Medicamente antiaritmice

În practica anesteziologiei și resuscitării, s-au utilizat în principal medicamente antiaritmice care au un efect de oprire rapidă, pot fi administrate parenteral și nu au un număr mare de efecte secundare pe termen lung.

Tulburările de ritm cardiac sunt destul de frecvente în practica anesteziei cardiace, iar unele dintre ele au o valoare prognostică importantă și pot duce la complicații grave. Prin urmare, înțelegerea etiologiei și tratamentului tulburărilor de ritm care apar în timpul intervențiilor chirurgicale este de mare importanță pentru siguranța pacientului. Tulburările de ritm cardiac, dintre care cele mai importante sunt aritmiile ventriculare, se pot dezvolta în ischemia și infarctul miocardic, creșterea excitabilității miocardice din diverse motive, insuficiența cardiacă și chiar cu anestezie prea superficială și manipulări pe inimă. În acest ultim caz, pentru a opri extrasistola ventriculară, anestezistul poate avea nevoie doar de aprofundarea anesteziei și analgeziei prin administrarea a 0,1 sau 0,2 mg de fentanil.

Condițiile clinice care predispon la dezvoltarea tulburărilor de ritm sunt administrarea de anestezice inhalatorii, modificări ale echilibrului acido-bazic și electrolitic (hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, acidoză), tulburări de temperatură (hipotermie), hipoxia. Astfel, ca urmare a transferului intensiv de potasiu în celule sub influența unui nivel crescut de catecolamine plasmatice, se poate dezvolta hipokaliemie, care în ischemie și infarct miocardic acut, precum și în insuficiența cardiacă, contribuie la dezvoltarea tulburărilor de ritm cardiac. Prin urmare, este important ca anestezistul să identifice și să trateze cauza care stă la baza tulburărilor de ritm.

Clasificarea medicamentelor antiaritmice (BAA). Conform celei mai utilizate clasificări realizate de Vaughan Williams, există 4 clase de BAA. BAA sunt clasificate în funcție de setul de proprietăți electrofiziologice datorită cărora provoacă modificări ale ratei de depolarizare și repolarizare a celulelor sistemului de conducere cardiacă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Medicamente antiaritmice: locul lor în terapie

În tratarea tulburărilor de ritm în practica unui anestezist, este de mare importanță să se stabilească mai întâi, dacă este posibil, cauza dezvoltării tulburărilor de ritm la pacient și apoi alegerea corectă a unuia sau altuia dintre medicamente, precum și tacticile optime de tratament.

Anestezistul trebuie să excludă insuficiența anesteziei, prezența dezechilibrului electrolitic, apariția insuficienței cardiace la pacient, tulburările de conducere datorate unui motiv sau altul (ischemie, cantitate excesivă de soluție cardioplegică administrată, efecte reziduale ale cardioplegiei reci) și abia apoi să dezvolte tactici de tratament.

În timpul manipulărilor intracardiace efectuate în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace, pacienții pot dezvolta extrasistole, adesea politopice. În aceste cazuri, utilizarea profilactică a soluției de lidocaină în combinație cu transfuzia de soluție de glucoză 20% cu potasiu, așa-numitul amestec „polarizant”, permite, dacă nu excluderea dezvoltării acestora (acest lucru este imposibil), atunci, în orice caz, reducerea riscului de a dezvolta fibrilație ventriculară (FV) sau de apariție a fibrilației atriale. Mecanismul efectului stabilizator al glucozei constă în acest caz în creșterea conținutului de glicogen pentru utilizarea potențială a glucozei ca material energetic, îmbunătățirea funcției pompei K+-Na+ necesară pentru stabilizarea membranei celulare, reducerea formării de radicali liberi, trecerea metabolismului de la lipolitic la glicolitic, reducerea nivelului de acizi grași liberi și reducerea la minimum a disfuncției mitocondriale. Aceste proprietăți sunt completate de efectul inotrop pozitiv al insulinei adăugate în soluție. Efectul său inotrop pozitiv este echivalent cu perfuzia de dopamină la o doză de 3-4 mcg/kg/min.

Cel mai eficient medicament pentru oprirea tahicardiei supraventriculare paroxistice care se dezvoltă în timpul intervenției chirurgicale este utilizarea beta-blocantului cu acțiune scurtă, esmolol, iar la pacienții cu cardiopatie ischemică în timpul intervenției chirurgicale de bypass coronarian (CABG), administrarea de adenozină, în special la pacienții cu hipovolemie, deoarece reduce consumul de oxigen miocardic cu 23%. Numai în cazuri extreme, când terapia medicamentoasă este ineficientă, se utilizează defibrilarea. Dacă în timpul intervenției chirurgicale se dezvoltă fibrilație atrială sau flutter atrial (rareori), tacticile de tratament sunt determinate de nivelul tensiunii arteriale. Dacă tensiunea arterială a pacientului rămâne stabilă, echilibrul apă-electrolitic trebuie corectat, se transfuzează o soluție de potasiu sau un amestec „polarizant”; dacă există semne de insuficiență cardiacă, se administrează digoxină. Dacă tensiunea arterială scade, trebuie efectuată imediat cardioversia.

Adenozina este eficientă în tahicardiile supraventriculare paroxistice cauzate de reintrarea impulsului, inclusiv paroxismele la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW). Anterior, adenozina era considerată medicamentul de elecție pentru terapia de urgență a tahicardiilor supraventriculare paroxistice, dar în prezent, în practica anesteziologică, în majoritatea cazurilor, este recomandabil să se utilizeze beta-blocante cu acțiune scurtă, cum ar fi esmololul, deoarece utilizarea adenozinei în aceste scopuri în doze care opresc tulburările de ritm poate provoca hipotensiune arterială severă, pentru corectarea căreia pot fi necesare vasopresoare. O singură administrare de adenozină permite stabilirea originii tahicardiei cu complex QRS larg pe ECG (adică ventriculară sau supraventriculară cu conducere afectată). În cazul acesteia din urmă, blocul atrioventricular cu adenozină relevă unde beta și permite stabilirea unui diagnostic.

Cel mai eficient medicament pentru tratamentul extrasistolelor ventriculare este lidocaina, care a devenit practic singurul medicament în practica anesteziologică răspândită utilizat pentru tratamentul rapid și eficient al extrasistolelor ventriculare. Un bun efect preventiv la pacienții cu tendință la aritmie ventriculară este asigurat de utilizarea lidocainei într-o soluție de preparate de potasiu sau un amestec „polarizant”. În cazul apariției extrasistolelor ventriculare (mai mult de 5 pe minut), multifocale, de grup, este necesar să se asigure anestezia adecvată și, dacă este necesar, să se aprofundeze anestezia și analgezia prin administrarea a 0,2-0,3 mg de fentanil. În prezența hipokaliemiei, este necesară corectarea acesteia prin transfuzia unui amestec de glucoză-potasiu cu insulină sau prin administrarea lentă de preparate de potasiu și magneziu. Lidocaina se administrează în doză de 1 mg/kg (de obicei 80 mg) în 20 ml de soluție fiziologică, dacă nu există efect, administrarea medicamentului se repetă în aceeași doză. În același timp, se adaugă 200 mg de lidocaină în amestecul de glucoză-potasiu sau lactat Ringer (500 ml) și se administrează intravenos prin perfuzie cu o rată de 20-30 mcg/kg/min pentru a preveni formarea unui „vid terapeutic” ca urmare a redistribuirii rapide a medicamentului.

Lidocaina este medicamentul de elecție pentru tratamentul fibrilației ventriculare (FV) după cardioversie. În cazul încercărilor nereușite de defibrilare, administrarea intravenoasă preliminară de lidocaină la o doză de 80-100 mg pe fondul unei transfuzii mai rapide de amestec de glucoză-potasiu are adesea un efect bun. Lidocaina este utilizată cu succes pentru a preveni apariția aritmiilor ventriculare în timpul operațiilor intracardiace în timpul manipulărilor pe inimă, studiilor intracardiace diagnostice etc.

În prezent, tosilatul de bretiliu este recomandat ca medicament de a doua linie pentru tratamentul TV și FV atunci când șocul invers și lidocaina sunt ineficiente, cu dezvoltarea FV repetată în ciuda administrării de lidocaină. Poate fi utilizat și pentru tahiaritmiile ventriculare persistente. Cu toate acestea, în aceste cazuri, beta-blocantele, în special esmololul, pot fi medicamentul de elecție. Medicamentele antiaritmice sunt utilizate sub formă de injecție intravenoasă unică la o doză de 5 mg/kg sau în perfuzie continuă la o rată de 1-2 mg/70 kg/min. Tosilatul de bretiliu este adesea eficient pentru aritmiile cauzate de intoxicația cu glicozide.

Amiodarona este un medicament antiaritmic eficient pentru diverse tulburări de ritm, inclusiv extrasistole supraventriculare și ventriculare, tahicardie supraventriculară refractară, în special asociată cu sindromul WPW, și FV, fibrilație atrială, flutter atrial. Amiodarona este cea mai eficientă în aritmiile cronice. În fibrilația atrială, încetinește ritmul ventricular și poate restabili ritmul sinusal. Se utilizează pentru menținerea ritmului sinusal după cardioversie în fibrilație sau flutter atrial. Medicamentul trebuie utilizat întotdeauna cu precauție, deoarece chiar și utilizarea pe termen scurt poate duce la intoxicație gravă. În anesteziologie, acest medicament nu este practic utilizat, în mare parte din cauza timpului lung necesar pentru a obține efectul și a persistenței pe termen lung a efectelor secundare. Cel mai adesea este utilizat în perioada postoperatorie la pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace.

Propafenona este utilizată pentru a opri extrasistola ventriculară, TV paroxistică, fibrilația atrială, pentru a preveni recăderile, tahicardia reciprocă atrioventriculară, tahicardia supraventriculară recurentă (sindromul WPW). Acest medicament nu și-a găsit aplicații în practica anesteziologică din cauza disponibilității altor medicamente mai eficiente și cu acțiune rapidă.

Nibentanul este utilizat pentru prevenirea și tratamentul tahicardiei și fibrilației ventriculare persistente, tratamentul aritmiilor supraventriculare și ventriculare, tratamentul tahiaritmiilor ventriculare persistente și tratamentul flutterului atrial și fibrilației acute sau persistente. A fost mai puțin eficient în tratarea extrasistolei atriale. Medicamentul este utilizat în principal în resuscitare și terapie intensivă.

Principala indicație pentru utilizarea ibutilidei este flutterul sau fibrilația atrială dezvoltată acut, în care asigură restabilirea ritmului sinusal la 80-90% dintre pacienți. Principala proprietate care limitează utilizarea sa este efectul aritmogen relativ frecvent (aritmia ventriculară de tip „piruetă” se dezvoltă la 5%) și, în legătură cu aceasta, necesitatea monitorizării ECG-ului timp de 4 ore după administrarea medicamentului.

Ibutilida este utilizată pentru tratarea și prevenirea tulburărilor de ritm supraventricular, nodal și ventricular, în special în cazurile care nu răspund la terapia cu lidocaină. În acest scop, medicamentul se administrează intravenos lent, în doză de 100 mg (aproximativ 1,5 mg/kg) la intervale de 5 minute până la atingerea efectului sau o doză totală de 1 g, sub monitorizarea constantă a tensiunii arteriale și a ECG-ului. De asemenea, este utilizată pentru tratarea flutterului atrial și a fibrilației atriale paroxistice. În caz de hipotensiune arterială sau dilatare a complexului QRS cu 50% sau mai mult, administrarea medicamentului se întrerupe. Dacă este necesar, se utilizează vasopresoare pentru corectarea hipotensiunii arteriale. Pentru a menține o concentrație terapeutică eficientă în plasmă (4-8 mcg/ml), medicamentul se administrează picurat, cu o rată de 20-80 mcg/kg/min. Cu toate acestea, din cauza efectului inotrop negativ pronunțat și a reacției de hipersensibilitate frecvent observate a pacienților la acest medicament, precum și a disponibilității unor medicamente mai ușor de controlat și mai puțin toxice în practica anesteziologică, acesta este utilizat relativ rar.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

Mecanismele exacte și locurile de acțiune ale multor medicamente antiaritmice nu au fost încă pe deplin elucidate. Cu toate acestea, majoritatea funcționează într-un mod similar. Medicamentele antiaritmice se leagă de canalele și porțile care controlează fluxurile de ioni prin membranele celulelor cardiace. Drept urmare, viteza și durata fazelor potențialului de acțiune se modifică, iar proprietățile electrofiziologice de bază ale țesutului cardiac se modifică în consecință: viteza de conducere, refractaritatea și automatismul.

În timpul fazei 0, are loc o depolarizare rapidă a membranei celulare datorită influxului rapid de ioni de sodiu prin canalele care trec selectiv prin acești ioni.

• Faza 1 este caracterizată printr-o perioadă inițială scurtă de repolarizare rapidă, în principal datorită eliberării ionilor de potasiu din celulă.
• Faza 2 reflectă o perioadă de repolarizare lentă, care apare în principal datorită fluxului lent de ioni de calciu din spațiul extracelular în celulă prin canalele de calciu.
• Faza 3 este a doua perioadă de repolarizare rapidă, timp în care ionii de potasiu ies din celulă.
• Faza 4 caracterizează starea de repolarizare completă, timp în care ionii de potasiu reintră în celulă, iar ionii de sodiu și calciu o părăsesc. În timpul acestei faze, conținutul celulei, care se descarcă automat, devine treptat mai puțin negativ până când se atinge un potențial (prag) care permite producerea unei depolarizări rapide (faza 0), iar întregul ciclu se repetă. Celulele care nu sunt ele însele automate depind de trecerea potențialelor de acțiune de la alte celule pentru a iniția depolarizarea.

Principala caracteristică a AAS din clasa I este capacitatea lor de a bloca canalele rapide de sodiu. Cu toate acestea, multe dintre ele au și un efect de blocare asupra canalelor de potasiu, deși mai slab decât medicamentele antiaritmice din clasa III. În funcție de severitatea efectului de blocare a sodiului și potasiului, medicamentele din clasa I sunt împărțite în 3 subclase: IA, IB și 1C.

Antiaritmicele de clasa IA, prin blocarea canalelor rapide de sodiu, încetinesc faza 0 a potențialului de acțiune și încetinesc moderat viteza de conducere a impulsului. Datorită blocării canalelor de potasiu, potențialul de acțiune și refractaritatea sunt prelungite. Aceste efecte electrofiziologice se manifestă atât în țesuturile atriale, cât și în cele ventriculare, prin urmare, antiaritmicele de clasa IA au o eficacitate potențială în tahiaritmiile atriale și ventriculare. Medicamentele antiaritmice sunt capabile să suprime automatismul nodului sinusal, care se manifestă mai des în patologia acestuia.

Antiaritmicele din clasa IB au un efect relativ redus asupra canalelor rapide de sodiu la frecvențe cardiace normale și, prin urmare, asupra vitezei de conducere. Efectul lor principal este de a reduce durata potențialului de acțiune și, ca urmare, de a scurta perioadele refractare. Cu toate acestea, la frecvențe cardiace mari, precum și în prezența ischemiei, hipokaliemiei sau acidozei, unele antiaritmice, cum ar fi lidocaina, pot încetini semnificativ depolarizarea și viteza de conducere. Antiaritmicele din clasa IB au un efect redus asupra atriilor (cu excepția fenitoinei) și, prin urmare, sunt utile doar pentru tratamentul aritmiilor ventriculare. Antiaritmicele suprimă automatismul nodului sinusal. Astfel, lidocaina este capabilă să suprime atât automatismul normal, cât și pe cel anormal, ceea ce poate duce la asistolă atunci când este administrată pe fondul unui ritm de evadare ventriculară.

Medicamentele din clasa 1C se caracterizează printr-un efect pronunțat asupra canalelor rapide de sodiu, deoarece au o cinetică de legare lentă, ceea ce determină o încetinire semnificativă a vitezei de conducere chiar și la frecvențe cardiace normale. Efectul acestor medicamente asupra repolarizării este nesemnificativ. Medicamentele antiaritmice din clasa 1C au un efect comparabil asupra țesuturilor atriale și ventriculare și sunt utile în tahiaritmiile atriale și ventriculare. Medicamentele antiaritmice suprimă automatismul nodului sinusal. Spre deosebire de alte medicamente antiaritmice din clasa 1C, propafenona contribuie la o ușoară creștere a perioadelor refractare în toate țesuturile cardiace. În plus, propafenona are proprietăți beta-blocante și blocante ale calciului moderat pronunțate.

Medicamentele din clasa a II-a includ beta-blocante, a căror principală acțiune antiaritmică este de a suprima efectele aritmogene ale catecolaminelor.

Mecanismul general al efectului antiaritmic al medicamentelor din clasa III este prelungirea potențialului de acțiune prin blocarea canalelor de potasiu care mediază repolarizarea, crescând astfel perioadele refractare ale țesutului cardiac. Toți reprezentanții acestei clase de medicamente au proprietăți electrofiziologice suplimentare care contribuie la eficacitatea și toxicitatea lor. Medicamentul se caracterizează printr-o dependență inversă de frecvență, adică la o frecvență cardiacă lentă, prelungirea potențialului de acțiune este cea mai pronunțată, iar odată cu creșterea frecvenței cardiace, efectul este redus. Acest efect, însă, este slab exprimat în amiodaronă. Spre deosebire de alte medicamente antiaritmice din clasa III, amiodarona este capabilă să blocheze moderat canalele de sodiu, provocând blocarea necompetitivă a receptorilor beta-adrenergici și, de asemenea, într-o oarecare măsură, provocând blocarea canalelor de calciu.

Tosilatul de bretiliu, prin proprietățile sale farmacodinamice, se referă la simpatolicele periferice. Medicamentele antiaritmice au un efect bifazic, stimulează eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase presinaptice, ceea ce explică dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a tahicardiei imediat după administrare. În a 2-a fază, medicamentele antiaritmice previn eliberarea mediatorului în fanta sinaptică, provocând blocarea adrenergică periferică și simpatectomia chimică a inimii. A 3-a fază de acțiune constă în blocarea reabsorbției catecolaminelor. Din acest motiv, a fost utilizat anterior ca agent antihipertensiv, dar se dezvoltă rapid toleranță la acesta, iar în prezent medicamentul nu este utilizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Tosilatul de bretiliu scade pragul de fibrilație (reduce puterea de descărcare necesară pentru defibrilare) și previne recurența fibrilației ventriculare (FV) și a tahicardiei ventriculare (TV) la pacienții cu patologie cardiacă severă.

Sotalolul are atât proprietăți beta-blocante non-cardioselective, cât și proprietăți antiaritmice de clasa III, deoarece prelungește potențialul de acțiune cardiac în atrii și ventricule. Sotalolul provoacă o creștere dependentă de doză a intervalului QT.

Nibentanul provoacă o creștere a duratei potențialului de acțiune de 2-3 ori mai pronunțată în comparație cu sotalolul. În același timp, nu are un efect semnificativ asupra forței de contracție a mușchilor papilari. Nibentanul reduce frecvența extrasistolelor ventriculare, crește pragul de dezvoltare a FV. În acest sens, este de 5-10 ori mai eficient decât sotalolul. Medicamentele antiaritmice nu afectează automatismul nodului sinusal, conducerea intraatrială, AV și intraventriculară. Are un efect antiaritmic pronunțat la pacienții cu flutter atrial sau fibrilație. Eficacitatea sa la pacienții cu flutter atrial persistent sau fibrilație este de 90%, respectiv 83%. Are un efect mai puțin pronunțat în oprirea extrasistolelor atriale.

Ibutilida este un medicament nou și unic din clasa III, deoarece prelungește potențialul de acțiune în principal prin blocarea curenților de sodiu de intrare, mai degrabă decât a curenților de potasiu de ieșire. La fel ca sotalolul, ibutilida provoacă o prelungire dependentă de doză a intervalului QT. Ibutilida încetinește ușor ritmul sinusal și încetinește conducerea auriculoventriculară.

AAS din clasa a VI-a includ verapamilul și diltiazemul. Aceste medicamente antiaritmice inhibă canalele lente de calciu responsabile de depolarizarea a două structuri principale: nodurile SA și AV. Verapamilul și diltiazemul suprimă automatismul, încetinesc conducerea și cresc refractaritatea în nodurile SA și AV. De regulă, efectul blocantelor canalelor de calciu asupra miocardului atriilor și ventriculelor este minim sau absent. Cu toate acestea, canalele lente de calciu sunt implicate în dezvoltarea atât a postdepolarizărilor timpurii, cât și a celor tardive. Medicamentele antiaritmice din clasa a VI-a sunt capabile să suprime postdepolarizările și aritmiile pe care le provoacă. În cazuri rare, verapamilul și diltiazemul sunt utilizate pentru a trata aritmiile ventriculare.

Mecanismul acțiunii antiaritmice a adenozinei, un medicament care nu este inclus în clasificarea Vaughan Williams, este asociat cu o creștere a conductivității potasiului și suprimarea intrării Ca2+ indusă de cAMP în celulă. Ca urmare, se dezvoltă o hiperpolarizare pronunțată și suprimarea potențialelor de acțiune dependente de calciu. Cu o singură administrare, adenozina provoacă inhibarea directă a conductivității în nodul AV și crește refractaritatea acestuia, având un efect nesemnificativ asupra nodului SA.

Efect aritmogen. Medicamentele antiaritmice, pe lângă efectul antiaritmic, pot provoca un efect aritmogen, adică pot provoca ele însele aritmii. Această proprietate a AAS este direct legată de principalele lor mecanisme de acțiune, și anume, modificările vitezei de conducere și durata perioadelor refractare. Astfel, modificările vitezei de conducere sau ale refractorității în diferite părți ale buclei de reintrare pot elimina relațiile critice la care se inițiază și se mențin aritmiile reciproce. Cel mai adesea, medicamentele antiaritmice din clasa 1C provoacă agravarea aritmiilor reciproce, deoarece încetinesc semnificativ viteza de conducere. Această proprietate este exprimată într-o măsură puțin mai mică în cazul medicamentelor din clasa IA și chiar mai puțin în cazul medicamentelor din clasa IB și III. Acest tip de aritmie este mai des observat la pacienții cu boli de inimă.

Torsada vârfurilor (piruetele) reprezintă un alt tip de acțiune aritmogenă a SAA. Acest tip de aritmie se manifestă ca TV polimorfă cauzată de prelungirea intervalului QT sau de alte anomalii de repolarizare. Cauza acestor aritmii este considerată a fi dezvoltarea post-depolarizărilor precoce, care pot rezulta din utilizarea SAA din clasele IA și III. Dozele toxice de digoxină pot provoca, de asemenea, TV polimorfă, dar datorită formării post-depolarizărilor tardive. Nu este necesară prezența bolilor de inimă pentru ca acest tip de aritmie să se manifeste. Acestea se dezvoltă dacă un anumit factor, cum ar fi medicamentele antiaritmice, prelungește potențialul de acțiune. Torsada vârfurilor (piruetele) apare cel mai adesea în primele 3-4 zile de tratament, ceea ce necesită monitorizare ECG.

Efecte hemodinamice. Majoritatea AAS afectează parametrii hemodinamici, ceea ce, în funcție de severitatea lor, limitează posibilitățile de utilizare, acționând ca efecte secundare. Lidocaina are cel mai mic efect asupra tensiunii arteriale și contractilității miocardice. Introducerea lidocainei în doză de 1 mg/kg este însoțită doar de o scădere pe termen scurt (în minutul 1-3) a SOS și MOS, activitatea ventriculului stâng (VS) cu 15, 19 și 21% față de nivelul inițial. O oarecare scădere a frecvenței cardiace (5 ± 2) se observă abia în minutul 3. Deja în minutul 5, indicatorii de mai sus nu diferă de cei inițiali.

Medicamentele antiaritmice din clasa IA au un efect hipotensiv pronunțat, în special atunci când sunt administrate intravenos, iar tosilatul de bretiliu, într-o măsură mai mică, este caracteristic medicamentelor din alte clase. Adenozina dilată arterele coronare și periferice, provocând o scădere a tensiunii arteriale, dar aceste efecte sunt de scurtă durată.

Disopiramida are cel mai pronunțat efect inotrop negativ, motiv pentru care nu este recomandată pacienților cu insuficiență cardiacă. Procainamida are un efect semnificativ mai slab asupra contractilității miocardice. Propafenona are un efect moderat. Amiodarona provoacă dilatarea vaselor periferice, probabil datorită efectului de blocare alfa-adrenergică și blocării canalelor de calciu. Administrată intravenos (5-10 mg/kg), amiodarona provoacă o scădere a contractilității miocardice, exprimată printr-o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng (VS), prima derivată a ratei de creștere a presiunii în aortă (dP/dUDK), a presiunii aortice medii, a debitului ventricular stâng (VS), a debitului total de supratensiune (OPS) și a volumului de ejecție (SV).

Farmacocinetică

Procainamida se absoarbe ușor în stomac, efectul său manifestându-se în decurs de o oră. Când este administrat intravenos, medicamentul începe să acționeze aproape imediat. Nivelul terapeutic al medicamentului în plasmă este de obicei între 4 și 10 μg/ml. Mai puțin de 20% din medicament se leagă de proteinele plasmatice. T1/2 este de 3 ore. Medicamentul este metabolizat în ficat prin acetilare. Metabolitul principal, N-acetilprocainamida, are efect antiaritmic (prelungește repolarizarea), are efect toxic și este excretat prin rinichi. T1/2 N-acetilprocainamidei este de 6-8 ore. La pacienții cu funcție hepatică sau renală afectată sau cu aport sanguin redus către aceste organe (de exemplu, cu insuficiență cardiacă), excreția procainamidei și a metabolitului său din organism este semnificativ încetinită, ceea ce necesită o scădere a dozei medicamentului utilizat. Intoxicația se dezvoltă atunci când concentrația medicamentului în plasmă este mai mare de 12 μg/ml.

Efectul antiaritmic al lidocainei este determinat în mare măsură de concentrația sa în miocardul ischemic, în timp ce conținutul său în sângele venos sau arterial și în zonele sănătoase ale miocardului nu este semnificativ. Scăderea concentrației de lidocaină în plasma sanguină după administrarea intravenoasă, ca și în cazul administrării multor alte medicamente, are un caracter bifazic. Imediat după administrarea intravenoasă, medicamentul se află în principal în plasma sanguină și apoi este transferat în țesuturi. Perioada în care medicamentul ajunge în țesuturi se numește faza de redistribuire, durata acesteia pentru lidocaină fiind de 30 de minute. La sfârșitul acestei perioade, are loc o scădere lentă a conținutului de medicament, numită faza de echilibrare sau eliminare, timp în care nivelurile medicamentului din plasma sanguină și țesuturi se află într-o stare de echilibru. Astfel, efectul medicamentului va fi optim dacă conținutul său în celulele miocardice se apropie de concentrația sa din plasma sanguină. Astfel, după introducerea unei doze de lidocaină, efectul său antiaritmic se manifestă în perioada incipientă a fazei de distribuție și încetează atunci când conținutul său scade sub minimul eficient. Prin urmare, pentru a obține un efect care să se mențină în timpul fazei de echilibrare, trebuie administrată o doză inițială mare sau trebuie administrate doze mici repetate de medicament. T1/2 al lidocainei este de 100 de minute. Aproximativ 70% din medicament se leagă de proteinele plasmatice, 70-90% din lidocaina administrată este metabolizată în ficat pentru a forma monoetil-glicin-xilididă și glicin-xilididă, care au efect antiaritmic. Aproximativ 10% din lidocaină se excretă nemodificată în urină. Produșii metabolici sunt, de asemenea, excretați prin rinichi. Efectul toxic al lidocainei după administrarea intravenoasă se datorează acumulării de monoetil-glicin-xilididă în organism. Prin urmare, la pacienții cu funcție hepatică sau renală afectată (pacienți cu insuficiență renală cronică), precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă, vârstnici, doza de medicamente intravenoase trebuie să fie de aproximativ 1/2 din cea administrată la persoanele sănătoase. Concentrația terapeutică a lidocainei în plasmă variază între 1,5 și 5 μg/ml, semnele clinice de intoxicație apar atunci când conținutul acesteia în plasmă este mai mare de 9 μg/ml.

Propafenona se leagă aproape complet (85-97%) de proteinele din sânge și țesuturi. Volumul de distribuție este de 3-4 l/kg. Medicamentul este metabolizat în ficat cu participarea sistemului citocromului P450, cu formarea de produși activi de clivaj: 5-hidroxipropafenonă, N-depropilpropafenonă. Marea majoritate a persoanelor au un tip rapid de metabolizare (oxidare) a acestui medicament. T1/2 pentru aceștia este de 2-10 ore (în medie 5,5 ore). La aproximativ 7% dintre pacienți, oxidarea are loc într-un ritm lent. T1/2 la aceștia este de 10-32 ore (în medie 17,2 ore). Prin urmare, atunci când se administrează doze echivalente, concentrația medicamentului în plasmă este mai mare la aceștia decât la alte persoane. 15-35% dintre metaboliți sunt excretați prin rinichi, cea mai mare parte a medicamentului este excretată prin bilă sub formă de glucuronide și sulfați.

O particularitate a farmacocineticii amiodaronei este un T1/2 lung, care este de la 14 la 107 zile. Concentrația efectivă în plasmă este de aproximativ 1-2 μg/ml, în timp ce concentrația în inimă este de aproximativ 30 de ori mai mare. Un volum de distribuție mare (1,3-70 l/kg) indică faptul că o cantitate mică de medicament rămâne în sânge, ceea ce necesită administrarea unei doze de încărcare. Datorită solubilității ridicate a amiodaronei în grăsimi, aceasta se acumulează semnificativ în țesutul adipos și în alte țesuturi ale corpului. Atingerea lentă a unei concentrații terapeutice eficiente a medicamentului în sânge, chiar și cu administrare intravenoasă (5 mg/kg timp de 30 min), limitează utilizarea sa eficientă în timpul intervențiilor chirurgicale. Chiar și cu doze mari de încărcare, sunt necesare 15-30 de zile pentru a satura depozitele tisulare cu amiodaronă. Dacă apar reacții adverse, acestea persistă mult timp chiar și după întreruperea administrării medicamentului. Amiodarona este metabolizată aproape complet în ficat și excretată din organism prin bilă și prin intestine.

Tosilatul de bretiliu se administrează numai intravenos, deoarece este slab absorbit în intestin. Medicamentele antiaritmice sunt captate activ de țesuturi. La câteva ore după administrare, concentrația de tosilat de bretiliu în miocard poate fi de 10 ori mai mare decât nivelul său din ser. Concentrația maximă în sânge este atinsă după 1 oră, iar efectul maxim după 6-9 ore. Medicamentul este excretat prin rinichi în proporție de 80% neschimbat. T1/2 este de 9 ore. Durata de acțiune a tosilatului de bretiliu după o singură administrare variază de la 6 la 24 de ore.

T1/2 al nibentanului după administrarea intravenoasă este de 4 ore, clearance-ul său este de 4,6 ml/min, iar timpul de circulație în organism este de 5,7 ore. La pacienții cu tahicardie supraventriculară, T1/2 din patul vascular după administrarea medicamentului în doză de 0,25 mg/kg este de aproximativ 2 ore, clearance-ul este de 0,9 l/min, iar volumul de distribuție este de 125 l/kg. Nibentanul este metabolizat în ficat pentru a forma doi metaboliți, dintre care unul are un efect antiaritmic semnificativ, similar cu cel al nibentanului. Medicamentul este excretat cu bilă și prin intestine.

Datorită absorbției scăzute în cazul administrării orale, ibutilida se utilizează exclusiv intravenos. Aproximativ 40% din medicamentul din plasma sanguină se leagă de proteinele plasmatice. Volumul mic de distribuție (11 l/kg) indică depozitarea sa predominantă în patul vascular. T1/2 este de aproximativ 6 ore (de la 2 la 12 ore). Clearance-ul plasmatic al medicamentului este apropiat de rata fluxului sanguin hepatic (aproximativ 29 ml/min/kg greutate corporală). Medicamentul este metabolizat în principal în ficat prin omega-oxidare, urmată de beta-oxidarea lanțului lateral heptil al ibutilidei. Dintre cei 8 metaboliți, doar metabolitul omega-hidroxi al ibutilidei are activitate antiaritmică. 82% din produșii metabolizării medicamentului sunt excretați în principal prin rinichi (7% nemodificat) și aproximativ 19% prin fecale.

După administrarea intravenoasă, adenozina este captată de eritrocite și celulele endoteliale vasculare, unde este metabolizată rapid de adenozin deaminază pentru a forma metaboliți inactivi electrofiziologic de inozină și adenozin monofosfat. Deoarece metabolismul medicamentelor nu este asociat cu ficatul, prezența insuficienței hepatice nu afectează T1/2 al adenozinei, care este de aproximativ 10 secunde. Adenozina este excretată prin rinichi sub formă de compuși inactivi.

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

• Clasa I - blocante rapide ale canalelor de sodiu:
  • 1a (chinidină, procainamidă, disopiramidă, butartrat de primaliu);
  • 1b (lidocaină, bumecaină, mexiletină, fenitoină);
  • 1c (propafenonă, etacizină, lapaconitină, moricizină);
• clasa II - blocante ale receptorilor beta-adrenergici (propranolol, esmolol etc.);
• clasa III - blocante ale canalelor de potasiu (amiodaronă, tosilat de bretiliu, sotalol, ibutilidă, nibentan);
• clasa IV - blocante ale canalelor de calciu (verapamil, diltiazem).

Alte medicamente care nu pot fi clasificate în niciuna dintre grupele de clasificare Vaughan Williams datorită proprietăților lor electrofiziologice sunt, de asemenea, utilizate în practică ca agenți antiaritmici. Acestea includ glicozide cardiace, săruri de magneziu și potasiu, adenozină și altele.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Contraindicații

Contraindicațiile generale pentru aproape toate medicamentele antiaritmice sunt prezența blocului auriculoventricular de diferite grade, bradicardia, slăbiciunea nodului sinusal, prelungirea intervalului QT mai mult de 440 msec, hipokaliemia, hipomagneziemia, insuficiența cardiacă și șocul cardiogen.

Utilizarea medicamentelor este contraindicată în caz de sensibilitate individuală crescută la acestea. Procainamida, propafenona, amiodarona și adenozina nu sunt prescrise pentru astmul bronșic și BPOC.

Procainamida este contraindicată la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, lupus eritematos sistemic și miastenie. Lidocaina nu este indicată dacă pacientul are antecedente de convulsii epileptiforme. Propafenona nu trebuie utilizată la pacienții cu miastenie, tulburări electrolitice severe și insuficiență hepatică și renală.

Tosilatul de bretiliu este contraindicat la pacienții cu debit cardiac fix, hipertensiune pulmonară, stenoză valvulară aortică, accident vascular cerebral acut și insuficiență renală severă.

[ 17 ], [ 18 ]

Tolerabilitate și efecte secundare

Cel mai mic număr de efecte secundare se observă la utilizarea lidocainei. Atunci când sunt utilizate în doze terapeutice, medicamentele antiaritmice sunt de obicei bine tolerate de pacienți. Intoxicația cu lidocaină (somnolență și dezorientare, urmate de dezvoltarea spasmelor musculare, halucinațiilor auditive și convulsiilor în cazurile severe) nu este practic întâlnită în practica anesteziologiei cardiace și se observă în principal la utilizarea lidocainei pentru anestezie regională. Efectele secundare ale adenozinei sunt nesemnificative datorită duratei scurte de acțiune a acesteia. Efectele secundare grave sunt extrem de rare.

Majoritatea efectelor secundare ale medicamentelor antiaritmice sunt legate de principalele lor acțiuni electrofiziologice. Datorită prelungirii conducerii AV, multe medicamente antiaritmice pot provoca bradicardie. Probabilitatea dezvoltării acesteia crește odată cu creșterea dozei. Astfel, adenozina, odată cu creșterea dozei, poate provoca bradicardie pronunțată, care trece rapid după oprirea perfuziei medicamentului sau administrarea intravenoasă de atropină. Bradicardia apare rar la administrarea de nibentan. Lidocaina și tosilatul de bretiliu nu provoacă dezvoltarea bradicardiei, deoarece nu prelungesc conducerea AV.

Multe medicamente antiaritmice sunt caracterizate într-o măsură mai mare sau mai mică printr-un efect aritmogen, care se poate manifesta prin dezvoltarea unor aritmii ventriculare periculoase, cum ar fi torsada vârfurilor. Această aritmie se dezvoltă cel mai adesea la prescrierea de medicamente care prelungesc intervalul QT: medicamente din clasele IA și III. Deși amiodarona, la fel ca alte medicamente din clasa III, provoacă o blocare a canalelor de potasiu și, în consecință, prelungește intervalul QT, dezvoltarea TV este rareori observată la administrarea intravenoasă. Prin urmare, o ușoară prelungire a intervalului QT nu este o indicație pentru oprirea administrării sale. Lidocaina, la fel ca alte medicamente antiaritmice care provoacă o blocare a canalelor de sodiu, încetinește excitația ventriculară și, prin urmare, la pacienții cu bloc AV, dependent doar de ritmul idioventricular, se poate dezvolta asistolă la utilizarea lidocainei. O situație similară poate fi observată și la utilizarea profilactică a lidocainei după îndepărtarea clemei aortice pentru a restabili ritmul sinusal după o singură defibrilare. Propafenona are un efect deprimant asupra nodului sinusal și poate provoca slăbiciune a nodului sinusal, iar în cazul administrării rapide - stop cardiac. În cazuri rare, este posibilă disocierea AV. Utilizarea adenozinei în doze mari poate provoca depresia activității nodului sinusal și automatismul ventricular, ceea ce poate duce la pierderea tranzitorie a ciclurilor cardiace.

Toate medicamentele antiaritmice sunt capabile să reducă tensiunea arterială într-o măsură mai mare sau mai mică. Acest efect este cel mai pronunțat în cazul tosilatului de bretiliu, care este un agent simpatolice prin mecanismul său de acțiune. Tosilatul de bretiliu se acumulează în terminațiile nervoase adrenergice periferice. Inițial, efectul simpatomimetic predomină datorită eliberării de norepinefrină. Ulterior, tosilatul de bretiliu blochează eliberarea de norepinefrină, ceea ce este asociat cu blocarea adrenergică a neuronului. Aceasta se poate manifesta prin dezvoltarea hipotensiune arterială severă.

Medicamentele antiaritmice din clasa I și amiodarona pot agrava sau chiar provoca insuficiență cardiacă, în special pe fondul reducerii contractilității ventriculului stâng (VS) din cauza efectului inotrop negativ al acestor medicamente. Lidocaina are un efect inotrop negativ pronunțat numai la concentrații mari ale medicamentului în plasma sanguină.

Medicamentele antiaritmice din clasa IA provoacă o serie de efecte secundare datorită acțiunii anticolinergice, care se manifestă prin uscăciune a gurii, tulburări de acomodare, dificultăți la urinare, în special la pacienții vârstnici cu hipertrofie prostatică. Acțiunea anticolinergică este mai puțin pronunțată odată cu introducerea procainamidei.

Propafenona, amiodarona și adenozina pot provoca bronhospasm. Cu toate acestea, această acțiune se bazează pe mecanisme diferite. Acțiunea bronhospastică a propafenonei și amiodaronei se datorează capacității lor de a bloca receptorii beta-adrenergici ai bronhiilor. Adenozina poate provoca (rareori) dezvoltarea bronhospasmului, în principal la persoanele care suferă de astm bronșic. Interacțiunea adenozinei la acești pacienți cu subtipul A2b al receptorilor de adenozină duce la eliberarea de histamină, care apoi provoacă bronhospasm prin stimularea receptorilor H1.

Alte efecte adverse ale adenozinei includ capacitatea de a reduce rezistența vasculară pulmonară, de a crește șuntul intrapulmonar și de a reduce saturația arterială a oxigenului (SaO2) prin suprimarea vasoconstricției hipoxice pulmonare, similar cu NH și NNH, deși într-o măsură mult mai mică. Adenozina poate provoca vasoconstricție renală, care este însoțită de o scădere a fluxului sanguin renal, a ratei de filtrare glomerulară și a diurezei.

Utilizarea propafenonei, precum și a procainamidei, poate fi asociată cu dezvoltarea unei reacții alergice.

Lidocaina, având proprietăți anestezice locale, poate provoca reacții adverse din sistemul nervos central (convulsii, leșin, stop respirator) numai atunci când se administrează doze toxice.

Interacţiune

Medicamentele antiaritmice au o gamă destul de largă de interacțiuni medicamentoase, atât de natură farmacodinamică, cât și farmacocinetică.

Procainamida potențează acțiunea agenților antiaritmici, anticolinergici și citostatici, precum și a relaxantelor musculare. Medicamentul reduce activitatea agenților antimiastenici. Nu s-au observat interacțiuni ale procainamidei cu warfarina și digoxina.

Introducerea lidocainei împreună cu beta-blocante crește probabilitatea hipotensiune arterială și bradicardie. Propranololul și cimetidina cresc concentrația de lidocaină în plasmă, îndepărtând-o de legătura de proteine și încetinind inactivarea acesteia în ficat. Lidocaina potențează acțiunea anestezicelor intravenoase, hipnoticelor și sedativelor, precum și a relaxantelor musculare.

Cimetidina inhibă sistemul P450 și poate încetini metabolismul propafenonei. Propafenona crește concentrația de digoxină și warfarină și le sporește efectul, aspect care trebuie luat în considerare la pacienții care au primit glicozide pentru o perioadă lungă de timp. Propafenona reduce excreția de metoprolol și propranolol, așadar dozele acestora trebuie reduse atunci când se utilizează propafenonă. Utilizarea combinată cu anestezice locale crește probabilitatea afectării SNC.

Utilizarea amiodaronei la pacienții care primesc digoxină promovează simultan deplasarea acesteia din legarea de proteine și crește concentrația sa plasmatică. Amiodarona la pacienții care primesc warfarină, teofilină, chinidină, procainamidă reduce clearance-ul acestora. Ca urmare, efectul acestor medicamente este sporit. Utilizarea simultană a amiodaronei și beta-blocantelor crește riscul de hipotensiune arterială și bradicardie.

Utilizarea tosilatului de bretiliu împreună cu alte medicamente antiaritmice îi reduce uneori eficacitatea. Tosilatul de bretiliu crește toxicitatea glicozidelor cardiace, amplifică efectul presor al catecolaminelor intravenoase (norepinefrină, dobutamină). Tosilatul de bretiliu poate potența efectul hipotensiv al vasodilatatoarelor utilizate simultan.

Dipiridamolul sporește efectul adenozinei prin blocarea absorbției acesteia de către celule și încetinirea metabolismului acesteia. Efectul adenozinei este, de asemenea, amplificat de carbamazepină. În schimb, metilxantinele (cafeina, aminofilina) sunt antagoniști și îi slăbesc efectul.

Precauții

Toate medicamentele antiaritmice trebuie administrate sub monitorizare ECG continuă și înregistrare directă a tensiunii arteriale, ceea ce permite observarea la timp a posibilelor reacții adverse sau a supradozajului medicamentos.

Pentru a corecta o posibilă hipotensiune arterială, anestezistul trebuie să aibă întotdeauna la îndemână vasopresoare. După terminarea perfuziei cu ibutilidă, este necesară monitorizarea ECG-ului timp de cel puțin 4 ore până la restabilirea intervalului QT normal. În cazul dezvoltării efectului aritmogen al AAS, pacientului i se administrează intravenos preparate de potasiu și magneziu; se efectuează cardioversie sau defibrilare; dacă ritmul încetinește, se prescriu atropină și stimulente beta-adrenergice.

Deși lidocaina în doze terapeutice nu determină o scădere semnificativă a contractilității miocardice, aceasta trebuie administrată cu precauție pacienților cu hipovolemie (risc de a dezvolta hipotensiune arterială severă), precum și pacienților cu insuficiență cardiacă severă cu contractilitate miocardică scăzută. Înainte de a utiliza propafenona, trebuie determinat echilibrul electrolitic al pacientului (în special nivelul de potasiu din sânge). În cazul creșterii complexului cu mai mult de 50%, administrarea medicamentului trebuie întreruptă.

Medicamentele antiaritmice din clasa I trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu leziuni hepatice și renale, care sunt mai predispuși la dezvoltarea de reacții adverse și efecte toxice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]