Osteoartrită și osteoporoză

Studiul relației dintre osteoporoză și bolile reumatice ale articulațiilor este de mare interes nu numai în rândul reumatologilor, ci și în rândul specialiștilor din alte domenii ale medicinei. Alături de inflamație și terapia de corticosteroizi, care sunt factorii cei mai versatili care duc la osteoporoza secundara in boli articulare reumatice, există mulți alți factori care influențează formarea sindromului osteo- în acest grup de pacienți, - imobilizare, concomitent patologie, in special endocrine, et al.

Există un număr de factori comuni care predispun la dezvoltare ca osteoartritei și osteoporozei - sex feminin, vârstă înaintată, predispoziție genetică (agregarea familială a genei de colagen de tip I etc.), deficiență de estrogen și vitamina D etc. Osteoporoza este diagnosticată la fiecare a 5-a femeie în vârstă de 75 de ani și osteoartroză Se remarcă la 1 din 10 persoane cu vârsta peste 50 de ani și la fiecare a doua persoană de peste 75 de ani. Ambele boli joacă un rol semnificativ în încălcarea sănătății publice, ducând la dizabilități timpurii și la o speranță de viață redusă.

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică caracterizată printr-o scădere a masei osoase, o microarterie osoasă afectată, care duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fractură (Conferința privind osteoporoza, Copenhaga, 1990).

Potrivit experților OMS, osteoporoza se află pe poziția a treia după boală de și boală cardiovasculară (cardiologie) a bolilor sistemului cardiovascular și a diabetului zaharat și, potrivit unor cercetători, este cea mai comună și grave Bolile bolii metabolice scheletice umane. În primul rând, acest lucru se datorează dezvoltării frecvente și severității complicațiilor sale, dintre care cele mai importante sunt fracturile osoase patologice, incluzând fracturile de compresie ale corpurilor vertebrale, fracturile porțiunii distale a oaselor antebrațului, gâtul femurului etc. Aceste complicații duc la dizabilitate și, la moartea prematură a pacienților din cauza tulburărilor concomitente ale sistemelor cardiovasculare și respiratorii. De exemplu, riscul de fractură a femuralului la femei la vârsta de 50 de ani este de 15,6% și este mai mare decât riscul de a dezvolta cancer de sân (9%). În același timp, riscul de deces este aproximativ același (2,8%). Conform OMS, aproape 25% dintre femeile cu vârsta sub 65 de ani au deja fracturi de compresie vertebrală, iar 20% au fracturi osoase antebrale. În plus, pacienții cu osteoporoză cresc riscul fracturilor non-traumatice (spontane) ale coloanei vertebrale și ale osului radial (32 și, respectiv, 15,6%). În ultimele decenii, problema osteoporozei a dobândit o semnificație medico-socială deosebită datorită îmbătrânirii semnificative a populației țărilor dezvoltate din lume și creșterii corespunzătoare a numărului de femei aflate în menopauză.

Problema osteoporozei este, de asemenea, relevantă în Ucraina datorită îmbătrânirii populației semnificative - 13,2 milioane (25,6%) sunt persoane cu vârsta de 55 de ani și peste, precum și un procent ridicat de persoane care trăiesc în zone contaminate radioactiv și care au o dietă neechilibrată. Rezultatele studiilor efectuate la Institutul de Gerontologie al Academiei de Științe Medicale din Ucraina au arătat că, de la 30 la 80 de ani densitatea minerală a țesutului osos compact (CTC) scade la femei cu 27%, la bărbați - cu 22% și CTC spongios - cu 33 și respectiv 25%.. Aceasta duce la o creștere semnificativă a riscului de fracturi și la o creștere reală a numărului de fracturi. Luând în considerare datele studiilor epidemiologice și demografice din Ucraina, se poate prezice că 4,4 milioane de femei și 235 de mii de bărbați prezintă riscul de fracturi; doar 4,7 milioane, sau 10,7% din populația totală.

În străinătate, problema osteoporozei a fost dezvoltată activ începând cu anii '60. și aparține unuia dintre cele mai scumpe programe medicale: tratamentul pacienților cu osteoporoză și complicațiile sale este un proces lung, nu întotdeauna eficient și necesită costuri materiale semnificative. Dacă în 1994 finanțarea unui astfel de program în Statele Unite era de 10 miliarde de dolari, atunci în 2020, potrivit specialiștilor, costul acestuia ar putea crește la 62 miliarde de euro. Astfel, necesitatea prevenirii și tratării osteoporozei și a complicațiilor acesteia este fără îndoială, prevenirea depinde de momentul diagnosticării osteoporozei.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tulburări în sistemul de remodelare osoasă ca o cauză a osteoporozei

Din punct de vedere al osteologiei moderne, osul este studiat ca un organ al sistemului musculo-scheletic, a cărui formă și structură este determinată de funcțiile pentru care structura macroscopică și microscopică este adaptată. Oasele conțin substanțe corticale (compacte) și spongioase (în schelet, respectiv 80 și 20% din masă), al căror conținut depinde de forma oaselor. Țesutul osoasă este o rezervă mobilă de săruri minerale, iar în metabolismul țesutului osos ponderea de materie compactă este de aproximativ 20%, iar spongioasă - aproximativ 80%.

Elementele celulare osoase implicate în schimbul constant de componente minerale și organice între matricea osoasă și fluidul de țesut cu resorbție pericelulară a substanței osoase ca componentă esențială a unui astfel de schimb sunt osteoblastele (forma osului), osteoclastele (distrugerea osului) și osteocitele.

În timpul vieții unei persoane există o reînnoire constantă a osului, care constă în resorbția unor părți separate ale scheletului cu formarea aproape simultană a țesutului osos nou (remodelare). În fiecare an, între 2 și 10% din masa scheletului este reconstruită, iar această restructurare internă este locală și nu modifică geometria sau dimensiunea oaselor. Este caracteristic unui organism adult, în timp ce un os în creștere este caracterizat de morfogeneză - o creștere a lungimii și a lățimii.

Remodelarea are loc în părți discrete ale osului - așa-numitele unități de remodelare, ale căror număr simultan ajunge la 1 milion. Resorbția de 100 microni de os durează aproximativ 30 de zile, înlocuirea acestei mase osoase cu un os nou apare în 90 de zile, adică ciclu complet de remodelare este de 120 de zile. La nivelul țesutului, procesele metabolice din schelet sunt determinate de numărul total de unități de remodelare active (în mod obișnuit de aproximativ 1 milion) și de echilibrul de remodelare - de raportul dintre cantitatea de os resorbită și nou formată în fiecare unitate. Procesul de remodelare osoasă este mult mai activ în oasele trabeculare decât în cortic.

La tinerii practic sănătoși, rata de remodelare a osului în termeni de remodelare rămâne constantă: cantitatea de țesut osos resorbită de osteoclaste corespunde practic numărului format de osteoblaste. Perturbarea remodelării în direcția predominării proceselor de resorbție asupra proceselor de formare a osului duce la o scădere a masei și la perturbarea structurii țesutului osos. Osteoporoza involutivă se caracterizează prin formarea osoasă redusă, în timp ce într-o serie de boli care cauzează osteopenie secundară, se observă o resorbție osoasă crescută.

Astfel, osteoporoza este considerată ca urmare a proceselor de remodelare a osului afectată și apare de obicei în primul rând în țesutul trabecular metabolic mai activ, unde numărul și grosimea plăcilor și a cavităților dintre ele scad datorită perforării trabeculelor. Aceste modificări se datorează dezechilibrelor dintre adâncimea cavităților resorbite și grosimea plăcilor nou formate.

Procesul de remodelare a oaselor este controlat de un număr de factori sistemici și locali, care, împreună, formează un sistem de interacțiune care este duplicat în mod repetat la diferite niveluri. Factorii sistemici influențează eliberarea și activarea acțiunii locale a factorilor care, la rândul lor, au autokrzhnoe sau parakrshnoe efect asupra țesutului osos.

Factorii care afectează remodelarea oaselor

Factori sistemici	Factori locali
1. Hormoni: Hormonul paratiroidian (PTH) calcitonina Hormoni tiroidieni estrogeni androgeni Glucocorticosteroizii (GCS) Hormonul de creștere (hormon de creștere?) 2. Alți factori: Vitamina D ???	Mnterleykiny TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Factorii de creștere a trombocitelor FRF A2-microglobulină Macrofage CSF Granulocite macrofage CSF Asociat cu hormonul paratiroidian Peptide Y-interferon Prostaglandine Proteine de morfogeneză osoasă Vaselină peptidă intestinală Calcitonina mediată de peptidă Proteină cu matrice osoasă mare Alți factori?

[6], [7], [8], [9], [10]

Cauzele nutritive ale osteoporozei

Există mulți factori nutriționali care determină osteoporoza. Dăm celor mai importanți dintre ei.

Unii factori nutritivi care cauzează un risc crescut de osteoporoză:

• Diverse tulburări de dietă
• Insuficiența aportului de calciu cu alimente
• Absorbție insuficientă de vitamină D
• Dieta bogată în proteine sau fosfat
• cafeină
• Dieta bogată în sodiu
• alcool
• Absorbție redusă de fluoruri
• scorbut
• Vitamina B ₆, B, ₂, K deficiență
• Deficiența oligoelementelor (bor, zinc etc.).

[11], [12], [13], [14]

Tulburări ale homeostaziei de calciu sau deficiența acesteia

Majoritatea oamenilor de știință recunosc acum că osteoporoza este o boală dependentă de calciu. De la 1-1,7 kg de calciu conținut în corpul unui adult, 99% este parte a scheletului și 1% circulă în fluidul extracelular. Cerința zilnică pentru calciu elementar este de cel puțin 1100-1500 mg, ceea ce este necesar pentru funcționarea normală a organelor și sistemelor implicate în metabolismul mineralelor osoase: tractul digestiv, ficatul, rinichii, serul de sânge și țesutul interstițial.

Deficitul de calciu apare datorită deficienței sale nutriționale, deprecierii absorbției intestinale sau secreției crescute. Factori importanți sunt reducerea absorbției calciului, scăderea concentrațiilor de calcitriol și rezistența țesutului țintă la acesta. Ca rezultat, resorbția osoasă crește pentru a egaliza echilibrul calciului. Cu toate acestea, diferențele de aport de calciu în diferite regiuni ale lumii nu pot explica diferența de risc de fracturi între populații. Astfel, fracturile de femur sunt foarte frecvente în țările cu un aport ridicat de calciu, de exemplu în țările scandinave și în Țările de Jos, și viceversa, numărul acestora fiind mai scăzut în țările cu un aport scăzut de calciu. Acest fapt confirmă patogenia complexă a osteoporozei, din care mecanismul dependent de calciu este o componentă. Poate că pierderea accelerată a masei osoase apare datorită sensibilității crescute a țesutului osos la PTH și, în unele cazuri, datorită sensibilității reduse a a-hidroxilazei renale la aceasta. Ca rezultat al remodelarea osului accelerat, echilibrul scheletic devine negativ; In plus, din cauza formării insuficiente a 1,25- (OH) ₂ D ₃ absorbție redusă de calciu din intestin.

Schimbările de sensibilitate la PTH ale organelor țintă pot fi datorate deficienței estrogenului, în special în perioada postmenopauză.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Aspecte de vârstă ale osteoartritei

În prezent, majoritatea cercetătorilor subliniază importanța masei osoase stabilită în timpul formării active a scheletului și realizarea așa-numitului vârf al masei osoase - PCM (în literatura străină - masa osului de vârf). O analiză a stării structurale și funcționale a țesutului osos la copii și adolescenți din Ucraina, efectuată pe baza densitometriei cu ultrasunete și OFA, a arătat că creșterea principală a masei osoase apare la copiii de ambele sexe cu vârsta cuprinsă între 10 și 14 ani. PCM, care depinde de mulți factori, este un determinant important al stării structurale și funcționale a sistemului schelet la persoanele de vârstă înaintată, dezvoltarea osteoporozei involuționale (postmenopauză și senilă) și a complicațiilor acesteia. Potrivit lui PI Meunier și alții (1997), o mică masă inițială osoasă provoacă osteoporoză în 57% din cazuri. Această teorie este susținută de apariția mai rară a osteoporozei la populațiile cu o masă osoasă mare, de exemplu, la reprezentanții rasei Negroid.

În străinătate, studiul indicatorilor de saturație minerală și densitatea minerală a CTC la indivizi de diferite grupe de vârstă pentru a stabili modele de formare și resorbție a țesutului osos a fost efectuat de mai mult de 20 de ani. În Ucraina, astfel de studii sunt efectuate la Institutul de Gerontologie, Academia de Științe Medicale din Ucraina, Centrul de Reumatologie al Ucrainei (URC), Institutul de Spinal și Joint Patology, Academia de Științe Medicale din Ucraina. Datele obŃinute prin absorbŃiometrie cu un singur foton (OFA), bazate pe URC și pe Institutul de Spinale și Patologie Clinică, Academia de ȘtiinŃe Medicale din Ucraina (Kharkiv).

Datele disponibile din literatura de specialitate despre relația dintre osteoporoză și osteoartrită sunt contradictorii. Potrivit unor cercetători, osteoporoza și osteoartrita sunt rare la aceiași pacienți.

Osteoartrita primară și osteoporoza: asemănări și diferențe (conform Nasonov EL, 2000)

Semnează	Osteoporoza	Osteoartrită
Definiție	Boala osoasă metabolică	Boala cartilajului metabolică (degenerativă)
Principalul mecanism patogenetic	Restabilirea remodelabilă (echilibru al resorbției mediate de osteoclaste și formarea mediată de osteoblaste) a țesutului osos	Încălcarea anabolismului și catabolismului (echilibru între sinteza și degradarea mediată de condrocite) a țesutului cartilajului
Paul	Femeie	Femeie
Frecvența populației	Aproximativ 30% (peste 50 de ani)	Aproximativ 10-30% (> 65 ani)
Complicații	Fracturi	Disfuncția articulațiilor
Impactul asupra speranței de viață	++ (fracturi ale gâtului femural); risc crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral	+ (scăderea cu 8-10 ani la femei, dar nu la bărbați, deoarece numărul articulațiilor afectate crește); boli ale plămânilor și ale tractului digestiv
CIG	Redus	Ridicat sau normal
BM resorbție osoasă (sărbătoare, D-sărbătoare)	A crescut	A crescut
Riscul fracturilor osoase scheletice	Promovat	?

Notă. Pir - piridinolină, D - Pir - deoxipiridinolină.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Mecanismele hormonale ale osteoporozei

Majoritatea cercetătorilor recunosc rolul hormonilor în controlul metabolismului și al homeostaziei țesutului osos. Se știe că hormonii anabolizanți (estrogeni, androgeni) stimulează formarea osoasă, iar hormonii antianabolici (de exemplu, GCS) cresc resorbția osoasă. Potrivit unor cercetători, hormoni, cum ar fi PTH, calcitonina și Vitamina D, într - o măsură mai mare să ia parte la reglarea homeostaziei calciului, decât afectează în mod direct activitatea funcțională a osteoblaste și osteoclaste.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Efectul estrogenului asupra țesutului osos

• Promovarea absorbției de calciu în intestine, crescând sensibilitatea la vitamina D;
• stimulează imunitatea celulară și umorală;
• au efect antiresorptiv (afectează procesele de activare a osteoclastelor);
• stimulează osificarea endochondrală a țesutului cartilagian, acționând direct asupra receptorilor de condrocite;
• stimulează secreția osteoblastelor prin supresoare de osteoclaste;
• reducerea activității PTH și a sensibilității celulelor osoase la aceasta;
• stimulează sinteza și secreția de calcitonină;
• modularea activității și sintezei citokinelor (în special IL-6), stimularea sintezei IGF și a TGF-beta.

Detectarea receptorilor specifici cu afinitate ridicată pe celule asemănătoare osteoblastelor indică efectul direct al estrogenilor asupra scheletului. Osteoblastele de secreție a factorilor de creștere și reglarea estrogenului de producere a IL-6 și a calcitoninei indică posibilitatea efectelor paracrine ale estrogenului asupra țesutului osos.

De asemenea, importante sunt efectele mediate ale estrogenilor, în special efectul lor asupra hemostazei. Deci, se știe că doze mari de aceste medicamente reduc activitatea antitrombinei III, iar dozele mici (în special a formelor transdermice) accelerează lansarea sistemului fibrinolitic de aproximativ 8 ori. Acest lucru este important într-un număr de RZS, când sistemul de hemostază este predispus la coagularea jugiper. În plus, estrogenul reduce riscul de boală coronariană și riscul de reapariție a infarctului miocardic (50-80%), tulburărilor menopauzei (90-95% dintre femei), îmbunătățirea stării musculare, a pielii, reducerea probabilității proceselor hiperplatice la nivelul uterului și a glandelor mamare, tulburări urogenitale etc.

Fapte despre efectul estrogenului asupra țesutului osos

• Pierderi osoase mai semnificative la femeile aflate în postmenopauză.
• Producția de steroizi anabolizanți la femeile aflate în postmenopauză este redusă cu 80% (la bărbați cu 50%), în timp ce producția de corticosteroizi este de numai 10%.
• În rândul pacienților cu osteoporoză presenală, femeile sunt de 6-7 ori mai mari decât bărbații.
• Femeile cu menopauză precoce (inclusiv indusă artificial) pierd mai mult masa osoasă decât femeile de aceeași vârstă cu menopauză fiziologică.
• Osteoporoza sau hipostoza sunt adesea semne de hipogonadism.
• Terapia de substituție cu estrogen în ultimii 10 ani a condus la o scădere a pierderii post-menopauzale a CTC și, ca urmare, la o reducere a numărului de fracturi.

Deoarece deficiența de estrogen conduce la un dezechilibru local în unitățile de remodelare, modificările metabolice care măresc rata de remodelare osoasă vor accelera pierderea osoasă în viitor.

Având în vedere că unul dintre principalele mecanisme patogenetice pentru dezvoltarea osteoporozei primare este deficiența de estrogen, terapia de substituție hormonală, HRT, se numără printre cele mai eficiente metode de prevenire și tratament al bolii.

Inceputul anilor 20, R. Cecil si V. Archer (1926) au descoperit ca in primii 2 ani de la menopauza, in 25% din cazuri, femeile dezvolta simptome de artrita degenerativa. Mai târziu sa constatat că, până la 50 de ani, osteoartrita (ca osteoporoza) este înregistrată la bărbați și femei cu aproximativ aceeași frecvență, atunci după 50 de ani incidența osteoartrozei (așa-numita artrită menopauză) crește dramatic la femei, dar nu la bărbați. În plus, conform ultimelor date, HRT ajută la reducerea incidenței coxartrozei și gonartrozei, iar HRT pe termen lung afectează progresia modificărilor degenerative ale articulațiilor într-o măsură mai mare decât un curs scurt de HRT. Toate cele de mai sus indică faptul că deficiența de estrogen joacă un rol important în dezvoltarea nu numai a osteoporozei, ci și a osteoartritei, HRT are un efect benefic asupra progresiei ambelor boli.

Hormonii care au un efect pozitiv asupra țesutului osos includ androgeni, în special la femei imediat după menopauză, când există o scădere accentuată (cu o medie de 80%) a producției de steroizi anabolizanți (la bărbații din aceleași grupe de vârstă, în medie cu 50%). Acestea măresc masa minerală a osului, acționând direct asupra receptorilor celulelor osoase și stimulează biosinteza proteinelor în osteoblaste, promovează includerea calciului, fosforului. Un efect similar asupra țesutului osos și a progesteronilor. Având în vedere faptul că țesutul osos conține receptori numai pentru estradiol, efectul gestagenilor asupra țesutului osos este mai puternic decât estrogenii.

O proprietate importantă a hormonilor de mai sus este efectul acestora asupra receptorilor corticosteroizi din țesutul osos, care concurează cu corticosteroizi exogeni (vezi mai jos). Ele stimulează, de asemenea, sinteza proteinelor în osteoblaste și osificare a intramembranelor.

[35], [36], [37], [38]

Efectul glucocorticosteroizilor asupra stării țesutului osos

GCS, fiind în prezent cel mai puternic dintre medicamentele antiinflamatorii disponibile, a fost utilizat pentru a trata o gamă largă de boli de peste 40 de ani. În cazul osteoartritei, este vorba în principal de utilizarea locală (intraarticulară sau periarticulară) a acestor hormoni. Cu toate acestea, nu ar trebui să se diminueze efectul sistemic al GCS asupra corpului, care se manifestă chiar și atunci când este utilizat local, iar în unele cazuri este destul de pronunțat.

Scheletul, fiind un organ țintă pentru GCS, este cel mai adesea afectat. Din punct de vedere clinic, metabolismul calciului indus de GCS se manifestă prin osteopenie, OP, necroză osoasă aseptică, hiperparatiroidism, miopatie, calcificarea țesutului și alte tulburări.

Separând procesele de formare și resorbție osoasă, GCS determină pierderea rapidă a masei osoase, inhibând direct formarea osului și reducând astfel sinteza principalelor componente ale matricei, inclusiv colagenul și proteoglicanii. Tulburările de homeostază de calciu și fosfor se numără printre cele mai frecvente consecințe ale terapiei cu GCS. Tulburările induse de metabolismul calciu-fosfor din ultima vreme sunt asociate atât cu efectul direct al medicamentelor asupra țesuturilor și a organelor, cât și cu tulburarea funcțiilor hormonilor care reglează calciu. Elementul principal în acest proces patologic este suprimarea absorbției calciului și fosforului în intestin, asociată cu metabolismul afectat sau cu acțiunea fiziologică a vitaminei D. Scăderea absorbției de calciu din intestin ca urmare a inhibării sintezei proteinei care leagă calciu responsabilă de transportul activ de calciu în peretele intestinal conduce la o creștere a excreției calciu în urină, echilibru negativ al calciului și resorbție osoasă crescută.

Deficitul secundar de calciu contribuie la dezvoltarea hiperparatiroidismului, care agravează demineralizarea scheletică și conduce la schimbări în matricea organică KTK și la creșterea pierderii de calciu și fosfor în urină. În plus, GCS reduce secreția de hormoni sexuali prin inhibarea secreției gonadotropinei pituitare, precum și prin efecte negative directe asupra producției de estrogen și testosteron.

Conform lui S. Benvenuti, ML Brandi (1999), efectul GCS asupra proceselor de diferențiere a celulelor țesutului osos depinde de dozele utilizate, tipul de GCS, durata de utilizare a medicamentului (expunere), specificitatea. Astfel, s-a arătat că, după administrarea intraarticulară a GCS, a fost observată o scădere a nivelului de piridinolină și deoxi piridinolină.

[39], [40], [41], [42]

Metabolismul vitaminei D

Metaboliții de vitamina D se leagă în mod specific la receptorii cu afinitate ridicată în locurile receptorilor și apar în nucleele celulelor țesuturilor și organelor țintă (oase, intestin, glande endocrine etc.). Experimentele in vivo au arătat că l, 25- (OH) ₂ D și 25- (OH) D se leaga de celulele osoase izolate și omogenatele osoase. Studiile care utilizează vitamina D radiomarcat au arătat că acesta din urmă este localizat în osteoblaste, osteocite și condrocite. Vitamina D induce atât mineralizarea, cât și resorbția osoasă, prin urmare, în prezent, prin efectul asupra osului, este considerat ca un hormon steroid al acțiunii sistemice. În plus, efectul vitaminei D asupra sintezei colagenului și proteoglicanilor a fost dovedit, ceea ce duce la efectul său suplimentar asupra procesului de formare a osului. Mecanismul de acțiune al vitaminei D este, de asemenea, asociat cu creșterea transportului de calciu și fosfor în intestin, reabsorbția calciului în rinichi, astfel încât hipovitaminoza D este însoțită de o demineralizare semnificativă a țesutului osos. În același timp, straturile osteoide largi se găsesc în probele de biopsie datorită calcificării insuficiente. Deficitul cronic de vitamina D duce la osteomalacia, care poate complica osteoporoza. Hipomineralizarea progresivă a osului afectează proprietățile biomecanice ale osului și crește riscul de fracturi. Un exces de vitamina D duce la creșterea resorbției osoase. Infecția cu vitamina D este cunoscută ca fiind însoțită de hipercalcemie, hiperfosfatemie, hipercalciurie și hiperfosfateurie.

Vitamina D actioneaza asupra resorbției osoase în asociere cu PTH, și în experimentele pe animale și observații clinice a relevat existența legăturii reciproce între ele 1,25- (OH) ₂ D ₃ controale secreție și sinteza de PTH (stimul pentru a spori secreția servește la reducerea nivelului de calciu din sânge) și PTH este principalul factor hormonal care reglează sinteza I-a-hidroxilazei renale. Apariția hiperparatiroidismului secundar în prezența deficienței vitaminei D poate fi explicată prin această interacțiune.

Sinteza și metabolismul vitaminei D în organism sunt supuse efectelor involuționale datorate următorilor factori:

• deficit de estrogeni (datorită nivelurilor inferioare ale calcitoninei având capacitatea de a stimula indirect formarea de 1,25 (OH), D ₃, precum și nivelul activității 1-a-hidroxilazei în rinichi).
• Reduceți cu vârsta capacității pielii de a forma vitamina D (până la vârsta de 70 de ani - de mai mult de 2 ori).
• Schimbările involuționale în rinichi (nefroscleroza) duc la scăderea activității sistemelor enzimatice implicate în metabolismul vitaminei D.
• Scăderea numărului de receptori pentru calcitriol în intestin cu vârsta.

O scădere legată de vârstă în formarea calcitriolului pe baza feedback-ului conduce la o creștere a sintezei PTH. La rândul său, excesul acestuia din urmă sporește resorbția osoasă și duce la rărirea sa.

Astfel, deficitul de vitamina D este unul dintre factorii de vârf în dezvoltarea aproape a tuturor formelor de osteoporoză.

În ultimii ani, există dovezi că vitamina D este implicată în metabolizarea nu numai a oaselor, ci și a cartilajelor. Stimulează sinteza condrocitelor proteoglicanice, modulează activitatea metaloproteinazelor implicate în distrugerea cartilajului. De exemplu, o scădere a nivelurilor de 24,25 și 1,25-vitamina D este asociată cu o creștere a activității metaloproteinazelor și un nivel normal reduce activitatea acestor enzime in vitro. Astfel, o scădere a nivelului de vitamină D poate spori producția de enzime distrugătoare și poate reduce sinteza proteoglicanelor matricei, ceea ce duce la pierderea țesutului cartilajului. De asemenea, trebuie subliniat faptul că în stadiul incipient al osteoartritei, afecțiunile metabolice dependente de vitamina D ale cartilajului pot fi însoțite de remodelarea și îngroșarea țesutului osos subchondral. Aceasta determină o scădere a capacității de depreciere a osului subcondral și accelerarea modificărilor degenerative ale cartilajului.

În studiile recente sa demonstrat că la pacienții cu gonartroză, o scădere a consumului de vitamina D cu alimente și un nivel scăzut al serului 25-vitamina D este asociată cu o creștere de 3 ori a riscului de progresie a modificărilor radiologice la articulațiile genunchiului, o creștere de 3 ori a riscului de formare a PF și 2 - pierderea multiplă a țesutului cartilajului (judecând prin îngustarea decalajului inter-articular). Femeile vârstnice cu un nivel scăzut de 25 de vitamina D din ser, au o creștere de 3 ori a incidenței coxartrozei (judecând prin îngustarea spațiului inter-articular, dar nu formarea OP) comparativ cu femeile cu niveluri normale de vitamina D. Mai mult decât atât, recent sa sugerat că pierderea osoasă și modificările degenerative ale coloanei vertebrale sunt procese interdependente patogene care au o tendință generală de a progresa odată cu vârsta. Se crede că deficitul de calciu și vitamina D conduce la o creștere a sintezei PTH, care la rândul său cauzează depuneri excesive de calciu în cartilajul articular.

Recomandările Academiei Americane de Științe privind rata aportului adecvat de vitamina D la diferite grupe de vârstă, necesitatea de a crește aportul zilnic de vitamina D la 400 UI (pentru bărbați) și 600 UI (pentru femei) la vârste de 51 ani - 70 de ani și peste nu numai osteoporoza, ci și osteoartrita.

Recomandări privind administrarea de vitamina D (Holick MF, 1998)

Vârstă	1997 Recomandare ME (mcg / zi)	Doza maximă de ME (μg / zi)
0-6 luni	200 (5)	1000 (25)
6-12 luni	200 (5)	1000 (25)
1 an-18 ani	200 (5)	2000 (50)
19 ani-50 de ani	200 (5)	2000 (50)
51 de ani - 70 de ani	400 (10)	2000 (50)
> 71 de ani	600 (15)	2000 (50)
Sarcină	200 (5)	2000 (50)
Lactație	200 (5)	2000 (50)

În practica clinică, se utilizează în mod predominant derivați sintetici ai vitaminei D - calcitriol și alfacalcidol, care au apărut pe piața ucraineană, acesta fiind considerat cel mai promițător medicament din acest grup (bine tolerat de către pacienți, cazurile de hipercalcemie și hipercalciurie sunt rare).

Calcitriolul se leagă direct de receptorii intestinului la vitamina D, prin urmare, are un efect mai local, contribuind la absorbția calciului în intestin și nu afectează în mod semnificativ sinteza PTH.

Alfacalpidolul, spre deosebire de calcitriol, mai întâi suferă transformări în ficat pentru a forma metabolitul activ 1,25 (OH) ₂ D, prin urmare efectele sale asupra sintezei PTH și absorbției de calciu sunt comparabile, ceea ce indică un efect mai fiziologic. Doza zilnică a medicamentului este de 0,25-0,5 μg pentru prevenirea osteoporozei induse de GCS și 0,75-1 μg pentru osteoporoza stabilită în mod fiabil.

Calciul-D3 Nycomed, un medicament combinat eficient, conține 500 mg de calciu elementar și 200 UI de vitamină D. Într-un singur comprimat, luați 1 sau 2 comprimate de acest medicament (în funcție de obiceiurile alimentare, vârsta și nivelul de activitate fizică). Substanțe și absolut sigure, chiar și cu utilizare prelungită.

Aspecte imunologice ale osteoartritei

În prezent, rolul esențial al mediatorilor sistemului imunitar (citokine și factori de creștere) în reglementarea locală a remodelării CTC-urilor este fără îndoială. Se crede că tulburările din sistemul mediatorilor imuni joacă un rol important în patogeneza osteoporozei secundare pe fundalul OCR.

Având proprietăți morfologice similare cu unele linii de celule stromale din măduva osoasă, osteoblastele sunt capabile să sintetizeze citokinele (CSF, interleukine). Aceasta din urmă implică participarea osteoblastelor atât în procesul de remodelare a țesutului osos cât și în mielopoieză. Deoarece osteoclastele provin din unități formatoare de colonii de granulocite-macrofage hematopoietice (CFU), care sunt precursori ai monocitelor / macrofagelor, etapele timpurii ale hematopoiezei și osteoclastogenezei sunt reglementate într-un mod similar. Citokinele participă la dezvoltarea osteoclastelor, care joacă simultan un rol principal în reglarea reacțiilor inflamatorii locale și sistemice la diferite boli umane - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, nume complet, factori de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage -KSF). De asemenea, este important faptul că acțiunea citokinelor cu proprietăți osteoclastogenice (IL-6 și IL-11) și osteoblastogenice (LIF) este mediată de mecanisme moleculare similare, și anume modularea glicoproteinei 130 (GP-130) implicată în transmiterea semnalului de activare mediată de citokine țintă celule. Este de remarcat că estrogenii suprima și 1,25 (OH) ₂ D ₃ și PTH spori expresia GP-130 în celule de măduvă osoasă. În consecință, modificările nivelurilor hormonale (inclusiv pe fundalul unui răspuns în fază acută asociată cu inflamația autoimună la OCR) pot afecta sensibilitatea precursorilor osteoclastelor și a osteoblastelor la efectele citokinelor implicate în remodelarea osoasă.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],