Leziuni ale abdomenului

Închis traumatism abdominal apare ca urmare a impactului unei valuri explozive, când cădea de la o înălțime, suflă în stomac și stoarce trunchiul cu obiecte grele. Gravitatea daunelor depinde de gradul de suprapresiune al valului de șoc sau de forța de șoc în abdomen de către obiectul în mișcare.

Leziunile ușoare sunt însoțite de leziuni izolate ale peretelui abdominal și se manifestă prin abraziuni ale pielii și vânătăi, limitate de durere, umflare, tensiune a mușchilor abdominali.

Codul ICD-10

S30-S39 Accidente la nivelul abdomenului, spatelui inferior, coloanei vertebrale lombare și pelvisului.

Epidemiologia traumei abdominale

Există răni abdominale închise și deschise, reprezentând 6-7% din structura pierderilor sanitare în conflictele militare din ultimii ani. Într-un mediu liniștit, deteriorarea organelor cavității abdominale este rezultatul unui accident rutier (accident rutier). Trebuie remarcat faptul că incidența reală a prejudiciului abdominale nu este cunoscută, probabil datorită faptului că a fost un centre medicale specializate (pentru tratamentul traumatismelor) să publice informații cu privire la pacientii care sunt in grija lor, în timp ce alte spitale medicale (fără traume profil) nu reprezintă datele lor.

Deci, potrivit Registrului Național de Traumatisme Pediatrice de către Cooper (SUA), se observă că o leziune a stomacului reprezintă 8% din totalul leziunilor la copii (în total 25 de mii), 83% dintre aceștia având un traumatism închis. Leziunile abdominale asociate traumatismelor auto reprezentau 59% din alte leziuni traumatice.

Sondaje similare cu privire la bazele de date medicale ale victimelor adulte arată că traumatismele abdominale închise sunt cauza principală a rănilor intra-abdominale, iar mecanismul principal de primire a acestora este un accident.

Leziunile organelor goale sunt mai des asociate cu afectarea organelor parenchimale, în special a pancreasului. Aproximativ 2/3 dintre pacienții cu traumă la organele cavității le primesc din cauza unui accident.

[1], [2], [3]

Datele internaționale

Datele OMS indică faptul că un accident este cea mai frecventă cauză a acestui tip de vătămare.

Datele generalizate din Asia de Sud-Est definesc trauma ca principala cauză a mortalității la vârsta de 1-44 ani. Accidentele rutiere, traumele cu un obiect blunt și căderile de la o înălțime sunt considerate a conduce în structura etiologică a leziunilor abdominale. Încălcările accidentate sunt, potrivit datelor lor, de 79% din toate victimele cu traume la nivelul abdomenului.

Morbiditatea și mortalitatea

Încălcările abdominale închise în 85% din cazuri apar din cauza unui accident. Lethalitatea în acest caz este de 6%.

Paul

Conform datelor internaționale, raportul bărbaților / femeilor cu leziuni la stomac este de 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Vârstă

Majoritatea studiilor arată că persoanele cu vârsta între 14 și 30 de ani primesc traume abdominale.

[8], [9], [10], [11], [12]

Influența mecanismelor de primire a unei traume a stomacului

Informațiile complete cu privire la mecanismul de vătămare ajută la diagnosticarea corectă și rapidă. Deci, cu leziuni ale jumătății inferioare a sânului, ei suspectează o leziune stomacală groasă la etajul superior și invers. În caz de accident, este posibilă o leziune a centurii de siguranță (vătămarea "prejudiciului"), în care probabilitatea de deteriorare a splinei și a ficatului este ridicată, care trebuie luată în considerare la diagnosticarea cauzei unei afecțiuni critice (șoc, hipotensiune).

În rănile provocate de împușcături, natura ranii depinde de calibrul și viteza proiectilului rănirii, precum și de traiectoria mișcării sale în corpul victimei.

În rănile severe și extrem de grave ale cavității abdominale și ale spațiului retroperitoneal, integritatea ficatului, splinei, rinichilor și intestinelor este cel mai adesea perturbată.

Sindromul compartimentului abdominal

Sindromul compartimentului abdominal (AKS) apare când organele interne ale cavității abdominale sunt comprimate în interiorul cavității. Condițiile clinice exacte care duc la apariția sindromului sunt controversate și incerte. Disfuncția organelor asociate hipertensiunii intra-abdominale este asociată cu dezvoltarea ACS. Această disfuncție este predeterminată de hipoxia secundară datorată încălcării fluxului de fluxuri de flux, scăderea producției de urină, cauzată de încălcarea fluxului sanguin renal. În primul sindrom este descris în XIX în (Mare și Bert) timpuriu XX descrisă pentru prima dată în ACN relație și hipertensiune intraperitoneala când exista posibilitatea de măsurare a presiunii intra-abdominale.

Distins:

• primar AKS - cu dezvoltarea patologiei intra-abdominale, direct responsabile pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale,
• secundar - atunci când nu există nici o deteriorare vizibilă, dar există acumulare de lichid datorită deteriorării extraorganice a abdomenului,
• cronice - apare cu ciroza hepatică și ascites în stadiile ulterioare ale bolii, nu este tipică pentru leziunile abdominale.

În unitățile de terapie intensivă, poate fi diagnosticată o scădere a ratei de diureză, semne de patologie cardiacă la pacienții vârstnici (cu dezvoltarea acidozei metabolice în studiul CBS). În absența cunoașterii acestui tip de tulburare, statele în curs de dezvoltare sunt percepute pentru alte stări patologice (de exemplu, hipovolemie), în acest context vom trăi în detaliu acest tip de complicație.

Fiziopatologia este asociată cu disfuncții de organe ca urmare a expunerii directe la hipertensiunea intraperitoneală. Problemele încep în organele parenchimatoase ca un perete tromboza sau edem intestinului, având ca rezultat translocarea produse bacteriene și a toxinelor se acumuleaza in continuare acumularea de lichid și hipertensiune. La nivel celular, eliberarea de oxigen este afectată, rezultând ischemie și metabolism anaerob. Substanțe vasoactive, cum ar fi histamina crește pierderea endoteliale, ceea ce duce la „propotevanie“ celule rosii din sange si progresia ischemie Desi a abdomenului mai extensibil decat membrele, acute procese patologice de evoluția situației nu mai puțin dramatică apar și sunt considerate cauza decompensare în orice stare critică în răniți pacienți.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frecvență

În SUA, conform datelor publicate, frecvența în unitățile de terapie intensivă este cuprinsă între 5 și 15% și aproximativ 1% în departamentele de profil. Datele internaționale nu sunt publicate.

Morbiditatea și mortalitatea

Gravitatea ACS este asociată cu efectul asupra organelor și sistemelor, motiv pentru care se observă o letalitate ridicată.

Mortalitatea este de 25-75%. Nivelul presiunii intra-abdominale este de 25 mm. Hg. Art. și mai mare duce la perturbarea organelor interne.

Studiu

Durerea (poate precede dezvoltarea ACS) este direct legată de traumatisme abdominale și de pancreatită post-traumatică.

Lipsa sau slăbiciunea pot fi un semn de hipovolemie. Pacienții pot să nu sufere de durere Anuria sau oliguria pot fi primele semne ale unei creșteri a compresiei intra-abdominale.

Simptome clinice obiective (în absența contactului productiv):

• o creștere a circumferinței abdomenului,
• respirație disconfort,
• oligurie
• colaps,
• pulbere,
• greață și vărsături,
• imaginea clinică a pancreatitei, peritonită.

Examinarea fizică a ACS implică de obicei o creștere a volumului abdomenului. Dacă aceste modificări sunt acute, abdomenul este umflat și dureros. Cu toate acestea, acest simptom este mai dificil pentru victimele cu greutate excesivă. De asemenea, s-au observat răni în plămâni, cianoză, paloare.

Etiologia ACS apare atunci când presiunea intra-abdominală este prea mare, cum ar fi sindromul de compresie la nivelul leziunilor membrelor. Când abdomenul este afectat, se disting două tipuri de ACS, cu cauze diferite și uneori combinate:

• Primar (acut).
• Penetrarea traumei.
• Hemoragie intraperitoneală.
• Pancreatita.
• Comprimarea organelor cavității abdominale prin comprimare mecanică (prin mecanismul traumatismului).
• Fractura pelvisului.
• Ruptura aortei abdominale.
• Perforarea unui defect ulcerativ.
• Se poate dezvolta secundar la victime fără leziuni ale stomacului, atunci când există acumulare de lichid în volume suficiente pentru a provoca hipertensiune intraabdominală.
• Terapie excesivă prin perfuzie pentru hiponatremie.
• Sepsis.
• Obstrucție intestinală dinamică prelungită.

Diagnosticul diferential cu toate leziunile și leziuni ale cavității abdominale sindrom coronarian acut, sindromul de detresă respiratorie acută, insuficiență renală, cetoacidoza, inclusiv alcool, anafilaxie, apendicita, colecistita, constipatie, bulimia, sindromul Cushing, deteriorarea diafragmei, șoc și gastroenterita electric, boala diverticulara, gangrene sindromul intestinului inferior venei cave, retenție urinară, peritonita, purpură trombocitopenică și altele asemenea. D.

[18]

Diagnosticul de laborator

• un test de sânge general cu calculul formulei de sânge,
• timpul de protrombină, APTT, PTI,
• amilază și lipază,
• test pentru markeri ai leziunii miocardice,
• analiza urinei,
• conținutul de lactat din plasmă de sânge,
• arteriale gaze sanguine

Instrumente diagnostice

• radiografia nu este informativă,
• CT (determinarea raportului dintre mărimea anteroposterioară și cea transversală, îngroșarea pereților intestinali, lărgirea inelului inguinal din ambele părți);
• Ultrasunete (dificil de flatulență intestinală)
• măsurarea presiunii în vezică prin intermediul unui sistem special prin intermediul cateterului Foley.

Tratament

• Efectuați tratamentul bolii subiacente. Pentru prevenirea utilizării diferitelor tehnici chirurgicale, datorită cărora este posibilă reducerea probabilității apariției sindromului ACS. Desfășurați o terapie echilibrată prin perfuzie, cristaloidele nu se injectează. Este necesar să ne amintim ACS nediagnosticate la aproape 100% considerate letale ca rezultat al dezvoltării insuficienței renale acute, insuficienței hepatice acute, ARDS și necrozei intestinale.
• Atunci când faceți un diagnostic, este necesar, mai întâi de toate, să eliberați stomacul de orice bandaje de presiune, haine. Farmacoterapia este prescrisă pentru a reduce WBD. Utilizați furosemid și alte diuretice, care sunt mai puțin eficiente decât manualul chirurgical.
• Drenarea percutană a fluidului (puncție). Datele multiple demonstrează eficacitatea acesteia în ACS. Este posibil să efectuați laparotomie decompresivă.
• Decompresia laparoscopică.

Sepsis abdominal. Infecții complicate

Trauma chirurgicală abdominală este adesea însoțită de complicații infecțioase. Utilizarea terapiei cu antibiotice, fără a se restabili concentrarea infecțioasă, este ineficientă.

[19], [20], [21], [22], [23]

Insuficiență enterală

Insuficiență enterică (sindrom maldigestion, malabsorbție, pareză intestinală, etc.) - o afecțiune care însoțește pacienții cu leziuni la nivelul organelor abdominale (intestin, ficat, vezica biliara, pancreas, dacă hematom retroperitoneal). Incidența sindromului este de până la 40% din cazuri. Odată cu dezvoltarea patologiei intestinale, nutriția enterală devine imposibilă (cu o pareză persistentă a intestinului, procesul de absorbție este întrerupt). În acest sens, pe fondul unei încălcări a vascularizării mucoasei, se determină fenomenul de translocare a microorganismelor. Importanța sa în dezvoltarea complicațiilor infecțioase continuă să fie studiată. În absența contraindicațiilor, se efectuează enterosorbție.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Clasificarea leziunilor abdominale

Clasificarea BV Petrovsky (1972)

Prin natura prejudiciului:

• deschis,
• închis.

Prin natura daunelor cauzate altor organe și factorului dăunător:

• izolate și combinate (în combinație cu leziuni ale altor organe);
• combinate - atunci când sunt expuse corpului a doi sau mai mulți factori dăunători.

De tipul de armă de rănire:

• lovitură de cuțit,
• foc de armă.

Prin natura canalului de rană:

• prin intermediul,
• tangente,
• orbii.

În plus, stomacul rănit este penetrant și nu penetrează, cu deteriorări și fără deteriorarea organelor interne, cu sângerare intraperitoneală și fără ea.

[30], [31], [32]

Complicațiile leziunilor abdominale

Complexul de măsuri medicale și diagnostice de mai sus vizează nu numai diagnosticarea bolii de bază, clarificarea naturii leziunilor, dar și detectarea în timp util a complicațiilor traumelor abdominale. Cele mai specifice:

• hemoragie masivă și șoc hemoragic,
• Sindromul DIC și PON,
• pancreatită posttraumatică,
• sindromul compartmentului abdominal (sindromul hipertensiunii abdominale);
• sepsis abdominal, șoc septic,
• insuficiență enterală.

[33], [34], [35], [36]

Hemoragia masivă și șocul hemoragic

Pierderea masivă de sânge - pierderea unui bcc timp de 24 de ore sau 0,5 volum de 3 ore bcc Când trauma in 30-40% din pierderi masive de sânge duce la rezultate fatale .. În descrierea acestei secțiuni se va concentra asupra factorilor care contribuie la diagnosticarea precoce și metodele de corectare a anemiei și hipovolemie în această categorie de victime, folosind gestionarea protocolului de sângerare în urma unei traume majore un ghid european, 2007. În timpul resuscitării la pacienții cu sursa de sângerare nedetectate nevoie de diagnostic rapid a sursei pentru eliminarea acesteia, restaurarea perfuziei și realizarea stabilității hemodinamice.

• Reducerea timpului de la rănire la intervenția chirurgicală îmbunătățește prognoza (nivelul A).
• Victimele cu șoc hemoragic și sursa stabilită de sângerare trebuie supuse unei intervenții chirurgicale urgente pentru a opri definitiv sângerarea (nivelul B).
• Pacienții cu șoc hemoragic și o sursă nedetectată de sângerare conduc în continuare diagnosticul de urgență (nivelul B).
• Victimele cu o acumulare semnificativă de lichid în cavitatea liberă a abdomenului (în conformitate cu ultrasunetele) și hemodinamica instabilă efectuează o intervenție chirurgicală urgentă (nivelul C).
• Pacienții stabilizați hemodinamic cu o leziune combinată și / sau hemoragie abdominală trebuie să efectueze CT (nivelul C).
• Nu recomandați utilizarea indicatorilor hematocrit ca fiind singurul marker de laborator al gradului de pierdere a sângelui (nivelul B).
• Se recomandă folosirea determinării nivelului de lactat din plasmă în dinamică ca test de diagnostic pentru scăderea masivă a sângelui și / sau șocul hemoragic (nivelul B).
• Definiți un deficit de motive pentru diagnosticarea suplimentară a consecințelor pierderii masive de sânge (nivelul C).
• Nivelul presiunii sistolice trebuie menținut în limitele a 80-100 mm. Hg. Art. (pentru victimele fără leziuni cerebrale) la oprirea chirurgicală a sângerărilor în perioada acută a traumatismului (nivelul E).
• Oferiți utilizarea cristaloidelor pentru tratamentul prin perfuzie la pacienții cu hemoragie continuă. Introducerea coloizilor se face individual (nivelul E).
• Se recomandă ca pacienții să se încălzească înainte de a ajunge la normotermie (nivelul C).
• Conținutul necesar de hemoglobină este de 70-90 g / l (nivelul C).
• Plasma proaspăt înghețată este prescrisă la pacienții cu pierdere masivă de sânge, complicată de coagulopatie (APTT este mai mare sau PTI este de 1,5 ori mai mic decât în mod normal). Doza inițială de plasmă este de 10-15 ml / kg, iar corecția ulterioară (nivelul C) este posibilă.
• Menținerea nivelurilor de trombocite este mai mare de 50x10 ⁹ / l (nivelul C).
• Se recomandă utilizarea unui concentrat de fibrinogen sau a unui crioprecipitat dacă pierderea severă a sângelui este însoțită de o scădere a conținutului fibrinogenului seric sub 1 g / l. Doza inițială de concentrat de fibrinogen este de 3-4 g sau 50 mg / kg de crioprecipitat, echivalentul a 15-20 de unități la un adult cu o greutate de 70 kg. Administrarea dozei repetate se efectuează în funcție de rezultatele datelor de laborator (nivelul C).
• Introducerea medicamentelor antifibrinolitice este prescrisă numai până la oprirea chirurgicală finală a sângerării (nivelul E).
• Se recomandă utilizarea factorului VII recombinant activat în scopul tratamentului hemostatic eficient cu traumatisme închise (nivelul C).
• Antitrombina III în terapia intensivă a victimelor cu traume nu este utilizată (nivelul C).

Coagulopatia și sindromul DIC

Descrierea și dezvoltarea sindromului DIC este descrisă mai detaliat în alte capitole ale manualului. Dovezile că gradul de pierdere a sângelui, nivelul tensiunii arteriale sistolice este determinat în dezvoltarea ulterioară a tulburărilor coagulopatice, nr. Terapia intensivă adecvată, axată pe starea volemică necesară, terapia echilibrată prin perfuzie reduce riscul apariției sindromului DIC. La pacienții cu coagulopatie prognosticul este mai rău decât pentru cei cu aceeași patologie, dar fără coagulopatie.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pancreatită post-traumatică

În structura pancreatitei acute, posttraumatice ocupă 5-10%. Particularitatea cursului său este o frecvență ridicată (mai mare de 30%) a dezvoltării necrozei (în caz de pancreatită acută a unei alte geneze - nu mai mult de 15%) și a ratei ridicate a infecției (până la 80%). Întrebările din tabloul clinic, terapia complicațiilor sunt prezentate în capitolele relevante ale manualului. Dezvoltarea pancreatitei agravează prognosticul cursului unei boli traumatice cu leziuni abdominale. În 15-20% din cazuri este considerată o cauză directă a decesului.

Recomandări pentru diagnosticarea victimelor cu traumatisme abdominale

• Deteriorarea abdomenului ar trebui exclusă de la fiecare pacient care a suferit un accident rutier, industrial sau sportiv. Chiar și o leziune minoră poate fi însoțită de leziuni grave ale organelor abdominale.
• Diagnosticul leziunilor abdominale închise este complicat. Simptomele nu apar uneori imediat, dacă mai multe organe sau sisteme sunt deteriorate, unele semne pot fi acoperite de alții.
• Imaginea clinică este deseori distorsionată de deteriorarea concomitentă a altor zone anatomice. Perturbarea conștienței și o traumă a măduvei spinării complică extrem de mult inspecția.
• Dacă în timpul examinării inițiale a deteriorării abdomenului nu sunt identificate, asigurați-vă că efectuați oa doua examinare după o anumită perioadă de timp.
• Ruptura organului gol este de obicei însoțită de simptome de iritare a peritoneului și de absența zgomotului intestinal. La un examen primar, aceste simptome pot fi absente. Astfel, cu leziuni ale intestinului subțire și ale vezicii urinare, simptomele timpurii sunt uneori slabe, de aceea sunt necesare examene repetate frecvente.
• Dacă organul parenchimat (ficat, splină, rinichi) este deteriorat, apare de obicei sângerare. În șocul etiologiei neclare care a apărut după traumă, în primul rând, se presupune afectarea organelor abdominale. În primul rând, aceasta se datorează caracteristicilor anatomice ale organelor parenchimale, și anume, vasculare lor pronunțată.
• Atunci când vătămarea stomacului este deosebit de sensibilă la vătămare, o vezică plină și un uter gravid.

Diagnosticul traumei abdominale

În unele cazuri, diagnosticul de "vătămare a stomacului" este incontestabil (canalul rănii în proiecția abdomenului, hematomul, ablația organelor cavității abdominale). Pentru a exclude deteriorarea organelor interne, se efectuează examinări obiective (fizice), instrumentale și de laborator.

Executarea examinării și / sau evaluarea inițială a severității victimei ar trebui să fie efectuată simultan cu intervențiile de urgență de urgență. În detaliu, condiția nu este evaluată până când nu s-au identificat toate tulburările care amenință viața. Foarte utile sunt datele anamnestice ale personalului sau martorilor care îi însoțesc, precum și rezultatele senzoriale ale stomacului și cateterizarea vezicii urinare.

Examenul fizic nu are un minim diagnostic de diagnosticare pentru traumatismele abdominale. Diagnostic lavaj peritoneal, CT și / sau ultrasunete este recomandat. S-au stabilit algoritmi de diagnostic, care permit utilizarea cea mai potrivită a fiecărei metode. Alegerea este influențată de:

• tip de spital medical (specializat pentru tratamentul traumatismelor sau nu);
• echipament tehnic,
• Experiența unui medic care se tratează într-un caz particular.

Trebuie reamintit faptul că orice tactică de diagnosticare trebuie să fie flexibilă și dinamică.

[44], [45], [46]

Anamneză și examen fizic

Scopul principal al unei examinări primare este identificarea imediată a condițiilor care amenință viața. Excepția este victimă hemodinamică instabilă. Rolul dominant în examinarea acestei categorii de victime este de a determina amploarea încălcărilor funcțiilor vitale și, ca o consecință, a volumului de terapie intensivă.

Atunci când se colectează anamneza, este necesar să se ia în considerare alergiile, intervențiile chirurgicale, patologia cronică, timpul ultimei mese, circumstanțele traumei.

Contează:

• locația anatomică a rănii și tipul de proiectil rănit, timpul de grevă (date suplimentare privind traiectoria, poziția corpului),
• Distanța de la care sa lovit impactul (înălțime la cădere, etc.). Cu leziuni de împușcături, trebuie reținut faptul că atunci când o lovitură închisă este transmisă o cantitate mai mare de energie cinetică,
• evaluarea pre-sanitară a amplorii pierderii de sânge de către personalul însoțitor,
• nivelul inițial al conștiinței (pe scala comă de la Glasgow). Atunci când se transportă din stadiul pre-spitalicesc, este necesar să se determine cantitatea de îngrijire și răspunsul victimei la terapie.

[47], [48], [49], [50]

Monitorizare continuă suplimentară

• Nivelul tensiunii arteriale, ritmul cardiac în dinamică.
• Temperatura corpului, temperatura rectală.
• Puls oximetrie (S _p O ₂ ).
• Evaluarea nivelului de conștiință.

[51], [52], [53], [54]

Diagnostice suplimentare

• Radiografia cavității toracice și a cavității abdominale, dacă este posibil, în picioare.
• Ecografia cavității abdominale și a cavității pelvisului mic.
• Analiza gazelor de sânge arterial și venos (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicatori ai echilibrului acido-bazic.
• Conținutul de lactat din plasmă sanguină, deficiența bazelor ca criterii pentru hipoperfuzia tisulară.
• Coagulogramă (APTTV, PTI).
• Nivelul glicemiei.
• Creatinina și conținutul de azot rezidual.
• Determinarea grupului de sânge.
• Calciu și magneziu din serul de sânge.

Intervențiile și studiile suplimentare (efectuate cu stabilitatea hemodinamică a victimei)

• laparocenteza (lavajul peritoneal diagnostic);
• laparotomie

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Inspecție detaliată

O examinare mai detaliată și un studiu complet de laborator, care vizează identificarea tuturor leziunilor și planificarea unor activități de diagnosticare și tratament în anumite situații, se desfășoară împreună cu resuscitarea.

[61]

Examenul fizic

• Examinarea fizică este instrumentul principal pentru diagnosticarea traumatismului abdominal. Odată cu organizarea corectă a examenului și a anumitor abilități, examinarea fizică durează aproximativ 5 minute. Pentru a optimiza costurile de timp, din punctul de vedere al importanței pentru starea clinică a pacientului, se recomandă efectuarea secvențială a examinării.
• Căile de respirație. Determinați patența, siguranța reflexelor protectoare, absența corpurilor străine în cavitatea orală, secreția, leziunile tractului respirator.
• Respirație. Prezența sau absența respirației independente. Determinați frecvența respirației, o evaluare subiectivă a profunzimii și a efortului de inspirație.
• Circulație. Studiul circulației sângelui începe cu evaluarea pielii, a stării mentale a temperaturii afectate, dermice și a plinței venelor din extremități. La pacienții cu șoc hemoragic în stare mintală, sunt posibile schimbări de la anxietate la comă. Indicii tradiționali ai tensiunii arteriale, ritmului cardiac, NRF au o importanță deosebită, dar nu sunt considerați foarte sensibili pentru determinarea gradului de șoc hemoragic (oxigen, CBS, lactat al datelor din plasmă de sânge sunt necesare).
• Starea neurologică (deficit neurologic). Este necesar să se evalueze obiectiv gradul de deficit neurologic (cât mai curând posibil înainte de administrarea sedativelor sau a analgezicelor).
• Piele acoperitoare (membrane vizibile ale mucoasei). Este foarte important să examinăți totul de la gât la vârfurile degetelor de la picioare, deoarece rănile pot fi secundare și terțiare și pot determina ulterior evoluția bolii și prognoza traumatismului.

Datele examenului fizic clasic

După examinarea inițială, fizicul este efectuat ca parte integrantă a examinării detaliate, inclusiv a metodelor de laborator și instrumentale. O examinare detaliată poate fi întârziată pentru perioada de intervenție chirurgicală, care este efectuată pentru eliminarea definitivă a unui prejudiciu care poate pune viața în pericol.

[62], [63], [64], [65]

Cercetare de laborator

Măsurarea hemoglobinei și hematocritului pentru a evalua starea volumului afectat și pierderea de sânge imediat la primirea de informații puține, dar cu sângerare continuă a datelor care rezultă este foarte importantă pentru supravegherea dinamică.

Leucocitoza (mai mult de 20x10 ⁹ / l) în absența semnelor de infecție indică hemoragie semnificativă sau ruptură splenică (semn precoce).

O creștere a activității amilazei serice (test specific - amilază pancreatică) este un semn de leziuni pancreatice sau ruptura intestinului, o creștere a activității aminotransferazei serice este caracteristică afectării hepatice.

Cercetare instrumentală

• Studiul radiografiei. In paralel cu terapia de perfuzie se efectuează radiografii simple a abdomenului și toracelui. Acorde o atenție la următoarele semne de gaz liber în cavitatea peritoneală și spațiul retroperitoneal (în special în apropierea duoden), în picioare cupola mare a diafragmei, fără umbră mușchilor lombari, deplasarea stomacului cu bule de gaz, buclele intestinale aranjament modificate, corpuri străine. La fracturile coastelor inferioare, este posibilă afectarea ficatului, a splinei, a rinichilor.
• CT. Utilizarea substanțelor radioopace (intravenos sau oral) se extinde metoda și permite vizualizarea simultană a organelor parenchimatoase și gol din cavitatea abdominală. Despre beneficiile CT lavajul peritoneal este încă un consens CT detectează un organ deteriorat (o posibilă sursă de sângerare), și lavajul peritoneal - sânge în cavitatea abdominală.
• Studii radiocontrast ale tractului urinar. Urethrorrhagia, poziția anormală a prostatei sau mobilitatea acesteia în examinarea digitală rectală, hematuria - semne de afectare a tractului urinar sau a organelor genitale. Uretrografia este efectuată pentru a diagnostica deteriorarea uretrei. Ruptura intraperitoneală și extraperitoneală a vezicii urinare poate fi detectată cu ajutorul cistografiei, substanța radiopatică fiind injectată prin cateterul Foley. Leziunile renale și hematoamele retroperitoneale sunt diagnosticate cu scanări CT ale abdomenului, care sunt efectuate pentru fiecare pacient cu hematurie și hemodinamică stabilă. Cu rănile penetrante ale abdomenului, este prescrisă urografia excretoare, cu ajutorul căreia se evaluează starea rinichilor și ureterelor. Dacă există suspiciune de TBI concomitent, urografia excretoare trebuie amânată până la scanarea CT a capului.
• Angiografie. Realizarea victimelor hemodinamice stabile pentru diagnosticarea daunelor adiționale (de exemplu, traumatisme ale aortei toracice și abdominale).

Alte studii

Diagnostic lavaj peritoneal cu teste de laborator ale aspiraților Sângele în aspirat este un semn al sângerării intra-abdominale, care poate fi cauza hipotensiunii arteriale. Conținutul de eritrocite în apele de spălare, egal cu 100 LLC pe ml, corespunde la 20 ml de sânge pe 1 litru de lichid și indică sângerări intraabdominale.

Ecografia este o metodă mai informativă pentru diagnosticarea sângerării intraabdominale în comparație cu lavajul peritoneal.

Dacă sângele este eliberat din anus sau rămâne pe mănușă cu examinare rectală digitală, se efectuează reumatoscopia pentru a diagnostica daunele la nivelul rectului.

Toți pacienții cu leziuni abdominale suspectate trebuie să fie instalat și cateter urinar nasogastric (cu leziuni concomitente cu o sondă de fractură a craniului stabilit prin gura) în sânge lichid rezultat - un semn de deteriorare a părților superioare ale sistemului digestiv sau ale tractului urinar.

În conformitate cu protocolul pentru diagnosticarea și tratamentul leziunilor abdominale închise (EAST Practice Management Guidelines Working Group, 2001) se aplică

Un nivel I

• Laparotomia diagnostică este efectuată de toate victimele cu lavajul peritoneal pozitiv.
• CT este recomandată pentru evaluarea victimelor stabile hemodinamic cu date discutabile obținute în timpul examinării fizice, în special cu natura combinată a traumatismului și a traumatismului SNC. În aceste condiții, pacienții cu date CT negative sunt supuși unei observații dinamice.
• CT este un instrument de alegere pentru victimele cu o traumă izolată a organelor interne, care suferă o terapie conservatoare.
• La pacienții stabili hemodinamic, lavajul peritoneal de diagnostic și CT sunt metode de diagnostic suplimentare.

În nivelul II

• Ecografia este desemnată ca un instrument de diagnosticare inițial pentru a exclude hemoperitoneul. Cu un rezultat ultrasunete negativ sau nesigur, lavajul de peritoneu diagnostic și CT sunt prescrise ca metode suplimentare.
• Când se utilizează lavajul de peritoneu diagnostic, soluția clinică trebuie să se bazeze pe prezența sângelui (10 ml) sau pe analiza microscopică a aspiratului.
• La pacienții stabili hemodinamic cu lavaj peritoneal diagnostic pozitiv pas următor ar trebui să fie CT, mai ales în fracturile pelvisului sau suspectate leziuni diafragma urogenitală sau pancreas.
• Diagnosticarea laparotomiei este prescrisă victimelor cu hemodinamică instabilă, la pacienții stabili se utilizează ultrasunete. Pentru pacienții stabili hemodinamic, cu un răspuns pozitiv din partea ultrasunetelor, se efectuează CT, care ajută la selectarea tacticii ulterioare.
• Studiile (lavajul peritoneal de diagnostic, CT, ultrasunete repetate) la pacienții stabili hemodinamic depind de rezultatele inițiale ale ultrasunetelor.

Nivel C III

• Studiile diagnostice obiective (ultrasunete, lavajul peritoneal de diagnostic, CT) sunt efectuate de către victimele cu encefalopatie, date discutabile obținute în timpul examinării fizice, traume combinate sau hematurie.
• Victimele cu un prejudiciu de centură au nevoie de supraveghere diagnostică și de o examinare fizică aprofundată. Atunci când se detectează fluidul intraperitoneal (prin ultrasunete sau CT), se determină alte tactici - fie lavaj lavaj peritoneal sau laparotomie.
• CT este efectuată de toate victimele cu leziuni renale suspectate.
• În cazul ultrasunetelor negative, trebuie efectuată o scanare CT pentru pacienții cu risc crescut de leziuni intraperitoneale (de exemplu, leziuni complexe ale membrelor, leziuni toracice severe și simptome neurologice negative).
• Angiografia organelor interne se efectuează pentru a diagnostica leziuni suplimentare (traume ale aortei toracice și / sau peritoneale).

Indicatii pentru spitalizare

Pentru toate leziunile organelor abdominale, inclusiv leziunile superficiale, trebuie acordată atenție. Tratamentul ulterior duce la o creștere a gradului de dizabilitate.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pentru un tratament de succes și o tactică de diagnostic trebuie să lucreze împreună ramuri ale echipelor de resuscitare, chirurgie toracică și abdominală și unitățile de diagnosticare (ecografie, CT, chirurgie vasculară, intervenții chirurgicale endoscopice).

[66], [67], [68], [69]

Tratamentul traumelor abdominale

Penetrarea leziunilor abdominale (gloanțe, cuțite, leziuni, etc.) - o indicație pentru laparotomie și revizuirea cavității abdominale. La laparotomia diagnostică începe imediat, dacă există șoc sau balonare. În alte cazuri, este recomandabil să se efectueze mai întâi studiile enumerate mai sus.

Terapia conservatoare anticipată este posibilă numai cu răni mici ale peretelui abdominal anterior, în cazul în care leziunile peritoneale sunt puțin probabile. Când există simptome de iritare a peritoneului (durere în palpare, tensiune musculară în peretele abdominal anterior) și cu dispariția zgomotelor intestinale, este necesară intervenția chirurgicală. Cea mai sigură tactică de a conduce - revizuirea plăgii sub anestezie locală, atunci când se detectează o rană penetrantă, merge la o laparotomie de diagnostic sub anestezie generală. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, în cazul în care simptomele de iritare a peritoneului sunt absente, chiar și cu răni de perforare ale peretelui abdominal anterior, ne putem limita la observație.

Tactica tratamentului pentru traumatisme abdominale abundente depinde de imaginea clinică și de rezultatele studiilor de diagnosticare. Dacă simptomele sunt minore și se confirmă suspiciunea de deteriorare gravă a organelor abdominale, pacientul este spitalizat, observat și radiografiat repetat al cavității abdominale. Examinările repetate frecvente ar trebui efectuate de către același medic.

Indicatii pentru laparotomia de diagnostic cu leziuni abdominale inchise:

• tensiune persistenta in muschii peretelui abdominal anterior sau durere in palpare,
• orice simptome inexplicabile, diagnosticate cu fiecare studiu al abdomenului,
• semne de șoc și pierdere de sânge,
• modificări patologice pe radiografia toracică și date de laborator.

Cu fracturi pelvine, însoțite de sângerări profunde, terapia prin perfuzie este adesea ineficientă. În acest caz, se utilizează un costum anti-șoc pneumatic. Dacă un pacient cu traumatisme abdominale suspectate a acționat într-un costum anti-șoc, este necesar să se elibereze aer din aparatul foto situat în abdomen pentru lavajul peritoneal sau cu ultrasunete.

Medicament

Principalele componente ale terapiei pentru victimele cu traumatisme abdominale:

• analgezice (morfină, fentanil). Pentru analgezia adecvată (dacă nu există contraindicații), recomandă analgezia epidurală,
• anxiolitice (benzodiazepine, galloperidol),
• medicamente antibacteriene,
• perfuzie și transfuzie.

[70]

Recomandări pentru terapia cu antibiotice la victimele cu răni penetrante ale cavității abdominale (Grupul de Lucru pentru Managementul Practicilor din EAST)

Un nivel I

Conform dovezilor disponibile (date de clasa I și II), se recomandă ca standard pentru victimele cu leziuni penetrante profilaxia preoperatorie cu medicamente antibacteriene cu un spectru larg de acțiune (pentru aerobi și anaerobi).

În absența afectării organelor interne, administrarea suplimentară a medicamentelor este oprită.

În nivelul II

Conform dovezilor disponibile (date din clasele I și II), se recomandă administrarea profilactică a medicamentelor antibacteriene pentru diverse leziuni ale organelor interne în decurs de 24 de ore.

Nivel C III

Nu există studii clinice informative insuficiente pentru a dezvolta principii privind reducerea riscului infecțios la pacienții cu șoc hemoragic. Din cauza vasospasmului, distribuția normală a antibioticelor se schimbă, ceea ce reduce pătrunderea acestora în țesuturi. Pentru a rezolva această problemă, se sugerează creșterea dozei de antibiotic de 2-3 ori înainte de oprirea sângerării. Când se atinge stabilitatea hemodinamică, sunt prescrise pentru o anumită perioadă de timp agenți antimicrobieni cu activitate crescută pentru bacteriile anaerobe facultative, care depind de gradul de contaminare a plăgii. În acest scop se utilizează aminoglicozide, care au prezentat activitate suboptimală la victimele cu traumatisme severe, care sunt asociate cu modificări ale farmacocineticii.

Miorelaxanții sunt utilizați în situațiile în care relaxarea este necesară în timpul sedării pentru a asigura o ventilație adecvată (printre medicamente, se recomandă acțiunea non-depolarizantă a relaxanților musculari).

Imunizare. În plus față de seruri, cu natura penetrantă a plăgii cavității abdominale, se recomandă utilizarea imunoglobulinelor polivalente pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung ale tratamentului.

Alte grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic. Trebuie remarcat faptul că utilizarea multor medicamente tradiționale nu demonstrează eficacitatea sa în domeniul cercetării.

[71], [72]

Tratamentul anestezic

Managementul anestezic se realizează în conformitate cu toate regulile anesteziei, cu criterii de siguranță și eficacitate. Astfel, este necesar să se considere că din introducerea intraoperatorie a oxidului de azot este mai bine să se abțină din cauza unei eventuale întinderi a intestinului.

Se recomandă stabilirea unui cateter epidural la nivelul cerut (în funcție de nivelul de afectare) pentru analgezia adecvată ulterioară în perioada postoperatorie.

[73], [74], [75], [76],

Tratamentul chirurgical al traumatismului abdominal

Laparotomie de diagnostic de urgență

Pe lângă activitățile care sunt obligatorii în pregătirea pacienților pentru operații de rutină, se efectuează laparotomie de diagnosticare:

• instalarea unui tub nasogastric și a unui cateter urinar permanent,
• administrarea parenterală a antibioticelor (cu suspiciune de traume la nivelul stomacului sau intestinelor, șoc sever, daune extinse);
• drenarea cavității pleurale (cu răni penetrabile și traumă toracică închisă cu semne de pneumotorax sau hemotorax);
• oferind un acces vascular sigur, inclusiv pentru controlul hemodinamicii într-un mod invaziv.

Accesul operativ este laparotomia mediană. Incizia trebuie să fie lungă, asigurând o examinare rapidă a întregii cavități abdominale.

[77], [78], [79], [80], [81]

Tehnică

• Examinarea rapidă a cavității abdominale pentru a detecta sursele de sângerare.
• Oprirea temporară a sângerării tamponade - dacă organele parenchimatice sunt deteriorate, se aplică cleme - în cazul deteriorării arterelor principale, prin presare cu degetul - dacă sunt deteriorate vene mari.
• Compensarea BCC începe după oprirea temporară a sângerării. Continuați operația, ceea ce poate duce la pierderi suplimentare de sânge, fără ca acest lucru să fie imposibil.
• Buclele de balamale deteriorate sunt înfășurate cu un șervețel și îndepărtate în peretele abdominal pentru a preveni o infecție suplimentară a cavității abdominale cu conținut intestinal. Se deschid hematoame retroperitoneale hepatice mari sau crescute, se identifică o sursă și se oprește sângerarea.
• Suturile finale hemostaza overlay vasculare, ligatura vasculară, suturarea rănilor, rezectie hepatica, rezecție sau indepartarea unui rinichi, splină In cazuri extreme, sursa de sângerare și tamponiruyut Relaparotomii efectuate.
• Coaserea rănilor sau rezecția stomacului și a intestinelor.
• Spălarea cavității abdominale cu o cantitate mare de soluție izotonică de clorură de sodiu, dacă a fost contaminată cu conținutul intestinului.
• Revizuirea cavității abdominale, inclusiv deschiderea sacului pentru glandă și examinarea pancreasului. Dacă se detectează hemoragii sau umflături, se efectuează mobilizarea și o examinare completă a pancreasului. Pentru a examina peretele din spate al duodenului, acesta este mobilizat conform lui Kocher.
• Reexaminarea tuturor organelor, cusăturilor etc., a toaletei cavității abdominale, instalarea canalelor de scurgere (dacă este necesar), suturarea stratului în strat a peretelui abdominal.
• Dacă cavitatea abdominală a fost contaminată cu conținutul intestinului, pielea și țesutul subcutanat nu sunt suturate.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognoza traumatismului abdominal

Conform datelor mondiale, nivelul scorurilor pe scara TRISS este considerat prognostic. În același timp, prognosticul pentru leziunile penetrante și închise este luat în considerare separat.

[89], [90]