Meningită bacteriană acută

Meningita bacteriană acută este o infecție fulminantă, adesea fatală purulentă a membranelor creierului.

Principalele simptome ale bolii sunt cefaleea, febra și gâtul rigid. Fără tratament de urgență, se dezvoltă paralizie și comă. Diagnosticul se bazează pe rezultatele analizei CSF. Terapia antibiotică cu cefalosporine din generația a treia și a patra, vancomicina și ampicilina la debutul bolii este de obicei empirică; alți glucocorticoizi. Ratele mortalității rămân ridicate.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Ce cauzează meningita bacteriană acută?

O multitudine de bacterii capabile de meningita cauzează, dar agenții patogeni care conduc în timpul primelor două luni de viață sunt grupul B streptococii, apoi - Neisseria meningitidis (meningococcus) și Streptococcus pneumoniae (pneumococ). Meningococii se găsesc în nazofaringe la aproximativ 5% din oameni; se răspândesc prin aer și prin contact. Din motive neclare, doar o mică parte din transportatori primesc meningită.

Meningita meningococică este cel mai adesea afectată de copiii din primul an de viață. De asemenea, boala tinde să crească într-o epidemie în colectivități închise (în barăci de armată, pensiuni studențești, școli internat).

La adulți, cele mai frecvente cauze de meningita sunt pneumococ. In grad ridicat de risc grup include pacienți cu medii cronice otita, sinuzita, mastoidita, meningita recurente, pneumonia pneumococică, siclemie, persoanele cu asplenie [aplazie splină] și liquorrhea și abuzul de alcool. Incidența meningita pneumococica este redusă ca urmare a introducerii vaccinării.

Meningita gram etiologie negativă (preferabil Escherichia coli, Klebsiella spp., Și Enterobacter spp.), Cel mai probabil la persoanele cu imunodeficiență, după o intervenție chirurgicală asupra SNC și traumatisme craniene, când bacteriemie ( de exemplu, după manipulare a tractului urogenital) sau după infectarea infecțiilor nozocomiale . La persoanele cu un sistem imunitar compromis, iar în unele sate agentul cauzator de meningita pot fi membri ai genului Pseudomonas. Haemophilus influenzae de tip B , ca agentul cauzator de meningita bacteriana este acum rara din cauza vaccinare pe scară largă, dar uneori se află în persoanele cu imunosupresie dupa traumatisme cerebrale traumatice si la persoanele nevaccinate.

Meningita stafilococică se poate dezvolta după penetrarea plăgilor la cap, intervențiile neurochirurgicale (adesea ca o combinație de infecții) sau bacteremia (la pacienții cu endocardită). Meningita Listerioznyi poate apărea la orice vârstă, este mai frecvent la persoanele cu imunosupresie cu infecții renale cronice, disfuncții hepatice sau tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice după transplantul de organe.

Bacteriile ajung în membranele creierului, în mod uzual, în mod hematogen, de la locurile de colonizare în nazofaringe sau în alte focare de infecție (de exemplu, pneumonie). Tropicitatea bacteriilor la CSF nu este pe deplin înțeleasă, cu toate acestea, capacitatea bacteriilor de a încapsula și prezența cilia de fixare joacă un anumit rol în procesul de colonizare. Prezența receptorilor în plexul coroidial al cilia și alte structuri de suprafață ale bacteriilor facilitează penetrarea bacteriilor în spațiile care conțin lichior.

Bacteriile pot intra CSF și prin contact, care se extinde de la o sursă de infecție în apropiere (de exemplu, sinuzita, mastoidita), sau în cazul contactului CSF cu mediul extern (de exemplu, traumatisme penetrante craniene, intervenții neurochirurgicale, meningomielocel, prezența unei fistule).

Patofiziologia meningitei bacteriene acute

Sub acțiunea componentelor suprafeței celulei bacteriene, se completează și citokine proinflamatorii (TNF, IL-1), în neutrofilele papură spațiu likvorosoderzhaschie. Neutrofilele membranotoksichnye produc metaboliți daunatoare endoteliul vascular, rezultând într-un tromboflebita dezvoltat și vasculita, conducând la ischemie focală sau infarct și edem cerebral. Deoarece vasculita a încălcat integritatea barierei hemato-encefalice, ceea ce contribuie la creșterea în continuare a edemului cerebral. Purulent exudatului în lichidul blocând circulația proceselor reabsorbtie lichid cefalorahidian și, dezvoltând astfel o hidrocefalia. Cultivarea edem cerebral și hidrocefalie a crescut în continuare a presiunii intracraniene, dezvolta complicații sistemice incluzând sindromul hiponatremie datorită sintezei inadecvate a hormonului antidiuretic (SNADG), diseminată sindromul de coagulare intravasculară (CID) și șocul septic, în care se dezvoltă adesea suprarenală bilaterală hemoragic infarct (sindrom Waterhouse-Friderichsen).

Simptomele meningitei bacteriene acute

Debutul de febră, dureri de cap, rigiditate a mușchilor gâtului și vărsături, tipic de meningita este adesea precedat de simptome de boli respiratorii. O stare extrem de gravă se poate dezvolta la adulți în decurs de 24 de ore, iar la copii - chiar mai rapidă. Simptomele apar Brudzinskogo Kernig și aproximativ 1/2 pacienți, 30% dintre pacienți dezvoltă convulsii, 10-20% au simptome de nervi cranieni [ de exemplu, III (oculomotor nervoasă), VII (nervul facial) sau VIII perechi de nervi cranieni] și alte variante ale simptomelor neurologice focale . La copiii mai mari de 2 ani și adulți tulburări de conștiință se dezvolta în următoarea secvență: emoție - stupoare - somnolență - stupoare - comă. Opisthotonus se poate dezvolta.

Se observă adesea deshidratarea, cu o colaps vascular care poate fi înlocuită de șoc. Pentru infecție, în special meningococic, se caracterizează prin diseminarea pe tot corpul cu penetrare în articulații, plămâni, sinusuri și alte organe. Apariția unei erupții cutanate pecete (hemoragice) sau purpurii indică septicemie generalizată și meningită meningococică. Cu o examinare strictă a capului, urechilor, coloanei vertebrale și a pielii, este posibil să se identifice sursa sau porțile de intrare ale infecției. Îmbătrânirea coloanei vertebrale, a fistulei, a nevusului sau a fasciculelor de păr poate indica prezența meningomeloelocelei.

La copiii mai mici de 2 ani, semnele meningeale pot fi absente. La copiii din primele două luni de viață, simptomele clinice ale meningitei sunt nespecifice, în special în stadiile incipiente ale bolii. Deseori există febră, hipotermie, distrofie, somnolență, vărsături și iritabilitate. Mai târziu, se pot alătura crizele epileptice, strigătele piercing, bombardarea și tensiunea din fontanelul mare. Câteva zile mai târziu, copiii mici pot dezvolta o efuziune subdurală, manifestată prin convulsii epileptice, febră constantă și hidrocefalie.

La vârstnici, simptomele pot fi, de asemenea, nespecifice (de exemplu, inhibarea cu sau fără febră), semnele meningeale pot fi absente sau minore. În acest caz, limitarea mișcărilor în gât (toate direcțiile) din ele poate fi datorată artritei, care nu trebuie să fie confundată cu manifestări ale meningismului.

Meningită tratată parțial. Când un pacient are o otită medie sau sinuzită în stadiul incipient al bolii, antibioticele sunt de obicei prescrise înainte de apariția semnelor tipice de meningită. Unele medicamente pot suprima parțial (dar temporar) procesul infecțios, care se va manifesta încetind progresia bolii, slăbind simptomele meningeale. Această situație complică în mod semnificativ diagnosticul de meningită.

Diagnosticul meningitei bacteriene acute

Febră, letargie sau iritabilitate, țipăt strident, bombat Molera, semne meningeale, sau hipotermie la copii sub 2 ani sunt baza meningitei bacteriene acute suspectate. În mod similar, copiii mai mari și adulții de meningita bacteriana trebuie să se gândească dacă acestea au o simptome meningeale, alterarea stării de conștiență de origine neclară, în special în cazul în care există febră și factorilor de risc.

Deoarece meningita bacteriană acută, în special meningococic, poate duce la deces în câteva ore, aceasta necesită diagnosticarea și tratamentul de urgență. Se recomandă puncția lombară și tratamentul cu antibiotice și glucocorticoizi fără a aștepta rezultatele testelor de laborator.

Presiunea CSF poate fi mărită. În frotiurile Gram-smeared, microorganismele din CSF sunt determinate la 80% dintre pacienți. Numărul de neutrofile în CSF depășește, de obicei, 2000 / μL. Concentrația de glucoză este redusă la mai puțin de 40 mg / dl din cauza deprecierii transportului de glucoză în sistemul nervos central și a absorbției sale de către neutrofile și bacterii. Nivelul proteic este de obicei mai mare de 100 mg / dl. Rezultatele însămânțării sunt pozitive în 90% din cazuri; în tratate parțial, ele pot fi false-negative. Pentru a identifica meningococic Antigene Haemophilus influenzae tip B, pneumococi, tulpina streptococcus Grupa B și Kl E . coli, se utilizează reacția de aglutinare a latexului. Folosind amoebocyte lizatul Limulus detecta prezența endotoxinei de sânge de bacterii gram - negative (LAL-test). Testul LAL și reacția de aglutinare cu latex ajută la identificarea agenților patogeni în cazurile tratate parțial meningita si meningita din cauza deficientei imune, precum și în cazurile când este selectat agentul cauzal al lichidului. PCR contribuie la stabilirea unui agent patogen în situații similare.

Imaginea CT este fie normală, fie prezintă o scădere a dimensiunii ventriculare, netezirea brazdei și o creștere a densității peste suprafețele convective ale emisferelor. RMN cu gadoliniu este cea mai bună metodă pentru diagnosticarea inflamației subarahnoide. Obiectele obținute trebuie studiate cu atenție pentru a identifica semnele de abces cerebral, infecția proceselor paranasale și mastoide, fracturile oaselor craniului și malformațiile congenitale. Ulterior - în câteva zile sau săptămâni, pot fi detectate infarcte venoase sau hidrocefalii care comunică.

O serie de boli infectioase si neinfectioase pot semana cu meningita bacteriana, aceasta ajută să diferențieze imaginea lor clinice ale bolii, în conjuncție cu rezultatele CT si analiza LCR. În ciuda febră, dureri de cap și gât rigid mușchii, meningita virală, cu toate acestea, este considerabil mai ușor și cu alte modificări în lichidul cefalorahidian. Debutul rapid și brusc, dureri de cap severe și gât rigid mușchii sunt tipice pentru hemoragie subarahnoidiană, cu toate acestea, nu există nici o febră, hemoragie detectată, LCR conține un număr mare de celule roșii din sânge sau are culoare ksantohromnuyu la RT. Abces cerebral însoțită de febră, dureri de cap, alterarea stării de conștiență și, cu toate acestea, mușchii gâtului nu sunt rigide caracteristice, cu excepția cazului în conținutul erupe abcesul în spațiu likvorosoderzhaschee cu dezvoltarea fulger a meningitei secundare. Infecțiile severe generalizate (de exemplu, sepsis, endocardită infecțioasă) pot să apară cu afectarea stării de conștiență, febră, scăderea perfuziei tisulare, dar torticolis nu se întâmplă, și LCR sau fără leziuni sau cu o ușoară leucocitoză. Împănare a amigdalelor cerebeloase pot provoca tulburări secundare ale conștiinței (din cauza hidrocefalie obstructiva) și rigiditate a mușchilor gâtului, dar nu există febră, iar adevăratul motiv este ușor de diagnosticat prin scanare CT sau RMN. Febră ușoară și dureri de cap, alterarea statusului mental și inflamația meningelor a fost observată în vasculită cerebrală (de exemplu, lupus) și tromboza venoasă, dar schimbarea de LCR în aceste boli sunt similare cu cele ale encefalitei virale.

Boala cu debut acut, fulminantă, semnele clinice și rezultatele studiilor de LCR în meningita fungică sau amoebice (Naegleria) meningoencefalita practic imposibil de distins de modelul meningitei bacteriene. Atunci când petele Gram și culturile standard, bacteriile nu sunt detectate. Investigarea lichidului cefalorahidian sub microscop și însămânțarea pe medii nutritive selective permite detectarea unei ciuperci. Miscari caracteristice ale amoeba pot fi observate in studiul unui CSF noncentrifugat prin metoda unei picaturi groase; În plus, seamănă pe medii selective. Pentru meningita tuberculoasă se caracterizează prin fluxuri subacute sau cronice cu rare excepții; prin natura modificărilor CSF în tuberculoză are un loc intermediar între meningita acută bacteriană și aseptică; Pentru a confirma diagnosticul, folosiți metode speciale de colorare (pentru bacterii acide-rapide sau imunofluorescente).

Analizele de sânge includ seed (hemocultura pozitivă a fost preparat în 50% din cazuri), analiza clinică generală a formulei leucocitare sângelui, chimia sângelui (electroliti, glucoza serică, uree și azot rezidual) și coagulare. Monitorizarea conținutului de Na în plasma sanguină este realizat pentru a identifica SNADG, monitorizarea parametrilor de coagulare permite să nu pierdeți pornirea motorului. Held descărcare culturi de urina din secrețiile nazofaringiene si de evacuare a cailor respiratorii de leziuni pe piele.

Sindromul Waterhouse-Friderichsen poate fi suspectata atunci cand un pacient cu o febră mare nu iese din șoc, în ciuda tratamentului adecvat, sau atunci când un pacient apar brusc erupții cutanate hemoragice și semne de DIC. Determinați nivelul cortizolului și efectuați CT, RMN sau ultrasunete ale glandelor suprarenale.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognoza și tratamentul meningitei bacteriene acute

Terapia antibacteriană și simptomatică pentru detectarea precoce a bolii a permis scăderea letalității în meningita bacteriană acută la sub 10%. Cu toate acestea, cu diagnosticul târziu, la nou-născuți, la seniori și la persoanele cu imunodeficiență, letalitatea rămâne ridicată. Prognosticul este nefavorabil cu leucopenia persistentă sau cu dezvoltarea sindromului Waterhouse-Frideriksen. Supraviețuitorii pot prezenta surditate și simptome de leziune a altor nervi cranieni, infarct cerebral, crize convulsive repetate și tulburări mintale.

Când este suspectat de meningită bacteriană acută, tratamentul cu antibiotice și glucocorticoizi începe imediat după ce au fost luați probe de sânge și CSF pentru însămânțare. În cazuri mai puțin severe și îndoieli în diagnosticare, numirea antibioticelor poate fi amânată până la obținerea rezultatelor analizei CSF. Debutul terapiei cu antibiotice înainte de efectuarea puncției lombare crește probabilitatea de a obține rezultate fals negative ale examenului bacteriologic, în special în cazul infecției pneumococice, dar nu afectează rezultatele studiilor rămase.

Dexametazona într-o doză de 0,15 mg / kg pentru copii și 10 mg pentru un adult intravenos la fiecare 6 ore ar trebui să înceapă cu 15 minute înainte de prima doză de antibiotice și să continue timp de 4 zile. Dexametazona poate preveni pierderea auzului și alte complicații neurologice prin suprimarea eliberării citokinelor proinflamatorii eliberate prin liza bacteriană sub acțiunea antibioticelor. Dexametazona nu trebuie prescris pacienților cu imunodeficiență, pentru a nu perturba protecția imună la meningita aseptică. Dacă agentul cauzal din CSF nu este izolat, se recomandă suplimentarea tratamentului cu medicamente antituberculoase. Dacă cultura nu dă o creștere sau cultura a fost identificată după 24-48 de ore, administrarea de glucocorticoizi trebuie întreruptă; administrarea de glucocorticoizi în decurs de 24 de ore fără acoperire adecvată cu antibiotice poate exacerba procesul infecțios. În plus, glucocorticoizii împiedică pătrunderea vancomicinei prin bariera hemato-encefalică, prin urmare, doza de vancomicină ar trebui crescută.

Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea rezultatelor analizei CSF, puncția lombară poate fi repetată după 8-24 ore (sau mai devreme, dacă starea pacientului se înrăutățește). Dacă imaginea clinică și rezultatele finale ale analizei CSF confirmă diagnosticul de meningită aseptică, antibioticele trebuie întrerupte. Dacă starea pacientului rămâne gravă pe fundalul terapiei cu antibiotice (posibil, care a devenit cauza falsului rezultat negativ al inoculării), administrarea de antibiotice nu se oprește.

Alegerea antibioticului depinde de tipul de agent patogen și de vârsta pacientului. Cefalosporinele din a treia generație (de exemplu, ceftriaxona, cefotaximă), ca regulă generală, sunt eficiente împotriva majorității agenților patogeni izolați de pacienți din toate grupele de vârstă. În locul cefalosporinelor din generația a treia, copiilor li se poate prescrie cefalosporină din cefepimul din a patra generație; În plus, cefepima este indicată pentru meningita de Pseudomonas aeruginosa. În prezent, în legătură cu rezistența la răspândire a pneumococilor la cefalosporine, aceștia încearcă să înlocuiască vancomicina în combinație cu rifampicină (sau fără). Ampicilina și-a păstrat eficacitatea împotriva listeriei. Deși aminoglicozidele penetrează prost bariera hemato-encefalică, ele sunt încă folosite pentru tratamentul empiric al meningitei gram-negative la nou-născuți. După clarificarea etiologiei bolii, conform rezultatelor unui studiu bacteriologic, terapia cu antibiotice este corectată.

După începerea tratamentului cu antibiotice se efectuează monitorizarea constantă a numărului de celule CSF și sterilitate. - 24 la fiecare 48 de ore Antibiotice continuă să fie administrat timp de cel puțin o săptămână după normalizarea temperaturii corpului și îmbunătățirea parametrilor LCR aproape la normal (normalizare completă poate dura câteva săptămâni). Dozele de antibiotice nu scad după ameliorarea clinică, deoarece deoarece procesul inflamator din membrane se descompune, permeabilitatea acestora scade.

Doze de antibiotice intravenoase pentru meningita bacteriană

	Dozare
Antibiotic	Copii	Adulți
Ceftriaxonă	50 mg / kg h / h 12 ore	2 g ore 12 ore
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g ore 4-6 ore
Ceftazidimă	50 mg / kg greutate / greutate 8 ore	2 g / h 8 ore
Cefepim	2 ore 12 ore	2g / s8-12h
Ampicilină	75 mg / kg	2-3 g / h 4 ore
Penicilina G	4 milioane de unități h / h 4 ore	4 milioane de unități h / h 4h
Nafcilina și oxacilina	50 mg / kg	2 g / h 4 ore
Vancomicină	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 ore
Gentamicina și tobramicina	2,5 mg / kg	2 mg / kg greutate / greutate 8 ore
Amicacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 ore
Rifampicina	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 ore
Cloramfenicol	25 mg / kg	1 g / h 6 ore

Funcția rinichilor trebuie monitorizată.

Terapia simptomatică vizează normalizarea temperaturii corpului, cuppingul edemului, corectarea tulburărilor electrolitice, convulsii și șocuri. Dacă suspiciunea de sindrom Waterhouse-Friderixen este prescrisă de doze mari de hidrocortizon (de la 100 la 200 mg intravenos la fiecare 4 ore sau ca perfuzie continuă după injecția inițială cu bolus); lipsa datelor privind concentrația hormonului din sânge nu este un motiv pentru întârzierea tratamentului.

Exprimată puternic controlul edemului cerebral cantitatea de lichid injectat și pentru prevenirea central și transtentorialnogo hernia desemnat a controlat hiperventilație (PaCO ₂, 25-30 mm Hg), manitol (0.25-1.0 g / kg / h) și dexametazonă (4 mg IV la fiecare 4 ore); monitoriza presiunea intracraniană. Prin creșterea dimensiunii ventriculelor conecta monitorizarea presiunii intracraniene și drena ventricule pentru a îndepărta excesul de alcool, dar prognosticul este de obicei nefavorabil.

La copii mici, în prezența unor efuziuni subdurale, este necesară eliminarea fluidului prin repetări zilnice repetate zilnice prin cusăturile craniului. Număr scoasă la ieșire de la fiecare parte lichior nu fie mai mare de 20 ml / zi, pentru a se evita subiectivismul medulla. În cazul în care efuzia, în ciuda perforațiilor, persistă timp de 3-4 săptămâni, este prezentată o intervenție chirurgicală cu posibila excizie a membranei subdurale.

În cazul meningitei meningococice severe, se recomandă administrarea drotrekoginului alfa (proteina activată C) pentru a suprima în mod eficient răspunsul inflamator. Odată cu apariția sepsisului pe fondul meningitei, riscul de hemoragie intracraniană crește dramatic, indiferent dacă pacientul primește sau nu Droscogene.

Prevenirea meningitei bacteriene acute

Toți copiii se recomandă introducerea unui vaccin pneumococic conjugat cu 7 valenți, care acoperă mai mult de 80% din microorganismele patogene ale meningitei. Un vaccin standard anti-hemofilic de înaltă performanță este administrat la vârsta de două luni. Vaccinul meningococic tetravalent este administrat copiilor cu imunodeficiență sau asplenie funcțională la vârsta de 2 ani; În plus, călătorii care călătoresc în zonele endemice sunt vaccinați și personalul medical de laborator direct contactat cu eșantioane de infecții meningococice în practica zilnică. Este recomandabil să se acopere imunizarea vaccinului meningococic al studenților care locuiesc în cămine și recruți în forțele armate.

Pentru a limita transferul de picături meningita pacient a fost plasat într-o cutie speciala cu izolatie respiratorie, cel puțin în primele 24 de ore. Mănuși folosite, masti, halate medicale. Printre membrii de familie ai pacientului, personalul medical și alte persoane care au fost în contact apropiat cu pacientul, este necesar să se efectueze profilaxia post-expunere. In cazul meningitei meningococice consta in imunizare vaccin meningococic (pentru a preveni proliferarea) și rifampicină oral timp de 48 de ore (adulți - 600 mg de 2 ori / zi, pentru copii - 10 mg / kg 2x / zi nou-născuți - 5 din mg / kg de 2 ori pe zi). In mod alternativ permis administrarea intramusculară unică de ceftriaxon (adulți - 250 mg pentru copii - 125 mg) sau o doză unică de 500 mg de ciprofloxacin interior (numai adulți). Pentru prevenirea Haemophilus influenzae care primesc rifampicină la o doză de 20 mg / kg pe cale orală, o dată pe zi (maxim 600 mg / zi) timp de 4 zile. Pentru a organiza o serie de masuri postexpunere profilactice pentru copii mai mici (sub 2 ani), în grădinițe și creșe nici un consens. După contactul cu infecția pneumococică, de obicei, chimioprofilaxia nu este efectuată.