Lichidul papilar

Papillomatoza laringiană (papilomul) este o tumoare benignă care se dezvoltă dintr-un epiteliu plat sau tranzitoriu și se extinde deasupra suprafeței sub formă de papilă. Papilomatoza este un proces patologic caracterizat prin formarea de papilomi multipli în orice parte a pielii sau mucoasei. Gâtul papiloamei se găsește aproape la fel de des ca polipii laringieni. Ele sunt rezultatul unui proces proliferativ care se dezvoltă în elementele epiteliului și țesutului conjunctiv al mucoasei laringiene.

Papilometele solitare sunt foarte rare, în majoritatea covârșitoare a cazurilor există formațiuni multiple care pot apărea nu numai în laringe, ci și simultan pe palatul moale, amigdale palatine, buze, piele, mucoasă traheală. Probabil, datorită predispoziției speciale a epiteliului papilomului, se recuperează foarte des, din cauza a ceea ce această boală a primit numele de papilomatoză.

Papiloamele apar cel mai adesea în copilărie și rareori la adulți. Sunt descrise cazuri de papilomi congenitali.

În cele mai multe cazuri, papiloamele au etiologie virală, care a fost dovedită de un număr de autori care au reușit să reproducă această tumoare prin autoinocularea filtrului. Papillomatoza este, de asemenea, considerată a fi un fel de diateză, care se manifestă numai în unele persoane cu o predispoziție individuală față de ea. Este imposibil să excludem în prezența acestei boli și a rolului hormonilor androgenici, care probabil explică apariția ei numai la băieți. Un număr de autori în patogeneza papilomatoză vizează dezvoltarea inegală legată de vârstă a diferitelor țesuturi care constituie baza morfologică a papilomului.

Structurally, papiloamele sunt structuri compuse din două straturi - papilară a țesutului conjunctiv și epitelial. La copiii cu vârste mai mari, papilele, țesutul conjunctiv este vascularizat abundent, în timp ce elementele epiteliului predomină în papiloamele "vârstnice" la băieți și adulți, iar stratul de țesut conjunctiv este mai puțin vascularizat. Astfel de papilome, spre deosebire de prima culoare roz sau roșie, au o culoare gri-alb-gri.

Codul ICD-10

D14.1 Papilloma laringelui.

[1]

Epidemiologia papilomatozei laringiene

În structura tumorilor benigne, papiloamele reprezintă 15,9-57,5%, potrivit diferitor autori. Boala poate începe atât în copilărie cât și la maturitate. Mai frecvent este papilomatoza juvenilă (87%), ale cărei simptome apar în primii cinci ani de viață.

[2], [3], [4], [5], [6],

Cauze de papilomatoza laringiană

Agentul cauzator este un papilomavirus uman care conține ADN al tipurilor 6 și 10 ale papovavirusurilor. Până în prezent, au fost identificate aproximativ 100 de tipuri de virusuri.

[7], [8], [9]

Patogenie de papilomatoză laringiană

Boala se caracterizează printr-un curs rapid, o tendință de recădere este adesea însoțită de stenoză a lumenului laringian. La adulți, papilomul se dezvoltă în 20-30 de ani sau la vârste înaintate. Dezvoltarea frecventă a recăderilor forțează efectuarea de intervenții chirurgicale repetate, în legătură cu care în majoritatea cazurilor se dezvoltă deformări cicatriciale ale laringelui la pacienți, uneori ducând la îngustarea lumenului și deteriorarea funcției vocale. Copiii pot dezvolta bronhopneumonie, cu răspândirea papiloamelor în trahee în care sunt diagnosticate în 17-26%, în bronhii și plămâni - în 5% din cazuri. Acesta din urmă este considerat un semn prognostic nefavorabil pentru malignitate.

Boala este însoțită de o scădere a imunității generale și locale, o încălcare a legăturii sale umorale și modificări ale stării hormonale și metabolice.

[10], [11], [12], [13]

Simptomele de papilomatoză a laringelui

Principalul semn clinic al papilomatoză laringiană este răgușeala tulburărilor vocale și respiratorii. Severitatea bolii se datorează recidivelor frecvente, care pot duce la stenoza laringelui, posibilitatea apariției papilelor în trahee și bronhii, urmată de dezvoltarea insuficienței pulmonare și malignității.

Simptomele papilomatozei laringiene sunt determinate de vârsta, localizarea și prevalența tumorilor. Copiii mai mici au probabilitatea de a avea forme difuze, în timp ce copiii mai mari au papilomi cu localizare mai restrânsă (papillomatosis circumscripta). La adulți, papiloamele sunt mai frecvente pe falcile vocale caracterizate prin hiperkeratoză.

Simptomul principal, atât la copii, cât și la adulți, este răpirea în creștere a vocii, ajungând la o afoniță completă. La copii, tulburările respiratorii, scurtarea respirației în timpul efortului fizic și alte hipoxii hipoxice cresc, de asemenea, în același timp. Fenomenele de dispnee sunt în creștere, există spasme ale sindromului laringelui, stridorului și sufocării, în care, dacă nu se ia măsuri de urgență, copilul poate muri.

În unele cazuri, atacurile de asfixie apar brusc în timpul unei maladii inflamatorii banale intercalate a laringelui, care se dezvoltă cu edemul concomitent. Cu cât copilul este mai mic, cu atât sunt mai periculoase aceste atacuri, datorită dezvoltării semnificative a țesutului conjunctiv în spațiul sub-depozitare, dimensiunilor mici ale tractului respirator și faptului că, la copiii mici, papilomatoza este difuză și se dezvoltă foarte repede. Toți acești factori de risc pentru asfixiere ar trebui să fie păstrați în minte la observarea acestor copii. La adulți, nu sunt observate atacuri de astm, iar singurul simptom care indică prezența unei leziuni la glottis este răgușeala.

Clasificarea papilomatozei laringiene

Există mai multe clasificări histologice și clinice ale papilomatozelor. În momentul apariției bolii se disting:

• juvenil, provenit din copilărie;
• recurente respiratorii.

În funcție de prevalența procesului, conform clasificării DG Chireshkin (1971), se disting următoarele forme de papilomatoză:

• limitată (papilomii sunt localizați pe o parte sau sunt localizați în comisia anterioară cu închiderea glotului nu mai mult de 1/3);
• comune (papilele sunt localizate pe una sau două laturi și se extind dincolo de inelul interior al laringelui, sau zonele comisiei anterioare sunt localizate cu glottis închis 2/3);
• obliterante.

Cursul de papilomatoză este împărțit în:

• rareori recurente (nu mai mult de o dată la 2 ani);
• adesea recurente (de 1-3 ori pe an sau mai mult).

[14], [15], [16], [17], [18]

Screening-

Toți pacienții cu răgușeală și stridor trebuie supuși laringoscopiei și fibrofilarngotracheoscopiei.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnosticul de papilomatoză a laringelui

Imaginea laringoscopică poate fi foarte variată.

În cazuri mai rare, formațiuni mici, izolate, de la granulația mei până la mazăre, situate pe una dintre pliurile vocale sau în comisia anterioară, sunt de culoare roșiatică. În celelalte cazuri, papiloamele au aspectul cocoșilor care se găsesc pe suprafețele superioare și inferioare ale faldurilor vocale; aceste forme sunt mai frecvente la adulți. La copiii mici, în care se produce cel mai adesea papilomatoza laringiană, se observă forme difuze ale acestei formări, în care papilele au forma formelor conice care nu numai pun zonele adiacente ale laringelui, ci și limitele traheei și faringelui. Aceste forme de papilomatoză sunt bine vascularizate și se caracterizează prin dezvoltare rapidă și recurență. Cu dimensiuni semnificative, părți ale papilomilor pot să se desprindă și să tuse cu spută, ușor afectată de sânge în timpul șocurilor de tuse.

Evoluția bolii este caracterizată de progresia procesului proliferativ cu penetrarea în toate cavitățile libere ale laringelui și, în cazurile netratate, se termină cu atacuri de sufocare acută care necesită traheotomie de urgență.

Diagnosticul la copii nu cauzează dificultăți, diagnosticul fiind efectuat folosind laringoscopie directă în funcție de semnele caracteristice ale tumorii. Pentru diagnosticul diferențial se produce o biopsie obligatorie. La copii, papilomatoza laringelui este diferențiată de difterie, crupă falsă, corp străin, tumori maligne congenitale. În cazul papilomului laringian la persoanele de vârstă matură, trebuie respectată vigilența oncologică, deoarece astfel de papilomi, în special așa-numitele papiloame greu-alb-gri, au tendința de malignitate.

La colectarea istoricului ar trebui să se acorde atenție frecvenței recurenței bolii.

[25], [26], [27]

Teste de laborator

Studiile clinice generale sunt efectuate în conformitate cu planul de pregătire a pacientului pentru intervenția chirurgicală, evaluând statutul imunitar.

[28], [29]

Studii instrumentale

Toți pacienții trebuie supuși endofibrolaringotracheobronchoscopiei pentru a identifica traheea și / sau papilomatoza bronșică, precum și examenul radiologic și tomografic al plămânilor.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostice diferențiale

Cu microlaringoscopia, imaginea de papilomatoză este foarte caracteristică - formarea are aspectul unei creșteri papillare limitate, adesea multiple, cu o suprafață granulată și asemănătoare cu aspectul de dulce de dud. Culoarea sa depinde de prezența vaselor de sânge, de grosimea stratului și de keratinizarea epiteliului, astfel încât papilomul poate schimba culoarea la diferite perioade de dezvoltare de la roșu, roz deschis la alb. Diagnosticul diferențial se efectuează cu tuberculoză și cancerul laringian. Semne de malignitate - ulcerații ale papilomului, modificări ale modelului vascular, o restricție severă a mobilității vocale în absența unui proces cicatricial, creșterea imersiei, cheratoză. Dificultăți de diagnostic diferențial sunt papiloame la pacienții vârstnici și la pacienții cu un număr mare de intervenții chirurgicale în istorie. Diagnosticul final este stabilit prin examinarea histologică.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Este indicată o consultație cu imunologi.

[45], [46], [47], [48]

Tratamentul papilomatozelor laringiene

Scopurile tratamentului

• Eliminarea stenozei căilor respiratorii.
• Reducerea numărului de recidive ale bolii.
• Împiedicați răspândirea procesului
• Restaurați funcția de voce.

Indicatii pentru spitalizare

Spitalizarea este efectuată în scopul tratamentului chirurgical.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Tratamentul non-medicament pentru papilomatoza laringiană

Recent, terapia fotodinamică a devenit foarte frecventă.

[55], [56], [57], [58]

Tratamentul medicamentos pentru papilomatoza laringiană

Un rol important îl joacă tratamentul laringitei postoperatorii - terapia cu antibiotice, terapia antiinflamatoare locală și generală. Este acceptabilă aplicarea locală a citostaticelor, a medicamentelor antivirale și a medicamentelor care afectează nivelul metabolitului estrogenic etc., pe baza unui studiu al stării imunitare, se efectuează imunocorrecția.

[59], [60]

Tratamentul chirurgical al papilomatozei laringiene

Principala metodă de tratament a papilomatozei laringiene este chirurgicală. Îndepărtarea endolaringială a papiloamelor este posibilă sub anestezie generală sau prin anestezie locală cu microlaringoscopie directă sau indirectă, folosind un laser sau ultrasunete. Este necesară îndepărtarea atențioasă a papilomilor. Numărul de intervenții chirurgicale trebuie minimizat datorită riscului de cicatrizare laringiană.

Potrivit lui N.Costinescu (1964) și a câtorva alți autori, deoarece etiologia bolii este în principal la nivelul ipotezelor, numeroasele sugestii pentru tratamentul neoperator al papilomatoziei laringiene au fost fie ineficiente, fie dăunătoare. Până la sfârșitul secolului XX. Nu sa dezvoltat un singur tratament etiotropic absolut eficient, metodele existente, cele mai multe dintre acestea fiind eficiente numai în mâinile autorilor, cu utilizare în masă, în cel mai bun caz, întârzie numai dezvoltarea papilomatoză, dar nu o elimină. Cele mai multe dintre aceste metode pot fi atribuite auxiliarilor, utilizați după aplicarea metodelor distructive care vizează eliminarea fizică a tumorii. Cu toate acestea, extirparea "sângeroasă" a papilomilor nu are scopul de a vindeca boala, ci doar de a crea condiții pentru administrarea mai mult sau mai puțin satisfăcătoare a funcțiilor laringelui și, în special, pentru a preveni obstrucția decalajului respirator la copii și asfixia. Intervențiile chirurgicale repetate se efectuează în recăderi, care apar mai frecvent și mai intens decât un copil mai mic. La mijlocul secolului XX. Papiloamele au fost îndepărtate utilizând forcepsuri adaptate pentru laringoscopia indirectă (la adulți) și directă (la copii). Odată cu dezvoltarea metodei tehnologiei video microchirurgicale, intervențiile chirurgicale au devenit mai blânde și mai eficiente, însă această metodă nu împiedică recidivele. Odată cu dezvoltarea chirurgiei cu laser, tratamentul pentru papilomatoza laringiană a devenit mult mai eficient, iar recăderile - mai rare și mai puțin intense.

Așa cum a recomandat V. Steiner și J. Werner, înainte de procedura de chirurgie laser, fasciculul poate fi ușor defocalizat pentru un impact mai lent asupra energiei asupra structurilor laringelui. Pentru aceasta, se utilizează un laser cu dioxid de carbon cu consum redus de energie. Chirurgia trebuie să se limiteze la localizarea tumorii, iar insulele membranei mucoase normale situate între papilele individuale eliminate trebuie să fie menținute ca centre de epitelizare viitoare. Papiloamele ar trebui îndepărtate destul de radical, dar în limitele "fuziunii" lor cu țesuturile subiacente, pentru a reduce riscul de recurență. Papiloamele bilaterale situate în comisia anterioară ar trebui să fie operate în mod special cu atenție, deoarece este posibil ca aderențele care duc la fuziunea părților anterioare ale faldurilor vocale să fie posibile. Autorii recomandă, în special atunci când operează pe copii, să lăsați mici zone de papilom în această zonă pentru a reduce riscul unui proces adeziv. Aveți posibilitatea să extubați un pacient după anestezie imediat după intervenția chirurgicală, chiar și după îndepărtarea papiloamelor extinse. Pentru a preveni edemul postoperator, autorii recomandă o singură injecție a unei doze specifice de corticosteroid, de exemplu 3 mg / kg de prednisolon.

Dintre recomandările privind terapia adjuvantă în perioada postoperatorie, antibiotice cu spectru larg, estrogeni și medicamente pentru arsenic merită atenție. De asemenea, sa observat că administrarea de metionină de 0,5 g de 3 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală împiedică apariția recidivelor. Unii autori au obținut rezultate satisfăcătoare cu administrarea subcutanată a unui extract din placentă, alți autori au utilizat metoda terapiei de țesut conform metodei Filatov, plasând grefa în spațiul sub-depozitare cu acces traheal. Mulți autori nu recomandă radioterapia din cauza posibilelor leziuni la radiații ale țesuturilor laringelui, precum și a riscului de apariție a papiloamelor maligne.

[61], [62], [63], [64], [65]

Managementul ulterior

Pacienții cu papilomatoză fac obiectul unui examen medical obligatoriu, în funcție de frecvența reapariției bolii, dar nu mai puțin de o dată la trei luni.

În tratamentul chirurgical al perioadei de invaliditate este de 7-18 zile. Odată cu dezvoltarea deformării cicatriciale a laringelui și traheei posibilele dizabilități

[66], [67], [68], [69]

Informații pentru pacient

Atunci când se detectează papilomatoza laringelui, este necesar să se respecte termenii de observație de urmărire, să se evite infecțiile tractului respirator superior, încărcăturile vocale, să se lucreze în încăperi cu praf și gaze.

[70], [71],

Prevenirea papilomatozei laringiene

Măsuri preventive pentru a reduce observarea dinamică a pacienților, complianța pacientului modul voce blândă, eliminarea riscurilor profesionale, tratamentul bolilor concomitente ale tractului gastrointestinal (esofagita de reflux) și tractului respirator, bolile inflamatorii ale urechii, nasului și gâtului.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognoză pentru papilomatoza laringiană

Prognozele sunt, de obicei, favorabile, chiar și în cazul tratamentului chirurgical repetat cu apariția recidivelor postoperatorii, deoarece, odată cu maturitatea pacientului, recidivele devin mai puțin frecvente și nu atât de intense și apoi se opresc cu totul. La adulți, poate să apară degenerarea papilomului în cancer sau în sarcom, iar apoi prognosticul nu depinde de boala primară, ci de complicațiile acesteia.

Prognosticul bolii depinde de rata de prevalență și de recurență a procesului. Complet restaura funcția de voce, de regulă, eșuează. Prognosticul este mai rău după traheostomie și radioterapie. Lichidul papilaromatos este considerat o afecțiune precanceroasă, malignizarea apărând în 15-20% din cazuri, dar este posibilă o remisiune spontană.

[79], [80],