Mediastinotomia

Una dintre procedurile chirurgiei toracice este mediastinotomia (latină mediastinum - mediastinum  ₊  tom grec - secțiune), care constă în deschiderea accesului direct la structurile anatomice situate în părțile centrale ale cavității toracice.

Indicații pentru procedură

O abordare directă implică o incizie (incizie chirurgicală, disecție a țesuturilor), iar mediastinotomia este o incizie în pieptul superior, rezultând o mică deschidere care duce la  mediastin .

Principalele indicații pentru această procedură chirurgicală sunt legate de diagnostic. În primul rând, este necesitatea vizualizării formațiunilor patologice și a ganglionilor limfatici folosind un endoscop inserat în spațiul mediastinal sau palparea de către un medic. Și această procedură se numește mediastinoscopie. [1]

În al doilea rând, acesta este un studiu histologic (morfologic) al țesuturilor - o biopsie, pentru care este necesară prelevarea probei sale (biopsie). Doar o biopsie face posibilă determinarea naturii neoplasmelor mediastinului, iar punerea sa în aplicare prin metoda aspirației transtoracice este departe de a fi întotdeauna reușită. [2]

Astfel, mediastinotomia poate fi necesară pentru confirmarea histologică a diagnosticului sau identificării bolilor suspectate și a condițiilor patologice suspectate, inclusiv:

• cancer pulmonar - specificând stadiul, gradul de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și rezectabilitatea tumorii (în conformitate cu nomenclatura general acceptată a afectării ganglionilor limfatici - harta de stadializare MD-ATS);
• limfoame localizate în mediastin (limfoblastic, celulă T, Hodgkin);
• carcinom bronhogen;
• o creștere a ganglionilor limfatici ai mediastinului  (care poate indica o neoplasmă malignă);
• sarcoidoză a plămânilor ;
• extinderea mediastinului de etiologie necunoscută;
• mediastinitei purulente  ;
• hiperplazie și umflarea timusului (glanda timusului);
• tumori neurogene localizate în sulul paravertebral (paravertebral).

În plus, accesul la mediastinotomie se realizează pentru rezecția ganglionilor limfatici afectați, precum și pentru tratamentul (prin îndepărtarea supurației și drenajului) a abcesului mediastinal și a infecțiilor din spațiul faringian, care se răspândesc adesea în mediastin - spre anterior și posterior părți. [3]

Printr-o mediastinotomie în zona gâtului, glanda timusului este îndepărtată - timectomie transcervicală și o mediastinotomie anterioară este utilizată pentru a introduce electrozi pacemaker.

Preparare

Această procedură se efectuează într-un mod planificat, iar pregătirea pentru aceasta constă în efectuarea unui test clinic general de sânge și a unei coagulograme. Mediastinotomia se efectuează sub anestezie generală (intubație), astfel încât pacienții sunt supuși unei electrocardiografii.

De asemenea, se efectuează o scanare CT preoperatorie sau tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a toracelui pentru a clarifica caracteristicile individuale ale localizării structurilor anatomice ale mediastinului, pentru a determina metastazele (dacă pacientul are un neoplasm malign) și pentru a selecta tehnica optimă pentru efectuarea în conformitate cu diagnosticul (stabilit sau presupus). [4]

Se recomandă să nu luați anticoagulante și antiinflamatoare nesteroidiene cu o săptămână înainte de procedură și să nu mai mâncați cu 6-10 ore înainte de aceasta.

Tehnică mediastinotomie

Există mai multe tehnici de bază pentru deschiderea chirurgicală a accesului direct la mediastin.

Mediastinotomie anterioară sau parasternală: se face o mică incizie transversală în regiunea peri-sternală superioară stângă, deasupra celui de-al doilea spațiu intercostal, cu rezecție a cartilajului costal. Acest lucru deschide accesul la spațiul extrapleural (fereastra aortopulmonară) și zonele mediastinului anterior sub arcada aortică. Și pentru a evalua starea ganglionilor limfatici mediastinali anteriori sau ilari, poate fi efectuată o abordare anterioară în zona parasternală dreaptă superioară. [5]

După efectuarea tuturor manipulărilor necesare, incizia este suturată în straturi cu un bandaj.

Mediastinotomia cervicală - mediastinotomia cervicală suprasternală conform Razumovsky sau guler, adică mediastinotomia colară - se efectuează printr-o incizie transversală deasupra sternului - de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian până la suprafața anterioară a traheei, paralel cu marginea suprasternului (jugular) fosa. Fascia superficială și foliul superficial al propriei fasci a gâtului sunt disecate, mușchii sternohioizi și sterno-tiroidieni sunt împinși, iar frunza profundă a propriei fascia este exfoliată (folosind un deget sau un instrument contondent), intrând în spațiu asemănător unei fante, cu fibre libere și care se deplasează în jos - direct în partea anterioară mediastin. [6]

Mediastinotomia posterioară se efectuează cel mai adesea în dreapta coloanei vertebrale - în partea laterală a mușchilor paravertebrali.

Contraindicații la procedură

Mediastinotomia este contraindicată la pacienții cu antecedente de:

• anevrism sau disecție a aortei ascendente;
• radioterapie în zona mediastinală;
• operații chirurgicale cu disecția sternului (sternotomie).

Sindromul venei cave superioare este considerat o contraindicație relativă; o creștere semnificativă a glandei tiroide (gușă); un istoric de mediastinită; mediastinoscopie și traheostomie efectuate anterior. [7]

Complicații după procedură

Mediastinotomia poate fi complicată prin sângerări, dificultăți la înghițire și infecții și inflamații - cu roșeață și umflături ale țesuturilor. Infecția poate fi însoțită de febră și formarea unui infiltrat inflamator, care, atunci când este mărit, poate comprima aorta sau artera pulmonară.

În timpul procedurii, este posibilă deteriorarea nervilor recurenți ai laringelui, care se manifestă prin răgușeală (trecând în timp). [8]

Obezitatea, diabetul, fumatul și consumul excesiv de alcool cresc riscul de complicații.

Există astfel de posibile consecințe după procedura de mediastinotomie și mediastinoscopie, cum ar fi:

• pneumotorax (dacă pleura este deteriorată și aerul intră în cavitatea pleurală);
• chilotorax (scurgere de lichid limfatic în piept atunci când conducta limfatică toracică și pleura sunt deteriorate);
• deteriorarea organelor toracice - perforația traheei sau a esofagului;
• dificultăți de respirație și paralizie a diafragmei (în caz de iritație sau deteriorare a nervului frenic al plexului cervical).

Aveți grijă după procedură

În funcție de obiectivele mediastinotomiei și de diagnostic, durata procedurii variază de la 30 de minute la două ore.

După finalizarea acestuia - dacă nu există complicații - pacienții se află într-un spital 24-48 de ore. Îngrijirea post-procedură include monitorizarea hardware a respirației, pulsului și ritmului cardiac, precum și monitorizarea temperaturii corpului. Pentru dureri severe, se utilizează analgezice sau AINS. [9]

Acasă, conform instrucțiunilor date de medic, ar trebui să respectați regulile antiseptice și să monitorizați curățenia pansamentului. Până când sutura la locul inciziei s-a vindecat, este contraindicată o baie fierbinte, o activitate fizică sporită și orice activități sportive. [10]

Recenzii

Mediastinotomia cu biopsie poate oferi informații importante despre bolile pulmonare și toracice care nu pot fi obținute cu alte metode. Și recenziile oncologilor confirmă importanța confirmării histologice a răspândirii nodale regionale a unei tumori pulmonare maligne efectuate în timpul mediastinotomiei cu mediastinoscopie - pentru alegerea celei mai adecvate strategii de tratament.