etiotrop (antimicrobian).
2. Eliminarea factorilor predispozanți (terapie patogenetică) - corectarea metabolismului carbohidraților, eliminarea deficitului de vitamine, tratamentul focarelor de infecție cronică, terapia imunostimulatoare etc.
3. Preveniți răspândirea infecției în zonele neafectate ale pielii (interziceți temporar spălarea și vizitarea piscinelor; interziceți compresele, masajul și orice proceduri cosmetice în zona piodermei; tratați pielea neafectată din jurul leziunilor piodermice cu antiseptice).

Terapia etiotropă a piodermei are ca scop suprimarea activității vitale a florei piococice care a cauzat boala purulentă a pielii umane. Această terapie poate fi generală (sistemică) sau externă, locală (topică).

Indicații pentru terapia antibacteriană generală

• piodermite multiple, răspândirea lor rapidă pe piele, lipsa efectului terapiei externe;
• apariția limfangitei, a ganglionilor limfatici regionali măriți și dureroși;
• prezența unei reacții generale a organismului la inflamația purulentă (creșterea temperaturii corpului, frisoane, stare generală de rău, slăbiciune etc.);
• piodermie profundă necomplicată și, în special, complicată (risc de diseminare limfo- și hematogenă a infecției până la tromboza sinusurilor venoase ale creierului și dezvoltarea meningitei purulente);
• O indicație relativă (problema este decisă în fiecare caz specific pe baza totalității datelor clinice) este prezența formelor ușoare de piodermie la pacienții slăbiți pe fondul imunosupresoarelor, radioterapiei, la pacienții infectați cu HIV, la pacienții cu patologie endocrină sau hematologică.

Terapia antibacteriană sistemică poate fi efectuată cu antibiotice sau sulfonamide. Este recomandabil să se selecteze acești agenți în conformitate cu rezultatele unui studiu microbiologic al secrețiilor purulentă din focarele de piodermă (semănare, izolarea unei culturi pure a agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice in vitro). În cazul imposibilității tehnice de a efectua un studiu microbiologic sau a lipsei de timp (deteriorarea bruscă a stării pacientului și necesitatea unei terapii antimicrobiene urgente), se acordă preferință antibioticelor cu spectru larg. Atunci când decide asupra numirii terapiei antibacteriene sistemice, medicul își pune trei întrebări principale:

1. Ce antibiotic sau sulfanilamidă ar trebui să aleg?
2. Care sunt efectele secundare ale medicamentului?
3. Este acest medicament indicat pentru un anumit pacient (ținând cont de istoricul alergiilor, bolile concomitente, asocierea cu alte medicamente)?

Volumul terapiei externe pentru piodermie este determinat de profunzimea și severitatea leziunii cutanate. Astfel, în piodermia superficială acută, însoțită de formarea de pustule superficiale pe piele, acestea trebuie deschise cu tratament ulterior imediat cu antiseptice externe. În piodermia profundă în stadiul de infiltrare, trebuie prescrisă o terapie de rezoluție, care vizează creșterea hiperemiei în leziune și, prin urmare, promovarea fie a unei auto-rezoluții rapide a infiltratului, fie a formării rapide a abcesului. În acest scop, se utilizează aplicații de ihtiol pe infiltratul în formare, efecte fizioterapeutice - UHF, radiații laser cu energie redusă, proceduri termice uscate. Trebuie menționat în special că compresele, aplicațiile de parafină sau ozokerită sunt nedorite, deoarece aceste proceduri sunt însoțite de macerarea pielii și pot provoca agravarea procesului purulent. Dacă există semne de formare a abceselor în pioderma profundă, acestea trebuie deschise chirurgical cu drenaj ulterior al cavității purulente folosind turunde înmuiate într-o soluție hipertonică (primele 1-2 zile), soluții antiseptice (furacilină, clorhexidină, miramistină etc.). După apariția granulării active, este recomandabil să se aplice pansamente cu unguente care conțin antiseptice și biostimulante (solcoseril, metiltiouracil etc.).

În cazurile în care piodermia apare subacut sau cronic, suprafața leziunilor este acoperită cu cruste purulente, acestea trebuind îndepărtate prin înmuiere cu un unguent antiseptic (unguentul se aplică pe leziune timp de 20-30 de minute) urmată de acțiune mecanică cu tampoane îmbibate într-o soluție apoasă de peroxid de hidrogen 3%. După îndepărtarea crustelor purulente, leziunea se tratează cu o soluție apoasă sau alcoolică de antiseptic.