Perioada primară de sifilis: chancre greu

Sifilisul primar se caracterizează prin dezvoltarea unui chancre solid (ulcus durum, sifilom primar) la locul introducerii treponemului palid și a limfangitei și limfadenitei regionale. Sifilomul primar începe cu formarea unui spot roșu, care apoi trece într-un infiltrat limitat (papule). Datorită unei perturbări a nutriției epidermei, cauzată de leziunea caracteristică a vaselor de sifilis, necrotizarea are loc în centrul infiltrației și se formează eroziunea sau ulcerul. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Din punct de vedere histologic, un chancre tipic are un număr de semne pathohistologice: absența epidermei (și a părților dermei) din zona centrală datorită formării zonelor de foc și necrozei; în infiltrația derivasculară perivasculară, constând din limfocite și celule plasmatice. Există o schimbare a vaselor sanguine și limfatice ale dermei sub forma proliferării și infiltrației tuturor membranelor (panvasculita) cu obliterație și tromboză a unor vase; o mulțime de trepopi palizi în toate zonele (în special în pereții vaselor și circumferința lor).

Lymphadenita regională (concomitentă cu bubon, scleradenită regională) se dezvoltă la 5-7 zile după apariția unui chancre solid și este al doilea simptom clinic obligatoriu al sifilisului primar. Clinic, sclerodenita se caracterizează printr-o creștere și consolidare deosebită a ganglionilor limfatici, cel mai apropiat de chancroid. Când chancre este localizat pe genitale, ganglionii limfatici inghinali sunt caracterizați de modificări caracteristice. Dacă sifilomul primar este localizat pe buze și pe mucoasa orală, atunci bărbia și ganglionii limfatici submandibulari cresc. Când chancre-ul este localizat pe buza superioară, glandele parotide sunt lărgite.

Ganglionii limfatici sunt extinse la dimensiunea de fasole, prune mici, uneori - un ou de porumbel, dens, nu lipire între ele și cu țesutul din jur, mobil, au formă ovoidală și este complet lipsit de durere. Pielea peste ele nu sa schimbat. La îmbinarea unei infecții secundare, ganglionii limfatici pot fi dureroși. Este caracteristic faptul că nu crește nici un ganglion limfatic, ci un grup ("pleiad") de noduri, unul dintre ele fiind cel mai mare. Scleradenita poate fi atât bilaterală, cât și unilaterală și aproape că nu este niciodată suprimată și nu este deschisă. La 3-4 săptămâni de existență sancrul începe treptat să crească și să devină dens au toate ganglionii limfatici - există o poliadenilare specifică - un simptom concomitent important la sfârșitul Chala sifilis primar și secundar.

Lymphangita regională este o leziune vasculară limfatică de la chancre la ganglionii limfatici din apropiere. În acest caz, vasul limfatic este testat sub forma unui cordon dense-elastic, fără durere, uneori având o îngroșare în cursul acestuia.

[6], [7], [8], [9]

Simptome primar sifilis

Principalele semne clinice ale unui chancre solid tipic: eroziunea (ulcer), cu absența fenomenelor inflamatorii acute; singură sau singură; contururi corecte (rotunde sau ovale); clare limite; valoare cu o monedă mică; cresterea elementului deasupra pielii sanatoase inconjuratoare (membrana mucoasa); netedă, lustruită ("lăcuit"); marginile ușor înclinate; culoarea roșie cianotică a fundului; scurgeri seroase serioase; densă-elastic ("cartilaginoasă") infiltrat în bază (nodulară, lamelară, asemănătoare cu frunza); nedureros; rezistența la dezinfectarea locală și la terapia antiinflamatoare.

La sfârșitul perioadei primare, există uneori tulburări generale asemănătoare gripei: dureri de cap, dureri osteoarticulare și musculare, slăbiciune generală, insomnie, febră.

Sancrul persistă de multe ori până la începutul celei de a doua perioadă și în curând vindecã, rareori există câteva săptămâni înainte și după debutul erupții cutanate generalizate, chiar mai rare - vindecã înainte de manifestările secundare. Depinde în principal de dimensiunea sa.

Un chancre solid poate fi unic sau multiplu. În cazul unei infecții simultane prin mai multe porți de intrare, canalele solide emergente se află în același stadiu de dezvoltare. Acestea sunt așa-numitele chanceri-gemeni. Dacă infecția a avut loc la momente diferite (de exemplu, ca urmare a unui contact sexual repetat cu un interval de câteva zile), chancrele vor apărea la momente diferite și vor fi diferite într-un grad de maturitate. Acestea sunt așa-numitele chanceri succesive. Localizarea unui chancre solid depinde de calea de infectare. La infecția sexuală, chancreul greu apare, de regulă, pe organele genitale sau în zonele adiacente (fuste, stomac, coapse interioare, picioare, regiunea anusului). În cazul unei infecții extra-sexuale, chancreul este extragenital (de exemplu, pe buze, limbă, glande mamare, degete). Locul al doilea după organele genitale pentru frecvența localizării sifilomului primar preia mucoasa gurii (buze, gingii, limbă, palat moale, amigdală). Alte localizări ale cancanului greu sunt rare.

Formulare

Formele atipice de chancre solid includ edemul indurativ, chancre amigdalita și chancre-panaritium.

Cu edemul indurativ, există o edemă densă dureroasă pe labe sau preput. Caracteristică a absenței fenomenelor inflamatorii acute care disting edemul indurativ de procese precum bartolinita sau phimoza inflamatorie. Pielea din epidemie dobândește o culoare cianotică stagnantă sau menține o culoare normală.

Chancra-amigdalita este caracterizată printr-o creștere accentuată, de obicei unilaterală, a amigdalelor. Amigdala este densă, nu există fenomene inflamatorii acute. Shankr-amigdalitul este foarte similar cu un edem inductiv. Acest chancre atipic este adesea confundat cu angină banală.

Shankr-paparinium este cel mai atipic dintre toate chancrele. El simulează cu adevărat panaritiul: falangia distală este edematică, roșu cianotic, însoțită de dureri ascuțite, "împușcătoare", acoperite cu o placă purulentă-necrotică. Apoi, există eroziuni și ulcere.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Complicații și consecințe

În caz de complicații ale cancanului, se poate dezvolta fimoza, parafimoza, gangrenizarea sifilomului primar, la femei - vulvită și vulvovaginită.

[16], [17], [18], [19],

Tratament primar sifilis

Patru decenii de utilizare clinică arată că penicilina G parenterală este eficientă în rezolvarea leziunilor locale (leziuni vindecătoare și prevenirea transmiterii sexuale), precum și pentru a preveni consecințele pe termen lung. Cu toate acestea, nu au fost efectuate teste comparative adecvate pentru a determina schema optimă pentru administrarea penicilinei (doză, durata tratamentului, medicament). Chiar mai puține date sunt disponibile cu privire la utilizarea altor medicamente.

Schema recomandată pentru adulți

Pacienții cu sifilis primar sau secundar trebuie tratați în conformitate cu următoarea schemă:

Benzatină penicilină G 2,4 milioane unități IM în / m o dată

NOTĂ: Recomandările pentru tratamentul sifilisului la femeile gravide și la pacienții infectați cu HIV sunt discutate în secțiunile relevante.

Schema recomandată pentru copii

După o perioadă de copii nou-născuți, cu un diagnostic de sifilis ar trebui să fie investigate pentru a exclude neurosifilis LCR, ar trebui, de asemenea, să examineze cu atenție istoria atât copilul, cât și mama, pentru a determina dacă sifilis congenital sau dobândit (a se vedea. Sifilisul congenital). Copiii cu sifilis primar sau secundar dobândite trebuie evaluate (inclusiv serviciile de protecție a copilului de consultare) și tratate în conformitate cu schema de tratare sifilis la copii (a se vedea. Abuzul sexual al copiilor sau viol).

Benzatină penicilină G, de la 50.000 unități / kg IM la doza adultă, 2,4 milioane unități de IM pe unitate în doză unică

Alte observații privind gestionarea pacienților

Toți pacienții cu sifilis trebuie testați pentru HIV. În zonele cu prevalență ridicată a HIV, pacienții cu sifilis primar trebuie retestați pentru HIV după 3 luni dacă prima reacție a fost negativă. În cazul seroconversiei, trebuie inițiată imediat o terapie intensivă antivirală.

Pacienții cu sifilis care au, de asemenea, leziuni ale sistemului nervos sau ale organelor de vedere trebuie examinați cu atenție (inclusiv examinarea CSF și studiul ochilor cu o lampă cu fantă). Acești pacienți trebuie tratați în funcție de rezultatele studiului.

Penetrarea T. Pallidum în CSF, însoțită de modificări patologice în CSF, apare la adulții cu sifilis primar sau secundar. Cu toate acestea, numai un număr mic de pacienți dezvoltă neurosifil după tratament în conformitate cu schemele prezentate în această revizuire. Prin urmare, în ciuda prezenței semnelor clinice și a semnelor de implicare a sistemului nervos și a organelor de vedere, puncția coloanei vertebrale nu este recomandată pentru examinarea de rutină a pacienților cu sifilis primar sau secundar.

Follow-up

Absența efectului tratamentului poate fi observată la aplicarea oricărei scheme. Cu toate acestea, evaluarea răspunsului la tratament este adesea dificilă și nu există criterii specifice pentru eficiența acestuia. Testele serologice pot scădea mai lent la pacienții cu infecție sifilică anterioară. Repetarea examenului clinic și serologic se efectuează după 3 luni și din nou după 6 luni; cu rezultate nesigure, un sondaj poate fi efectuat mai des.

La pacienții cu simptome și semne persistente sau recurente, precum și la pacienții care și-au păstrat o creștere de 4 ori a titrurilor comparativ cu valoarea inițială sau titru obținute în studiul anterior, aceste atribute indica fie un eșec al tratamentului sau reinfectare. După testarea infecției cu HIV, acești pacienți trebuie re-tratați. În ciuda posibilității de reinfecție, este necesar să se efectueze o puncție spinală.

Dacă la 6 luni după tratament la pacienții cu sifilis primar sau secundar nu există o scădere de patru ori a titrului de teste non-treponemale, tratamentul este considerat ineficient. Acești pacienți trebuie rechemați pentru infecția cu HIV. Tactica optimă pentru gestionarea acestor pacienți este neclară. Cel puțin, acești pacienți trebuie supuși unor controale clinice și serologice suplimentare. Pacienții infectați cu HIV trebuie monitorizați mai frecvent (de exemplu, după 3 luni în loc de 6). Dacă nu există nicio garanție că urmărirea va fi efectuată, se recomandă efectuarea unui tratament repetat. Unii experți recomandă cercetarea CSF în astfel de situații.

Pentru tratamentul repetat, majoritatea experților recomandă 3 injecții săptămânale de benzatină penicilină G pentru 2,4 milioane de unități IM în / m dacă testul CSF nu indică prezența neurosifilisului.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Observații speciale

• Alergia la penicilină

La bărbații și femeile care nu sunt însărcinate cu alergie la penicilină cu sifilis primar sau secundar, tratamentul trebuie efectuat în conformitate cu unul dintre următoarele scheme, în timp ce este foarte important să se monitorizeze tratamentul.

Schemele recomandate

Doxiciclina 100 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni

Sau Tetraciclină 500 mg pe cale orală de 4 ori pe zi timp de 2 săptămâni.

Datele privind utilizarea clinică a doxiciclinei în comparație cu tetraciclina sunt mai mici, dar toleranța la doxiciclină este mai bună. În tratamentul pacienților care nu tolerează doxiciclina sau tetraciclina, este necesară garanția că aceștia vor suferi un tratament complet și vor fi urmăriți.

Proprietățile farmacologice și antimicrobiene ale ceftriaxonei și studiile limitate sugerează faptul că ceftriaxona este eficientă, dar aceste date sunt insuficiente pentru a evalua consecințele pe termen lung ale utilizării acesteia. Doza optimă și durata tratamentului pentru ceftriaxona nu sunt stabilite, dar regimul propus de 1 g pe zi poate fi utilizat dacă nivelul treponemocidic al antibioticului din sânge este menținut timp de 8-10 zile. O singură doză de ceftriaxonă pentru tratamentul sifilisului este ineficientă.

La bărbații și femeile care nu sunt însărcinate cărora le poate fi garantat tratamentul complet și urmărirea, un regim alternativ poate fi eritromicina peroral de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni, cu tolerabilitatea acestuia. Cu toate acestea, eritromicina este mai puțin eficace decât alte medicamente recomandate.

Cu intoleranță la medicamentele de mai sus și incapacitatea de a efectua urmărirea, pacienții trebuie desensitizați și prescris cu penicilină. Dacă este posibil, se recomandă efectuarea testelor alergice la piele pentru penicilină (vezi Managementul pacienților cu alergie la penicilină).

Sarcină

Pacientele cu alergie la penicilina desensibilizarea este necesar să se efectueze, dacă este necesar, și apoi se tratează cu penicilină (vezi. Managementul pacienților cu alergie la penicilina si sifilis in timpul sarcinii).