Meningită bacteriană acută

Meningita bacteriană acută este o infecție purulentă fulminantă, adesea fatală, a membranelor cerebrale.

Principalele simptome ale bolii sunt durerile de cap, febra și rigiditatea gâtului. Fără tratament de urgență, se dezvoltă stupor și comă. Diagnosticul se bazează pe analiza LCR. Terapia antibiotică cu cefalosporine de generația a 3-a și a 4-a, vancomicină și ampicilină este de obicei empirică la debutul bolii; se prescriu și glucocorticoizi. Ratele mortalității rămân ridicate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează meningita bacteriană acută?

Multe bacterii pot provoca meningită, dar principalii agenți patogeni în primele două luni de viață sunt streptococii de grup B, urmați de Neisseria meningitidis (meningococi) și Streptococcus pneumoniae (pneumococi). Meningococii se găsesc în nazofaringe la aproximativ 5% dintre oameni; se răspândesc prin picături din aer și prin contact. Din motive neclare, doar o mică parte dintre purtători dezvoltă meningită.

Meningita meningococică afectează cel mai adesea copiii în primul an de viață. Boala tinde, de asemenea, să se transforme într-o epidemie în comunități închise (în cazărmile armatei, căminele studențești, internatele).

La adulți, cel mai frecvent agent cauzator al meningitei este pneumococul. Printre persoanele cu risc crescut se numără cele cu otită cronică, sinuzită, mastoidită, meningită recurentă, pneumonie pneumococică, anemie falciformă, asplenie [aplazie splenică] și scurgeri de lichid cefalorahidian, precum și cele care abuzează de alcool. Incidența meningitei pneumococice este în scădere datorită introducerii vaccinării.

Meningita de etiologie gram-negativă (în principal Escherichia coli, Klebsiella spp. și Enterobacter spp.) este cel mai probabilă la persoanele cu imunodeficiență, după operații la nivelul sistemului nervos central și traumatisme cranio-cerebrale, cu bacteriemie (de exemplu, după manipulări la nivelul tractului genito-urinar) sau cu infecție nosocomială. La persoanele cu imunodeficiență și în anumite comunități, agentul cauzal al meningitei poate fi reprezentanți ai genului Pseudomonas. Haemophilus influenzae tip B ca agent cauzal al meningitei bacteriene este în prezent rar din cauza vaccinării pe scară largă, dar uneori este izolat la persoanele cu imunodeficiență, după traumatisme cranio-cerebrale și la persoanele nevaccinate.

Meningita stafilococică se poate dezvolta după plăgi penetrante la cap, intervenții neurochirurgicale (adesea ca infecție combinată) sau în cazul bacteriemiei (la pacienții cu endocardită). Meningita cu Listeria se poate dezvolta la orice vârstă, mai des la persoanele cu imunosupresie cauzată de infecție renală cronică, disfuncție hepatică sau tratament cu glucocorticoizi sau citostatice după transplantul de organe.

Bacteriile ajung de obicei la meninge pe cale hematogenă din locurile de colonizare din nazofaringe sau din alte focare de infecție (de exemplu, pneumonie). Afinitatea bacteriilor pentru lichidul cefalorahidian nu este pe deplin înțeleasă, dar capacitatea bacteriilor de a încapsula și prezența cililor fixatori joacă un anumit rol în procesul de colonizare. Prezența receptorilor pentru cili și alte structuri de suprafață bacteriene în plexul coroidian facilitează pătrunderea bacteriilor în spațiile care conțin lichid cefalorahidian.

Bacteriile pot pătrunde în LCR prin contact, răspândindu-se de la o sursă de infecție din apropiere (de exemplu, în cazul sinuzitei, mastoiditei) sau în cazurile de contact dintre LCR și mediul extern (de exemplu, în cazul leziunilor penetrante ale craniului, intervențiilor neurochirurgicale, meningomielocelei, prezența unei fistule).

Fiziopatologia meningitei bacteriene acute

Sub influența componentelor de suprafață celulară bacteriene, a complementului și a citokinelor proinflamatorii (factorul de necroză tumorală, IL-1), neutrofilele se năpustesc în spațiile care conțin lichidul cefalorahidian. Neutrofilele produc metaboliți toxici pentru membrană care deteriorează endoteliul vascular, rezultând vasculită și tromboflebită, ceea ce duce la ischemie focală sau infarct și edem cerebral. Ca urmare a vasculitei, integritatea barierei hematoencefalice este perturbată, ceea ce contribuie la creșterea ulterioară a edemului cerebral. Exudatul purulent din lichidul cefalorahidian blochează procesele de circulație și reabsorbție a lichidului cefalorahidian, rezultând hidrocefalie. Creșterea edemului cerebral și a hidrocefaliei cresc și mai mult presiunea intracraniană, iar complicațiile sistemice se dezvoltă, inclusiv hiponatremie datorată sindromului de sinteză insuficientă a hormonului antidiuretic (SIADH), coagulare intravasculară diseminată (CID) și șoc septic, care duce adesea la infarct hemoragic bilateral al glandelor suprarenale (sindromul Waterhouse-Friderichsen).

Simptomele meningitei bacteriene acute

Apariția febrei, durerilor de cap, rigidității cervicale și vărsăturilor caracteristice meningitei este adesea precedată de simptome respiratorii. O afecțiune extrem de severă se poate dezvolta în decurs de 24 de ore la adulți și chiar mai rapid la copii. Semnele Kernig și Brudzinski apar la aproximativ 1/2 dintre pacienți, 30% dintre pacienți dezvoltă convulsii epileptice, 10-20% prezintă simptome de afectare a nervilor cranieni [de exemplu, nervul III (nervul oculomotor), nervul VII (nervul facial) sau perechea VIII de nervi cranieni] și alte tipuri de simptome neurologice focale. La copiii cu vârsta peste 2 ani și la adulți, tulburările de conștiență se dezvoltă în următoarea secvență: excitație - confuzie - somnolență - stupoare - comă. Se poate dezvolta opistotonus.

Deshidratarea este frecventă, cu colaps vascular care poate evolua spre șoc. Infecția, în special cea meningococică, este caracterizată prin diseminarea în tot corpul, cu implicarea articulațiilor, plămânilor, sinusurilor și a altor organe. Apariția unei erupții peteșiale (hemoragice) sau purpurii indică septicemie generalizată și meningită meningococică. Examinarea atentă a capului, urechilor, coloanei vertebrale și pielii poate dezvălui sursa sau portalul de intrare al infecției. Adânciturile de la nivelul coloanei vertebrale, fistulele, nevii sau smocurile de păr pot indica prezența unui meningomielocel.

La copiii sub 2 ani, semnele meningeale pot lipsi. La copiii din primele două luni de viață, simptomele clinice ale meningitei sunt nespecifice, în special în stadiile incipiente ale bolii. Se observă adesea febră, hipotermie, distrofie, somnolență, vărsături și iritabilitate. Ulterior, se pot alătura crizei epileptice, țipete stridente, umflarea și tensiunea fontanelei mari. Câteva zile mai târziu, copiii mici pot dezvolta revărsat subdural, manifestat prin crize epileptice, febră persistentă și hidrocefalie.

La persoanele în vârstă, simptomele pot fi, de asemenea, nespecifice (de exemplu, letargie cu sau fără febră), semnele meningeale pot fi absente sau nesemnificative. În acest caz, limitarea mișcării la nivelul gâtului (în toate direcțiile) poate fi cauzată de artrită, care nu trebuie confundată cu manifestările meningismului.

Meningită parțial tratată. Când otita medie sau sinuzita sunt detectate la un pacient într-un stadiu incipient al bolii, chiar înainte de apariția semnelor tipice de meningită, se prescrie de obicei terapia cu antibiotice. Unele medicamente pot suprima parțial (dar temporar) procesul infecțios, ceea ce se va manifesta printr-o încetinire a progresiei bolii, slăbirea simptomelor meningeale. O astfel de situație complică semnificativ diagnosticul de meningită.

Diagnosticul meningitei bacteriene acute

Febra, letargia sau iritabilitatea, plânsul ascuțit, fontanela parietală bombată, semnele meningeale sau hipotermia la copiii cu vârsta sub 2 ani ar trebui să ridice suspiciunea unei meningite bacteriene acute. În mod similar, la copiii mai mari și la adulți, meningita bacteriană trebuie luată în considerare dacă prezintă semne meningeale, alterarea inexplicabilă a stării de conștiență, în special dacă sunt prezente febră și factori de risc.

Deoarece meningita bacteriană acută, în special meningita meningococică, poate fi fatală în câteva ore, necesită diagnostic și tratament imediat. Sunt indicate puncția lombară urgentă și inițierea tratamentului cu antibiotice și glucocorticoizi fără a aștepta rezultatele testelor de laborator.

Presiunea din LCR poate fi crescută. Frotiurile colorate cu Gram prezintă organisme din LCR la 80% dintre pacienți. Numărul de neutrofile din LCR este de obicei mai mare de 2000/μL. Nivelurile de glucoză sunt reduse la mai puțin de 40 mg/dL din cauza transportului afectat al glucozei în SNC și a absorbției acesteia de către neutrofile și bacterii. Nivelurile de proteine sunt de obicei mai mari de 100 mg/dL. Culturile sunt pozitive în 90% din cazuri; acestea pot fi fals negative la pacienții tratați parțial. Testele de aglutinare cu latex sunt utilizate pentru a detecta antigenele meningococilor, Haemophilus influenzae tip B, pneumococilor, streptococilor de grup B și E. coli K1. Lizatul de amoebocite de crab potcoavă este utilizat pentru a detecta endotoxina bacteriilor gram-negative din sânge (testul LAL). Testul LAL și reacția de aglutinare la latex ajută la identificarea agenților patogeni în cazurile de meningită parțial tratată și meningită pe fondul imunodeficienței, precum și în cazurile în care agentul patogen nu este izolat din lichidul cefalorahidian. PCR ajută la identificarea agentului patogen în situații similare.

Tomografia computerizată este fie normală, fie arată o dimensiune ventriculară scăzută, ștergerea șanțurilor și o densitate crescută pe suprafețele convexe ale emisferelor. RMN-ul cu gadoliniu este cea mai bună metodă pentru diagnosticarea inflamației subarahnoidiene. Imaginile obținute trebuie examinate cu atenție pentru a depista semne de abces cerebral, infecție a sinusurilor paranazale și a procesului mastoid, fracturi de craniu și malformații congenitale. Ulterior, după câteva zile sau săptămâni, pot fi detectate infarcte venoase sau hidrocefalie comunicantă.

O serie de boli infecțioase și neinfecțioase pot semăna cu meningita bacteriană, iar diferențierea lor este ajutată de tabloul clinic al bolii în combinație cu rezultatele tomografiei computerizate (CT) și ale analizei lichidului cefalorahidian. În ciuda febrei, durerilor de cap și rigidității cervicale, meningita virală este, totuși, mult mai ușoară și prezintă și alte modificări ale lichidului cefalorahidian. Un debut violent și brusc al bolii, durerile de cap severe și rigiditatea cervicală sunt, de asemenea, caracteristice hemoragiei subarahnoidiene, dar nu există febră, CT-ul arată hemoragie, iar LCR conține un număr mare de eritrocite sau are o culoare xantocromă. Un abces cerebral este însoțit de febră, dureri de cap și afectarea stării de conștiență, dar rigiditatea cervicală nu este caracteristică decât dacă conținutul abcesului pătrunde în spațiul care conține lichidul cefalorahidian, cu dezvoltarea extrem de rapidă a meningitei secundare. Bolile infecțioase generalizate severe (de exemplu, sepsis, endocardită infecțioasă) pot fi însoțite de afectarea stării de conștiență, creșterea temperaturii corporale, scăderea perfuziei tisulare, dar nu există rigiditate a mușchilor occipitali, iar LCR este fie normal, fie prezintă o ușoară leucocitoză. Încordarea amigdalelor cerebeloase poate provoca afectarea secundară a stării de conștiență (datorită hidrocefaliei obstructive) și rigiditate a mușchilor gâtului, dar nu există febră, iar adevărata cauză este ușor de diagnosticat prin CT sau RMN. Febră moderată și cefalee, modificări ale stării mentale și inflamația meningelui se observă în vasculita cerebrală (de exemplu, lupus) și tromboza venoasă, dar modificările LCR în aceste boli sunt similare cu cele din encefalita virală.

Debutul acut al bolii, cursul fulminant, manifestările clinice și rezultatele examinărilor LCR în meningita fungică sau meningoencefalita amoebică (Naegleria) sunt practic imposibil de distins de tabloul meningitei bacteriene. Colorația Gram și culturile standard nu detectează bacteriile. Examinarea microscopică a lichidului cefalorahidian și semănarea pe medii nutritive selective pot detecta ciuperca. Mișcările caracteristice ale amoebelor pot fi observate la examinarea LCR necentrifugat prin metoda picăturii groase; în plus, se efectuează semănarea pe medii selective. Meningita tuberculoasă se caracterizează printr-un curs subacut sau cronic, cu rare excepții; în ceea ce privește natura modificărilor, LCR în tuberculoză ocupă un loc intermediar între meningita bacteriană acută și cea aseptică; pentru confirmarea diagnosticului se utilizează metode speciale de colorare (pentru bacterii acido-rezistente sau imunofluorescență).

Analizele de sânge includ cultură (o cultură sanguină pozitivă se obține în 50% din cazuri), analiză clinică generală de sânge cu numărătoare leucocitelor, analiză biochimică de sânge (electroliți, glucoză serică, azot rezidual și uree) și o coagulogramă. Monitorizarea conținutului de Na din plasma sanguină se efectuează pentru a detecta SIADH, monitorizarea parametrilor coagulogramei permite să nu se rateze debutul CID. Se efectuează culturi de urină, secreții nazofaringiene, secreții respiratorii și secreții din leziuni cutanate.

Sindromul Waterhouse-Friderichsen poate fi suspectat atunci când un pacient cu febră mare nu își revine după șoc în ciuda unui tratament adecvat sau când un pacient dezvoltă brusc o erupție hemoragică și semne de sindrom CID. Se măsoară nivelurile de cortizol și se efectuează tomografie computerizată, RMN sau ecografie a glandelor suprarenale.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognosticul și tratamentul meningitei bacteriene acute

Terapia antibacteriană și simptomatică, cu recunoașterea precoce a bolii, a redus rata mortalității în meningita bacteriană acută la sub 10%. Cu toate acestea, în cazul diagnosticării tardive, la nou-născuți, vârstnici și persoane imunocompromise, rata mortalității rămâne ridicată. Prognosticul este nefavorabil în cazul leucopeniei persistente sau al dezvoltării sindromului Waterhouse-Friderichsen. Supraviețuitorii pot prezenta surditate și simptome de afectare a altor nervi cranieni, infarct cerebral, convulsii repetate și tulburări mintale.

Dacă se suspectează meningita bacteriană acută, tratamentul cu antibiotice și glucocorticoizi se inițiază imediat după prelevarea probelor de sânge și LCR pentru cultură. În cazurile mai puțin severe și când diagnosticul este incert, administrarea antibioticelor poate fi amânată până când sunt disponibile rezultatele LCR. Inițierea terapiei cu antibiotice înainte de puncția lombară crește ușor probabilitatea unor rezultate bacteriologice fals negative, în special în cazurile de infecție pneumococică, dar nu afectează rezultatele altor teste.

Dexametazona, administrată în doză de 0,15 mg/kg la copii și 10 mg intravenos la adulți la fiecare 6 ore, trebuie începută cu 15 minute înainte de prima doză de antibiotice și continuată timp de 4 zile. Dexametazona poate preveni pierderea auzului și alte complicații neurologice prin suprimarea eliberării de citokine proinflamatorii eliberate în timpul lizei bacteriilor de către antibiotice. Dexametazona nu trebuie administrată pacienților imunocompromiși pentru a evita compromiterea apărării imune în meningita aseptică. Dacă agentul patogen nu este izolat din lichidul cefalorahidian, este recomandabil să se suplimenteze tratamentul cu medicamente antituberculoase. Dacă cultura nu crește sau este identificată după 24-48 de ore, administrarea de glucocorticoizi trebuie întreruptă; administrarea de glucocorticoizi mai mult de 24 de ore fără o acoperire antibiotică adecvată poate agrava procesul infecțios. În plus, glucocorticoizii împiedică vancomicina să penetreze bariera hematoencefalică, prin urmare, doza de vancomicină trebuie crescută.

Dacă există vreo îndoială cu privire la acuratețea rezultatelor LCR, puncția lombară poate fi repetată după 8-24 de ore (sau mai devreme dacă starea pacientului se agravează). Dacă tabloul clinic și rezultatele finale ale LCR confirmă diagnosticul de meningită aseptică, administrarea de antibiotice trebuie întreruptă. Dacă starea pacientului rămâne severă în ciuda terapiei cu antibiotice (putând cauza un rezultat fals negativ al culturii), administrarea de antibiotice nu se oprește.

Alegerea antibioticului depinde de tipul de agent patogen și de vârsta pacientului. Cefalosporinele de a treia generație (de exemplu, ceftriaxonă, cefotaximă) sunt în general universal eficiente împotriva majorității agenților patogeni izolați de la pacienți de toate grupele de vârstă. În loc de cefalosporine de a treia generație, copiilor li se poate prescrie cefalosporina de a patra generație, cefepima; în plus, cefepima este indicată pentru meningita de etiologie pseudomonas aeruginosa. În prezent, din cauza rezistenței răspândite a pneumococilor la cefalosporine, se încearcă înlocuirea acestora cu vancomicină în combinație cu rifampicina (sau fără). Ampicilina și-a păstrat eficacitatea împotriva listeriei. Deși aminoglicozidele penetrează slab bariera hematoencefalică, acestea sunt încă utilizate pentru tratamentul empiric al meningitei gram-negative la nou-născuți. După clarificarea etiologiei bolii pe baza rezultatelor testelor bacteriologice, terapia cu antibiotice este ajustată.

După începerea terapiei cu antibiotice, lichidul cefalorahidian este monitorizat constant pentru sterilitate și citoză - la fiecare 24-48 de ore. Administrarea de antibiotice se continuă timp de cel puțin o săptămână după ce temperatura corporală s-a normalizat și parametrii LCR s-au îmbunătățit aproape la normal (normalizarea completă poate necesita câteva săptămâni). Doza de antibiotice nu se reduce după ameliorarea clinică, deoarece pe măsură ce procesul inflamator din membrane dispare, permeabilitatea acestora la medicament scade.

Doze de antibiotice intravenoase pentru meningita bacteriană

	Dozare
Antibiotic	Copii	Adulți
Ceftriaxonă	50 mg/kg la fiecare 12 ore	2 g la fiecare 12 ore
Cefotaximă	50 mg/kg	2 g la fiecare 4-6 ore
Ceftazidimă	50 mg/kg la fiecare 8 ore	2 g la fiecare 8 ore
Cefepimă	2g la fiecare 12 ore	2g/z8-12 h
Ampicilină	75 mg/kg	2-3 g la fiecare 4 ore
Penicilina G	4 milioane de unități în 4 ore	4 milioane de unități în 4 ore
Nafcilină și oxacilină	50 mg/kg	2 g la fiecare 4 ore
Vancomicină	15 mg/kg	500-750 mg la fiecare 6 ore
Gentamicină și tobramicină	2,5 mg/kg	2 mg/kg la fiecare 8 ore
Amikacină	10 mg/kg	7,5 mg/kg la fiecare 12 ore
Rifampină	6,7 mg/kg	600 mg la fiecare 24 de ore
Cloramfenicol	25 mg/kg	1 g la fiecare 6 ore

Funcția renală trebuie monitorizată.

Terapia simptomatică are ca scop normalizarea temperaturii corporale, oprirea edemelor, corectarea tulburărilor electrolitice, a convulsiilor și a șocului. Dacă se suspectează sindromul Waterhouse-Friderichsen, se prescriu doze mari de hidrocortizon (100 până la 200 mg intravenos la fiecare 4 ore sau în perfuzie continuă după un bolus inițial); absența datelor privind concentrația hormonului în sânge nu este un motiv pentru amânarea tratamentului.

În cazurile severe de edem cerebral, cantitatea de lichid administrată este controlată și se prescrie hiperventilație controlată (PaCO2, 25-30 mm Hg), manitol (0,25-1,0 g/kg IV) și dexametazonă (4 mg IV la fiecare 4 ore) pentru a preveni herniația centrală _și transtentorială; se monitorizează presiunea intracraniană. Dacă ventriculele cresc în dimensiuni, se inițiază monitorizarea presiunii intracraniene și ventriculele sunt drenate pentru a elimina excesul de lichid cefalorahidian, dar prognosticul este de obicei nefavorabil.

La copiii mici, dacă există revărsat subdural, este necesară îndepărtarea lichidului prin puncții subdurale zilnice repetate prin suturile craniene. Cantitatea de lichid cefalorahidian îndepărtată din fiecare parte nu trebuie să depășească 20 ml/zi pentru a evita deplasarea substanței cerebrale. Dacă revărsatul, în ciuda puncțiilor, persistă timp de 3-4 săptămâni, este indicată intervenția chirurgicală cu posibilă excizie a membranei subdurale.

În caz de meningită meningococică severă, se recomandă prescrierea de drotrecogin alfa (proteină C activată) pentru a suprima eficient răspunsul inflamator. Când se dezvoltă sepsis pe fondul meningitei, riscul de hemoragie intracraniană crește brusc, indiferent dacă pacientul primește sau nu drotrecogin alfa.

Prevenirea meningitei bacteriene acute

Tuturor copiilor li se recomandă să primească un vaccin pneumococic conjugat 7-valent care acoperă peste 80% din microorganismele care cauzează meningita. Vaccinul standard anti-Haemophilus, de înaltă eficiență, se administrează la vârsta de două luni. Vaccinul meningococic tetravalent se administrează copiilor cu imunodeficiență sau asplenie funcțională de la vârsta de doi ani; în plus, se vaccinează călătorii în zone endemice și personalul medical de laborator care manipulează direct probe meningococice în practica zilnică. Este recomandabil ca studenții care locuiesc în cămine și recruții forțelor armate să fie vaccinați cu vaccin meningococic.

Pentru a limita transmiterea pe calea aerului, un pacient cu meningită este plasat într-o cutie specială cu izolare respiratorie pentru cel puțin primele 24 de ore. Se utilizează mănuși, măști și halate medicale. Profilaxia post-expunere trebuie efectuată în rândul membrilor familiei pacientului, personalului medical și altor persoane care au fost în contact strâns cu pacientul. În cazul meningitei meningococice, aceasta constă în imunizarea cu vaccin meningococic (pentru prevenirea răspândirii) și rifampicină orală timp de 48 de ore (adulți - 600 mg de 2 ori pe zi; copii - 10 mg/kg de 2 ori pe zi; nou-născuți - 5 mg/kg de 2 ori pe zi). Alternativ, este permisă o singură injecție intramusculară de ceftriaxonă (adulți - 250 mg; copii - 125 mg) sau o singură doză de 500 mg de ciprofloxacină administrată oral (doar pentru adulți). Pentru prevenirea infecției hemofilice, rifampicina se administrează oral în doză de 20 mg/kg o dată pe zi (dar nu mai mult de 600 mg/zi) timp de 4 zile. Nu există un consens cu privire la implementarea profilaxiei post-expunere la copiii mici (sub 2 ani) din grădinițe și creșe. După contactul cu infecția pneumococică, chimioprofilaxia nu se efectuează de obicei.