Medicamente antiaritmice

În practică, resuscitare și Anesteziologie a constatat în primul rând de a folosi medicamente antiaritmice care își încetează rapid efectul care pot fi administrate parenteral și care nu au un număr mare de efecte secundare acțiune de lungă durată.

Tulburari de ritm cardiac sunt destul de frecvente în practica kardioanesteziologicheskoy, dintre care unele au o valoare importantă de prognostic și poate duce la complicații grave. Prin urmare, înțelegerea etiologiei și tratamentul tulburărilor de ritm care apar în timpul intervenției chirurgicale este de o mare importanță pentru siguranța pacientului. Aritmii cardiace, dintre care cele mai importante sunt aritmii ventriculare de origine, se pot dezvolta în timpul ischemiei și a infarctului miocardic, a crescut excitabilitate a miocardului din diverse motive, insuficienta cardiaca si chiar la nivel foarte superficial de anestezie și manipulare asupra inimii. În acest ultim caz, pentru ameliorarea aritmiei ventriculare anestezistului este suficient de adânci administrarea anesteziei și analgezie de 0,1 sau 0,2 mg de fentanil.

Condițiile clinice predispun la dezvoltarea de aritmii sunt introducerea de anestezice inhalatorii, schimbarea acido-bazic și echilibrului electrolitic (hipokalemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, acidoză), anomalii de temperatura (hipotermie), hipoxie. Astfel, ca urmare a potasiului tranziției intensive în celulele aflate sub influența nivelurilor ridicate ale catecolaminelor plasmatice pot dezvolta hipokalemia care ischemie și infarct miocardic acut și în insuficiența cardiacă promovează dezvoltarea de aritmii cardiace. Prin urmare, este important ca anestezistul să identifice și să trateze cauza principală a tulburărilor de ritm.

Clasificarea medicamentelor antiaritmice (AAS). Potrivit celei mai răspândite clasificări a lui Vaughan Williams (Vaughan Williams), sunt alocate 4 clase de AAS. AAS sunt clasificate în funcție de setul de proprietăți electrofiziologice, datorită cărora provoacă modificări ale ratei de depolarizare și repolarizare a celulelor sistemului de conducere al inimii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Medicamente antiaritmice: un loc în terapie

In tratamentul aritmiilor in practica anestezistul de mare importanță, în primul rând trebuie să se stabilească motivele pentru dezvoltarea de aritmii într-un capabilități pacient, și apoi alegerea potrivită a unui anumit medicament, precum și strategia optimă de tratament.

Anestezistul trebuie să excludă caracterul inadecvat al anesteziei, prezența tulburărilor de echilibru electrolitic, apariția în insuficiența cardiacă pacient, tulburările de conducere din diverse motive (ischemie, o cantitate excesivă de soluție cardioplegic administrată, efectele reziduale ale cardioplegie rece) și abia apoi să dezvolte o strategie de tratament.

Cu manipulări intracardiace în timpul operațiilor cardiace, pacienții pot dezvolta extrasistole, adesea poliopice. Utilizarea profilactică în aceste cazuri, lidocaina, combinate cu transfuzie de soluție de glucoză 20%, cu potasiu, așa-numitul „polarizant“ amestec permite, dacă nu să elimine dezvoltarea lor (nu este posibil), apoi, în orice caz, reduce riscul VF sau apariția atrial aritmie. Mecanismul acțiunii de stabilizare a glucozei în acest caz este de a crește conținutul de glicogen pentru potențialul de glucoză utilizat ca material de energie, îmbunătățirea K funcția + -na + pompa este necesară pentru a stabiliza membrana celulelor, scad formarea de radicali liberi, lipolitic metabolismul de deplasare pentru glicolitic, reducerea nivelului de grași liberi acizi și minimizarea perturbării funcției mitocondriale. Aceste proprietăți sunt completate de un efect inotropic pozitiv al insulinei adăugate la soluție. Efectul său inotropic pozitiv este echivalent cu infuzia de dopamină la o doză de 3-4 μg / kg / min.

Cele mai eficiente medicamente pentru alinarea care sa dezvoltat în timpul funcționării tahicardie supraventriculară paroxistică este utilizarea rază scurtă de beta-blocant esmolol, și la pacienții cu boală cardiacă ischemică, la momentul administrării adenozinei CABG, în special la pacienții cu afecțiuni hipovolemie deoarece reduce consumul de oxigen miocardic cu 23%. Numai în cazuri extreme, în absența efectului terapiei medicamentoase, acestea recurg la defibrilare. Odată cu dezvoltarea pacientului în timpul intervenției chirurgicale fibrilatie atriala sau strategii de tratament flutter atrial (rar) depinde de nivelul tensiunii arteriale. In timp ce mentinerea tensiunii arteriale stabile la un pacient trebuie să dețină lichidul de corecție și echilibrul electrolitic, se toarnă soluția de potasiu sau un amestec „polarizant“; în prezența semnelor de insuficiență cardiacă de a intra în digoxină. În cazul unei reduceri a tensiunii arteriale, trebuie efectuată imediat o cardioversie.

Adenozina este eficient pentru tahicardie supraventriculară paroxistică cauzate de revenire a impulsului, inclusiv cu paroxisme la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW). Anterior, sa crezut că adenozină este medicamentul de alegere pentru tratamentul de urgență al tahicardie supraventriculară paroxistică, dar este în prezent în practica anestezica, în cele mai multe cazuri, este recomandabil să se utilizeze cu rază scurtă de beta-blocante, cum ar fi Esmolol, deoarece utilizarea adenozină în acest scop, în doze ameliorează tulburări de ritm poate provoca pronunțat hipotensiune arterială, a cărei corectare poate necesita vasopresoare. O singură administrare de adenozină permite originea tahicardie cu un complex QRS larg la ECG (adică ventriculară sau supraventriculară conductivitate afectata). În cazul ultimei blocări atrioventriculare, adenozina relevă valuri beta și permite diagnosticarea.

Cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul extrasistolele ventriculare este lidocaina, care a fost în esență, singurele droguri in practica anestezie generala, utilizate pentru tratamentul rapid și eficace a aritmiei ventriculare. Bun efect preventiv la pacientii predispuse la aritmie ventriculară asigură utilizarea lidocainei într-o soluție de preparate de potasiu sau amestec „polarizant“. In cazul extrasistole ventriculare (peste 5 min), multifocal, grupul necesar pentru a asigura caracterul adecvat al anesteziei și, dacă este necesar, pentru a aprofunda administrarea anesteziei și analgezie de fentanil 0,2-0,3 mg. Dacă este nevoie pentru a corecta hipopotasemie amestecul său de glucoză-potasiu transfuzie cu insulina sau încetini introducerea preparatelor de potasiu și magneziu. Lidocaina este administrat într-o doză de 1 mg / kg (de obicei, 80 mg) în 20 ml de ser fiziologic, fără administrare efect al medicamentului a fost repetată la aceeași doză. În același timp o soluție de potasiu glucoză-amestec sau Ringer lactat (500 ml) se adaugă 200 mg de lidocaină administrată și / picurare la o viteză de 20 până la 30 ug / kg / min pentru prevenirea „vid terapeutic“, format ca urmare a PM redistribuire rapidă.

Lidocaina este medicamentul de alegere în tratamentul VF după cardioversie. În cazul încercărilor nereușite de defibrilare, un efect bun este adesea asigurat prin injectarea preliminară intravenoasă de lidocaină într-o doză de 80-100 mg pe fundalul unei transfuzii mai rapide a amestecului de glucoză-potasiu. Lidocaina este utilizată cu succes pentru a preveni apariția tulburărilor ritmului ventricular în timpul operațiilor intracardiace în timpul manipulării cardiace, a studiilor de diagnostic intracardiac și a altora.

În prezent, tosilat bretilium se recomandă utilizarea ca un al doilea medicament de alegere pentru tratamentul VT și VF atunci când kontrshok lidocaină și ineficiente, cu dezvoltarea re VF în ciuda introducerii de lidocaină. Poate fi folosit și pentru tahiaritmiile ventriculare persistente. Este adevărat că, în aceste cazuri, medicamentele de alegere pot fi beta-blocante, în special esmolol. Medicamentele antiaritmice sunt utilizate ca o singură doză IV la o doză de 5 mg / kg sau perfuzie continuă la o rată de 1-2 mg / 70 kg / min. Tocilatul de bretilă este adesea eficient în cazul aritmiilor cauzate de intoxicarea cu glicozide.

Amiodarona medicament antiaritmic este eficient la diferite tulburări de ritm, inclusiv nadzheludoch-kovye și aritmie ventriculară, tahicardie supraventriculară refractar, în special asociate cu sindromul WPW și fibrilație ventriculară, fibrilația atrială, flutterul atrial. Cea mai eficientă amiodaronă în aritmii cronice. In fibrilatie atriala, incetineste rata ventriculare si poate restabili ritmul sinusal. Se utilizează pentru a menține ritmul sinusal după cardioversie cu pâlpâire sau flutter atrial. Medicamentul trebuie utilizat întotdeauna cu prudență, deoarece chiar și o scurtă utilizare a acestuia poate duce la intoxicații grave. In practica anestezica, acest medicament este aproape niciodată folosit în multe feluri din cauza timpului lung necesar pentru a obține efectul de conservare și de efectele secundare pe termen lung. De cele mai multe ori se utilizează în perioada postoperatorie la pacienții cu cardiochirurgie.

Propafenona este utilizat pentru ameliorarea a extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară paroxistică, fibrilația atrială, în scopul prevenirii, recidivelor atrioventricular tahicardie alternantă, tahicardie supraventriculară recurent (sindromul WPW). În practică, acest anestezicelor a găsit nici o cerere din cauza prezenței altor, mai eficiente și de mare viteză LAN.

Nibentan utilizate pentru prevenirea și ușurarea tahicardia ventriculară și fibrilația, supraventriculara si ventriculara ambutisare tulburări de ritm, tratamentul tahiaritmiilor ventriculare persistente, precum și pentru ameliorarea dezvoltării fibrilatie atriala acute sau persistente și flutter. Mai puțin eficace, a fost la relieful extrasistolului atrial. Drogul este utilizat în principal în practica de resuscitare și terapie intensivă.

Principala indicație pentru utilizarea ibutilidei este flutterul acut sau fibrilația atrială, în care acesta asigură recuperarea ritmului sinusal la 80-90% dintre pacienți. Principala caracteristică de limitare este utilizarea efectului aritmogene relativ frecvent (5% dezvolta aritmie ventriculară de tip „piruetă“) și, prin urmare, necesitatea unui monitor ECG timp de 4 ore după administrarea medicamentelor.

Ibutilid este utilizat pentru tratamentul și prevenirea tulburărilor ritmului supraventricular, nodular și ventricular, în special în cazurile în care nu se răspunde la tratamentul cu lidocaină. În acest scop, medicamentul este injectat / încet într-o doză de 100 mg (aproximativ 1,5 mg / kg) la intervale de 5 minute până la atingerea efectului sau a dozei totale de 1 g, sub supravegherea constantă a tensiunii arteriale și ECG. Este, de asemenea, utilizat pentru tratamentul flutterului atrial și a fibrilației atriale paroxistice. În cazul dezvoltării hipotensiunii sau a extinderii complexului QRS cu 50% sau mai mult, administrarea medicamentului este întreruptă. Dacă este necesar, pentru corectarea hipotensiunii arteriale s-a recurs la introducerea vasopresorilor. Pentru a menține o concentrație terapeutică eficientă în plasmă (4-8 μg / ml), LS se administrează în picături la o rată de 20-80 pg / kg / min. Totuși, din cauza efectului inotropic negativ pronunțat și a reacției adesea observate a hipersensibilității pacienților la acest medicament, precum și a disponibilității medicamentelor mai ușor administrate și mai puțin toxice în practica anestezică, se utilizează comparativ rar.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mecanism de acțiune și efecte farmacologice

Mecanismele și locurile de acțiune precise ale multor medicamente antiaritmice nu au fost încă clarificate pe deplin. Cu toate acestea, majoritatea dintre aceștia lucrează în mod similar. Medicamentele antiaritmice se leagă de canalele și porțile care controlează fluxul de ioni prin membranele celulelor cardiace. Ca rezultat, viteza și durata fazelor de schimbare a potențialului de acțiune și, în consecință, proprietățile electrofiziologice de bază ale schimbării țesutului cardiac: rata de conducere, refractare și automatism.

În timpul fazei 0 apare o depolarizare rapidă a membranei celulare, datorită aportului rapid de ioni de sodiu prin canalele care trec selectiv prin aceste ioni.

• Faza 1 este caracterizată printr-o perioadă inițială scurtă de repolarizare rapidă, în principal datorită eliberării ionilor de potasiu din celulă.
• Faza 2 reflectă o perioadă de repolarizare întârziată, care se datorează în principal fluxului lent de ioni de calciu din spațiul extracelular în celulă prin canalele de calciu.
• Faza 3 este a doua perioadă de repolarizare rapidă, în timpul căreia ionii de potasiu părăsesc celula.
• Faza 4 caracterizează starea de repolarizare completă, în timpul căreia ionii de potasiu intră din nou în celulă, iar ionii de sodiu și de calciu îl părăsesc. În timpul acestei faze, conținutul celulei care este descărcat automat devine mai puțin negativ până când se atinge pragul (pragul), ceea ce va permite depolarizarea rapidă (faza 0) și se va repeta întregul ciclu. Celulele, care în sine nu au automatizare, depind de trecerea potențialului de acțiune de la alte celule pentru ca depolarizarea să înceapă.

Principala caracteristică a clasei I AAS este capacitatea lor de a bloca canalele rapide de sodiu. În același timp, multe dintre ele au un efect blocant asupra canalelor de potasiu, deși mai slabe decât medicamentele antiaritmice din clasa a treia. În funcție de severitatea efectului de blocare a sodiului și potasiului din medicamente, medicamentele din clasa I sunt împărțite în 3 subclase: IA, IB și 1C.

Medicamentele antiaritmice de clasa IA, blocând canalele de sodiu rapide, încetinind faza 0 a potențialului de acțiune și încetinind moderat rata de conducere a impulsului. Datorită blocării canalelor de potasiu, potențialul de acțiune și refracția sunt prelungite. Aceste efecte electrofiziologice apar atât la țesuturile atriale, cât și la cele ventriculare, astfel încât antiaritmicele de clasa IA au potențială eficacitate în tahiaritmiile atriale și ventriculare. Medicamentele antiaritmice pot suprima automatismul nodului sinusal, care se manifestă mai des în patologia sa.

Medicamentele antiaritmice din clasa IB au un efect relativ redus asupra canalelor rapide de sodiu la frecvența cardiacă normală și, prin urmare, asupra vitezei comportamentului. Principalul lor efect constă în reducerea duratei potențialului de acțiune și, ca o consecință, scurtarea perioadelor refractare. Cu toate acestea, la o rată de înaltă frecvență cardiacă, precum ischemia de fond, hipopotasemie sau acidoza unele antiaritmice, cum ar fi lidocaina, pot incetini semnificativ rata de conducție și puls depolarizare. Agenții antiaritmici atriali IB influențează ușor (cu excepția fenitoinei) și, prin urmare, sunt folositori numai pentru tratamentul aritmiilor ventriculare. Medicamentele antiaritmice suprimă automatismul nodului sinusal. Astfel, lidocaina este capabilă să suprime atât automatismul normal, cât și anormal, care poate conduce la asystole atunci când se administrează pe fundalul unui ritm alunecos al ventriculului.

Pentru medicamentele clasa 1C caracterizate printr-un efect pronunțat asupra canalelor rapide de sodiu, tk. Au o cinetică lentă de legare, ceea ce determină o încetinire semnificativă a ratei de conducere chiar și la frecvențele normale ale frecvenței cardiace. Efectul acestor medicamente asupra repolarizării este nesemnificativ. Medicamentele antiaritmice clasa 1C au un efect comparabil asupra țesuturilor atriale și ventriculare și sunt utile în tahiaritmiile atriale, ventriculare. Medicamentele antiaritmice suprimă automatismul nodului sinusal. Spre deosebire de alte medicamente antiaritmice, propafenona din clasa 1C promovează o creștere ușoară a perioadelor refractare în toate țesuturile inimii. În plus, propafenona are proprietăți beta-blocante și blocante calciului cu exprimare moderată.

Medicamentele de clasa II sunt beta-adrenoblocanții, principalul efect antiaritmic al acestora fiind suprimarea efectelor aritmogene ale catecolaminelor.

Mecanismul general al medicamentelor antiaritmice de clasa a III-efectelor este prelungirea potențialului de acțiune prin blocarea canalelor de potasiu care mediază repolarizarea și creșterea perioadelor refractare de țesut cardiac, astfel. Toți reprezentanții acestei clase de medicamente au proprietăți electrofiziologice suplimentare, contribuind la eficacitatea și toxicitatea acestora. LS este caracterizat printr-o dependență de frecvență inversă, adică cu o rată lentă a inimii, elongația potențialului de acțiune este cea mai pronunțată, iar cu creșterea frecvenței cardiace, intensitatea efectului scade. Acest efect, totuși, este slab exprimat în amiodaronă. Spre deosebire de alte medicamente antiaritmice din clasa III, amiadoron capabile moderat și blochează canalele de sodiu pentru a cauza blocării necompetitivă a receptorilor beta-adrenergici, și într-o anumită măsură, cauza blocarea canalelor de calciu.

Brevetul tosilat în proprietățile sale farmacodinamice se referă la simpatoliticul periferic. Medicamentele antiaritmice are un efect bifazic, stimulează producția noradrenalina de la terminalele nervoase presinaptice, ceea ce explică dezvoltarea hipertensiunii arteriale și tahicardie imediat după introducerea acesteia. In faza a 2 medicamente anti-aritmic previne neurotransmițător în ieșirea cleft sinaptice, provocând blocada adrenergici periferică și inima simpatectomie chimice. A treia fază a acțiunii este de a bloca reabsorbția de catecolamine. Din acest motiv, acesta a fost utilizat anterior ca medicament antihipertensiv, dar toleranța se dezvoltă rapid și, în prezent, medicamentele nu sunt utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Bretilium tosilat scade pragul de fibrilație (defibrilare reduce nevoia de descărcare de energie) și previne reapariția fibrilație ventriculară (VF) și tahicardie ventriculară (VT), la pacienții cu boală cardiacă severă.

Sotalolul are ambele proprietăți ale unui beta-blocant non-cardioselectiv și a medicamentelor antiaritmice din clasa III, deoarece extinde potențialul cardiac de acțiune în atriu și ventriculi. Sotalolul determină o creștere dependentă de doză în intervalul Q-T.

Nibentan determină o creștere a duratei potențialului de acțiune de 2 până la 3 ori mai pronunțată decât cea a sotalolului. În acest caz, nu are un efect semnificativ asupra forței de contracție a mușchilor papilari. Nibentan reduce frecvența extrasistolei ventriculare, crește pragul de dezvoltare a VF. În acest sens, este de 5-10 ori mai mare decât cel al sotalolului. Medicamentele antiaritmice nu afectează automatismul nodului sinusal, atrial, AV și conducerea intraventriculară. Are un efect antiaritmic pronunțat la pacienții cu fibrilație atrială sau flutter. Eficacitatea sa la pacienții cu flutter persistent sau fibrilație atrială este de 90 și, respectiv, 83%. Un efect mai puțin pronunțat îl are la relieful extrasistolului atrial.

Ibutilidul este un nou medicament unic clasa III. Se extinde potențialul de acțiune, în principal prin blocarea fluxurilor de sodiu care intră, mai degrabă decât a celor de potasiu aflate în ieșire. Ca și sotalol, ibutilida determină o prelungire dependentă de doză a intervalului Q-T. Ibutilida reduce moderat frecvența ritmului sinusal și încetinește conductivitatea AV.

AAS de clasa VI sunt verapamil și diltiazem. Aceste medicamente antiaritmice inhibă canalele letale de calciu responsabile de depolarizarea celor două structuri principale: nodurile CA și AB. Verapamil și diltiazem suprima automatismul, încetinesc conducerea și cresc refractarea în nodurile CA și AV. De regulă, efectul blocantelor de canale de calciu asupra miocardului atriilor și ventriculilor este minim sau absent. Cu toate acestea, canalele de calciu lent sunt implicate în dezvoltarea atât a depolarizării timpurii cât și a trasului târziu. Antiaritmicele de clasa VI pot suprima depolarizarea și aritmia pe care le provoacă. În cazuri rare, verapamil și diltiazem sunt utilizate pentru tratamentul aritmiilor ventriculare.

Mecanismul acțiunii antiaritmice a adenozinei - LS, care nu este inclus în clasificarea lui Vaughan Williams, este asociat cu o creștere a conductivității de potasiu și suprimarea intrării cAMP induse de cAMP în celulă. Ca urmare, se dezvoltă hiperpolarizarea pronunțată și suprimarea potențialelor de acțiune dependente de calciu. Cu o singură administrare de adenozină cauzează o inhibare directă a conducției în nodul AV și mărește refracția acestuia, exercitând un efect nesemnificativ asupra nodului CA.

Efectul aritmogen. Medicamentele antiaritmice, pe lângă medicamentele antiaritmice, pot provoca un efect aritmogen, adică pot provoca ei înșiși aritmii. Această proprietate a AAS este direct legată de mecanismele lor de bază de acțiune, și anume de modificarea vitezei și duratei perioadelor refractare. Astfel, o schimbare în rata de conducere sau refractare în diferite părți ale bucla reintrării poate elimina relațiile critice la care apare inițierea și întreținerea aritmiilor reciproce. Mai des, agravarea aritmiilor reciproce este cauzată de medicamente antiaritmice din clasa 1C, tk. Ele încetinesc în mod clar viteza exercițiului. Într-o oarecare măsură mai mică, această proprietate este exprimată în medicamente de clasa IA, chiar mai puțin în clasele LS de IB și III. Acest tip de aritmie este mai frecventă la pacienții cu boli cardiace.

Tahiaritmiile de tip "pirouetă" reprezintă un alt tip de acțiune aritmogenică a AAS. Acest tip de aritmie se manifestă prin VT polimorfă cauzată de prelungirea intervalului Q-T sau prin alte anomalii de repolarizare. Cauza acestor aritmii este dezvoltarea depolarizării timpurii a tractului, care poate fi o consecință a utilizării claselor IA și III ale AAS. Dozele toxice de digoxină pot provoca, de asemenea, VT polimorf, dar datorită formării depolarizării târzii a tractului. Pentru manifestarea acestui tip de aritmii, prezența bolilor de inimă nu este necesară. Ele se dezvoltă dacă orice factor, de exemplu medicamente antiaritmice, prelungește potențialul de acțiune. Tahicardia, cum ar fi "piruetă" apare adesea în primele 3-4 zile de tratament, ceea ce necesită monitorizarea ECG.

Efecte hemodinamice. Majoritatea AAS afectează parametrii hemodinamici, care, în funcție de gravitatea lor, limitează posibilitățile de utilizare a acestora, acționând ca efecte secundare. Lidocaina are cel mai mic efect asupra tensiunii arteriale și a contractilității miocardice. Introducerea lidocainei într-o doză de 1 mg / kg este însoțită doar de o scădere de scurtă durată (cu 1-3 minute) în cazul UOS și MOS, LV la 15, 19 și 21% din nivelul de bază. Unele scăderi ale frecvenței cardiace (5 ± 2) sunt observate numai în minutul 3. Deja în al cincilea minut, indicatorii de mai sus nu diferă de cele inițiale.

Efectul antihipertensiv pronunțat este posedat de preparate antiaritmice din clasa IA, în special cu introducerea intravenoasă și tosilatul de bretimiu, într-o mai mică măsură este caracteristic medicamentelor din alte clase. Adenozina dilată arterele coronare și periferice, determinând o scădere a tensiunii arteriale, dar aceste efecte sunt de scurtă durată.

Disopiramida are efectul inotrop negativ cel mai pronunțat, din cauza căreia nu este recomandat pentru pacientii cu insuficienta cardiaca. Prokainamida are un efect semnificativ mai slab asupra contractilității miocardice. Propafenona are un efect moderat. Amiodarona determină dilatarea vaselor sanguine periferice, probabil din cauza unei adrenoceptor-acțiune de blocare a canalului de calciu și blocada. On / în introducere (5-10 mg / kg) amiodaronă determină o reducere a contractilității miocardice, se exprimă în reducerea valorilor fracția de ejecție a ventriculului din prima derivată a ratei de creștere a presiunii în aortă (dP / dUDK), presiune medie in aorta, KDDLZH, NSO și CB .

Farmacocinetica

Procainamidă este absorbit rapid în stomac, efectul său se manifestă într-o oră. În cazul injectării iv, medicamentul începe să acționeze aproape imediat. Nivelul terapeutic al medicamentului în plasmă este în mod obișnuit de la 4 până la 10 micrograme / ml. Mai puțin de 20% dintre medicamente se leagă de proteinele plasmatice. T1 / 2 se ridică la 3 ore. Metabolizarii medicamentelor in ficat se realizeaza prin acetilare. Principalul metabolit N-acetilprocainamida are o acțiune antiaritmică (extinde repolarizării) are un efect toxic si este excretat prin rinichi. T1 / 2 N-acetilprocainamida este de 6-8 ore. La pacienții cu insuficiență renală sau hepatice sau scăderea aportului de sânge la aceste organe (de exemplu, insuficiență cardiacă) izolarea inamida proc și metabolitul său elimină semnificativ încetinește, ceea ce impune reducerea dozei utilizate PM . Intoxicație cu dezvoltă atunci când concentrația plasmatică a medicamentului în mai mult de 12 mcg / ml.

Efect antiaritmic de lidocaină determină în mare măsură concentrația în miocardul ischemic, în timp ce conținutul în venos sau arterial sânge și în regiunile miocardice sănătoși nu este semnificativă. Reducerea concentrației de lidocaină în plasma sanguină după introducerea iv, precum și prin introducerea multor alte medicamente are un caracter în două faze. Imediat după administrarea intravenoasă, medicamentul este în principal în plasma sanguină și apoi transferat în țesuturi. Perioada în care medicamentul este transferat pe țesut se numește faza redistribuirii, durata acestuia în lidocaină este de 30 de minute. La încheierea acestei perioade, o reducere lentă a conținutului de medicamente numite echilibrării faze sau de îndepărtare, pentru care nivelurile de medicament în plasma sanguină și țesuturile sunt în echilibru. Astfel, acțiunea medicamentului va fi optimă dacă conținutul său în celulele miocardului va fi aproape de concentrația sa în plasma sanguină. Astfel, după administrarea unei doze de lidocaină, efectul său antiaritmic se manifestă în faza incipientă a fazei de distribuție și încetează atunci când conținutul său scade sub valoarea minimă efectivă. Prin urmare, pentru a obține un efect care ar persista chiar și în timpul fazei de echilibrare, ar trebui să se administreze o doză inițială mare sau să se inițieze administrarea repetată de doze mici de medicamente. Lidocaină T1 / 2 este de 100 de minute. Aproximativ 70% din medicament se leaga de proteinele plasmatice, 70- 90% din lidocaina injectat este metabolizat în ficat pentru a produce xilidă glicină monoetil și glicină-xilidă care posedă o activitate antiaritmică. Aproximativ 10% din lidocaină se excretă în urină neschimbată. Produsele metabolice sunt, de asemenea, excretate prin rinichi. Efectul toxic al lidocainei după administrarea intravenoasă se datorează acumulării de monoetil glicină-xilididă în organism. Prin urmare, la pacienții cu insuficiență renală (insuficiență renală cronică) sau hepatică, precum și la pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă, doza administrată în vârstnici / PM ar trebui să fie de aproximativ 1/2 din cea a celor sănătoși. Concentrația terapeutică a lidocainei în plasmă variază de la 1,5 la 5 μg / ml, semnele clinice de intoxicare se manifestă atunci când conținutul său în plasmă este mai mare de 9 μg / ml.

Propafenonul aproape complet (85% 97%) se leagă de proteinele sanguine și de țesuturi. Volumul de distribuție este de 3-4 l / kg. Metabolizarea medicamentelor se efectuează în ficat, cu participarea sistemului citocrom P450, cu formarea de produse de clivaj activ: 5-hidroxipropfenonă, N-depropilpropafenonă. Majoritatea covârșitoare a oamenilor are un tip rapid de metabolizare (oxidare) a acestui medicament. T1 / 2 pentru ei este de 2-10 ore (o medie de 5,5 ore). Aproximativ 7% dintre pacienți au o oxidare la un ritm lent. T1 / 2 la aceste persoane este de 10-32 ore (o medie de 17,2 ore). Prin urmare, prin introducerea de doze echivalente, concentrația de medicamente în plasmă în ele este mai mare decât cea a restului. 15-35% dintre metaboliți sunt excretați de rinichi, majoritatea medicamentelor sunt excretați cu bilă sub formă de glucuronuri și sulfați.

Particularitatea farmacocineticii amiodaronei este un T1 / 2 lung, variind de la 14 la 107 zile. Concentrația plasmatică eficace este de aproximativ 1-2 μg / ml, în timp ce concentrația în inimă este de aproximativ 30 de ori mai mare. Un volum mare de distribuție (1,3-70 l / kg) indică faptul că o cantitate mică de medicamente rămâne în sânge, ceea ce necesită administrarea unei doze de încărcare. Datorită solubilității ridicate a amido-daronului în grăsimi, are loc acumularea în grăsimi și în alte țesuturi ale corpului. Realizarea lentă a concentrației terapeutice eficiente a medicamentelor în sânge, chiar și cu introducerea intravenoasă (5 mg / kg timp de 30 minute) limitează utilizarea eficientă în timpul intervenției chirurgicale. Chiar și cu doze mari de încărcare, este nevoie de 15-30 de zile pentru a satura depunerile de țesut cu amiodaronă. Dacă apar reacții adverse, acestea rămân îndelungate după anularea medicamentului. Amiodarona este aproape complet metabolizată în ficat și este excretată din organism cu bilă și prin intestin.

Brevetul tosilat se administrează numai IV, deoarece este slab absorbit în intestin. Medicamentele antiaritmice sunt capturate în mod activ prin țesuturi. La câteva ore după administrare, concentrația de tosilat de brătil în miocard poate fi de 10 ori mai mare decât nivelul seric. Concentrația maximă în sânge este atinsă după o oră și efectul maxim după 6-9 ore. Medicamentul este excretat prin rinichi cu 80% neschimbat. T1 / 2 este de 9 ore. Durata de acțiune a tosilatului bretilic după o singură administrare variază de la 6 la 24 de ore.

T1 / 2 nibentana după i / v injecție a fost de 4 ore, clearance-ul său este egal cu 4,6 ml / min și timpul de circulație în organism. - 5.7 ore Pacienții cu tahicardie supraventriculară T1 / 2 de droguri vasculare atunci când este administrat la o doză de 0,25 mg / kg, aproximativ 2 ore, clearance-ul este de 0,9 l / min, iar volumul de distribuție este de 125 l / kg. Nibentan metabolizat în ficat cu formarea a doi metaboliți, dintre care unul are un efect antiaritmic semnificativ similar cu cel al nibentana. De droguri este excretat în bilă și prin intestine.

Datorită absorbției reduse a aportului de ibutilidă se utilizează exclusiv în / în. Aproximativ 40% din medicamentele din plasma sanguină se leagă de proteinele plasmatice. Un volum mic de distribuție (11 l / kg) indică conservarea primară a acestuia în patul vascular. T1 / 2 este de aproximativ 6 ore (de la 2 la 12 ore). Clearance-ul plasmatic al medicamentelor este aproape de rata fluxului sanguin hepatic (aproximativ 29 ml / min / kg greutate corporală). Metabolizarea medicamentelor se efectuează în principal în ficat prin oxidarea omega urmată de beta-oxidarea lanțului lateral heptil al ibutilidei. Dintre cei 8 metaboliți, numai metabolitul omega-hidroxil al ibutilidei are activitate antiaritmică. 82% din produsele metabolice ale medicamentelor sunt alocate în principal rinichilor (7% neschimbate) și aproximativ 19% cu fecale.

Adenozina după / în celulele roșii din sânge prinse și celulele endoteliale vasculare, unde este metabolizată rapid prin acțiunea adeno-zindezaminazy pentru a forma electro-fiziologic metaboliți inactivi inozină și adenozina. Deoarece metabolismul medicamentelor nu este asociat cu ficatul, prezența insuficienței hepatice nu afectează pe T1 / 2 adenozinei, care este de aproximativ 10 secunde. Adenozina este excretat prin rinichi ca compuși inactivi.

Clasificarea agenților antiaritmici

• clasa I - blocante ale canalelor rapide de sodiu:
  • 1a (chinidină, procainamidă, disopiramidă, butartrat primimal);
  • 1c (lidocaina, boekemina, mexiletina, fenitoina);
  • (1s, propafenonă etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• blocanții clasa II - beta-adrenergici (propranolol, esmolol, etc.);
• clasa III - blocante ale canalelor de potasiu (amiodaronă, tosilat de bratril, sotalol, ibutilidă, nibentan);
• clasa IV - blocante ale canalelor de calciu (verapamil, diltiazem).

Ca agenți antiaritmici, alte medicamente sunt utilizate în practică, care nu pot fi clasificate în niciunul dintre grupurile de clasificare ale lui Vaughan Williams prin proprietățile lor electrofiziologice. Acestea includ glicozide cardiace, săruri de magneziu și potasiu, adenozină și altele.

[20], [21], [22], [23], [24]

Contraindicații

Contraindicații generale la aproape toate medicamentele antiaritmice sunt prezența diferitelor bloc AV de grad, bradicardie, sinusală, elongație Q-T interval de 440 ms, hipokaliemie, hipomagneziemie, insuficiență cardiacă și șoc cardiogenic.

Utilizarea medicamentelor este contraindicată cu sensibilitate crescută la acestea. Cu astm bronsic și BPOC, nu prescrie procainamidă, propafenonă, amiodaronă și adenozină.

Procainamida este contraindicată la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, lupus eritematos sistemic, miastenia gravis. Lidocaina nu este indicată dacă există un atac epileptiform la un pacient cu anamneză. Propafenona nu trebuie utilizată la pacienții cu miastenia gravis, tulburări de electroliză marcate, precum și afectarea funcției hepatice și renale.

Brevetul tosilat este contraindicat la pacienții cu CB fix, hipertensiune pulmonară, la pacienții cu stenoză a valvei aortice, accident cerebrovascular acut, insuficiență renală severă.

[18], [19]

Toleranța și efectele secundare

Cea mai mică cantitate de reacții adverse este observată în cazul lidocainei. Când se utilizează în doze terapeutice, medicamentele antiaritmice sunt de obicei bine tolerate de către pacienți. Intoxicație cu Lidocaină (letargie și dezorientare, urmată de dezvoltare în cazuri severe, spasme musculare, halucinații auditive și convulsii), practic, nu are loc în practică cardioanesthesiology observate mai ales atunci când se utilizează în scopuri lidocaina anestezie locală. Efectele secundare ale adenozinei sunt nesemnificative datorită duratei scurte a acțiunii acesteia. Reacțiile adverse grave sunt extrem de rare.

Majoritatea efectelor secundare ale medicamentelor antiaritmice sunt asociate cu acțiunile lor electrofiziologice de bază. Datorită prelungirii conducerii AV, multe medicamente antiaritmice pot provoca bradicardie. Probabilitatea dezvoltării sale crește odată cu creșterea dozei. Astfel, adenozina poate provoca o bradicardie pronunțată atunci când doza este crescută, care trece rapid după oprirea perfuziei medicamentoase sau prin injectarea intravenoasă a atropinei. Bradicardia apare rar la numirea nibentanului. Lidocaina și tosilatul de bretitum nu provoacă bradicardie, deoarece nu prelungesc conducerea AV.

Multe medicamente antiaritmice într-o măsură mai mare sau mai mică, caracterizat prin efectul aritmogen, care se poate manifesta dezvoltarea de aritmii ventriculare periculoase, cum ar fi tipul de tahicardie ventriculară „piruetă“. Această aritmie se dezvoltă adesea când mijloace de atribuire, prelungirea intervalului Q-T: PM IA și clasa III. Deși amiodarona precum și alte medicamente din clasa III, provoacă blocarea canalelor de potasiu și, în consecință, prelungește intervalul Q-T, cu privire la ei / într-o dezvoltare VT rar observate. Prin urmare, o mică alungire a Q-T nu este o indicație pentru a opri administrarea acesteia. Lidocaina, ca si alte medicamente anti-aritmice care provoacă blocarea canalelor de sodiu, excitație ventriculară lentă, deci și pacienții cu bloc AV, depinde numai de ritmul idioventricular, asistola poate avea loc atunci când se utilizează lidocaina. O astfel de situație poate fi observată în timpul utilizării profilactice a lidocainei după scoaterea clemei din aorta pentru a realiza restaurarea ritmului sinusal după o singură defibrilare. Propafenona are un efect deprimant asupra nodul sinusal și poate cauza nodul sinusal slăbiciune, precum și cu introducerea rapidă - insuficiență cardiacă. În cazuri rare, este posibilă disocierea AV. Utilizarea adenozinei în doze mari poate determina supresia activității nodului și ventricule sinusoidal caracterul automat, ceea ce poate duce la o pierdere tranzitorie a ciclurilor cardiace.

Toate medicamentele antiaritmice sunt mai mult sau mai puțin capabile să reducă nivelul tensiunii arteriale. În cea mai mare măsură, acest efect este exprimat în bretelele tosilatului, care în mecanismul său de acțiune este un agent simpatolitic. Tosylate de Brethilia se acumulează în terminațiile nervoase adrenergice periferice. La început, efectul simpatomimetic predomină datorită eliberării norepinefrinei. Mai târziu, frasilia tosilat blochează eliberarea noradrenalinei, care este asociată cu blocarea adrenergică a neuronului. Aceasta se poate manifesta prin dezvoltarea hipotensiunii pronunțate.

Antiaritmicele de clasă I și amiodarona pot agrava sau chiar provoca insuficiență cardiacă, în special pe fondul unei contractilități reduse a VL datorită efectului inotropic negativ al acestor medicamente. În lidocaină, se observă un efect inotropic negativ pronunțat numai la o concentrație mare de medicamente în plasma sanguină.

Clasa IA medicamente antiaritmice pot provoca o serie de efecte secundare cauzate de efectul anticolinergic, care apar uscăciunea gurii, tulburări de cazare, dificultate la urinare, în special la pacienții vârstnici cu hipertrofie de prostată. Efectul anticholinergic este mai puțin pronunțat cu administrarea de procainamidă.

Propafenona, amiodarona și adenozina pot provoca bronhospasm. Cu toate acestea, acest mecanism se bazează pe mecanisme diferite. Efectul bronhospasic al propafenonei și amiodaronei se datorează capacității lor de a bloca receptorii beta-adrenergici ai bronhiilor. Adenozina poate provoca (destul de rar) dezvoltarea bronhospasmului în special la persoanele care suferă de astm bronșic. Interacțiunea adenozinei la acești pacienți cu subtipul A2b al receptorilor de adenozină conduce la eliberarea histaminei, care apoi provoacă spasmul bronhiilor prin stimularea receptorilor H1.

Printre alte efecte secundare ale adenozinei - capacitatea de a reduce rezistența vasculară pulmonară, crește saturația șunturi intrapulmonare și reducerea oxigenului din sânge arterial (SaO2), ca urmare a supresiei vasoconstricției pulmonare hipoxice cum ar fi NG NNP și, deși într-o măsură mult mai mică. Adenozină poate provoca vasoconstricție renală, care este însoțită de o scădere a fluxului sanguin renal, rata de filtrare glomerulară și eliminarea de urină.

Utilizarea propafenonei, precum și a procainamidei, pot fi asociate cu dezvoltarea unei reacții alergice.

Lidocaina, care posedă proprietățile anestezicelor locale, poate provoca efecte secundare din partea sistemului nervos central (convulsii, leșin, oprirea respirației) numai cu introducerea de doze toxice.

Interacțiune

Medicamentele antiaritmice au o gamă destul de largă de interacțiuni medicamentoase, atât farmacodinamice cât și farmacocinetice.

Procainamidul potențează efectul agenților antiaritmici, anticholinergici și citostatici, precum și al relaxanților musculare. LS reduce activitatea medicamentelor antimiastenice. Interacțiunile cu procainamidă cu warfarină și digoxină nu au fost observate.

Introducerea lidocainei cu beta-adrenoblocante crește probabilitatea apariției hipotensiunii și bradicardiei. Propranololul și cimetidina măresc concentrația de lidocaină în plasmă, înlocuindu-l din legătură cu proteinele și încetinind inactivarea acesteia în ficat. Lidocaina potențează efectul anestezicelor intravenoase, al medicamentelor hipnotice și sedative și al relaxanților musculare.

Cimetidina inhibă sistemul P450 și poate încetini metabolizarea propafenonei. Propafenona provoacă o creștere a concentrației de digoxină și warfarină și îmbunătățește efectul acestora, care ar trebui luat în considerare la pacienții care primesc glicozide pe termen lung. Propafenona reduce excreția metoprololului și propranololului, astfel încât doza lor trebuie redusă atunci când se utilizează propafenonă. Administrarea concomitentă cu anestezice locale crește probabilitatea afectării SNC.

Utilizarea amiodaronei la pacienții cărora li se administrează simultan digoxină, promovează deplasarea acestora din legătura cu proteinele și crește concentrația lor plasmatică. Amiodarona la pacienții cărora li se administrează warfarină, teofilină, chinidină, procainamidă, reduce clearance-ul acestora. Ca urmare, efectul acestor medicamente crește. Utilizarea concomitentă a amiodaronei și a beta-blocantelor crește riscul de hipotensiune arterială și bradicardie.

Folosind tosylate brethil cu alte medicamente antiaritmice, uneori reduce eficacitatea acestuia. Tosylate de bretilă crește toxicitatea glicozidelor cardiace, îmbunătățește efectul presor al catecolaminelor intravenoase (norepinefrina, dobutamina). Brevetul tosilat poate potența efectul hipotensiv al vasodilatatoarelor utilizate simultan.

Dipiridamolul sporește acțiunea adenozinei, blocând captarea acesteia de către celule și încetinind metabolismul. Acțiunea adenozinei este de asemenea îmbunătățită de carbamazepină. Dimpotrivă, metilxantinele (cofeina, eufilina) sunt antagoniști și îi slăbesc efectul.

Măsuri de precauție

Toate medicamentele antiaritmice trebuie administrate sub monitorizarea continuă a monitorizării ECG și a înregistrării directe a tensiunii arteriale, ceea ce permite observarea în timp util a eventualelor reacții adverse sau supradozajului de medicamente.

Pentru a corecta hipotensiunea arterială la îndemână, anestezistul trebuie să aibă întotdeauna vasopresori. La sfârșitul perfuziei cu ibutilid, monitorizarea ECG trebuie efectuată timp de cel puțin 4 ore până la restabilirea intervalului Q-T normal. În cazul dezvoltării efectului aritmogen al AAS, un pacient cu preparate injectabile IV de preparate de potasiu și magneziu; efectuați cardioversia sau defibrilația, cu încetinirea ritmului numiți atropină și beta-adrenosmulator.

În ciuda faptului că lidocaina la o doză terapeutică nu determină o reducere semnificativă a contractilității miocardice, trebuie administrat cu precauție la pacienții cu prezența hipovolemiei (risc de hipotensiune arterială severă), și pacienții cu insuficiență cardiacă severă, cu scăderea contractilității miocardice. Înainte de utilizarea propafenonei, pacientul trebuie să determine starea echilibrului electrolitic (în special nivelul de potasiu în sânge). În cazul unei extinderi a complexului cu mai mult de 50%, introducerea medicamentelor trebuie întreruptă.

Medicamentele antiaritmice de clasa I cu precauție sunt utilizate la pacienții cu leziuni hepatice și renale, care au adesea efecte secundare și efecte toxice.

[25], [26], [27], [28]