Medicamente pentru tratamentul glaucomului

Tratamentul medical al glaucomului a început la sfârșitul anilor 1800 cu fizostigmină și pilocarpină. În Statele Unite, tratamentul glaucomului începe de obicei cu medicamente topice.

[ 1 ], [ 2 ]

Descriere și fiziologie

Tratamentul glaucomului începe cu utilizarea unui regim terapeutic standard, cu excepția afecțiunilor foarte severe, cum ar fi presiunea intraoculară peste 40 mm Hg sau riscul de pierdere a vederii centrale. De obicei, un medicament este prescris sub formă de picături într-un singur ochi, cu o examinare repetată pentru a evalua eficacitatea după 3-6 săptămâni. Eficacitatea este determinată prin compararea diferenței de presiune intraoculară la cei doi ochi înainte de tratament și după terapia primară. De exemplu, dacă înainte de tratament presiunea intraoculară era de 30 mm Hg OD (oculus dexter - ochiul drept) și 33 mm Hg OS (oculus sinister - ochiul stâng), iar după terapia primară a ochiului drept presiunea intraoculară a devenit de 20 mm Hg OD și 23 mm Hg OS, atunci medicamentul este considerat ineficient. Dacă după tratament presiunea intraoculară este de 25 mm Hg OD și 34 mm Hg OS, atunci medicamentul este eficient.

Există mai multe clase diferite de medicamente. Toate aceste medicamente scad presiunea intraoculară prin mecanisme diferite. Valoarea presiunii intraoculare este determinată de echilibrul dintre secreția și fluxul umorii apoase. Medicamentele fie inhibă secreția, fie cresc fluxul. Capitolele următoare descriu mecanismele de acțiune, efectele secundare frecvente și contraindicațiile pentru diferitele clase de medicamente.

Tuturor medicilor li se recomandă să citească cu atenție instrucțiunile incluse în ambalaj atunci când prescriu orice medicament. Numerele reflectă concentrațiile soluțiilor și dozele medicamentelor administrate oral, care sunt utilizate în Statele Unite.

Clase și exemple de medicamente farmacologice

Medicament	Dozaj utilizat
A-agoniști
Apraclonidină (iopidină)	0,5%, 1%
Brimonidină (alfagan)	0,2%
Beta-blocante
Betaxolol (betoptic)	0,5%
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Timolol polihidrat (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inhibitori ai anhidrazei carbonice - administrare orală
Acetazolamidă (Diamox)	125-500 mg
Metazolamidă (neptazan, glauctabe)	25-50 mg
Inhibitori ai anhidrazei carbonice - locali
Brinzolamidă (azopt)	1%
Dorzolamidă (trusopg)	2%
Medicamente hiperosmolare
Glicerină (osmoglină)	Soluție de 50%
Izosorbid (ismotic)	Soluție de 4%
Manitol (osmitrol)	Soluție 5%-20%
Miotice
Fizostigmină (eserină)	0,25%
Clorhidrat de pilocarpină (pilocarpină, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Nitrat de pilocarpină (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandine
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Izopropil de unoprostonă (rescula)	0,15%
Simpatomimetice
Dipivefrină (propină)	0,1%
Epinefrină (epifrină)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Agoniști alfa-adrenergici

Mecanism de acțiune: activarea receptorilor _2- adrenergici din corpul ciliar inhibă secreția de umoare apoasă.

Reacții adverse: iritație locală, alergie, midriază, xerostomie, ochi uscați, hipotensiune arterială, letargie.

Contraindicații: administrarea de inhibitori de monoaminooxidază, brimonidina nu trebuie prescrisă copiilor sub 2 ani din cauza riscului de apnee.

Notă: Apraclonidina este destinată utilizării pe termen scurt și prevenirii creșterilor brusce ale presiunii intraoculare după tratamentul cu laser.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta-blocante

Mecanism de acțiune: blocarea receptorilor beta-adrenergici ai corpului ciliar reduce presiunea intraoculară prin reducerea producției de umoare apoasă.

Efecte secundare.

• Local: vedere încețoșată, anestezie corneană și keratită punctată superficială.
• Sistemice: bradicardie sau bloc cardiac, bronhospasm, oboseală, modificări ale dispoziției, impotență, scăderea sensibilității la simptomele hipoglicemiei în diabetul insulinodependent, agravarea miasteniei gravis.

Contraindicații: astm, boli pulmonare obstructive cronice severe, bradicardie, bloc cardiac, insuficiență cardiacă congestivă, miastenie gravis.

Comentarii: În acest grup există medicamente neselective și relativ cardioselective. Medicamentele relativ cardioselective pot avea mai puține efecte secundare pulmonare.

Selectivitatea relativă a receptorilor pentru diferite medicamente din grupul beta-blocantelor

• Medicament / Specificitate relativă a acțiunii asupra receptorilor
• Betaxolol / Relativ cardioselectiv
• Carteolol / Neselectiv, are activitate simpatomimetică intrinsecă
• Levobunolol / Neselectiv, timp de înjumătățire lung
• Metipranolol / Neselectiv
• Timolol polihidrat / Neselectiv
• Maleat de timolol / Neselectiv

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Mecanism de acțiune: inhibarea enzimei anhidrază carbonică reduce producția de apă în corpul ciliar. Administrați parenteral, inhibitorii anhidrazei carbonice provoacă și deshidratarea corpului vitros.

Efecte secundare

• Local (cu aplicare locală): amărăciune în gură.
• Sistemic: Aplicat local - creșterea debitului urinar, letargie, tulburări gastrointestinale, sindrom Stevens-Johnson, risc teoretic de anemie aplastică.
• În tratamentul sistemic
  • hipokaliemie și acidoză, pietre la rinichi, parestezii, greață, crampe, diaree, stare generală de rău, somnolență, depresie, impotență, gust neplăcut în gură, anemie aplastică, sindrom Stevens-Johnson.

Contraindicații: alergie la medicamente cu grupare sulfo, hiponatremie sau hipokaliemie, antecedente recente de pietre la rinichi, administrare de diuretice tiazidice sau preparate digitalice.

Medicamente hiperosmolare

Mecanism de acțiune: deshidratează corpul vitros și reduce volumul lichidului intraocular prin tranziția osmotică a fluidului în spațiul intravascular. Medicamentele se administrează oral sau intravenos.

Efecte secundare

• Manitol. Insuficiență cardiacă congestivă, retenție urinară la bărbați, dureri de spate, infarct miocardic, dureri de cap, tulburări mintale.
• Glicerol. Vărsăturile, dezvoltarea insuficienței cardiace congestive sunt mai puțin probabile decât în cazul manitolului, celelalte efecte secundare sunt aceleași ca în cazul manitolului.
• Mononitrat de izosorbid. La fel ca glicerina, cu excepția faptului că mononitratul de izosorbid poate fi mai sigur de administrat dacă aveți diabet.

Contraindicații: insuficiență cardiacă congestivă, cetoacidoză diabetică (glicerol), hemoragie subdurală sau subarahnoidiană, deshidratare severă anterioară.

Miotice

Mecanism de acțiune: Colinergicele cu acțiune directă stimulează receptorii muscarinici, iar colinergicele cu acțiune indirectă blochează acetilcolinesteraza. Mioticele provoacă contracția sfincterului pupilar, despre care se crede că deschide rețeaua trabeculară și crește fluxul sanguin prin aceasta.

Efecte secundare

Colinergice cu acțiune directă

• Local: durere în zona sprâncenelor, perturbarea barierei hemato-apoase cu unghi închis (crește blocarea pupilară și provoacă deplasarea anterioară a diafragmei iridocristaline), scăderea vederii crepusculare, grade variabile de miopie, rupturi și dezlipire de retină și, eventual, cataractă subcapsulară anterioară.
• Sistemic: rar.

Colinergice cu acțiune indirectă

• Local: dezlipire de retină, cataractă, miopie, mioză severă, închidere a unghiului, sângerare postoperatorie crescută, stenoză punctată, formare crescută de sinechii posterioare în uveita cronică.
• Sistemic: diaree, spasme intestinale, enurezis, creșterea acțiunii succinilcolinei.

Contraindicații

• Colinergice directe: patologia periferiei retiniene, opacifierea mediului central, vârsta fragedă (crește efectul miopic), uveită.
• Colinergice indirecte: administrarea de succinilcolină, predispoziție la ruptură renală, cataractă subcapsulară anterioară, intervenții chirurgicale oculare, uveită.

Prostaglandine

Mecanism de acțiune: Analogii prostaglandinei F2a _amplifică fluxul uveoscleral prin creșterea schimbului de matrice extracelulară la suprafața corpului ciliar.

Efecte secundare

• Local: pigmentare crescută a melaninei la nivelul irisului, vedere încețoșată, roșeață a pleoapelor, există raportări de edem macular chistic și uveită anterioară.
• Sistemic: simptome de infecție sistemică a tractului respirator superior, dureri de spate și piept, mialgie.

Contraindicații: sarcină, se crede că nu poate fi utilizat în afecțiuni inflamatorii.

Simpatomimetice

Mecanism de acțiune: în corpul ciliar, reacția este diferită: stimularea beta-adrenergică crește producția de umiditate, iar stimularea α reduce producția acesteia); în rețeaua trabeculară, stimularea beta-adrenergică determină o creștere a fluxului sanguin de-a lungul căilor tradiționale și alternative. În general, acestea reduc presiunea intraoculară.

Efecte secundare

• Local: în afakie, este posibilă apariția edemului macular cistoid (mai probabil pentru epinefrină decât pentru dipivefrină), midriază, sindrom de sevraj sub formă de hiperemie, vedere încețoșată, depozite adrenocromice, blefaroconjunctivită alergică.
• Sistemice: tahicardie/extrasistolă, hipertensiune arterială, cefalee.

Contraindicații: unghiul camerei anterioare îngust și închis, afakie, pseudofagie, cristalin moale, hipertensiune arterială și boli de inimă.

Observații: dipivefrina trebuie administrată timp de 2-3 luni pentru a obține efectul complet. Epinefrina are activitate alfa- și beta-mimetică mixtă.

Medicament combinat

În prezent, este disponibil un singur medicament combinat - Cosopt (timolol cu dorzolamidă), care conține beta-blocantul timolol (0,5%) și inhibitorul topic al anhidrazei carbonice dorzolamidă.

Acest medicament are același mecanism de acțiune, efecte secundare și contraindicații ca și beta-blocantele și inhibitorii locali ai anhidrazei carbonice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ţintă

Scopul pe termen scurt al utilizării medicamentelor este reducerea presiunii intraoculare. Obiectivele pe termen lung sunt prevenirea orbirii simptomatice și minimizarea efectelor secundare la utilizarea medicamentelor.