Mediastinotomie

Una dintre procedurile din chirurgia toracică este mediastinotomia (latină mediastinum – mediastin ₊ grecească tome – secțiune), care constă în deschiderea accesului direct la structurile anatomice situate în părțile centrale ale cavității toracice.

Indicații pentru procedură

Accesul direct implică o incizie (o tăietură chirurgicală, o disecție de țesut), iar mediastinotomia este efectuarea unei astfel de incizii în partea superioară a toracelui, rezultând o mică deschidere care duce în mediastin.

Principalele indicații pentru această procedură chirurgicală sunt legate de diagnostic. În primul rând, este necesară vizualizarea formațiunilor patologice și a ganglionilor limfatici folosind un endoscop introdus în spațiul mediastinal sau o examinare palpatorie efectuată de un medic. O astfel de procedură se numește mediastinoscopie. [ 1 ]

În al doilea rând, aceasta este o examinare histologică (morfologică) a țesuturilor - o biopsie, pentru care este necesară prelevarea unei probe (biopsie). Doar o biopsie permite determinarea naturii neoplasmelor mediastinale, iar implementarea acesteia prin metoda aspirației transtoracice este departe de a fi întotdeauna reușită. [ 2 ]

Astfel, mediastinotomia poate fi necesară pentru confirmarea histologică a diagnosticului sau pentru identificarea bolilor suspectate și a posibilelor afecțiuni patologice, inclusiv:

• cancer pulmonar – cu clarificarea stadiului, gradului de metastază la nivelul ganglionilor limfatici și rezecabilității tumorii (în conformitate cu nomenclatura general acceptată a leziunilor ganglionilor limfatici – harta de stadializare MD-ATS);
• limfoame localizate în mediastin (limfoblastice, cu celule T, Hodgkin);
• carcinom bronhogen;
• mărirea ganglionilor limfatici mediastinali (ceea ce poate indica un neoplasm malign);
• sarcoidoză pulmonară;
• lărgirea mediastinului de etiologie neclară;
• mediastinită purulentă;
• hiperplazie și tumoră a glandei timus;
• tumori neurogene localizate în șanțul paravertebral (aproape vertebral).

În plus, abordarea mediastinotomică este utilizată pentru rezecția ganglionilor limfatici afectați, precum și pentru tratarea (prin îndepărtarea supurației și drenarea) abceselor mediastinale și a infecțiilor spațiului retrofaringian, care se răspândesc adesea în mediastin - în secțiunile sale anterioare și posterioare. [ 3 ]

Printr-o mediastinotomie în zona gâtului, glanda timus este îndepărtată - timectomie transcervicală, iar mediastinotomia anterioară este utilizată pentru instalarea electrozilor stimulatorului cardiac.

Preparare

Această procedură se efectuează în mod planificat, iar pregătirea pentru aceasta constă în efectuarea unui test de sânge clinic general și a unei coagulograme. Mediastinotomia se efectuează sub anestezie generală (intubație), astfel încât pacienții sunt supuși unei electrocardiografii.

Tomografia computerizată preoperatorie sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET) a toracelui este, de asemenea, efectuată pentru a clarifica caracteristicile individuale ale localizării structurilor anatomice ale mediastinului, pentru a determina metastazele (dacă pacientul are un neoplasm malign) și pentru a selecta tehnica optimă de efectuare în conformitate cu diagnosticul (constat sau suspectat). [ 4 ]

Se recomandă să nu luați anticoagulante și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu o săptămână înainte de procedură și să întrerupeți alimentația cu 6-10 ore înainte de aceasta.

Tehnică mediastinotomii

Există mai multe tehnici de bază pentru deschiderea chirurgicală a accesului direct la mediastin.

Mediastinotomie anterioară sau parasternală: Se practică o mică incizie transversală în regiunea parasternală superioară stângă, deasupra celui de-al doilea spațiu intercostal, cu rezecția cartilajului costal. Aceasta permite accesul la spațiul extrapleural (fereastra aortopulmonară) și la zonele mediastinale anterioare de sub arcul aortic. Alternativ, se poate utiliza o abordare anterioară în zona parasternală superioară dreaptă pentru a evalua ganglionii limfatici din partea dreaptă, mediastinali anteriori sau hilari. [ 5 ]

După efectuarea tuturor manipulărilor necesare, incizia este suturată strat cu strat și se aplică un bandaj.

Mediastinotomia cervicală – mediastinotomia cervicală suprasternală conform lui Razumovsky sau mediastinotomia colară, adică mediastinotomia colară – se efectuează prin disecție transversală deasupra sternului – de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian până la suprafața anterioară a traheei, paralel cu marginea fosei suprasternale (jugulare). Fascia superficială și foița superficială a fasciei proprii a gâtului sunt disecate, mușchii sternohioidian și sternotiroidian sunt depărtați, iar foița profundă a fasciei proprii este stratificată (folosind un deget sau un instrument bont), intrând în spațiul asemănător unei fante cu țesut lax și deplasându-se în jos – direct în partea anterioară a mediastinului. [ 6 ]

Mediastinotomia posterioară se efectuează cel mai adesea pe partea dreaptă a coloanei vertebrale - pe partea mușchilor paravertebrali.

Contraindicații la procedură

Mediastinotomia este contraindicată la pacienții cu antecedente de:

• anevrisme sau disecții ale aortei ascendente;
• radioterapie în zona mediastinală;
• operații chirurgicale care implică disecția sternului (sternotomie).

Contraindicațiile relative includ sindromul venei cave superioare; mărirea semnificativă a glandei tiroide (gușă); antecedente de mediastinită; mediastinoscopie și traheostomie anterioare. [ 7 ]

Complicații după procedură

Mediastinotomia poate fi complicată de sângerare, dificultăți la înghițire și infecție și inflamație – cu roșeață și umflarea țesutului. Infecția poate fi însoțită de febră și formarea unui infiltrat inflamator, care, atunci când este mărit, poate comprima aorta sau artera pulmonară.

În timpul procedurii, este posibilă deteriorarea nervilor laringieni recurenți, care se manifestă prin răgușeală (care trece în timp). [ 8 ]

Riscul complicațiilor este crescut de obezitate, diabet, fumat și consum excesiv de alcool.

Următoarele posibile consecințe sunt observate după procedura de mediastinotomie și mediastinoscopie:

• pneumotorax (dacă pleura este deteriorată și aerul intră în cavitatea pleurală);
• chilotorax (scurgere de lichid limfatic în piept din cauza deteriorării canalului toracic și a pleurei);
• leziuni ale organelor toracice - perforarea traheei sau esofagului;
• dificultăți de respirație și paralizie a diafragmei (în caz de iritație sau deteriorare a nervului frenic al plexului cervical).

Aveți grijă după procedură

În funcție de scopul mediastinotomiei și de diagnostic, durata procedurii variază de la 30 de minute la două ore.

După finalizarea acesteia – dacă nu există complicații – pacienții rămân într-o unitate medicală timp de 24-48 de ore. Îngrijirea post-procedurală include monitorizarea aparatului respirator, a pulsului și a ritmului cardiac, precum și controlul temperaturii corpului. În caz de durere severă, se utilizează analgezice sau AINS. [ 9 ]

Acasă, conform instrucțiunilor date de medic, trebuie să respectați regulile de antisepsie și să păstrați bandajul curat. Până când sutura de la locul inciziei s-a vindecat, sunt contraindicate băile fierbinți, activitatea fizică sporită și orice activități sportive. [ 10 ]

Recenzii

Mediastinotomia cu biopsie poate oferi informații importante despre afecțiunile pulmonare și toracice care nu pot fi obținute prin alte metode. Recenziile oncologilor confirmă importanța confirmării histologice a răspândirii ganglionare regionale a tumorii pulmonare maligne, efectuată în timpul mediastinotomiei cu mediastinoscopie - pentru alegerea celei mai adecvate strategii de tratament.