Ophthalmoherpes

Virusul virusului Herpes simplex de tip 1 (HSV-1) și virusul varicelo-zoster (VO-OG) rămân cei mai relevanți agenți patogeni virale care cauzează diferite daune organului vizual. În mod tradițional, se consideră că ophthalmoherpes cauzează HSV-1.

Cu toate acestea, un număr de cercetători citează date despre un procent semnificativ din cazurile de detectare a HSV-2 în ochi , care cauzează adesea herpes genital. Discuția rămâne problema posiblului rol al HSV de tip 6 în patogeneza keratitei herpetice severe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia hemoragiilor oftalmologice

Din păcate, oftalmoherpes nu face obiectul înregistrării obligatorii pe teritoriul Ucrainei, prin urmare, distribuția acestei infecții oculare poate fi estimată doar provizoriu, bazându-se pe date statistice similare ale autorilor străini.

În structura leziunilor oftalmoherpes predomină corneea (keratita). Herpetic keratita (HA) este 20-57% in randul adultilor, iar printre copii - 70-80% din toate bolile inflamatorii ale corneei. Studii efectuate în perioada 1985-1987. în clinica de ochi din Bristol (Anglia), a arătat că 863,000 de oameni pe an au fost înregistrate 120 de cazuri de cheratita herpetică primare, care corespunde cu frecvența de apariție a herpetice primare cheratita aproximativ 1: 8000. Aceste calcule sunt în concordanță cu datele furnizate anterior de diverși autori.

Recidivele de HA apar în 25% din cazuri după primul atac ocular și la 75% după atacuri repetate. Factorii dezvoltării bolii sunt reactivarea virusului persistent sau reinfecția cu virusul herpetic exogen. Herpesul cornean recurent este o boală care a devenit una dintre principalele cauze ale invalidării opacităților corneene și a orbitei corneene în țările temperate.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogenie de oftalmoherpes

Patogeneza oftalmic determinată de proprietățile virusului și răspunsurile imune specifice ale gazdei, apare ca răspuns la introducerea HSV. Virusul afectează țesuturile ochiului la depășirea lor și a mecanismelor locale de apărare, care includ producerea de anticorpi secretori (S-IgA) celule subepiteliale de țesut limfoid, producția locală de limfocite sensibilizate interferon.

Odată ajuns în exogen țesutul ocular (prin epiteliu), ruta neurogene sau hematogenă, HSV începe să se reproducă în mod activ în celulele epiteliale ale corneei care au drept rezultat procese citopatice și degenerative, suferă necroză și descuamarea. În keratită superficială (lovit epiteliului principal cornean) este terminată, în această etapă de multiplicare în continuare a virusului în cornee, defectul epitelizat țesutului corneei, virusul intră în starea persistentă. Într-o stare persistentă, virusul poate fi localizat nu numai în nodul trigeminal, ci și în cornee în sine.

Virusul persistent poate deveni activ în orice condiții adverse. Cele mai frecvente cauze sunt stresul, sarcina, trauma, insolația, infecția, hipotermia. În publicațiile individuale ale autorilor străini, nu a existat nici o dependență de frecvența recurențelor de HA asupra vârstei, sexului, sezonalității, manifestărilor cutanate ale infecției herpetice. În ultimii ani, literatura a început să apară date privind apariția recăderilor oftalmoherpes după expunerea la laser și împotriva tratamentului cu prostaglandine (latanoprost). Sunt date date despre recurența oftalmoherpes în tratamentul imunodepresorilor - ciclofosfamidă și dexametazonă. Rolul latanoprostului ca factor care provoacă dezvoltarea exacerbarilor GI este confirmat de munca experimentală la iepuri.

Patogenia profundă (cu implicarea profundă a stromei corneei) a formelor de HA este ambiguă. Pe de o parte, HSV are un efect direct dăunător asupra celulelor, provocând moartea lor cu dezvoltarea ulterioară a reacțiilor inflamatorii. Pe de altă parte, un număr de autori indică capacitatea HSV de a imita antigenic cu apariția de antigene care reacționează încrucișat, responsabile de declanșarea reacțiilor autoimune în cornee.

Formele clinice și simptomele hemoragiilor oftalmologice

Cea mai completă clasificare, care cuprinde ambele variante patogenetice și clinice ale oftalmoherpes, este clasificarea prof. AA Kasparov (1989). Ea ține cont de patogenetic (primar și recurent) și clinico-anatomic (leziuni ale părților anterioare și posterioare ale ochiului) ale formei oftalmoherpes.

Terapii ophthalmale primare ca formă independentă sunt destul de rare (conform datelor diferiților autori - nu mai mult de 10% din cazurile de leziuni herpetice ale ochilor). Cele mai multe (peste 90%) sunt recurente (secundare) oftalmoherpes, cu un ochi mai frecvent afectate.

Leziunile diviziunii anterioare sunt subdivizate în forme superficiale - blefaroconjunctivita, conjunctivita, veziculare, arborescent, cheratită geografică și marginală, eroziunea corneei recurente, episclerita, și forme profunde:

Leziunile oculare posterior includ nou-nascuti retinohorioidit, corioretinită, uveită, nevrita optică, perivasculitis, sindromul necroza retiniană acută, retinopatia seroasă centrală, retinopatie anterioare ischemice.

Printre formele superficiale de deteriorare a părții anterioare a ochiului (keratita superficială), keratita copacului este cea mai comună. În epiteliul corneei, se formează grupe de defecte veziculare mici, care tind să se deschidă și să formeze o regiune erodată. Pe măsură ce boala progresează, ele se îmbină, formând un așa-numit defect de tip copac cu marginile ridicate și umflate, bine definite atunci când sunt văzute cu o lampă cu fantă. În jumătate din cazuri, ulcerația copacilor este localizată în centrul optic al corneei. Clinic, keratita dendritică este însoțită de lacrimare, blefarospasm, fotofobie, injecție pericornoasă și durere neurală. Deseori există o scădere a sensibilității corneei. Schiță cheratită, în general, considerate ochi patognomice GI formă, și astfel forma caracteristică a ulcerului este cauzată de răspândirea virusului de-a lungul dihotomice ramificare nervii superficiale ale corneei.

Keratita geografică se dezvoltă, de regulă, din copac, din cauza progresiei sau a tratamentului necorespunzător cu corticosteroizi. Keratita marginală este caracterizată de infiltrate perilimbale, capabile să se îmbină.

HSV rol etiologic in dezvoltarea eroziunea corneei recurente este ambiguu, deoarece motivele existenței sale pot fi, în plus față de infecții virale leziuni oculare anterior, distrofie corneană, tulburări endocrine.

Profunde (profunda implicare stromal cornean) forme în cele mai multe cazuri, combinate cu tractul vascular frontal inflamație, adică în fapt, sunt keratoiridocyclites. Keratoiridocyklites herpetice sunt împărțite în două opțiuni, în funcție de natura leziunilor corneei - cu prezența ulcerației (metagerpetichesky) și fără ea (soi - focal, discoid, buloasă, interstițială). Herpetice keratoiridocyklites parts caracteristici comune clinice: curs cronic, prezența iridociclita cu efuziune seroasă sau seros și precipitatele fibrinoase mari pe suprafața din spate a corneei, edem irisului, hipertensiune oculară.

Stabilirea etiologia leziunilor herpetice secțiunea ochiului posterior este destul de ambiguu, deoarece în unele cazuri (neuropatie ischemică anterioară, retinopatia seroasă centrală) tabloul clinic nu este foarte diferit de imaginea bolii de altă origine. Adu doctorul la ideea de virus herpes simplex drept cauza ochilor retropiciorului ophthalmopathology sunt: vârsta tânără a pacientului, antecedente de SARS, recurente herpes piele.

[12], [13], [14], [15]

Diagnosticul hemoragiilor oftalmologice

Caracteristica oftalmogerpesa tablou clinic (în 70% din cazuri, se pare cheratită), natura recurentă a fluxului, istoria infecție herpetică, o tendință pozitivă în contextul utilizării de medicamente antivirale specifice - toate acestea permite, în cele mai multe cazuri, pentru a stabili diagnosticul corect. În cazuri îndoielnice, cu manifestări oftalmice atipice, mai ales dacă este severă, este necesar să se stabilească etiologia herpesului în scopul tratamentului etiotrop în timp util. In ciuda multor oferte din ultimii cincizeci de ani, metodele de detectare atât a virusului si anticorpi specifici in practica clinica a dovedit metoda de imunofluorescență (IFA) în modificarea AA Kasparov. Esența metodei se bazează pe detectarea particulelor virale în celulele conjunctivei ochiului pacientului folosind un ser conținând anticorpi marcați. Pentru a elimina virus convențional care transportă reacția se desfășoară în mai multe diluții de seruri (standard, de 10 ori, de 100 ori și 1000 de ori). Creșterea emisiei de 10-100 ori în comparație cu luminiscența într-o diluție standard asociată cu adevărate leziuni herpetice ale ochiului. Astfel, orice metodă de diagnostic de laborator, MFAs rezultat depinde de forma perioadei cheratita de boală înainte de începerea tratamentului, și așa mai departe.

[16], [17], [18], [19]

Tratamentul de oftalmoherpes

Astăzi, principalele zone de tratament și de prevenire a oftalmice sunt chimioterapie, imunoterapie, sau o combinație a acestor metode, precum și tratamente microchirurgicale (mikrodiatermokoagulyatsiya, diverse opțiuni keratoplastia, auto-expres terapie locală a citokinelor). Începutul erei chimioterapiei pentru bolile oculare virale a fost pus în 1962 de N.E. Kaiypapp care justifică științific și aplicat cu succes în clinica 5-iod-2-deoxiuridină (IMU) pentru tratarea pacienților cu cheratita herpetică.

IMU - 5-iod-2-deoxiuridină (keretsid, idukollal, Stokes, gerpleks dendrite, oftan-IMU) - este foarte eficient în tratarea suprafeței HA, cu toate acestea, este ineficient la formele adânci și izolate iridociclita cheratita herpetică. Deschiderea ulterioară a IMU ecranate acest grup de compuși s-a permis să se stabilească un număr de medicamente larg cunoscute în prezent, cum ar fi aciclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabină, ganciclovir, valaciclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina și sorivudin.

Trifluortimidina (TFT, viropiticum, triherpin) - similară în structura și mecanismul de acțiune (analog de timidină) este similară IMU, dar spre deosebire de aceasta este mai puțin toxică și mai solubilă. TFT se utilizează sub formă de instilații de soluție 1% în sacul conjunctival la fiecare 2 ore (de până la 8-10 ori pe zi) și unguent 2% - în aplicații (de 5-6 ori pe zi). TFT este mai eficient decât IMU în formele superficiale, precum și în prevenirea complicațiilor cauzate de utilizarea corticosteroizilor.

Adenin arabinozida-9-beta-D-arabinofuranozal adenină (vidarabin, Ara-A) este utilizat în cheratita herpetică sub forma unui unguent de 3%, de 5 ori pe zi, eficacitatea terapeutică este egal cu sau ușor mai mare, și toxicitate este mai mică decât cea a IMU. Vydarabin este eficace în tulpinile rezistente la IMM de HSV.

Sintetizat la începutul anilor '70. Preparatele cu activitate antivirală tebrofen, florenal, rhyodoxol sunt utilizate în principal cu forme superficiale de HA sub formă de unguente și picături.

Cel mai semnificativ progres în tratamentul oftalmoherpes-ului a fost observat după apariția în arsenalul de agenți antivirali aciclovir - un medicament foarte activ, cu un mecanism unic de acțiune selectivă asupra HSV. În ultimii zece ani, aciclovirul este considerat un medicament anti-herpetic standard. Există trei forme de dozare de aciclovir: 3% unguent pe bază de parafină (Zovirax, Virolex); tablete de 200 mg; sare de sodiu liofilizată a aciclovirului pentru administrare intravenoasă în flacoane de 250 mg. Unguentul este de obicei prescris de 5 ori pe zi la intervale de 4 ore. Doza obișnuită pentru administrarea orală este de 5 comprimate pe zi timp de 5-10 zile. 2a generatie Acyclovir - Valtrex și famciclovir au o biodisponibilitate ridicată (70-80%) atunci când este administrat, reducând astfel frecvența dozele între 5 și 1 până la 2 ori pe zi.

Medicamentele noului tratament sunt interferonii (leucocite umane și recombinanți) și inductorii lor. În oftalmologie se utilizează interferon de leucocite (a) cu activitate de 200 U / ml și interblocare, o fiolă din care conține 10 000 UI de interferon în 0,1 ml de tampon fosfat. Ambele preparate sunt permise pentru utilizare numai sub formă de instilații. Reaferon (a2-interferon recombinant) se aplică local sub formă de picături oftalmice și injecții perioculare cu keratite superficiale și profunde.

Poludan (inductor cu înaltă moleculă a interferonogenezei) este utilizat sub formă de instilații, injecții perioculare; este de asemenea posibil să se administreze prin metoda electroforezei locale și a fonoforhezei și, de asemenea, direct în camera anterioară a ochiului. Poludan stimulează formarea unui IFN, într-o măsură mai mică a interferonilor a și y. Spectrul antiviral larg al acțiunii jumătății de zi (herpesvirusuri, adenovirusuri etc.) se datorează, de asemenea, activității sale de imunomodulare. În plus față de formarea de interferon, administrarea jumătății de decădere duce la o creștere semnificativă a activității ucigașilor naturali, al căror nivel este inițial mai mic la pacienții cu oftalmoherpes. La administrarea repetată frecventă a medicamentului, nivelul de formare a interferonului în serul de sânge ajunge la 110 U / ml. Au existat rapoarte privind crearea unui supozitor cu o jumătate de zi pentru tratamentul pacienților cu genital și oftalmoherpes. Efectul interferonogen al semilunii este mărit în supozitoare prin adăugarea de acid hialuronic și antioxidanți.

În tratamentul pacienților cu keratită dendritică, poludan și aciclovir (3% unguent) au șanse egale. Administrarea precoce a medicamentului sub formă de injecții subconjunctivale în combinație cu instilații (de 4 ori pe zi) are ca rezultat vindecarea a 60% dintre pacienții cu cele mai severe forme profunde de leziuni corneene herpetice. Printre alte interferonogeni, lipopolizaharidă de origine bacteriană, pirogenică, a fost cea mai utilizată. În literatura de specialitate sunt prezentate date privind eficacitatea ridicată a acidului para-aminobenzoic (PABA) -actipol la pacienții cu diferite forme de oftalmoherpes cu administrare perioculară și instilații.

Desemnat în mod obișnuit în terapia infecției cu HSV, în general, nu mai puțin eficace decât Poludanum, low interferon molecular inducer tsikloferon utilizat cu succes în oftalmogerpese după cum urmează: 250 mg o dată pe zi în fiecare zi timp de 7-10 zile. Cycloferonul normalizează nivelele interferonului seric în lichidul lacrimal și ser. Intr-un alt studiu, un oftalmolog sub observație au fost 18 pacienți cu terapie complex receptor oftalmic TF, 25 pacienți au primit terapie convențională (BT). Ca o comparație, sunt date rezultatele tratamentului pacienților cu jumătate de cale orgalmoherpesom. CF a fost utilizat în conformitate cu schema autorului: medicamentul a fost administrat 250 mg o dată pe zi, în fiecare zi, intravenos, timp de 7-10 zile, în funcție de severitatea procesului inflamator. Doza de curs a fost de la 1250 la 2500 mg. De asemenea, administrarea de CF a fost efectuată prin electroforeză endonazală de la polul pozitiv, în fiecare zi pentru 10 zile.

Tratamentul cu Ophalmoherpes cu utilizarea CF cu efect pozitiv a fost la 94,4% dintre pacienți. Acuitatea vizuală a crescut în grupul de pacienți tratați cu CF, în 91,6% din cazuri, iar la pacienții cu CG la 3 pacienți (12%). Astfel, CF este destul de eficient în leziunile herpetice ale ochilor (67,0-94,4% - forme superficiale și leziuni stromale ale corneei).

Este bine stabilit în tratamentul formelor lente de ophthalmoherpes timalin - o polipeptidă complexă izolată din viței timus. Are proprietăți interferonogene, crește titrul de interferon în lichidul lacrimal la 20-40 U / ml, introdus periocular.

Până în prezent, numărul total de imunocorrectori utilizați în terapia complexă a oftalmoherpes a depășit două duzini. Levamisol a fost înlocuit cu un tactivin puternic în injecții, mai târziu cu leucemie de afinitate în preparate injectabile și amixin și lycopid tabletate. Amiksin (un inductor cu moleculă mică de interferonogeneză) scurtează timpul de tratament, accelerează vindecarea corneei și are un efect antiviral. Amiksin este prescris în conformitate cu următoarea schemă: primele două zile de 250 mg (2 comprimate), apoi 1 comprimat pe zi.

Una dintre cele mai promițătoare domenii este metoda de terapie locală cu citokine auto-expresie (LAETCT), propusă de A.A. Kasparov

În literatura de specialitate, problema de semnificație a keratoplastiei end-to-end în tratamentul hemoragiilor oftalmice recurente este încă abordată. Pe de o parte, un anti-keratoplastia conferă un anumit efect datorită eliminării vetrei inflamației virale active în cornee, dar nu garantează complet de recidive pacient ulterioare. Pe de altă parte, în perioada postoperatorie, pentru prevenirea respingerii grefei trebuie să fie prelungită utilizarea de medicamente imunosupresoare ciclofosfamida si dexametazona care pot declansa recidiva HA.

Prevenirea hemoragiilor oftalmologice

Un aspect important al gestionării pacienților cu oftalmoherpes este prevenirea recidivelor. Conform autorilor diferiți, niciuna dintre metodele existente pentru tratarea perioadei acute de oftalmoherpes (medicamentoasă și microchirurgicală) nu are un efect semnificativ asupra frecvenței recidivelor. AK Shubladze, TM. În mai 1966, a fost dezvoltat un vaccin antiherpetic (PGV) pe baza celor mai frecvente tulpini imunogene de VHS izolate pe teritoriul țării noastre. Pentru prima dată pentru prevenirea recurenței herpesului oftalmic, vaccinul antiherpetic a fost aplicat cu succes în 1972 de către A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya la pacienții cu oftalmoherpes frecvent recurenți în "perioada rece".

Pentru a crește eficacitatea vaccinării antiherpetice, este posibilă combinarea PGV cu interferonogeni (poludan, ticloferon, pirogen, actipol, amixin). Poludan și actipol sunt utilizate în acest caz în instilații timp de 4-7 zile de 2-3 ori pe zi. Se recomandă începerea tratamentului cu amixină concomitent cu PGV (1 comprimat o dată pe săptămână) și continuarea la sfârșitul vaccinării ca monoterapie.