Mucoceles ale sinusurilor: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Mucocelul sinusurilor paranazale este un chist sacular de retenție unic al unui sinus paranazal, format ca urmare a obliterării canalului excretor nazal și acumulării de secreții mucoase și hialine în interiorul sinusului, precum și a elementelor de descuamare epitelială.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Mucocelul sinusurilor paranazale este o boală rară care apare atât la femei, cât și la bărbați, la aceștia din urmă mai des în intervalul 15 și 25 de ani. Foarte rar, mucocelul sinusurilor paranazale apare la persoanele sub 10 ani și după 45 de ani. Cel mai adesea, mucocelul sinusurilor paranazale este localizat în sinusul frontal, apoi în labirintul etmoid sau la limita dintre acestea, ceea ce duce adesea la pătrunderea „chistului” în orbită, provocând exoftalmie - fapt care explică detectarea sa frecventă de către un oftalmolog. Foarte rar, mucocelul este localizat în sinusurile sfenoid și maxilar. Însă chisturile odontogene sunt adesea localizate în acestea din urmă.

Cauze mucocele sinusale

Cauzele evidente ale mucocelului sinusurilor paranazale sunt obstrucția canalelor excretoare, care apare fie ca urmare a unui proces inflamator, fie sub influența osteomului sau a consecințelor unui traumatism. Factorii care contribuie pot fi diverse anomalii în dezvoltarea scheletului facial, inclusiv a sinusurilor paranazale. Absența funcției de drenaj a sinusului și acumularea de mucus și a produselor sale de descompunere în acesta, absența unui mediu cu oxigen, atât de necesar pentru funcționarea normală a membranei mucoase a sinusului și a elementelor sale glandulare, duce la formarea de cataboliți cu proprietăți toxice, crescând activitatea osteoclastelor și iritând terminațiile nervoase ale SNV, ceea ce crește activitatea glandelor mucoase, provocând o secreție crescută. Cercul vicios rezultat contribuie la dezvoltarea inflamației aseptice cronice a mucocelului, iar infecția acestuia - la empiem acut al sinusului. Astfel, acumularea progresivă a produselor reziduale ale membranei mucoase a sinusului și ale elementelor sale glandulare duce la o creștere a presiunii asupra membranei mucoase și a pereților osoși, atrofierea, subțierea și formarea unei eroziuni, prin care mucocelul pătrunde în cavitățile și formațiunile anatomice adiacente.

Patogeneza

Patogeneza mucocelului sinusurilor paranazale. În patogeneza mucocelului sinusurilor paranazale, diferiți autori au luat în considerare diferite „teorii” ale apariției sale:

1. „Teoria monoglandulară” explică apariția mucocelului prin blocarea unei glande mucoase, ceea ce duce la expansiunea acesteia, proliferarea stratului epitelial și formarea unui sac mucos;
2. „teoria morfogenetică” face apel la perturbarea congenitală a dezvoltării celulelor labirintului etmoid, prin analogie cu chisturile odontogene;
3. „Teoria compresiei” favorizează blocarea banală a canalelor excretoare, formarea unui conținut agresiv de mucocel și activarea osteoclastelor, ceea ce duce la distrugerea osoasă.

Anatomia patologică a mucocelului sinusurilor paranazale. Studiile histologice au arătat că, în urma formării unui mucocel, epiteliul columnar ciliat se transformă într-un epiteliu plat multistratificat, lipsit de aparatul ciliar. Când formațiunea chistică iese din sinus în țesuturile moi din jur, membrana acesteia este acoperită la exterior cu un strat fibros. Conținutul mucocelului are o consistență vâscoasă asemănătoare gelatinei, este de culoare alb-gălbuie, aseptic și inodor. Pereții osoși se atrofiază și devin mai subțiri, dobândind aspectul hârtiei pergament, apoi sunt resorbiți cu formarea unui defect. Osteoclastele predomină în țesutul osos.

Simptome mucocele sinusale

Dezvoltarea mucocelului sinusurilor paranazale este foarte lentă și trece prin trei perioade:

1. perioadă latentă;
2. perioada de exteritorializare, adică ieșirea chistului dincolo de sinus;
3. perioadă de complicații.

Perioada latentă este complet asimptomatică, fără semne subiective sau obiective. În cazuri rare, apare rinoreea unilaterală periodică, care este cauzată de o deschidere temporară a canalului frontonazal sau de o străpungere a conținutului mucos al chistului prin orificiile care comunică celulele labirintului etmoid cu cavitatea nazală. Dacă chistul se infectează în această perioadă, evoluția clinică ia forma sinuzitei purulente acute obișnuite.

Perioada de extrateritorializare este caracterizată de simptome subiective și obiective. În cazul localizării frontale a mucocelului, apar cel mai adesea diverse simptome oculare, deoarece în această localizare, în marea majoritate a cazurilor, chistul prolapsează în orbită. În acest caz, pacientul și persoanele din jurul său observă umflarea regiunii interioare superioare a orbitei, după care, după un timp, apare diplopia, indicând efectul compresiv al mucocelului asupra globului ocular. Când chistul se extinde la polul posterior al globului ocular, se produce presiune asupra nervilor optici, ceea ce provoacă o scădere a acuității vizuale și apariția scotomului periferic al acestui ochi. Când chistul se extinde înainte și în jos, apare epifora ca urmare a disfuncției canalelor lacrimale. Odată cu dezvoltarea ulterioară a procesului, apare durerea nevralgică ca urmare a compresiei nervilor senzoriali ai primului vect al nervului trigemen de către chist, care poate iradia în orbită, maxilarul superior și dinții părții corespunzătoare.

Umflătura care s-a dezvoltat este netedă și densă la atingere, creând impresia că este un întreg cu osul care o înconjoară. Cu o subțiere semnificativă a osului de deasupra sa, este posibil fenomenul de crepitație, iar dacă se formează un defect în os, marginile acestuia sunt neuniforme, festonate și îndoite spre exterior. În majoritatea cazurilor, rinoscopia anterioară nu relevă nicio modificare. Uneori, cu prolaps descendent semnificativ al chistului, se poate observa o umflătură în pasajul nazal mijlociu, acoperită cu mucoasă normală, împingând cornetul nazal mijlociu spre septul nazal.

Perioada complicațiilor este caracterizată de diverse manifestări patologice secundare.

Diagnostice mucocele sinusale

Diagnosticul în perioada latentă poate fi pus doar întâmplător în timpul unei examinări cu raze X a craniului, efectuată din alt motiv. Modificările sinusurilor paranazale detectate în această perioadă nu oferă, în cea mai mare parte, indicații directe asupra prezenței mucocelului; numai un radiolog experimentat poate suspecta prezența unui proces volumetric în sinus (cel mai adesea în sinusul frontal) prin semne precum umbrirea totală a acestuia sau prezența unei umbre rotunjite, un sinus neobișnuit de mare, subțierea și rarefierea pereților acestuia și deplasarea septului intersinusal dincolo de planul median. Uneori, în această perioadă, contururile sinusului afectat sunt șterse și neclare. Uneori, se determină o deplasare descendentă a sinusului frontal, în zona labirintului etmoid. Totuși, toate aceste semne pot să nu fie luate în considerare dacă scopul examinării cu raze X este, de exemplu, conținutul craniului și pot fi interpretate ca o „varianta individuală a normei”, în special atunci când se observă orice simptome neurologice care indică o boală cerebrală, ceea ce îl împiedică pe medic să evalueze starea cavității nazale.

În perioada de extrateritorializare a mucocelului, bazat doar pe semnele descrise mai sus, diagnosticul de „mucocel” poate apărea doar ca una dintre versiunile bolii existente. Printre alte versiuni, nu este exclusă prezența unui chist orbital congenital primar, cum ar fi un chist dermoid, meningocel, encefalocel sau un anumit neoplasm. În acest caz, diagnosticul final (nu întotdeauna!) poate fi stabilit doar în urma unei examinări radiologice (CT, RMN).

În marea majoritate a cazurilor de mucocel al sinusului frontal, apar modificări osoase distructive în unghiul superomedial al orbitei și în peretele superior al acesteia, care se manifestă radiografic prin prezența unei umbre omogene, ovale, cu contururi netede care se extind dincolo de sinus, întreruperea contururilor orbitei și distrugerea osoasă (resorbția țesutului osos) în zona osului lacrimal. În același timp, chistul poate pătrunde în celulele anterioare ale labirintului etmoid și, distrugând partea medială a peretelui superior al sinusului maxilar, poate pătrunde în acest sinus.

Cu toate acestea, cel mai adesea, mucocelul labirintului etmoidal se extinde spre orbită, strângând farfuria de hârtie în ea și distrugând acest os. Localizarea mucocelului în sinusul sfenoidal, cel mai adesea, în manifestările sale clinice privind tulburările vizuale, simulează o tumoră a bazei craniului sau a labirintului etmoidal sau arahnoidită chistică în zona chiasmei optice. În acest caz, o examinare radiologică (inclusiv CT) sau RMN amănunțită permite stabilirea unui diagnostic definitiv de mucocel. Radiologic, mucocelul sinusului sfenoidal se manifestă printr-o creștere a volumului sinusului, prezența unei umbre omogene, focare de resorbție și subțierea pereților sinusurilor, inclusiv a septului intersinusal.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează în cazul osteomului în stadiul inițial de exteritorializare a mucocelului, când acesta din urmă este încă acoperit de un strat subțire de os moale, înghesuit în orbită, labirintul etmoid sau sinusul maxilar. În acest stadiu, mucocelul trebuie diferențiat și de osteosarcom, osteoperiostită sifilitică sau gumă, localizate în principal în această zonă. În perioada de exteritorializare a mucocelului, acesta se diferențiază de un chist orbital congenital, de exemplu, de un chist dermoid sau mucocel și encefalocel, localizate în aceleași locuri în care se manifestă de obicei mucocelul.

Meningocelul se caracterizează prin proeminența meningelui dincolo de craniu, formând un sac herniat umplut cu lichid cefalorahidian. Acest sac se umple apoi treptat cu materie cerebrală, formând un encefalocel. Meningocelul este de obicei localizat pe linia mediană, ocupând spațiul fronto-interorbital, ceea ce îl distinge de mucocelul sinusului frontal. Radiografic, meningocelul este vizualizat ca o umbră de intensitate scăzută situată la rădăcina nasului. Apărând imediat după naștere, mucocelul deformează țesuturile osoase din regiunea fronto-etmoido-nazală pe măsură ce crește, astfel încât pe radiografiile efectuate în proiecția supraorbito-frontală, spațiul dintre orbite este vizualizat ca fiind semnificativ extins. Datorită localizării sale, mucocelul acoperă contururile superomediale ale orbitei, îi deformează pereții și împinge globul ocular înainte, în jos și în lateral, provocând astfel exoftalmie și diplopie. În proiecția fronto-nazală, deschiderea herniară apare pe radiografie ca o dehiscență semnificativ lărgită, cu contururi netezite.

Complicațiile mucocelului sunt împărțite în inflamatorii și mecanice. Când un mucocel se infectează, se formează un piocel, ceea ce duce la o modificare a imaginii radiografice: are loc o distrugere osoasă mai semnificativă, ceea ce crește numărul de distrucții care au apărut la mucocelul neinfectat anterior. În plus, procesul inflamator se poate răspândi la sinusurile și țesuturile adiacente, provocând empiem.

În unele cazuri, supurația mucocelului duce la formarea unei fistule externe, cel mai adesea în zona unghiului intern superior al orbitei. Dacă eroziunea osoasă apare în zona peretelui posterior al sinusului frontal, procesul inflamator se extinde la fosa craniană anterioară, provocând una sau mai multe complicații intracraniene simultan: abces extra- sau subdural, meningită sau meningoencefalită purulentă, abces cerebral sau tromboză a sinusului sagital superior sau cavernos.

Complicațiile mecanice sunt cauzate de presiunea mucocelului, pe care acesta o exercită asupra structurilor anatomice care sunt în contact direct cu acesta. Compresia acestor structuri duce la atrofierea și degenerarea lor (formarea de eroziuni în țesutul osos, modificări degenerative-distrofice ale sinusurilor paranazale, dezolarea vaselor de sânge cu perturbarea nutriției structurilor corespunzătoare, nevralgie de trigemen etc.), iar presiunea constantă a mucocelului în creștere asupra globului ocular sau a organelor lacrimale duce la deplasarea, deformarea și disfuncția acestora (lăcrimare, dacriocistită secundară, diplopie, epiforă etc.). După cum notează V. Racovenu (1964), aceste complicații mecanice duc adesea la sau sunt însoțite de un abces sau flegmon al orbitei, panoftalmită etc.

Tratament mucocele sinusale

Tratamentul mucocelului este exclusiv chirurgical. De obicei, se recomandă efectuarea osteoartrită a sinusului frontal cu chiuretaj complet al mucoasei și îndepărtarea sacului mucos, motivând această abordare cu teama că părțile rămase ale mucoasei și aparatul glandular al acesteia pot duce la o recidivă a mucocelului. De asemenea, se recomandă crearea unui drenaj larg al sinusului cu cavitatea nazală la locul canalului frontonazal obliterat. Cu toate acestea, așa cum a arătat experiența unui număr de autori interni și străini, radicalismul excesiv în intervenția chirurgicală pentru mucocelul sinusului frontal nu se justifică. Este suficientă doar îndepărtarea formării chistului sacular și formarea unei joncțiuni largi a sinusului cu cavitatea nazală prin metoda endonazală, în timp ce, pe de o parte, nu este nevoie de chiuretaj total al mucoasei sinusului, pe de altă parte, este obligatorie deschiderea endonazală a labirintului etmoid cu drenaj și aerare a cavității postoperatorii.

Dacă mucocelul se dezvoltă doar în labirintul etmoid și prolapsează în cavitatea nazală fără a pătrunde în sinusul frontal și mai ales în orbită, atunci se limitează la deschiderea celulelor labirintului etmoid prin bulla etmoidală cu o extirpare cât mai largă a celulelor labirintului etmoid.

În cazul mucocelului sinusului sfenoidal sau al sinusului maxilar, acestea se deschid în mod obișnuit, sacul mucos este îndepărtat cu o răzuire limitată a membranei mucoase în locurile din care provine mucocelul și se formează o deschidere stabilă de drenaj a sinusului.

În perioada postoperatorie, sinusul se spală timp de 2-3 săptămâni cu soluții antiseptice endonazale prin anastomoza nou formată. Dacă apar complicații purulente, în funcție de localizarea, prevalența și natura evoluției clinice a acestora, se efectuează o intervenție chirurgicală extinsă, respectând principiile chirurgiei purulente.