Peritonită: tratament

În ceea ce privește peritonita difuză, atunci, odată ce se face acest diagnostic, pregătirea pentru intervenția chirurgicală trebuie să înceapă imediat. Avem nevoie urgentă de formare forțată , care ar trebui să fie efectuată timp de 1,5-2 ore. Pregătirea include o puncție și cateterism a vena subclavie, precum și terapie de transfuzie complet sub controlul presiunii venoase centrale și diureza.

Terapia inițială pentru a restabili bcc efectuate coloizi (în principal soluții oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 și 10% HAES-steril și soluțiilor de plasmă și albumina), cristaloizi administrate nepractică, deoarece pentru bcc volum mai mare lor necesar de 3 ori mai mare decât coloizi.

În total, în timpul pregătirii pentru intervenție chirurgicală, un pacient cu peritonită trebuie să primească cel puțin 1200 ml de lichid, inclusiv 400 ml de coloizi, 400 ml de plasmă proaspătă congelată sau albumină și 400 ml dintr-o soluție salină complexă. Terapia prin transfuzie trebuie continuată în timpul anesteziei și terapiei intensive în perioada postoperatorie.

Caracteristicile tehnice ale operațiunilor efectuate la pacienții cu peritonită.

1. Metoda de alegere este laparotomia mediană inferioară, care oferă nu doar acces adecvat pentru revizie și intervenție chirurgicală, ci și posibilitatea de a continua liber incizia dacă este necesar.
2. Aspirarea efuziunii patologice din cavitatea abdominală.
3. Restaurarea relațiilor anatomice normale între organele abdominale și pelvine, cu separarea severă a fisurilor.
4. inspectarea obligatorie a cavității abdominale, inclusiv apendice, buclele intestinului și spațiile subdiafragmatică subhepatice, chiar și în locusul aparent „ginecologice“ (uter, fanere) pentru a identifica și elimina schimbări secundare. In absenta vetrei distructive supurative în cavitatea abdominală pentru a evita pancreatitei distructive demonstrat epiploon autopsie si pancreasului audit.
5. Efectuarea unei etape sau a unui volum "ginecologic" - extirparea uterului sau îndepărtarea anexelor. Principiul este principiul îndepărtării obligatorii a sursei de distrugere.
6. Executarea fazei "intestinale":
   • Separarea aderențelor între buclele intestinului subțire (prin acută), inspecția atentă a pereților cavității abces, adică determinarea gradului de modificări distructive ale peretelui intestinal și mezenterului și eliminarea lor (defecte minore seroase si elimina musculare strat intestin suprapunerea reunind cusături de culoare gri-seroase sau seros-musculare transversal vikrilom № 000 pe ac atraumatic intestinal). Pentru prevenirea ileus, condițiile de evacuare îmbunătățite și repararea, precum și adeziuni extinse între buclele intestinului subțire, la sfârșitul operațiunii ar trebui să fie puse în aplicare sonda transnasal intubarea intestinală.
   • Efectuarea apendicomiei în prezența unor modificări secundare purulent-infiltrative în anexă.
7. abdomen atent reajustare cu soluție salină (5 l) suplimentat cu dioksidina soluție (10 mL de soluție 10% per 400 ml soluție salină). In ultimii ani, pentru scopul ozonată soluțiile sunt utilizate pe scară largă: clătire la capătul cavității abdominale ultimei 10-15 min ozonată introdus 3 l de soluție izotonică (concentrația de ozon de 6 mg / l), se răcește la o temperatură de 10-12 ° C, După dezintoxicare, este prezentată îndepărtarea completă (aspirația) a oricărei soluții de igienizare. Dacă din cauza unor motive nu se aplică sau nu intenționează să utilizeze anestezia epidurală pe termen lung în mezenterului intestinului subțire adecvat pentru a introduce 0,5% novocaină (200 ml).
8. Drenarea cavității abdominale trebuie să fie adecvată pentru a asigura îndepărtarea completă a substratului patologic din cavitatea abdominală în timpul rezolvării procesului inflamator. În cazul peritonitei, este recomandabil să se utilizeze numai drenaj activ de aspirație-spălare. Durata medie de drenaj la pacienții cu peritonită este de 4 zile. Criteriile pentru încetarea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restaurarea funcției intestinale, tratarea procesului inflamator în cavitatea abdominală. Executarea corectă a drenajului de spălare prin aspirație (aranjarea tuburilor, monitorizarea atentă a funcției lor), adică eliminarea completă a exudatelor patologice din toate părțile cavității abdominale timp de 4 zile, ne eliberează de utilizarea laparotomiei de program în perioada postoperatorie. Următoarele metode de introducere a țevilor de drenaj sunt adesea folosite:
   • Principalele canale de scurgere a introdus întotdeauna transvaginal (prin dom deschis după histerectomie vaginală sau prin spate atunci când sunt depozitate colpotomy uterului) - este indicat să se utilizeze două canale de scurgere de 11 mm în diametru;
   • în plus față de transvaginală, transabdominală prin counteropening mesogastric în epigastru și plasează cea mai mare degradare pentru a petrece drenaj suplimentare, de 2-3 8 mm (modul de evacuare optim în aparat prin drenarea cavității abdominale este de 30-40 cm apos. Articol).
9. Pentru prevenirea fiabilă a hernii post-operative și post-operatorii eventrație expedient coase separarea peretelui abdominal de la suturi de nylon sau kaproaga prin toate straturile din cele două etaje (peritoneu - aponevrozei și țesutului subcutanat - piele).
10. Pentru prevenirea șocului bacteriene și toxice în timpul intervenției chirurgicale și a complicațiilor septice postoperatorii (infecție a rănilor, tromboflebita septica, septicemie) pentru toți pacienții la momentul inciziei pielii este prezentată o antibiotice transversali care acționează asupra principalilor agenți patogeni, cu continuarea terapiei antimicrobiene în perioada postoperatorie. Folosim următoarele antibiotice:

• combinații de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază, de exemplu, ticarcilină / acid clavulanic (timentină) 3,1 g;

Sau

• cefalosporine III generatie, cum ar fi cefotaxim (Claforan) sau 2 g de ceftazidimă (Fortum) 2 g în combinație cu nitroimidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Sau

• Meropenem (meronem) într-o doză de 1 g sau tienam într-o doză de 1 g. Caracteristicile managementului postoperator al pacienților cu peritonită.

1. Utilizarea analgeziei adecvate în perioada postoperatorie. Folosesc adesea anestezia epidurală lung la toți pacienții, fără contraindicații absolute pentru această metodă de ameliorare a durerii. Se știe că blocada epidurală este nu numai o metodă anestezică, ci și o metodă terapeutică. Blocarea epidurala va permite mentinerea respiratiei independente in perioada postoperatorie. Din cauza absenței durerii în rană, și cavitatea abdominală a pacienților cu rândul său activ în pat, devreme pentru a sta jos, respira adanc, curata in mod activ flegma lui gât, în timp ce introducerea de analgezice narcotice, în special la intervale de 3-4 ore, pacienții debilitați poate provoca depresie respiratorie și complicații sub formă de pneumonie hipostatică sau aspirație:
   • se efectuează cu un efect medicinal minim;
   • reduce spasmul vaselor periferice;
   • îmbunătățește fluxul sanguin în rinichi, stimulează diureza;
   • îmbunătățește semnificativ funcția de evacuare a motorului din tractul gastrointestinal;
   • are acțiune antiaritmică;
   • îmbunătățește starea psihoemoțională;
   • care afectează selectiv circulația sângelui, anestezia epidurală prelungită în cazul folosirii ea timp de câteva zile după o operație majoră este o măsură de prevenire a trombozei vaselor ale bazinului și extremităților inferioare și complicații tromboembolice în perioada postoperatorie;
   • economic avantajos, ceea ce este important în condițiile moderne.

Dacă există contraindicații pentru utilizarea metodei anesteziei epidurale prelungite, anestezia trebuie efectuată cu analgezice narcotice în primele trei zile, introducându-le la intervale diferite (4-6-8-12 ore). Pentru a potența acțiunea și pentru a reduce nevoia de medicamente, acestea trebuie combinate cu antihistaminice și sedative. Trebuie avut în vedere că numirea în comun a analgezicelor narcotice și non-narcotice este inoportună. Este un fapt stabilit că efectul analgezic al medicamentelor pe fundalul utilizării analginului și a derivaților săi este redus drastic datorită mecanismelor opuse de acțiune.

2. Rolul principal în rezultatul bolii este jucat de terapia antibacteriană. Dacă agentul cauzal al bolii este cunoscut, se efectuează terapia îndreptată. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, au fost utilizate în mod empiric antibiotice cu spectru larg, care acționează asupra principalilor agenți patogeni (anaerobi, enterobacterii gram-negativi și microorganisme gram-pozitive). Tratamentul se efectuează cu doze maxime unice și zilnice, durata tratamentului fiind de 7-8 zile.

În practica clinică pentru tratamentul peritonitei au fost utilizate cu succes următoarele medicamente sau combinațiile lor:

• monoterapie cu antibiotice beta-lactamice cu inhibitori beta-lactamazici - TIC / KK (timentină) într-o singură doză de 3,1, doză zilnică de 12,4 g;
• cefalosporine de generația III în combinație cu compusul nitroimidazol, de exemplu, cefotaxim (Claforan) + metronidazol sau ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim la o doză unică de 2 g pe zi - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidim o doză unică de 2 g pe zi - 6 g, ESP - 48 g metronidazol într-o singură doză de 0,5 g pe zi - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• și combinații linkozaminov aminoglicozide, de exemplu, gentamicina, lincomicina + (netromycin) + gentamicină sau clindamicina (netromycin) (lincomicina la o doză unică de 0,9 g pe zi - 2,7g, ESP - 18,9 g, la o singură doză de clindamicină 0,9 g pe zi - 2,7g, ESP - 18,9 g gentamicină la o doză zilnică de 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin într-o doză zilnică de 0,4 g, ESP - 2 g intravenos) ;
• monoterapie cu întârziere de timp, de exemplu: meronem într-o singură doză de 1 g, zilnic - 3 g, curs - 21 g; tienam într-o singură doză de 1 g, zilnic - 3 g, cursul - 21 g.

3. Terapie prin perfuzie.

Volumul de perfuzii este individual și determinat de natura CVP și de magnitudinea diurezei. Datele propriilor noastre studii sugerează că cantitatea de lichid administrat, cu condiția ca funcția renală să fie menținută, trebuie să fie de 35-40 ml / kg greutate corporală pe zi. Când temperatura corpului crește cu 1 grad, cantitatea de lichid administrată pe zi trebuie crescută cu 5 ml / kg greutate corporală. Astfel, cantitatea totală de lichid administrat pe zi cu o urinare normală de cel puțin 50 ml / h în medie este de 2,5-3 litri.

Pentru corectarea tulburărilor polineorganice în perioada postoperatorie, atât volumul infuziilor cât și calitatea mediilor perfuzabile sunt importante.

Afiseaza de coloizi administrarea (400-1000 ml / zi.) - în principal soluții oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 și 10% HAES-de, preparate sterile proteice (soluții, plasmă proaspătă congelată, albumină), la o rată de 1-1,5 g proteină nativă per 1 kg greutate corporală (cu o durată severă a procesului, doza de proteină poate fi crescută la 150-200 g / uscat); Volumul rămas este înlocuit cu cristaloide. Proaspete (nu mai mult de 2 zile de depozitare) ambalate celule roșii din sânge utilizați în anemie severă (Hb 80-70 g / l și mai jos).

In cantitate boala severa lichid introdus poate fi crescută la 4-6 litri (mod Hipervolemia) reglarea poliurie (diureza). Acesta din urmă este realizat prin metoda lui VK Gostishchev și colab. (1992): introducerea 1000 ml cristaloizi, 500 ml dintr-o soluție 3% de bicarbonat de sodiu și 400 ml reopoliglyukina apoi 40-60-80 mg Lasix suplimentare 1000-1500 droguri ml proteină (Albumin, plasmă, soluții de aminoacizi) cu considerând diureză orară.

Datele privind principalele medii de perfuzie sunt prezentate în tabelul 9 al acestei monografii.

4. Stimularea intestinului.

În absența unui efect suficient, este indicată utilizarea altor mijloace care sporesc abilitățile motorii (proserină, calimină, ubretidă).

Corectarea hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important în tratamentul parezei intestinale. Aș dori să acordăm o atenție deosebită următoarelor reguli atunci când prescrie preparatele de potasiu:

• Este posibil să se administreze preparate de potasiu numai sub controlul conținutului său în serul de sânge;
• Potasiu nu trebuie utilizat preparatele nediluate din cauza riscului de fibrilație ventriculară și stop cardiac (principiul de diluare: la 500 ml de soluție este necesară adăugarea nu mai mult de 1,5-2 g de potasiu și imediat înainte de utilizare);
• aplicarea cu mare atenție a preparatelor de potasiu la pacienții cu insuficiență renală, deoarece nu se excretă medicamentul renal distrus;
• luați în considerare conținutul de potasiu din alte preparate care conțin potasiu (de exemplu, plasmă proaspătă congelată, gemodez etc.).

De obicei, în prima oră, adăugăm 0,8-1 g potasiu, apoi treptat într-o doză de 0,4 g / h. Doza zilnică medie de preparate de potasiu la pacienții cu peritonită, conform datelor noastre, este de 6-8 g.

5. Utilizarea inhibitorilor de protează modificând semnificativ activitatea proteolitică a sângelui, eliminând tulburările de hemocoagulare, potențând acțiunea antibioticelor. Doze zilnice de Gordox 300 000-500 000 unități, kontrikala - 800 000-1 500 000 unități și tracerol 125 000-200 000 unități.
6. Heparinoterapia este utilizată la toți pacienții în absența contraindicațiilor. Doza zilnică medie de heparină este de 10 mii de unități. Pe zi (2,5 mii de unitati> de 4 ori subcutanat), cu o scadere graduala si anulare a medicamentului, cu o imbunatatire a starii pacientului si a indicatorilor de coagulograma si agregatograma. Este mai eficient să se prescrie analogi cu greutate moleculară prelungită de heparină-fractasiparină cu câte 0,4 ml o dată pe zi sau kleksana într-o doză de 20 mg (0,2 ml) o dată pe zi.
7. Tratamentul cu glucocorticoizi. În prezent, există opinii polar despre nevoia de hormoni. Experiența clinică arată că numirea prednisolonei într-o doză zilnică de 90-120 mg, cu o scădere treptată și anularea medicamentului după 5-7 zile, îmbunătățește semnificativ cursul perioadei postoperatorii.
8. Pentru a normaliza agregarea, microcirculația și accelerarea proceselor de reparație, toți pacienții au prezentat, de asemenea, utilizarea dezagregantelor (agenți antiplachetari). În compoziția terapiei cu perfuzie include rheopoliglucin, se aplică și kurantil (trental). Acesta din urmă este inclus în mediul de perfuzare cu o medie de 100-200 mg pe zi și, dacă este necesar (incapacitatea de a aplica anticoagulante directe), doza poate fi crescută la 500 mg pe zi. Cu o introducere treptată a medicamentului.
9. Aplicăm terapia hepatică (esențială, karsil, antispasmodică) și cardiacă (glicozide cardiace, medicamente care îmbunătățesc trofismul miocardic). Pentru a îmbunătăți funcția creierului, se utilizează nootropil sau cerebrolysin.
10. Testarea simptomatică include numirea vitaminelor, medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice în celule și țesuturi și reglează procesele redox.
11. Conform indicațiilor, se utilizează metode extracorporale de detoxifiere.

[1], [2], [3], [4],