Medicamente pentru vârstnici

Multiplicitatea patologiilor, riscul ridicat de destabilizare a afecțiunii la pacienții din grupele de vârstă mai înaintate duce la faptul că medicamentele pentru vârstnici sunt din ce în ce mai utilizate în geriatrie. Caracteristicile farmacocineticii, farmacodinamicii, efectelor terapeutice și toxice ale medicamentelor asupra organismului vârstnic, precum și posibilitățile de utilizare a geroprotectorilor sunt studiate de farmacologia geriatrică.

Caracteristicile farmacocineticii legate de vârstă sunt că la persoanele în vârstă și senile absorbția substanțelor din tractul gastrointestinal încetinește, distribuția și transportul medicamentelor în organism se modifică, rata de biotransformare în ficat scade și excreția medicamentelor încetinește.

Medicamentele orale pentru vârstnici sunt cel mai frecvent utilizate în practica geriatrică. Prima etapă a farmacocineticii este absorbția lor în tractul gastrointestinal. Odată cu vârsta, suprafața de absorbție a organelor digestive scade, funcția secretorie a glandelor digestive și activitatea enzimatică a sucurilor digestive scad, fluxul sanguin în vasele mezenterice scade - toate acestea duc la o încetinire a vitezei de dizolvare a medicamentului și a absorbției acestuia. O importanță deosebită este funcția motorie a intestinului și modificarea acesteia sub influența medicamentelor: constipația și medicamentele pentru vârstnici care contribuie la o încetinire a peristaltismului intestinal (atropină, platifilină, antidepresive triciclice, agenți antiparkinsonieni, neuroleptice fenotiazinici etc.) duc la o absorbție crescută a medicamentelor; scaunele moi frecvente și utilizarea laxativelor și metoclopramidei reduc absorbția medicamentelor utilizate simultan.

În cazul administrării subcutanate și intramusculare a medicamentelor, efectul apare ulterior din cauza scăderii debitului cardiac, a încetinirii vitezei fluxului sanguin și a îngroșării pereților vaselor de sânge.

A doua etapă a farmacocineticii este distribuția, care depinde de compoziția proteică a sângelui, de statusul hidroelectrolitic și de nivelul de funcționare al sistemului cardiovascular. În plus, distribuția depinde în mare măsură de proprietățile medicamentului utilizat pentru vârstnici. Astfel, medicamentele hidrosolubile pentru vârstnici sunt distribuite în spațiile extracelulare, în timp ce medicamentele liposolubile sunt distribuite în spațiile intra- și extracelulare.

La pacienții vârstnici, există o scădere a conținutului de albumină, o scădere a masei musculare și a apei, o creștere a conținutului de grăsime corporală, ca urmare a modificărilor distribuției și concentrației medicamentelor în sânge.

O scădere a vitezei fluxului sanguin și a intensității circulației periferice crește, de asemenea, durata circulației medicamentelor și crește riscul de intoxicație.

După cum se știe, medicamentele pentru vârstnici din sânge sunt legate de proteinele plasmatice (de obicei albumine); legate de proteine, acestea nu sunt active. Dacă există 2 sau mai multe medicamente în sânge, cel cu o capacitate mai mare de legare de proteine îl înlocuiește pe cel mai puțin activ. Acest lucru, împreună cu o scădere a nivelului de albumină legată de vârstă, duce la o creștere a conținutului fracției libere a medicamentului pentru vârstnici, ceea ce creează un risc de efect toxic. Acest lucru este valabil mai ales pentru sulfonamide, benzodiazepine, salicilați, glicozide cardiace, antispastice purinice, anticoagulante indirecte, neuroleptice fenotiazidice, agenți antidiabetici orali, analgezice narcotice și anticonvulsivante.

Modificările compoziției proteice a sângelui observate odată cu înaintarea în vârstă pot fi cauza transportului modificat al medicamentelor administrate și a unei rate mai lente de difuzie a acestora prin membranele țesutului vascular.

Scăderea masei musculare și a apei la vârstnici și la persoanele în vârstă duce la o scădere a volumului de distribuție al medicamentelor, însoțită de o creștere a concentrației de medicamente hidrosolubile în plasma sanguină și țesuturi și o creștere a riscului de supradozaj cu medicamente precum medicamentele pentru vârstnici, și anume: antibiotice aminoglicolidice, dipjeină, beta-blocante hidrofile (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), teofilină, blocante ale receptorilor histaminici H2.

Datorită creșterii relative a conținutului de lipide la bătrânețe, volumul de distribuție al medicamentelor liposolubile crește odată cu scăderea concentrației acestora în plasma sanguină, ceea ce duce la o apariție mai lentă a efectului, o tendință crescută de acumulare și o prelungire a activității farmacologice a medicamentelor precum antibioticele tetraciclinice, benzodiazepinele, etanolul, neurolepticele fenotiazinici și somniferele.

Odată cu vârsta, se observă și o modificare a biotransformării (metabolismului) substanțelor medicamentoase, cauzată în principal de o slăbire a activității sistemelor enzimatice hepatice, o scădere a numărului de hepatocite și o scădere a fluxului sanguin hepatic (anual cu 0,3-1,5%). În același timp, biotransformarea medicamentelor încetinește, concentrația lor în sânge și țesuturi crește, efectele secundare se dezvoltă mai des, iar riscul de supradozaj este mai mare.

Este important de menționat că activitatea enzimelor care asigură procesul de glucuronidare a medicamentelor practic nu se modifică odată cu vârsta, prin urmare, la vârstnici, dacă toate celelalte condiții sunt egale, este de preferat să se prescrie medicamente care sunt inactivate pe această cale.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că la unele persoane în vârstă și senile rata de biotransformare a substanțelor medicamentoase nu este supusă modificărilor legate de vârstă.

Următoarea etapă a farmacocineticii este eliminarea medicamentelor din organism. La pacienții geriatrici, fluxul sanguin renal scade, filtrarea glomerulară scade, numărul de nefroni funcționali scade, secreția tubulară este afectată cu o scădere a clearance-ului creatininei (la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, acesta reprezintă 30-40% din indicatorii persoanelor de vârstă mijlocie). Excreția medicamentelor încetinește. Acest lucru este facilitat și de prelungirea circulației enterohepatice a medicamentelor și a metaboliților acestora (datorită diskineziei hipokinetice a tractului biliar și reabsorbției crescute cu peristaltism intestinal redus).

[ 1 ]

Principiile de bază ale terapiei medicamentoase în geriatrie

Este necesară limitarea numărului de medicamente la cel mai mic număr posibil (1-2 medicamente pentru vârstnici), a căror administrare să fie cât mai simplă (1-2 ori pe zi). Trebuie prescrise doar acele medicamente ale căror efecte terapeutice și secundare sunt bine cunoscute.

Dacă este posibil să se obțină un efect terapeutic folosind metode non-medicamentoase, atunci, dacă este posibil, acestea ar trebui utilizate.

Este necesară tratarea bolii sau sindromului de bază care determină în prezent severitatea stării pacientului.

Este necesară o individualizare strictă a tratamentului, precum și selectarea dozelor optime de medicamente pentru un anumit pacient.

Se utilizează regula dozelor mici (jumătate, o treime din doza general acceptată), apoi se crește treptat doza până se obține efectul terapeutic și se ajustează doza de întreținere.

Este recomandabil să se prescrie medicamente complexe cu efecte multidirecționale asupra bolilor existente ale pacientului.

Utilizați medicamente pentru vârstnici și o dietă care normalizează reactivitatea, metabolismul și funcțiile organismului îmbătrânit, reducând riscul de a dezvolta efecte secundare: complexe de vitamine hidrosolubile și liposolubile, microelemente și macroelemente vitale, aminoacizi, adaptogeni.

Trebuie reținut faptul că efectul medicamentelor administrate enteral poate apărea ulterior și poate fi insuficient de pronunțat din cauza deteriorării absorbției lor în tractul gastro-intestinal, determinate de vârstă.

Este necesar să se controleze aportul de lichide și debitul de urină, starea funcției renale. Aportul insuficient de lichide poate contribui la dezvoltarea intoxicației medicamentoase.

Utilizarea pe termen lung a multor medicamente (sedative, analgezice, somnifere) duce la tahifilaxie (dependență) și la creșterea dozelor acestora, crescând riscul de intoxicație. Sunt necesare înlocuirea frecventă a medicamentelor și utilizarea „terapiei cu puls”.

Într-un cadru clinic, recomandările și medicamentele prescrise pentru vârstnici ar trebui scrise pentru pacient și administrate acestuia.

Printre persoanele care primesc polifarmacoterapie, trebuie distinși pacienții cu factori de risc crescut de efecte toxice, secundare și paradoxale ale medicamentelor. Acest grup de persoane ar trebui să includă pacienții cu anamneză alergică complicată, semne de insuficiență renală sau hepatică, cu debit cardiac redus, scădere progresivă a greutății corporale, hipoalbuminemie. Riscul crescut de complicații ale farmacoterapiei se observă la pacienții cu vârsta peste 80 de ani cu status neuropsihiatric alterat, auz și vedere reduse.

La fiecare vizită, verificați ce medicamente pentru vârstnici și câte medicamente prescrise ia pacientul. Încurajați pacientul să țină un jurnal al senzațiilor asociate tratamentului.

Monitorizați periodic parametrii proceselor fiziologice importante (tensiunea arterială, pulsul, diureza, compoziția electroliților din sânge), prevenind modificările bruște ale valorilor acestora.

Modificări ale proceselor fiziologice legate de vârstă

Scăderea suprafeței de absorbție a tractului gastrointestinal, scăderea fluxului sanguin mezenteric, creșterea pH-ului conținutului gastric, încetinirea peristaltismului.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorbție

Scăderea masei musculare, a fluidelor corporale totale, a conținutului de albumină, creșterea conținutului de α-glicoproteină acidă, a conținutului de grăsimi, modificări ale legăturilor medicament-proteină.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Încălcarea distribuției

Scăderea fluxului sanguin hepatic, a masei parenchimului hepatic, scăderea activității enzimatice.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tulburare metabolică

O scădere a numărului de nefroni funcționali, o scădere a ratei de filtrare glomerulară și a funcției secretorii a tubulilor renali, o excreție lentă a excrețiilor prin tractul gastrointestinal, piele și plămâni.

Tulburare de excreție

De exemplu, sensibilitatea la neuroleptice crește, provocând confuzie, simptome extrapiramidale, hipotensiune ortostatică și retenție urinară. Utilizarea nitraților și novocainamidei este însoțită de o scădere mai mare a tensiunii arteriale decât la persoanele de vârstă mijlocie și de o posibilă deteriorare a circulației cerebrale. S-a constatat o sensibilitate crescută la anticoagulante.

Pe de altă parte, la persoanele în vârstă, adrenalina, efedrina și alte adrenomimetice au un efect mai slab. Atropina și platifilina au un efect mai slab asupra ritmului cardiac și au un efect spasmolitic mai mic (modificare a legării medicamentului de receptorii M-colinergici).

Efectul anticonvulsivant al barbituricelor este mai puțin pronunțat. Efectul hipotensiv al beta-blocantelor este redus, iar numărul de efecte secundare asociate utilizării lor crește.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rezumatul modificărilor farmacocinetice odată cu îmbătrânirea

Medicamentele pentru vârstnici sunt determinate nu numai de concentrația lor în organism, ci și de starea funcțională a țesutului sau organului țintă și a receptorilor. Odată cu înaintarea în vârstă, numărul de receptori din țesutul nervos scade, apar epuizare funcțională și reactivitate scăzută, ceea ce duce adesea la dezvoltarea unor reacții inadecvate la cantitatea de agent administrat și chiar paradoxale atunci când se utilizează glicozide cardiace, glucocorticosteroizi, nitrați, blocante adrenergice și adrenergice, unele agenți hipotensivi, analgezice, barbiturice, tranchilizante benzodiazepnice, medicamente antiparkinsoniene și anticonvulsivante. Apariția reacțiilor pervertite la medicamente este facilitată de activitatea fizică redusă, tendința la constipație, deficitul de vitamine, deteriorarea vascularizației tisulare și predominanța relativă a proceselor excitatorii în sistemul nervos la bătrânețe și senilitate.