Lupus eritematos și nefrită lupică: tratament

Tratamentul lupusului eritematos și al lupusului nefritic depinde de activitatea bolii, de varianta clinică și morfologică a nefritei. Efectuarea unei biopsii la rinichi este necesară pentru a determina caracteristicile modificărilor morfologice pentru a alege terapia adecvată, precum și pentru a evalua prognosticul bolii. Tratamentul pentru nefrită lupică trebuie să corespundă activității bolii: cu cât activitatea este mai mare și cu atât sunt mai severe semnele clinice și morfologice ale bolii, trebuie prescrisă terapia activă mai devreme. Progrese semnificative în tratamentul nefritei lupusului au fost realizate în ultimii 20 de ani, datorită dezvoltării unor regimuri terapeutice complexe, care includ în principiu două grupuri de medicamente.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenoasă „șoc“ de metilprednisolon sau prednisolon (puls terapie cu glucocorticoizi) promovează mai realizare rapidă a efectului la pacienții cu activitate ridicată a bolii și poate reduce durata administrării orale la doze mari, ceea ce reduce riscul reacțiilor adverse. În prezența sindromului nefrotic, deteriorarea rapidă a funcției renale sau puls terapie de susținere justificată în special atunci când sunt combinate la inceputul bolii.
  • După terapia cu impulsuri pentru a obține un efect de durată, este necesar să se continue administrarea de glucocorticoizi la o doză de 0,5-1,0 mg / kg. În același timp, utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor conduce la apariția unor complicații grave, uneori care pun viața în pericol.
  • hipertensiunea arterială concomitentă grele nu se referă la contraindicațiile glicocorticoizilor de destinație, deoarece în cele mai multe cazuri, este o reflectare a activității și dispare la remisie.
• Medicamentele citotoxice sunt al doilea grup de medicamente, a căror utilizare este îngrădită patogenetic în nefrită cu lupus. În general, sunt prescrise agenți de alchilare (ciclofosfamidă, mai puțin clorobutină) și antimetaboliți (azatioprină). Recent, micofenolatul de micofenolat de mofetil este din ce în ce mai utilizat.
  • Dintre citostatice, se preferă ciclofosfamida, care este administrată pe cale orală sau intravenoasă (terapie cu impuls). Terapia cu ciclofosfamidă este indicată în forme active ale nefritei lupusului, în special în cazul nefritei cu lupus rapid progresiv, cu caracteristici morfologice de clasa IV.
  • Azatioprina este folosită în mod obișnuit cu formele care progresează lent și pentru terapia de întreținere.
  • Micofenolatul de mofetil este un citotoxic selectiv cu efect clinic similar cu azatioprina; medicamentul este administrat cu nefrită lupică activă ca o alternativă la azatioprină și ciclofosfamidă.
  • Ciclosporina Un efect clinic al glucocorticoizilor superioare prin capacitatea lor de a inhiba producerea de interleukina-2 prin blocarea celulelor T helper, însă efectul său asupra sintezei de anticorpi la ADN nativ este minim. Această situație, precum și limita nefrotoxicitatea succesul aplicațiilor sale în lupus acută. Ciclosporina A poate fi utilizat în forme lent progresive ale nefrită lupică apar fără hipertensiune severă și țesuturilor renale exprimate scleroză, precum și terapia de întreținere ca un medicament, care permite reducerea glucocorticoizii dozelor și pentru reducerea proteinuriei la pacienții cu sindrom nefrotic sever.
• Baza teoretică pentru administrarea intravenoasă a y-globulinei este modificarea structurii anti-idiotip prin anticorpi anti-idiotipici. Aceste medicamente sunt utilizate numai în cazuri care sunt rezistente la terapia imunosupresoare convențională. Cu toate acestea, după ameliorare, recidivele se dezvoltă adesea, iar la pacienții cu sindrom nefrotic se observă afectarea tranzitorie a funcției renale, în unele cazuri ca urmare a efectului osmotic al glucozei.

Uneori se utilizează anticoagulante în tratamentul complex al nefritei lupusului. Medicamentele de tip Aminohinolinov pentru a suprima activitatea nefritei lupusului sunt ineficiente și sunt prescrise numai în forme periferice ale lupusului eritematos sistemic. AINS care rămân relevante pentru manifestările extrarenale ale bolii, cu nefrită cu lupus, nu sunt utilizate deoarece aceste medicamente pot duce la o scădere a filtrării glomerulare. Printre metodele extracorporeale de tratament, plasmafereza rămâne topică.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul modern al nefritei lupusului

Tratamentul curent al nefrita lupus (atât în deschiderea și la o exacerbare) constă din perioada de terapie intensiva imunosupresoare (terapia de inducție) și după o perioadă de tratament de susținere prelungită și mai puțin intensă. Sarcinile terapiei de inducție sunt de a încetini dezvoltarea leziunilor, de a restabili funcția renală și de a induce remiterea nefritei lupice, controlând activitatea imunologică a procesului. Pentru a fixa remisia și pentru a preveni exacerbările, prescrieți terapia de întreținere cu medicamente sau regimuri de tratament cu un risc mai mic de complicații.

Terapia Inducerea forme active de nefrită lupică este de a numi o combinatie de puls terapie cu glucocorticoizi și ciclofosfamida, și terapia de susținere poate fi fie o continuare a tratamentului puls ciclofosfamida în doze mai mici și la intervale lungi, un înlocuitor ultimul azatioprină sau micofenolat mofetil. Criteriile de răspuns la terapia de inducție în forme proliferative ale nefrita lupus servi scad hematurie, leucocituriei și cantitatea de mulaje celulare din sedimentul de urină, reducerea sau cel puțin o stabilizare a concentrației serice a creatininei (cu pacienții cu modificări morfologice ireversibile în țesutul creatinină rinichi normalizare în sânge nu poate să apară), precum și o scădere a proteinuriei. Cu toate acestea, reducerea maximă a albuminuriei are loc printr-o perioadă substanțial mai mare de timp decât scăderea „activitate“ sedimentului urinar și chiar îmbunătățirea funcției renale. Remiterea nefrita lupus este definit ca „inactive“ sediment urinar; concentrația de creatinină în sânge - nu mai mult de 1,4 mg / dl, iar proteinuria zilnic - nu mai mult de 330 mg.

De asemenea, imunosupresoare când nefrită lupică este prezentat, de asemenea, terapia renoprotective avut drept scop reducerea riscului de progresie non-imune de nefrită cauzate hipertensiune intraglomerular în glomeruli intacte.

• În acest scop, sunt prescrise inhibitori ai ACE și blocante ale receptorilor angiotensinei II, pe lângă acțiunea antihipertensivă anti-proteinurică.
• O altă metodă de control este hiperlipidemia renoprotektsii (a cărui dezvoltare este asociată cu prezența sindromului nefrotic și / sau anticorpi antifosfolipidici), pentru care a prescris medicamente de reducere a lipidelor.

Tratamentul nefritei lupusului, în special a formelor sale active, presupune numirea terapiei imunosupresoare.

• Pentru tratamentul nefritei lupusului progresiv rapid, a cărui prognoză este nefavorabilă și depinde de desfășurarea în timp util a celei
  mai active terapii, ciclofosfamida sub formă de terapie cu impuls este considerată medicamentul de alegere.
  • Medicamentele sunt administrate într-o doză de 15-20 mg / kg corp în sânge ajustat la o concentrație de creatinină și GFR (creatinină la un conținut în sânge de 350 mmol / l sau mai mult și 50 GFR ml / min sau mai puțin, doza trebuie redusă cu de 2 ori), la un interval 3-4 săptămâni în asociere cu terapia cu glucocorticoizi. Terapia puls cu ciclofosfamida trebuie efectuate în mod continuu timp de cel puțin 6 luni (o sesiune de terapie puls într-o lună), iar în viitor - în funcție de dinamica parametrilor clinici și de laborator: restabilirea completă a funcției renale și forme minime ale sindromului urinar (absenta hematurie) posibil pentru a reduce doza de ciclofosfamida și crește intervalele de timp dintre sesiunile de terapie puls (prin 2 și 3 luni), urmată de retragerea completă a drogurilor.
  • Prima sesiune terapie puls ciclofosfamidei este de dorit să se combine un puls terapie cu metilprednisolon (1 g timp de 3 zile), simultan cu scopul prednisolon oral la o doză de 1 mg / kg greutate corporală pe zi. Se poate repeta impulsuri de metilprednisolon în situații în care devine necesară pentru a reduce rapid doza de glucocorticoizi numit interior (pentru complicații), și activitatea de proces rămâne ridicat. După administrarea intravenoasă de metilprednisolonă, doza de prednisolonă pe cale orală poate fi redusă semnificativ. Continuă primirea prednisolon oral la o doză zilnică de 1 mg / kg greutate corporală pe zi ar trebui să fie în termen de 6-8 săptămâni, cu treptată scădere sa la 6 luni până la 20-30 mg / zi și în următoarele 6 luni la o doză de întreținere de 5-10 mg / zi , care ar trebui să fie luate în termen de 2-3 ani, și uneori 5 ani și pentru viață. În mod obișnuit, cu o astfel de terapie de progresie rapidă a luptei nefrite, remisia clinică și de laborator se realizează după 1,5-2 ani.
  • Odată cu progresia rapidă a insuficienței renale, poate plasmafereză (de 3 ori pe săptămână timp de 1-3 săptămâni sau o dată la fiecare 1 2-3 saptamani, toate tratamentele 6-8), de preferință cu un înlocuitor de plasmă de la distanță un volum adecvat de plasmă proaspăt congelată de calcul 15-20 mg / kg greutate corporală. Plasmafereza este utilizată pentru a elimina imunoreactivii circulanți, dar nu există un consens cu privire la oportunitatea utilizării acesteia în lupusul nefrit.
  • Dacă este necesar, terapia imunosupresoare trebuie efectuată pe fundalul sesiunilor de hemodializă. În identificarea semnelor clinice și de laborator ale sindromului DIC afișează perfuzia de plasmă congelată (sau schimb de plasmă) proaspăt împreună cu anticoagulante numire (heparina), agenți antiplachetari, inhibitori ai proteolizei, acțiunea agenților reologice. Este necesară corectarea hipertensiunii arteriale cu utilizarea obligatorie a inhibitorilor ECA.
• Cu o versiune lentă progresivă a nefritei lupusului cu sindromul urinar nefrotic sau activ, orice varianță morfologică a bolii este posibilă.
  • Abordări tratamentul cu difuze sau nefrită lupică focală și glomerulonefrita mesangiocapillary ar trebui să fie aproape la fel de activ ca în lupus nefrita rapid progresează, deoarece tratamentul inadecvat al bolii poate progresa la insuficienta renala.
  • In alte exemple de realizare, morfologice (membranoasă și mesangioproliferativă) regimul imunosupresor poate fi mai moale: puls terapie concomitentă cu metilprednisolon și ciclofosfamidă la începutul tratamentului, urmată de atribuirea de prednisolon la o doză de 0,5 mg / kg de greutate corporală pe zi, împreună cu terapia puls ciclofosfamida sau prednisolon la o doză de 50-60 mg / zi, plus ciclofosfamida în doză de 100-150 mg / zi oral timp de 2-3 luni. Apoi, dozele zilnice de prednisolon a fost redus la 20-30 mg si ciclofosfamida mg la 100-50 (sau să o înlocuiască cu azatioprină în aceeași doză) și se continuă tratamentul până la remiterea.
  • In absenta confirmare morfologice indicatii lupus nefrita pentru terapia activă sunt sindromul nefrotic, exprimat eritrotsiturii, hipertensiune, semne de disfuncție renală. Când este izolat cu neglijabil proteinuria eritrotsiturii tratament poate, mai puțin activ (prednisolon monoterapie, la o doză de 50-60 mg / zi), dar stabilă la tratamentul sindromului urinar (care persistă mai mult de 8 săptămâni) la terapia ar trebui să adauge medicamente citostatice.

Reducerea dozei de corticosteroizi și citostatice trebuie efectuată foarte lent (mult mai lent decât în cazul Jadei Bright). După atingerea remisiunii, în orice caz, este necesară o terapie de întreținere pe termen lung. Indicații pentru anularea terapiei imunosupresoare, indiferent de formele clinice și morfologice ale bolii, nici o dovada de nefrită activitate (proteinurie nu mai mare de 0,5 g / zi fără eritrotsiturii) și semne serologice de activitate a bolii timp de cel puțin 2 ani.

Terapia renală cu nefrită cu lupus

În prezent, doar 10-15% dintre pacienții cu nefrită cu lupus dezvoltă insuficiență renală terminală. Odata cu dezvoltarea sa, este necesara terapia de substitutie renala - dializa si transplantul de rinichi.

Aproximativ 30-35% dintre pacienții cu lupus nefrita care au ajuns la insuficiență renală în stadiu terminal, celebrăm remisiune a lupusului eritematos sistemic. Cu toate acestea, caracteristica de stadiu final de nefrita lupus, in contrast cu glomerulonefrita cronică, este conservată în unele cazuri, procesul de lupus de mare activitate prevazute simptome extrarenale (sau tulburări de laborator izolate în general conservate în aproximativ 30% dintre pacienții tratați prin hemodializă), în ciuda nefroscleroza dezvoltare , care dictează necesitatea continuării terapiei imunosupresoare împotriva hemodializei. Supraviețuirea pacienților cu nefrită lupică, dializă, comparabil cu supravietuire la pacientii cu alte boli și variază de la 70 la 90% (rata de supraviețuire la 5 ani). Tipul terapiei de dializă (hemodializă sau PD) pentru supraviețuire nu este afectat.

Transplantul de rinichi se efectuează la pacienții cu o imagine clinică dezvoltată a uremiei, în mod necesar în absența semnelor de activitate a lupusului eritematos sistemic. Rezultatele transplantului sunt comparabile cu cele din alte grupuri de pacienți.