Monitorizarea și investigarea complicațiilor vaccinării

Monitorizarea complicațiilor postvaccinale (OPV) este un sistem de monitorizare continuă a siguranței MIBP-urilor în condițiile utilizării lor practice. Obiectivele monitorizării sunt, de asemenea, determinarea naturii și frecvenței complicațiilor după vaccinare pentru fiecare medicament și a factorilor care contribuie la dezvoltarea complicațiilor după vaccinare. OMS consideră investigarea complicațiilor după vaccinare ca un mijloc de creștere a încrederii publicului în vaccinare și de creștere a acoperirii acesteia în rândul populației.

Similitudinea multor reacții adverse ale vaccinării cu patologii care nu au legătură cu vaccinările, evaluarea lor necritică discreditează programele de vaccinare. Însă, pentru a identifica complicațiile necunoscute după vaccinări, este important să se țină cont de tipurile neobișnuite de patologie în perioada post-vaccinare. Astfel, în Rusia, în anul 2000, din cauza reacțiilor alergice, utilizarea vaccinului lichid inactivat sorbit împotriva encefalitei transmise de căpușe a fost întreruptă.

OMS recomandă înregistrarea inițială a tuturor evenimentelor adverse în perioada post-vaccinare, cu decodificarea ulterioară a posibilei lor legături cu imunizarea. De asemenea, sunt înregistrate toate cazurile fatale, toate cazurile de spitalizare, toate celelalte afecțiuni pe care medicii sau populația le suspectează ca fiind legate de vaccinare. Monitorizarea include mai multe etape consecutive:

• supravegherea siguranței MIBP-urilor autohtone și importate prin identificarea evenimentelor adverse după utilizarea lor;
• investigație epidemiologică și analiză a datelor, ajustări și alte acțiuni;
• evaluare finală; determinarea factorilor care au contribuit la complicații după vaccinare.

Monitorizarea complicațiilor după vaccinare se efectuează la nivel de raion, oraș, regiune, teritorial, republican, în organizațiile de asistență medicală de toate tipurile de proprietate. Este necesară identificarea persoanelor responsabile de monitorizare și familiarizarea lucrătorilor din asistența medicală primară și spitalicești cu aceasta, la care apelează pacienții în zilele și săptămânile de după vaccinare. Este important să se instruiască părinții copiilor și adulților vaccinați cu privire la afecțiunile pentru care ar trebui să solicite ajutor. Calitatea monitorizării se evaluează ținând cont de promptitudinea, completitudinea și acuratețea înregistrării, de eficiența anchetei epidemiologice, de eficacitatea măsurilor întreprinse și de absența unui impact negativ al unui eveniment advers asupra nivelului de acoperire vaccinală a populației.

Complicațiile după vaccinare includ probleme de sănătate severe și/sau persistente:

1. Șoc anafilactic.
2. Reacții alergice generalizate severe (angioedem recurent - edem Quincke, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell, sindromul bolii serului etc.).
3. Encefalită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Monitorizarea complicațiilor după vaccinare

1. Poliomielită asociată vaccinului.
2. Leziuni ale sistemului nervos central cu manifestări reziduale generalizate sau focale care duc la dizabilitate: encefalopatie, meningită seroasă, neurită, polineurită, precum și cu manifestări clinice ale sindromului convulsiv.
3. Infecție generalizată, osteită, osteită, osteomielită cauzată de BCG.
4. Artrita cronică cauzată de vaccinul împotriva rubeolei.

Reacții adverse în perioada post-vaccinare recomandate de OMS pentru înregistrare și monitorizare

Reacții locale:

• abces la locul injectării: bacterian, steril;
• limfadenită, inclusiv purulentă;
• reacție locală severă: umflare în afara articulației, durere și roșeață a pielii care durează mai mult de 3 zile sau necesitatea spitalizării.

Reacții adverse din partea sistemului nervos central:

• paralizie flască acută: toate paraliziile flacide acute, inclusiv VAP, sindromul Guillain-Barré (cu excepția parezei izolate a nervului facial);
• encefalopatie: convulsii cu afectarea stării de conștiență timp de 6 ore sau mai mult și/sau modificări semnificative ale comportamentului timp de 1 zi sau mai mult;
• encefalită care apare în decurs de 1-4 săptămâni după vaccinare: aceleași semne ca în cazul encefalopatiei + pleocitoză în LCR și/sau izolarea virusului;
• meningită;
• convulsii: fără semne focale - febrile și afebrile.

Alte reacții adverse:

• reacții alergice: șoc anafilactic, reacție anafilactică (laringospasm, angioedem, urticarie), erupții cutanate;
• artralgie: persistentă, tranzitorie;
• infecție generalizată cu BCG;
• febră: ușoară (până la 38,5°), severă (până la 40,0°) și hiperpirexie (peste 40,0°);
• colaps: paloare bruscă, atonie musculară, pierderea conștienței - prima zi;
• osteită/osteomielită: după BCG după 6-16 luni;
• plâns/țipete prelungite: mai mult de 3 ore;
• sepsis: odată cu eliberarea agentului patogen din sânge;
• sindromul șocului toxic: se dezvoltă în câteva ore și este fatal în 24-48 de ore;
• alte afecțiuni grave și neobișnuite în decurs de 4 săptămâni de la vaccinare, inclusiv toate cazurile de deces în absența altor cauze.

Informațiile privind complicațiile postvaccinale sunt supuse evidenței statistice de stat. Atunci când se stabilește un diagnostic de complicații postvaccinale, se suspectează o complicație după vaccinare sau apare o reacție neobișnuită, medicul (paramedicul) este obligat să ofere asistență pacientului, inclusiv spitalizarea la timp. De asemenea, acesta trebuie să înregistreze acest caz într-un formular special de înregistrare sau în registrul de înregistrare a bolilor infecțioase (formularul 060/u) pe foi special destinate din registru (cu clarificări ulterioare).

Lista bolilor supuse înregistrării, investigării și informării autorităților superioare ale Supravegherii Sanitare și Epidemiologice de Stat

Diagnostic	Timpul după administrarea vaccinurilor:
	DPT, ADS, alte vaccinuri inactivate și MIP-uri	Rujeolă, oreion și alte vaccinuri cu virusuri vii
Abces la locul injectării	Până la 7 zile
Șoc anafilactic, reacție, colaps	Primele 12 ore
Erupție cutanată generalizată, eritem polimorf exudativ, edem Quincke, sindrom Lyell, alte reacții alergice severe	Până la 3 zile
Sindromul bolii serice	Până la 15 zile
Encefalită, encefalopatie, encefalomielită, mielită, neurită, poliradiculoneurită, sindrom Guillain-Barré	Până la 10 zile	5-30 de zile
Meningită seroasă	10-30 de zile
Convulsii afebrile	Până la 7 zile	Până la 15 zile
Miocardită acută, nefrită acută, purpură trombocitopenică, agranulocitoză, anemie hipoplazică, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, artrită	Până la 30 de zile
Moarte subită, alte cazuri fatale legate temporal de vaccinări	Până la 30 de zile
Poliomielită asociată vaccinului:
în vaccinați	Până la 30 de zile
În contactul cu o persoană vaccinată	Până la 60 de zile
Complicații după vaccinările BCG: limfadenită, inclusiv cicatrice cheloidă regională , osteită și alte forme generalizate de boli	În termen de 1,5 ani

Toate datele sunt introduse în istoricul dezvoltării nou-născutului (formularul 097/u) sau a copilului (formularul P2/u), în fișa medicală a copilului (formularul 026/u), a pacientului ambulatoriu (formularul 025-87), a pacientului internat (formularul 003-1/u), a cardului de apel pentru serviciul medical de urgență (formularul 10/u) sau a persoanei care solicită îngrijiri antirabice (formularul 045/u) și în certificatul de vaccinare (formularul 156/u-93). Autoritățile superioare nu sunt informate despre cazurile izolate de reacții locale severe necomplicate (edem, hiperemie >8 cm) și generale (temperatură >40°, convulsii febrile), precum și despre manifestările ușoare ale alergiilor cutanate și respiratorii.

Medicul (paramedicul) este obligat să informeze imediat medicul șef al instituției medicale despre diagnosticul (suspiciunea) de OVP. Acesta din urmă, în termen de 6 ore de la stabilirea diagnosticului, transmite informațiile către centrul orașului (raionului) Rospotrebnadzor și este responsabil pentru completitudinea, acuratețea și actualitatea înregistrărilor.

Centrul teritorial Rospotrebnadzor transmite o notificare de urgență privind complicațiile după vaccinări către centrul Rospotrebnadzor din entitatea constitutivă a Federației Ruse în ziua în care se primește informația, împreună cu numărul lotului, în timpul utilizării căruia frecvența reacțiilor severe este mai mare decât cea stabilită.

Dacă se detectează o reacție neobișnuită (complicație, șoc, deces) după utilizarea MIBP, centrul din entitatea constitutivă a Federației Ruse trimite un raport preliminar neprogramat către Rospotrebnadzor al Federației Ruse. Raportul final se depune în termen de cel mult 15 zile de la finalizarea investigației. Raportul de investigație pentru fiecare caz de reacție neobișnuită, atât care necesită, cât și care nu necesită spitalizare (în primul caz, cu o copie a istoricului medical) se trimite Comitetului de Investigații de Stat LA Tarasevich (vezi mai jos), care poate solicita suplimentar documentație medicală, iar în cazul unui rezultat fatal - un raport de autopsie, preparate histologice, blocuri și o arhivă de formalină. Informațiile despre lotul de medicament sunt, de asemenea, trimise Comitetului de Investigații de Stat atunci când reactogenitatea acestuia depășește limitele specificate în instrucțiunile de utilizare. Rapoartele de investigație privind complicațiile după BCG sunt, de asemenea, trimise Centrului Republican pentru Complicații BCG către BCG-M.

Investigarea complicațiilor post-vaccinare

Analiza clinică

Fiecare caz de suspiciuni de complicații după vaccinări care au necesitat spitalizare, precum și cele care s-au soldat cu deces, trebuie investigat de o comisie de specialiști numiți de medicul șef al centrului Rospotrebnadzor din entitatea constitutivă a Federației Ruse.

Nu există simptome patognomonice care să ne permită să considerăm fără echivoc un caz drept o complicație post-vaccinare. Toate simptomele pot fi cauzate de o boală infecțioasă sau neinfecțioasă care a coincis cu vaccinarea, de care trebuie diferențiată folosind toate metodele disponibile.

Majoritatea deceselor nu sunt cauzate de complicații după vaccinări, ci de boli care ar fi putut fi vindecate cu un diagnostic corect. Iată criterii clinice utile în investigarea complicațiilor după vaccinări:

• Reacțiile generale cu temperatură ridicată, convulsii febrile la administrarea de DPT, ADS și ADS-M apar în cel mult 48 de ore după vaccinare;
• Reacțiile la vaccinurile cu virusuri vii (cu excepția reacțiilor alergice de tip imediat din primele ore după vaccinare) nu pot apărea mai devreme de a 4-a zi și mai mult de 12-14 zile după administrarea rujeolei, la 36 de zile după administrarea OPV și la 42 de zile după vaccinul împotriva oreionului și a vaccinurilor triciclice;
• Fenomenele meningeale sunt caracteristice complicațiilor numai după administrarea vaccinului anti-oreion;
• Encefalopatia nu este tipică pentru vaccinurile împotriva oreionului și poliomielitei și anatoxinelor; apare extrem de rar după DPT, posibilitatea dezvoltării encefalitei postvaccinale după DPT fiind în prezent negată;
• Diagnosticul encefalitei postvaccinale necesită, în primul rând, excluderea altor boli care pot apărea cu simptome cerebrale generale;
• Neurita nervului facial (paralizia Bell) nu este o complicație a vaccinării;
• reacțiile alergice de tip imediat se dezvoltă în cel mult 24 de ore după orice tip de imunizare, iar șocul anafilactic în cel mult 4 ore;
• Simptomele intestinale, renale, insuficiența cardiacă și respiratorie nu sunt tipice pentru complicațiile vaccinale;
• Sindromul catar poate fi o reacție specifică numai la vaccinarea împotriva rujeolei - dacă apare în decurs de 5-14 zile de la vaccinare;
• artralgia și artrita sunt caracteristice doar vaccinării împotriva rubeolei;
• Limfadenita cauzată de BCG apare cel mai adesea pe partea vaccinată, ganglionul limfatic este de obicei nedureros, iar culoarea pielii de deasupra ganglionului limfatic este de obicei neschimbată.

Pentru osteita BCG, vârsta tipică este de 6-24 luni, rareori mai în vârstă, leziunea este la limita epifizei și diafizei, creștere locală a temperaturii pielii fără hiperemie - „tumoară albă”, umflarea articulației celei mai apropiate, atrofia mușchilor membrelor.

Un ajutor substanțial poate fi obținut de la persoana bolnavă sau de la părinții acesteia: despre starea sa de sănătate înainte de vaccinare, momentul apariției și natura primelor simptome și dinamica acestora, natura reacțiilor la vaccinările anterioare etc.

La investigarea oricărei complicații după vaccinare, este necesar să se solicite locurile de distribuție a seriei promovate despre reacțiile neobișnuite la utilizarea acesteia și numărul de vaccinați (sau doze utilizate). De asemenea, este necesar să se analizeze apelurile pentru asistență medicală a 80-100 de persoane vaccinate cu această serie (în termen de 3 zile pentru vaccinurile inactivate, pentru vaccinurile cu virusuri vii administrate parenteral în termen de 5-21 de zile).

În dezvoltarea bolilor neurologice, testarea virologică și serologică pentru anticorpii IgM este importantă, precum și serurile pereche (prima - cât mai devreme posibil, iar a doua - după 2-4 săptămâni) pentru virusurile gripale, parainfluență, virusul herpes simplex, virusul herpes tip 6, enterovirusuri (inclusiv Coxsackie, ECHO), adenovirusuri, virusul encefalitei transmise de căpușe (în zona endemică în perioada primăvară-vară). La efectuarea unei puncții lombare, lichidul cefalorahidian (inclusiv celulele sedimentare) trebuie testat și pentru virusurile vaccinale (în vaccinările cu vaccinuri vii). Materialul trebuie livrat laboratorului de virologie congelat sau la temperatura topirii gheții.

În caz de meningită seroasă dezvoltată după vaccinarea împotriva oreionului sau suspiciunea de VAP, trebuie acordată o atenție deosebită indicației enterovirusurilor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Investigarea cazurilor fatale în perioada post-vaccinare

Procesele din perioada post-vaccinare care duc la rezultate fatale necesită o investigație deosebit de detaliată pentru a stabili cauzele reale ale decesului. Vaccinarea, la fel ca introducerea altor inhibitori de micobacterii intravenoase (MIBP), poate fi un factor provocator care duce la manifestarea unei boli latente, decompensarea unui proces cronic și, de asemenea, la agravarea infecțiilor respiratorii acute (ARI) în perioada post-vaccinare.

Diagnosticul de „encefalită postvaccinală”, care era frecvent în trecut, nu a fost niciodată confirmat prin examen patologic (cu excepția cazurilor de encefalită infectio-alergică după administrarea vaccinului antirabic „Fermi” cu o cantitate reziduală de virus rabic viu fix). Vaccinurile antirabice moderne nu duc la astfel de complicații.

La copiii vaccinați în perioada prodromală a infecțiilor respiratorii acute, infecțiilor intestinale și infecțiilor congenitale lente, în perioada post-vaccinare pot apărea afecțiuni acute cu tulburări hemodinamice ale sistemului nervos central, cauzate de generalizarea acestora (gripă, herpes, virusuri Coxsackie A și B, virusuri ECHO, salmoneloză, meningococemie etc.). Forme severe de patologie post-vaccinare pot apărea pe fondul stărilor imunodeficienței, leziunilor sistemului endocrin (de exemplu, nesidioblastoză) și tumorilor sistemului nervos central (glioame și gliomatoză a trunchiului cerebral).

Un alt diagnostic adesea pus în cazurile de deces în perioada post-vaccinare este „șocul anafilactic”, care este, de asemenea, extrem de rar confirmat prin examinări repetate. La adulți, uneori se constată boli rare în cazuri fatale, cum ar fi miomul miocardic, care a dus la deces în prima zi după administrarea anatoxinei ADS-AM.

Studiul materialului secțional

Efectuarea unei autopsii

Analiza datelor autopsiei permite conturarea unui plan pentru investigații ulterioare. Mulți ani de experiență în investigarea rezultatelor fatale au arătat că examinarea histologică este principala metodă în stabilirea diagnosticului și a cauzelor decesului. Prin urmare, colectarea materialului pentru examinarea histologică trebuie să fie cât mai completă posibil și să includă organe care nu sunt de obicei prelevate pentru microscopie (organe ale sistemului endocrin, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, inclusiv cei regionali la locul injectării, amigdale, piele și țesut subcutanat cu mușchi adiacent la locul injectării, toate părțile organelor digestive, inclusiv apendicele vermiform, părțile principale ale sistemului nervos central, inclusiv ependimul și plexurile coroidiene ale ventriculului al treilea, partea centrală și cornul inferior al ventriculelor laterale; acesta din urmă este deosebit de important în investigarea cazurilor asociate cu vaccinarea împotriva rujeolei și oreionului pentru a exclude ependimatita și plexita specifice acestor infecții.

Organele examinate pentru prezența antigenului viral

Infecţie	Organe pentru cercetare
Gripă, parainfluență, adeno-, RS-virus	Plămâni, bronhii, ganglioni limfatici paratraheali și peribronșici, pia mater
Coxsackie B.	Miocard (ventriculul stâng, mușchiul papilar), creier, diafragmă, intestin subțire, ficat
Coxsackie A.	Țesut cerebral, pia mater
Herpes de tip I	Miocard, ficat, creier
Pojar	Trahee, bronhii, plămâni, SNC, pia mater
Oreion	Trahee, bronhii, plămâni, pia mater, creier, ependimul ventriculelor cerebrale
Encefalita transmisă de căpușe	Creierul și măduva spinării
Poliomielită	Măduva spinării
Hepatita B	Ficat
Rabie	Cornul lui Amon, trunchiul cerebral
ECHO - viral	Miocard, ficat, creier

Examinarea histologică

Fixare. Dimensiunea optimă a pieselor este de 1,5 x 1,5 cm, fixativul fiind soluție de formalină 10%. Creierul și măduva spinării sunt fixate separat, raportul dintre volumul pieselor și cantitatea de fixativ nu este mai mic de 1:2. Piesele fixate de organe trimise pentru examinare repetată la Institutul de Stat de Cardiologie și Chirurgie LA Tarasevich trebuie numerotate și marcate, numărul și tipurile de organe trebuie menționate în documentația însoțitoare.

Prepararea specimenelor histologice. Secțiunile de parafină sau celoidină se colorează cu hematoxilină și eozină; în cazul leziunilor SNC, acestea se colorează și conform Nissl; dacă este necesar, se utilizează și alte metode.

Examinare virologică (ELISA). Examinarea prin imunofluorescență (ELISA) se efectuează prin prelevarea de fragmente de organe nefixate imediat după autopsie. Preparatele ELISA sunt amprente sau frotiuri ale organelor pe o lamă de sticlă curată și bine degresată. Prezența unui antigen viral în țesuturi indică posibilitatea unei infecții; rezultatele ELISA sunt comparate cu datele patomorfologice pentru a pune un diagnostic final. Dacă este posibil, se prelevează și material pentru PCR și alte metode disponibile.

Pentru diagnosticul diferențial al rabiei, se examinează suplimentar țesuturile cornului lui Amon, ganglionului trigemen (situat sub dura mater pe piramida osului temporal) și glandei salivare submandibulare. Fixarea și procesarea materialului sunt descrise în instrucțiuni speciale. Diagnosticul ELISA expres este obligatoriu: antigenul virusului rabic este detectat atât prin metode de colorare directă, cât și indirectă, de preferință pe secțiuni de criostat. Antigenul este detectat în citoplasma neuronilor și în afara celulelor de-a lungul căilor de conducere. În alte elemente celulare: glie, vase etc., nu există strălucire.

Examinarea histologică a preparatelor, diagnosticul și pregătirea epicrizei se efectuează în departamentul unde a fost efectuată autopsia. O copie a protocolului autopsiei, rezultatele examenului histologic și virologic, arhiva de formalină, blocurile de parafină și preparatele histologice finite sunt trimise Institutului Științific de Cardiologie de Stat LA Tarasevich, care trimite o concluzie privind studiile efectuate instituției unde a fost efectuată autopsia și Centrului Rospotrebnadzor din entitatea constitutivă a Federației Ruse.

Controlul seriilor de creanțe

Decizia privind utilizarea ulterioară a lotului de MIBP solicitat sau controlul repetat al acestuia este luată de Inspectoratul de Stat pentru Produse Medicale și Biologice LA Tarasevich. Pentru controlul medicamentului din lotul care a cauzat complicații după vaccinări, următoarele sunt trimise Inspectoratului de Stat pentru Produse Medicale și Biologice: vaccinuri și anatoxine inactivate - 50 fiole; vaccinuri rujeolice și oreion - 120 fiole; vaccin poliomielitic - 4 fiole; vaccin antirabic - 40 fiole, vaccin BCG - 60 fiole; tuberculină - 10-20 fiole; seruri antitetanice, antidifterice și alte seruri - 30 ml.

Concluzie finală privind materialele investigației

Înregistrarea complicațiilor după vaccinări, examinarea materialelor, solicitarea datelor lipsă, transmiterea datelor sumare privind PVO către Rospotrebnadzor sunt efectuate de Institutul de Stat de Investigații LA Tarasevich. Concluzia finală pentru fiecare caz care a necesitat spitalizare sau s-a soldat cu deces este emisă de comisia pentru examinarea complicațiilor după vaccinări la Rospotrebnadzor din Federația Rusă, toate materialele Institutului de Stat de Investigații LA Tarasevich sunt transmise comisiei în termen de cel mult 15 zile de la finalizarea investigației, indiferent de prezența sau absența legăturii acesteia cu vaccinarea. Rospotrebnadzor transmite concluzia comisiei către Agenția Federală pentru Protecția Socială a Populației, iar pentru medicamentele străine - către reprezentanțele companiilor.