Traumă abdominală

Traumatismul abdominal închis apare ca urmare a expunerii la o undă de șoc, a căderii de la înălțime, a loviturilor în abdomen, a compresiei trunchiului de către obiecte grele. Gravitatea leziunii depinde de gradul de suprapresiune al undei de șoc sau de forța de impact asupra abdomenului de către un obiect în mișcare.

Leziunile minore sunt însoțite de leziuni izolate ale peretelui abdominal și se manifestă prin abraziuni și vânătăi ale pielii, durere limitată, umflare și tensiune în mușchii abdominali.

Codul ICD-10

S30-S39 Leziuni ale abdomenului, zonei lombare, coloanei lombare și pelvisului.

Epidemiologia traumatismelor abdominale

Există leziuni abdominale închise și deschise, care constituie 6-7% din pierderile sanitare din conflictele militare din ultimii ani. În condiții de pașnic, predomină leziunile organelor abdominale cauzate de accidente rutiere (ATR). Trebuie menționat că frecvența reală a leziunilor abdominale este necunoscută, probabil pentru că centrele medicale specializate (pentru tratamentul traumatismelor) publică informații despre pacienții pe care îi tratează, în timp ce alte spitale medicale (nu traumatologice) nu își furnizează datele.

Astfel, conform Registrului Național de Traumatisme Pediatrice realizat de Cooper (SUA), traumatismele abdominale reprezintă 8% din totalul leziunilor la copii (25 de mii în total), 83% dintre acestea având leziuni închise. Leziunile abdominale asociate accidentelor auto au reprezentat 59% din celelalte tipuri de leziuni traumatice.

Recenzii similare ale bazelor de date medicale pentru adulți arată că traumatismul abdominal contondent este principala cauză a leziunilor intraabdominale, accidentele rutiere fiind considerate mecanismul principal.

Traumatismele organelor cavitare sunt cel mai adesea asociate cu afectarea organelor parenchimatoase, în special a pancreasului. Aproximativ 2/3 dintre pacienții cu traumatisme ale organelor cavitare le suferă ca urmare a accidentelor rutiere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Date internaționale

Datele OMS indică faptul că accidentele rutiere sunt cea mai frecventă cauză a acestui tip de vătămare corporală.

Datele generalizate din Asia de Sud-Est definesc traumatismele drept principala cauză de mortalitate în grupa de vârstă 1-44 de ani. Accidentele rutiere, traumatismele cu obiecte contondente și căderile de la înălțime sunt considerate principalele cauze etiologice ale traumatismelor abdominale. Conform datelor lor, traumatismele închise reprezintă 79% din totalul victimelor cu traumatisme abdominale.

Morbiditate și mortalitate

Traumatismele abdominale închise apar în 85% din cazuri ca urmare a unui accident rutier. Rata mortalității este de 6%.

Podea

Conform datelor internaționale, raportul bărbați/femei în ceea ce privește traumatismele abdominale este de 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vârstă

Majoritatea studiilor indică faptul că traumatismele abdominale apar la persoanele cu vârsta cuprinsă între 14 și 30 de ani.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Influența mecanismelor traumatismelor abdominale

Informațiile complete despre mecanismul leziunii ajută la un diagnostic mai corect și mai rapid. Astfel, în cazul leziunilor la nivelul jumătății inferioare a toracelui, se suspectează un traumatism abdominal contondent la etajul superior și invers. În caz de accident, este posibilă o leziune a centurii de siguranță (leziune „a centurii”), în care există o probabilitate mare de afectare a splinei și ficatului, ceea ce trebuie luat în considerare la diagnosticarea cauzei stării critice (șoc, hipotensiune arterială).

În cazul rănilor prin împușcare, natura plăgii depinde de calibrul și viteza proiectilului, precum și de traiectoria deplasării acestuia în corpul victimei.

În leziunile severe și extrem de severe ale organelor abdominale și spațiului retroperitoneal, integritatea ficatului, splinei, rinichilor și intestinelor este cel mai adesea afectată.

Sindromul compartimentului abdominal

Sindromul de compartiment abdominal (SCA) apare atunci când organele interne ale cavității abdominale sunt comprimate în interiorul cavității. Condițiile clinice exacte care duc la dezvoltarea sindromului sunt controversate și incerte. Disfuncția organelor asociată cu hipertensiunea intraabdominală este asociată cu dezvoltarea SCA. O astfel de disfuncție este predeterminată de hipoxia secundară din cauza fluxului sanguin afectat și a scăderii producției de urină cauzate de fluxul sanguin renal afectat. Sindromul a fost descris pentru prima dată în secolul al XIX-lea (Mareu și Bert). La începutul secolului al XX-lea, relația dintre SCA și hipertensiunea intraabdominală a fost descrisă pentru prima dată, când a devenit posibilă măsurarea presiunii intraabdominale.

Se disting următoarele:

• SCA primară - cu dezvoltarea patologiei intraabdominale direct responsabilă de dezvoltarea hipertensiunii arteriale,
• secundar - când nu există leziuni vizibile, dar există acumulare de lichid din cauza leziunilor extraorgane ale abdomenului,
• cronică - apare cu ciroză hepatică și ascită în stadiile ulterioare ale bolii, nefiind tipică pentru leziunile abdominale.

În unitățile de terapie intensivă (odată cu dezvoltarea acidozei metabolice în timpul studiului echilibrului acido-bazic) se poate diagnostica o scădere a ratei diurezei, semne de patologie cardiacă la victimele vârstnice. În absența cunoașterii acestui tip de tulburare, afecțiunile în curs de dezvoltare sunt percepute ca alte afecțiuni patologice (de exemplu, hipovolemia), în acest sens, vom insista asupra acestui tip de complicație mai detaliat.

Fiziopatologia este legată de disfuncția organelor ca urmare a expunerii directe la hipertensiunea intraabdominală. Problemele încep în organele parenchimatoase sub formă de tromboză sau edem al peretelui intestinal, ceea ce duce la translocarea produselor bacteriene și a toxinelor, acumularea suplimentară de lichide și creșterea hipertensiunii arteriale. La nivel celular, aportul de oxigen este perturbat, rezultând ischemie și metabolism anaerob. Substanțele vasoactive, cum ar fi histamina, cresc pierderile endoteliale, ceea ce duce la „transpirația” globulelor roșii și progresia ischemiei. În ciuda faptului că cavitatea abdominală este mai distensibilă decât extremitățile, într-o situație acută procesele patologice nu arată mai puțin dramatic și sunt considerate cauza decompensării în orice stare critică la pacienții traumatizați.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frecvenţă

În SUA, conform datelor din literatura de specialitate, frecvența în unitățile de terapie intensivă este de 5 până la 15% și aproximativ 1% în unitățile specializate. Datele internaționale nu sunt publicate.

Morbiditate și mortalitate

Severitatea SCA este asociată cu impactul său asupra organelor și sistemelor, motiv pentru care se observă o mortalitate ridicată.

Mortalitatea este de 25-75%. Presiunea intraabdominală de 25 mm Hg și peste duce la perturbarea funcționării organelor interne.

Studiu

Durerea (poate precede dezvoltarea SCA) este direct legată de traumatismul abdominal și pancreatita posttraumatică.

Leșinul sau slăbiciunea pot fi un semn de hipovolemie. Pacienții pot să nu resimtă durere. Anuria sau oliguria pot fi primele semne ale creșterii compresiei intraabdominale.

Simptome clinice obiective (în absența contactului productiv):

• creșterea circumferinței abdominale,
• disconfort respirator,
• oligurie,
• colaps,
• melenă,
• greață și vărsături,
• tabloul clinic al pancreatitei, peritonitei.

Examenul fizic al SCA sugerează de obicei o creștere a volumului abdominal. Dacă aceste modificări sunt acute, abdomenul este distensiv și dureros. Cu toate acestea, acest semn este dificil de observat la victimele supraponderale. Se observă, de asemenea, respirație șuierătoare în plămâni, cianoză și paloare.

Etiologia SCA apare atunci când presiunea intraabdominală este prea mare, similar sindromului de compartiment în leziunile membrelor. Când abdomenul este afectat, există două tipuri de SCA, care au cauze diferite și uneori combinate:

• Primară (acută).
• Leziuni penetrante.
• Sângerare intraabdominală.
• Pancreatită.
• Compresia organelor abdominale din cauza compresiei mecanice (conform mecanismului leziunii).
• Fractură pelviană.
• Ruptura aortei abdominale.
• Perforarea defectului ulceros.
• Secundara se poate dezvolta la victimele fără traumatisme abdominale, când lichidul se acumulează în volume suficiente pentru a provoca hipertensiune intraabdominală.
• Terapie cu perfuzie excesivă în hiponatremie.
• Sepsism.
• Obstrucție intestinală dinamică pe termen lung.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu toate leziunile și traumatismele organelor abdominale: sindrom coronarian acut, SDRA, insuficiență renală, cetoacidoză, inclusiv alcoolică, anafilaxie, apendicită, colecistită, constipație, bulimie, sindrom Cushing, leziuni diafragmatice, leziuni electrice, gastroenterită, diverticuloză, gangrenă intestinală, sindromul venei cave inferioare, retenție urinară, peritonită, purpură trombocitopenică etc.

[ 18 ]

Diagnosticare de laborator

• analiză generală de sânge cu calcularea hemoleucogramei,
• timpul de protrombină, APTT, PTI,
• amilază și lipază,
• testul markerilor de afectare miocardică,
• analiza urinei,
• conținutul plasmatic de lactat,
• gazele sanguine arteriale

Diagnosticare instrumentală

• Radiografia nu este informativă,
• CT (determinarea raportului dintre dimensiunile anteroposterior și transversal, îngroșarea pereților intestinali, expansiunea inelului inghinal pe ambele părți),
• Ecografie (dificilă din cauza flatulenței intestinale),
• măsurarea presiunii din vezica urinară cu un sistem special prin intermediul unui cateter Foley.

Tratament

• Boala subiacentă este tratată. Diverse tehnici chirurgicale sunt utilizate pentru prevenție, ceea ce ajută la reducerea probabilității de a dezvolta sindromul SCA. Se efectuează o terapie perfuzabilă echilibrată, nu se administrează cristaloizi. Este important de reținut că SCA nediagnosticată este considerată fatală în aproape 100% din cazuri din cauza dezvoltării insuficienței renale acute, insuficienței hepatice acute, SDRA și necrozei intestinale.
• La stabilirea unui diagnostic, este necesar, în primul rând, să se elibereze abdomenul de orice bandaje presante, îmbrăcăminte. Farmacoterapia este prescrisă pentru a reduce PIA. Se utilizează furosemid și alte diuretice, care sunt mai puțin eficiente decât intervenția chirurgicală.
• Drenaj percutanat de fluid (puncție). Date multiple dovedesc eficacitatea sa în sindromul coronarian acut. Se poate efectua laparotomie decompresivă.
• Decompresie laparoscopică.

Sepsis abdominal. Complicații infecțioase

Traumatismele chirurgicale abdominale sunt adesea însoțite de complicații infecțioase. Utilizarea terapiei antibacteriene fără igienizarea focarului infecțios este ineficientă.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Insuficiență enterală

Insuficiența enterală (sindromul de maldigestie, malabsorbția, pareza intestinală etc.) este o afecțiune care însoțește pacienții cu afectarea organelor abdominale (intestine, ficat, vezică biliară, pancreas, în prezența hematomului retroperitoneal). Frecvența sindromului este de până la 40% din cazuri. Odată cu dezvoltarea patologiei intestinale, nutriția enterală devine imposibilă (cu pareze intestinale persistente, procesul de absorbție este perturbat). În acest sens, pe fondul vascularizației afectate a mucoasei, a fost determinat fenomenul de translocare a microorganismelor. Semnificația sa în dezvoltarea complicațiilor infecțioase continuă să fie studiată. Enterosorbția se efectuează în absența contraindicațiilor.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Clasificarea leziunilor abdominale

Clasificare după BV Petrovsky (1972)

După natura daunelor:

• deschide,
• închis.

După natura afectării altor organe și a factorului dăunător:

• izolat și combinat (în combinație cu leziuni ale altor organe),
• combinate - atunci când organismul este expus la doi sau mai mulți factori nocivi.

După tipul armei care a provocat răni:

• înjunghiere și tăiere,
• împușcături.

După natura canalului plăgii:

• prin,
• tangente,
• ORB.

În plus, plăgile abdominale pot fi penetrante sau nepenetrante, cu sau fără leziuni ale organelor interne, cu sau fără sângerare intraperitoneală.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Complicațiile traumatismelor abdominale

Complexul de tratament și măsuri diagnostice menționat vizează nu numai diagnosticarea bolii subiacente, clarificarea naturii leziunilor, ci și detectarea la timp a complicațiilor traumatismelor abdominale. Cele mai specifice sunt:

• pierdere masivă de sânge și șoc hemoragic,
• Sindromul CID și sindromul MODS
• pancreatită posttraumatică,
• sindromul compartimentului abdominal (sindromul hipertensiunii abdominale),
• sepsis abdominal, șoc septic,
• insuficiență enterală.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pierdere masivă de sânge și șoc hemoragic

Pierderea masivă de sânge reprezintă pierderea unui CBC în decurs de 24 de ore sau a unui volum de 0,5 CBC în decurs de 3 ore. În cazul traumatismelor, pierderea masivă de sânge duce la deces în 30-40%. În descrierea acestei secțiuni, ne vom concentra asupra factorilor care contribuie la diagnosticarea precoce și a metodelor de corectare a anemiei și hipovolemiei la această categorie de victime, utilizând protocolul „Managementul sângerărilor după traumatisme majore”, un ghid european din 2007. Atunci când se efectuează măsuri de resuscitare la victimele cu o sursă de sângerare nedetectată, este necesar un diagnostic rapid al sursei pentru a o elimina, a restabili perfuzia și a obține stabilitatea hemodinamică.

• Reducerea timpului de la accidentare până la intervenția chirurgicală îmbunătățește prognosticul (nivelul A).
• Victimele cu șoc hemoragic și o sursă identificată de sângerare trebuie supuse unei intervenții chirurgicale imediate pentru a opri definitiv sângerarea (Nivelul B).
• Pacienții cu șoc hemoragic și o sursă de sângerare nedetectată sunt supuși unor investigații diagnostice suplimentare de urgență (nivelul B).
• Victimele cu acumulare semnificativă de lichid în cavitatea abdominală liberă (conform datelor ecografice) și hemodinamică instabilă sunt supuse unei intervenții chirurgicale de urgență (nivelul C).
• La pacienții stabili hemodinamic cu un model combinat de leziuni și/sau sângerări abdominale, este necesară scanarea CT (nivel C).
• Utilizarea valorilor hematocritului ca unic marker de laborator al gradului de pierdere de sânge nu este recomandată (Nivelul B).
• Se recomandă utilizarea determinării dinamice a lactatului plasmatic ca test diagnostic în cazurile de pierdere masivă de sânge și/sau șoc hemoragic (nivel B).
• Determinarea lipsei de motive pentru diagnosticarea suplimentară a consecințelor pierderii masive de sânge (nivelul C).
• Nivelurile tensiunii arteriale sistolice trebuie menținute între 80-100 mm Hg (la victimele fără leziuni cerebrale) până la oprirea chirurgicală a sângerării în perioada acută a leziunii (nivelul E).
• Se recomandă utilizarea cristaloizilor pentru terapia perfuzabilă la victimele cu sângerări continue. Administrarea coloizilor se efectuează individual (nivelul E).
• Se recomandă încălzirea pacienților pentru a atinge normotermia (Nivelul C).
• Conținutul necesar de hemoglobină este de 70-90 g/l (nivel C).
• Plasma proaspătă congelată este prescrisă pacienților cu pierderi masive de sânge complicate de coagulopatie (APTT este mai mare sau PTI este de 1,5 ori mai mic decât în mod normal). Doza plasmatică inițială este de 10-15 ml/kg, cu posibilitate de corecție ulterioară (nivel C).
• Menținerea nivelurilor de trombocite peste 50x109 ^/ l (nivel C).
• Concentratul de fibrinogen sau crioprecipitatul sunt recomandate dacă pierderea severă de sânge este însoțită de o scădere a nivelului seric de fibrinogen sub 1 g/l. Doza inițială de concentrat de fibrinogen este de 3-4 g sau 50 mg/kg crioprecipitat, echivalentul a 15-20 de unități la un adult de 70 kg. Dozarea repetată se bazează pe datele de laborator (grad C).
• Administrarea de medicamente antifibrinolitice este prescrisă numai până la oprirea chirurgicală definitivă a sângerării (nivelul E).
• Utilizarea factorului VII activat recombinant este recomandată pentru terapia hemostatică eficientă în traumatismele contondente (nivelul C).
• Antitrombina III nu se utilizează în terapia intensivă a victimelor traumatismelor (nivelul C).

Coagulopatia și sindromul CID

Descrierea și dezvoltarea sindromului CID sunt descrise mai detaliat în alte capitole ale manualului. Nu există dovezi că gradul de pierdere de sânge sau nivelul tensiunii arteriale sistolice determină dezvoltarea ulterioară a tulburărilor coagulopatice. Terapia intensivă adecvată, axată pe statusul volumului necesar, terapia perfuzabilă echilibrată reduc riscul de a dezvolta sindromul CID. Prognosticul victimelor cu coagulopatie este mai slab decât cel al victimelor cu aceeași patologie, dar fără coagulopatie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pancreatită posttraumatică

În structura pancreatitei acute, pancreatita posttraumatică reprezintă 5-10%. Particularitatea cursului său constă în frecvența ridicată (peste 30%) a dezvoltării necrozei (în pancreatita acută de altă origine - nu mai mult de 15%) și o frecvență ridicată (până la 80%) a infecției. Problemele tabloului clinic, terapia complicațiilor sunt descrise în capitolele relevante ale manualului. Dezvoltarea pancreatitei agravează prognosticul cursului bolii traumatice în cazul leziunilor abdominale. În 15-20% din cazuri, aceasta este considerată cauza directă a decesului.

Recomandări pentru diagnosticarea victimelor cu traumatisme abdominale

• Leziunile abdominale trebuie excluse la fiecare pacient care a suferit o leziune rutieră, industrială sau sportivă. Chiar și traumatismele minore pot fi însoțite de leziuni severe ale organelor abdominale.
• Diagnosticul leziunilor abdominale închise este dificil. Simptomele uneori nu apar imediat, iar atunci când mai multe organe sau sisteme sunt afectate, unele semne pot fi mascate de altele.
• Tabloul clinic este adesea distorsionat de leziuni concomitente ale altor zone anatomice. Afectarea stării de conștiență și leziunile măduvei spinării fac examinarea extrem de dificilă.
• Dacă nu se detectează leziuni abdominale în timpul examinării inițiale, este necesară o reluare a examinării după o anumită perioadă de timp.
• Ruptura unui organ gol este de obicei însoțită de simptome de iritație peritoneală și absența sunetelor intestinale. Aceste semne pot lipsi în timpul examinării inițiale. Astfel, în cazul afectării intestinului subțire și a vezicii urinare, simptomele precoce sunt uneori rare, așa că sunt necesare examinări ulterioare frecvente.
• Când un organ parenchimatos (ficat, splină, rinichi) este lezat, de obicei apare o sângerare. În cazul șocului de etiologie neclară care apare după un traumatism, se presupune în primul rând că există leziuni ale organelor abdominale. Acest lucru se datorează în primul rând caracteristicilor anatomice ale organelor parenchimatoase, și anume vascularizației lor pronunțate.
• În caz de traumatisme abdominale, vezica urinară umplută excesiv și uterul gestant sunt deosebit de sensibile la deteriorare.

Diagnosticul traumatismului abdominal

În unele cazuri, diagnosticul de „traumatism abdominal” este fără îndoială (canalul plăgii în proiecția abdominală, hematoame, eventrație a organelor abdominale). Pentru a exclude deteriorarea organelor interne, se efectuează examinări obiective (fizice), instrumentale și de laborator.

Examinarea și/sau evaluarea inițială a gravității victimei trebuie efectuate simultan cu măsurile imediate de terapie intensivă. Starea nu este evaluată în detaliu până când nu au fost identificate toate afecțiunile care pun viața în pericol. Datele anamnestice de la personalul însoțitor sau de la martori, precum și rezultatele intubației gastrice și ale cateterismului vezical sunt foarte utile.

Examenul fizic nu este considerat minimul diagnostic pentru traumatismele abdominale. Se recomandă lavajul peritoneal diagnostic, tomografia computerizată și/sau ecografia. Au fost stabiliți algoritmi de diagnostic care permit utilizarea cea mai adecvată a fiecărei metode. Alegerea este influențată de:

• tipul de spital (specializat în tratamentul traumelor sau nu),
• echipamente tehnice,
• experiența medicului care efectuează tratamentul într-un anumit caz.

Este important să ne amintim că orice tactică de diagnostic trebuie să fie flexibilă și dinamică.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Istoric și examen fizic

Scopul principal al examinării inițiale este de a identifica imediat afecțiunile care pun viața în pericol. Excepție fac victimele instabile hemodinamic. Importanța dominantă în examinarea acestei categorii de victime este determinarea gradului de afectare a funcțiilor vitale și, ca urmare, a volumului de terapie intensivă.

La colectarea anamnezei, este necesar să se țină cont de alergii, intervenții chirurgicale anterioare, patologii cronice, ora ultimei mese și circumstanțele accidentării.

Următoarele aspecte:

• localizarea anatomică a plăgii și tipul proiectilului, momentul impactului (date suplimentare privind traiectoria, poziția corpului),
• distanța de la care a fost aplicată lovitura (înălțimea de cădere etc.). În cazul rănilor prin împușcare, este necesar să se țină cont de faptul că o împușcătură apropiată transferă o cantitate mai mare de energie cinetică,
• evaluarea pre-spitalică a cantității de sânge pierdute de către personalul însoțitor,
• nivelul inițial de conștiență (conform Scalei Glasgow de Comă). În timpul transportului din stadiul pre-spitalicesc, este necesar să se determine amploarea asistenței și răspunsul victimei la terapia administrată.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Monitorizare continuă suplimentară

• Tensiunea arterială și nivelurile ritmului cardiac în dinamică.
• Temperatura corpului, temperatura rectală.
• Pulsoximetrie ( _SpO2).
• Evaluarea nivelului de conștiență.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diagnostice suplimentare

• Radiografie toracică și abdominală, dacă este posibil, în picioare.
• Ecografia cavității abdominale și a cavității pelvine.
• Analiza gazelor din sângele arterial și venos (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indicatori ai echilibrului acido-bazic.
• Conținutul plasmatic de lactat, deficitul de baze ca criterii ale hipoperfuziei tisulare.
• Coagulogramă (APTT, PTI).
• Nivelul glicemic.
• Conținutul de creatinină și azot rezidual.
• Determinarea grupei sanguine.
• Calciu și magneziu în serul sanguin.

Intervenții și studii suplimentare (efectuate atunci când victima este stabilă hemodinamic)

• laparocenteză (lavaj peritoneal diagnostic),
• laparotomie

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Inspecție detaliată

O examinare mai detaliată și teste de laborator complete, care vizează identificarea tuturor leziunilor și planificarea unor măsuri ulterioare de diagnostic și tratament, sunt efectuate, în unele situații, împreună cu măsurile de resuscitare.

[ 61 ]

Examen fizic

• Examenul fizic este principalul instrument pentru diagnosticarea traumatismelor abdominale. Cu o organizare adecvată a examinării și anumite abilități, examenul fizic durează aproximativ 5 minute. Pentru a optimiza costurile de timp, din punct de vedere al importanței pentru starea clinică a victimei, se recomandă efectuarea examinării secvențial.
• Căile respiratorii. Determinarea permeabilității, păstrarea reflexelor de protecție, absența corpurilor străine în cavitatea bucală, secrețiile, afectarea tractului respirator.
• Respirația. Prezența sau absența respirației spontane. Determinarea frecvenței respiratorii, evaluarea subiectivă a profunzimii și efortului de inspirație.
• Circulația. Examinarea circulației începe cu o evaluare a pielii, a stării mentale a victimei, a temperaturii dermice și a plenitudinii venelor extremităților. La victimele aflate în stare de șoc hemoragic, sunt posibile modificări ale stării mentale de la anxietate la comă. Indicatorii tradiționali ai tensiunii arteriale, ritmului cardiac și ritmului respirator sunt de mare importanță, dar nu sunt considerați foarte sensibili pentru determinarea gradului de șoc hemoragic (sunt necesare date privind transportul oxigenului, echilibrul acido-bazic și lactatul plasmatic).
• Status neurologic (deficit neurologic). Este necesară evaluarea obiectivă a gradului de deficit neurologic (cât mai devreme posibil înainte de administrarea de sedative sau analgezice).
• Piele (membranele mucoase vizibile). Este foarte important să examinați totul - de la ceafă până la vârfurile degetelor de la picioare, deoarece rănile pot fi secundare și terțiare și determină evoluția ulterioară a bolii și prognosticul leziunilor traumatice.

Constatările clasice ale examenului fizic

După examinarea inițială, se efectuează un examen fizic ca parte integrantă a unei examinări detaliate, care include metode de laborator și instrumentale. Un examen detaliat poate fi amânat pentru perioada intervenției chirurgicale, care se efectuează pentru eliminarea definitivă a leziunilor care pun viața în pericol.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Cercetare de laborator

Măsurarea hemoglobinei și a hematocritului pentru a evalua starea victimei și volumul pierderii de sânge imediat la internare oferă puține informații, dar dacă sângerarea continuă, datele obținute sunt foarte importante pentru monitorizarea dinamică.

Leucocitoza (peste 20x109 ^/ l) în absența semnelor de infecție indică o pierdere semnificativă de sânge sau ruptura splinei (un semn precoce).

O creștere a activității amilazei serice (test specific - amilază pancreatică) este un semn de afectare a pancreasului sau a rupturii intestinale, o creștere a activității aminotransferazelor serice este caracteristică afectării hepatice.

Cercetare instrumentală

• Radiografie de umbră. În paralel cu terapia perfuzabilă, se efectuează radiografie de umbră a cavității abdominale și a toracelui. Se observă următoarele semne: gaz liber în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal (în special în apropierea duodenului), poziția înaltă a cupolei diafragmatice, absența umbrei mușchiului lombar, deplasarea bulei de gaz gastric, modificarea locației anselor intestinale, corpi străini. În cazul fracturilor coastelor inferioare, sunt posibile leziuni ale ficatului, splinei și rinichilor.
• CT. Utilizarea substanțelor radioopace (intravenos sau oral) extinde capacitățile metodei și permite vizualizarea simultană a organelor parenchimatoase și cavitare ale cavității abdominale. Încă nu există un consens cu privire la avantajele CT față de lavajul peritoneal: CT detectează organul afectat (o posibilă sursă de sângerare), în timp ce lavajul peritoneal detectează sângele din cavitatea abdominală.
• Studii cu contrast radiografic ale tractului urinar. Uretroragia, poziția anormală a prostatei sau mobilitatea acesteia în timpul tușei rectale, hematuria sunt semne de afectare a tractului urinar sau a organelor genitale. Uretrografia este utilizată pentru diagnosticarea leziunilor uretrei. Ruptura intraperitoneală și extraperitoneală a vezicii urinare poate fi detectată prin cistografie, o substanță radioopică fiind introdusă printr-un cateter Foley. Afectarea renală și hematoamele retroperitoneale sunt diagnosticate prin CT abdominal, care se efectuează la fiecare pacient cu hematurie și hemodinamică stabilă. În cazul plăgilor abdominale penetrante, se prescrie urografia excretorie, care este utilizată pentru a evalua starea rinichilor și a ureterelor. Dacă se suspectează un traumatisme cranio-cerebrale concomitent, urografia excretorie trebuie amânată până la efectuarea CT a capului.
• Angiografie. Efectuată pe victime stabile hemodinamic pentru a diagnostica leziuni suplimentare (de exemplu, leziuni ale aortei toracice și abdominale).

Alte studii

Lavaj peritoneal diagnostic cu examen de laborator al aspiratului. Prezența sângelui în aspirat este un semn de sângerare intraabdominală, care poate fi cauza hipotensiunii arteriale. Conținutul de eritrocite din apele de spălare, egal cu 100.000 în 1 ml, corespunde la 20 ml de sânge la 1 litru de lichid și indică sângerare intraabdominală.

Ecografia este o metodă mai informativă pentru diagnosticarea sângerărilor intraabdominale în comparație cu lavajul peritoneal.

Dacă sângele este eliberat din anus sau rămâne pe mănușă în timpul unui tușeu rectal, se efectuează o rectoscopie pentru a diagnostica deteriorarea rectului.

Toți pacienții cu suspiciune de traumatism abdominal trebuie să aibă inserată o sondă nazogastrică și un cateter urinar (în cazul unui traumatism combinat cu fractură bazală a craniului, sonda se introduce pe cale orală). Sângele din lichidul rezultat este un semn de afectare a tractului gastrointestinal superior sau a tractului urinar.

Conform protocolului pentru diagnosticul și tratamentul traumatismelor abdominale contondente (Grupul de lucru EAST Practice Management Guidelines, 2001),

Nivelul I

• Laparotomia diagnostică se efectuează la toate victimele cu lavaj peritoneal pozitiv.
• Tomografia computerizată (CT) este recomandată pentru evaluarea pacienților stabili hemodinamic cu constatări echivoce la examenul fizic, în special în cazurile de leziuni combinate și traumatisme ale SNC. În aceste circumstanțe, pacienții cu constatări negative la CT trebuie monitorizați.
• CT este instrumentul diagnostic de elecție pentru pacienții cu traumatisme izolate ale organelor interne care primesc terapie conservatoare.
• La pacienții stabili hemodinamic, lavajul peritoneal diagnostic și tomografia computerizată sunt metode diagnostice suplimentare.

În Nivelul II

• Ecografia este prescrisă ca instrument de diagnostic inițial pentru a exclude hemoperitoneul. Dacă rezultatul ecografiei este negativ sau neconcludent, lavajul peritoneal diagnostic și tomografia computerizată sunt prescrise ca metode suplimentare.
• Când se utilizează lavajul peritoneal diagnostic, decizia clinică trebuie să se bazeze pe prezența sângelui (10 ml) sau pe examinarea microscopică a aspiratului.
• La pacienții stabili hemodinamic cu lavaj peritoneal diagnostic pozitiv, următorul pas ar trebui să fie CT-ul, în special dacă există o fractură pelviană sau suspiciunea de leziuni ale organelor genitourinare, diafragmei sau pancreasului.
• Laparotomia diagnostică este prescrisă victimelor cu hemodinamică instabilă; ecografia este utilizată la pacienții stabili. Pacienții stabili hemodinamic cu un răspuns ecografic pozitiv sunt supuși tomografiei computerizate, ceea ce ajută la alegerea tacticilor ulterioare.
• Investigațiile (lavaj peritoneal diagnostic, CT, ecografie repetată) la pacienții stabili hemodinamic depind de rezultatele ecografiei inițiale.

Nivelul C III

• Studiile diagnostice obiective (ecografie, lavaj peritoneal diagnostic, CT) sunt efectuate la victimele cu encefalopatie, date discutabile obținute în timpul examenului fizic, traumatisme combinate sau hematurie.
• Victimele cu o leziune de tip „centură” necesită observație diagnostică și un examen fizic amănunțit. Dacă se detectează lichid intraperitoneal (prin ecografie sau tomografie computerizată), se stabilesc tactici suplimentare - fie lavaj peritoneal diagnostic, fie laparotomie.
• Tomografia computerizată se efectuează la toate victimele cu suspiciuni de leziuni renale.
• Dacă examenul ecografic este negativ, trebuie efectuată o tomografie computerizată la pacienții cu risc crescut de leziuni intraabdominale (de exemplu, traumatisme complexe ale extremităților, traumatisme toracice severe și semne neurologice negative).
• Angiografia organelor interne se efectuează pentru a diagnostica leziuni suplimentare (traumatisme ale aortei toracice și/sau abdominale).

Indicații pentru spitalizare

Toate leziunile abdominale, inclusiv cele superficiale, necesită îngrijiri medicale. Tratamentul tardiv duce la creșterea dizabilității.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pentru un tratament eficient și o tactică diagnostică eficientă, este necesară colaborarea echipelor din departamentele de terapie intensivă, chirurgie toracică și abdominală, precum și din unitățile de diagnostic (ecografie, CT, angiochirurgie, săli de endoscopie).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Tratamentul traumatismelor abdominale

Traumatismele abdominale penetrante (glonț, cuțit, gloanțe de pușcă etc.) reprezintă o indicație pentru laparotomie și revizia cavității abdominale. Laparotomia diagnostică se începe imediat dacă există șoc sau distensie abdominală. În alte cazuri, este recomandabil să se efectueze mai întâi studiile enumerate mai sus.

Terapia conservatoare expectativă este posibilă doar pentru plăgile mici ale peretelui abdominal anterior, când deteriorarea peritoneului este puțin probabilă. Dacă apar simptome de iritație peritoneală (durere la palpare, tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior) și dispar sunetele intestinale, este necesară intervenția chirurgicală. Cea mai sigură tactică de tratament este revizia plăgii sub anestezie locală; dacă se detectează o plagă penetrantă, se efectuează laparotomie diagnostică sub anestezie generală. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, dacă nu există simptome de iritație peritoneală, chiar și în cazul plăgilor înjunghiate ale peretelui abdominal anterior, observarea poate fi suficientă.

Tacticile de tratament pentru traumatismele abdominale contondente depind de tabloul clinic și de rezultatele testelor de diagnostic. Dacă simptomele sunt minore și se confirmă suspiciunile de afectare gravă a organelor abdominale, pacientul este spitalizat, monitorizat și supus unor radiografii abdominale repetate. Examinările ulterioare frecvente trebuie efectuate de același medic.

Indicații pentru laparotomia diagnostică în caz de traumatism abdominal închis:

• tensiune persistentă în mușchii peretelui abdominal anterior sau durere la palpare,
• orice simptome inexplicabile diagnosticate la fiecare examinare abdominală,
• semne de șoc și pierdere de sânge,
• modificări patologice pe radiografia abdominală și datele de laborator.

În fracturile pelvine cu sângerări abundente, terapia perfuzabilă este adesea ineficientă. În acest caz, se utilizează un costum pneumatic antișoc. Dacă un pacient cu suspiciune de traumatism abdominal este internat într-un costum antișoc, aerul trebuie eliberat din camera situată pe abdomen pentru a efectua lavaj peritoneal sau ecografie.

Tratament medicamentos

Principalele componente ale terapiei pentru victimele cu traumatisme abdominale:

• analgezice (morfină, fentanil). Pentru o analgezie adecvată (dacă nu există contraindicații), se recomandă analgezia epidurală,
• anxiolitice (benzodiazepine, haloperidol),
• medicamente antibacteriene,
• terapia prin perfuzie și transfuzie.

[ 70 ]

Recomandări pentru terapia antibacteriană la victimele cu plăgi abdominale penetrante (Grupul de lucru pentru ghidurile de gestionare a practicii EAST)

Nivelul I

Pe baza dovezilor disponibile (date de clasa I și II), profilaxia preoperatorie cu agenți antibacterieni cu spectru larg (împotriva aerobelor și anaerobelor) este recomandată ca standard pentru pacienții cu leziuni penetrante.

Dacă nu există leziuni ale organelor interne, administrarea ulterioară a medicamentelor este oprită.

În Nivelul II

Pe baza dovezilor disponibile (date de clasa I și II), se recomandă administrarea profilactică a medicamentelor antibacteriene pentru diverse leziuni ale organelor interne timp de 24 de ore.

Nivelul C III

Nu există suficiente studii clinice pentru a dezvolta ghiduri pentru reducerea riscului de infecție la pacienții cu șoc hemoragic. Vasospasmul modifică distribuția normală a antibioticelor, reducând penetrarea acestora în țesuturi. Pentru a rezolva această problemă, se sugerează creșterea dozei de antibiotic de 2-3 ori până la oprirea sângerării. Când se obține stabilitatea hemodinamică, se prescriu agenți antibacterieni cu activitate ridicată împotriva bacteriilor facultative anaerobe pentru o anumită perioadă, care depinde de gradul de contaminare a plăgii. În acest scop, se utilizează aminoglicozide, care au demonstrat o activitate suboptimală la victimele cu traume severe, ceea ce este asociat cu o farmacocinetică alterată.

Relaxantele musculare sunt utilizate în situațiile în care este necesară relaxarea în timpul terapiei sedative pentru a asigura o ventilație adecvată (printre medicamente se recomandă relaxantele musculare nedepolarizante).

Imunoprofilaxie. Pe lângă seruri, în cazul plăgilor abdominale penetrante, se recomandă utilizarea imunoglobulinelor polivalente pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului pe termen lung.

Alte grupuri de medicamente sunt utilizate pentru terapia simptomatică. Trebuie menționat că utilizarea multor medicamente tradiționale nu își dovedește eficacitatea în studii.

[ 71 ], [ 72 ]

Suport anestezic

Anestezia se efectuează conform tuturor regulilor anesteziologiei, asigurând criterii de siguranță și eficiență. Trebuie ținut cont de faptul că este mai bine să se evite administrarea intraoperatorie de protoxid de azot din cauza posibilei distensii intestinale.

Se recomandă instalarea unui cateter epidural la nivelul necesar (în funcție de gradul de afectare) pentru o analgezie ulterioară adecvată în perioada postoperatorie.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Tratamentul chirurgical al traumatismelor abdominale

Laparotomie diagnostică de urgență

Pe lângă măsurile necesare la pregătirea pacienților pentru operațiile planificate, înainte de laparotomia diagnostică se efectuează următoarele:

• instalarea unei sonde nazogastrice și a unui cateter urinar permanent,
• administrarea parenterală de antibiotice (dacă există suspiciunea de leziuni la nivelul stomacului sau intestinelor, șoc sever, leziuni extinse),
• drenajul cavității pleurale (în cazul plăgilor penetrante și al traumatismelor toracice închise cu semne de pneumotorax sau hemotorax),
• asigurarea unui acces vascular fiabil, inclusiv pentru monitorizarea hemodinamicii într-o manieră invazivă.

Abordarea chirurgicală este o laparotomie mediană. Incizia trebuie să fie lungă, permițând o inspecție rapidă a întregii cavități abdominale.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologie

• O examinare rapidă a cavității abdominale pentru a detecta sursele de sângerare.
• Oprirea temporară a sângerării: tamponadă - în caz de deteriorare a organelor parenchimatoase, aplicarea de cleme - în caz de deteriorare a arterelor principale, presiune cu degetele - în caz de deteriorare a venelor mari.
• Refacerea celulelor basocelulare (BCC) începe după oprirea temporară a sângerării. Fără aceasta, este imposibil să se continue operația, ceea ce poate duce la pierderi suplimentare de sânge.
• Ansele intestinale deteriorate sunt înfășurate cu un șervețel și scoase la peretele abdominal pentru a preveni infectarea ulterioară a cavității abdominale cu conținut intestinal. Hematoamele retroperitoneale mari sau în creștere trebuie deschise, sursa trebuie stabilită și sângerarea trebuie oprită.
• Oprirea definitivă a sângerării: aplicarea de suturi vasculare, ligatura vaselor, suturarea rănilor, rezecția hepatică, rezecția sau îndepărtarea rinichiului, splinei. În cazuri extreme, se tamponează sursa sângerării și se efectuează relaparotomie.
• Suturarea rănilor sau rezecția stomacului și intestinelor.
• Spălarea cavității abdominale cu o cantitate mare de soluție izotonică de clorură de sodiu dacă aceasta a fost contaminată cu conținut intestinal.
• Inspecția cavității abdominale, inclusiv deschiderea bursei epiploice și examinarea pancreasului. Dacă se detectează hemoragii sau edeme, se efectuează mobilizarea și examinarea completă a pancreasului. Pentru examinarea peretelui posterior al duodenului, se efectuează mobilizarea acestuia conform lui Kocher.
• Reexaminarea tuturor organelor afectate, a suturilor etc., toaleta cavității abdominale, instalarea de drenuri (dacă este necesar), suturarea strat cu strat a plăgii peretelui abdominal.
• Dacă cavitatea abdominală a fost contaminată cu conținut intestinal, pielea și țesutul subcutanat nu sunt suturate.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognosticul traumatismelor abdominale

Conform datelor globale, nivelul prognostic este considerat a fi scorul pe scala TRISS. În acest caz, prognosticul pentru leziunile penetrante și închise este luat în considerare separat.

[ 89 ], [ 90 ]