Tulburări de ritm cardiac și de conducere: medicamente

Tratamentul nu este întotdeauna necesar; abordarea depinde de manifestările și severitatea aritmiei. Aritmiile asimptomatice care nu sunt asociate cu risc ridicat nu necesită tratament, chiar dacă apar cu agravarea datelor examinației. În cazul manifestărilor clinice, poate fi necesară terapia pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Aritmiile care pot pune viața în pericol reprezintă o indicație pentru tratament.

Terapia depinde de situație. Dacă este necesar, se prescrie tratament antiaritmic, inclusiv medicamente antiaritmice, cardioversie-defibrilare, implantare de stimulator cardiac sau o combinație a acestora.

Medicamente utilizate pentru tratarea aritmiilor. Majoritatea medicamentelor antiaritmice sunt împărțite în patru clase principale (clasificarea Williams) în funcție de efectul lor asupra proceselor electrofiziologice din celulă. Digoxina și adenozin fosfatul nu sunt incluse în clasificarea Williams. Digoxina scurtează perioada refractară a atriilor și ventriculelor și este un vagotonic, drept urmare prelungește conducerea prin nodul AV și perioada sa refractară. Adenozin fosfatul încetinește sau blochează conducerea prin nodul AV și poate termina tahiaritmiile care trec prin acest nod în timpul circulației impulsurilor.

Clasa I

Blocantele canalelor de sodiu (medicamente stabilizatoare de membrană) blochează canalele rapide de sodiu, încetinind conducerea prin țesuturile cu canale ionice rapide (miocite atriale și ventriculare funcționale, sistemul His-Purkinje). Pe electrocardiogramă, efectul lor poate fi exprimat prin lărgirea undei P, a complexului PR, prelungirea intervalului sau o combinație a acestor semne.

Clasa I este subdivizată în funcție de rata de dezvoltare a efectelor canalelor de sodiu, clasa lb este caracterizată de o cinetică rapidă, lc - lentă, la - viteză medie. Cinetica blocării canalelor de sodiu determină ritmul cardiac la care apar efectele electrofiziologice ale subgrupului de medicamente. Deoarece clasa lb este caracterizată de o cinetică rapidă, efectele lor electrofiziologice apar doar la un ritm cardiac ridicat. Din acest motiv, o electrocardiogramă înregistrată la un ritm normal cu o frecvență cardiacă normală nu reflectă o încetinire a conducerii prin țesutul „canalului rapid” al inimii. Medicamentele din clasa lb nu sunt agenți antiaritmici puternici și au un efect minim asupra țesutului atrial. Deoarece clasa 1c este caracterizată de o cinetică lentă, efectele sale electrofiziologice apar la orice ritm cardiac. Astfel, o electrocardiogramă înregistrată la un ritm normal și o frecvență cardiacă normală demonstrează de obicei o încetinire a conducerii prin țesutul „canalului rapid”. Medicamentele din clasa 1c sunt agenți antiaritmici mai puternici. Întrucât medicamentele din clasa 1a au o cinetică intermediară, efectul lor asupra conducerii impulsurilor prin țesutul „cu canal rapid” poate fi vizibil, dar poate fi și absent pe o electrocardiogramă obținută la un ritm normal cu o frecvență cardiacă normală. Medicamentele din clasa 1a blochează, de asemenea, canalele de potasiu repolarizante, crescând perioada refractară a țesutului „cu canal rapid”. Conform datelor ECG, acest efect se exprimă prin prelungirea intervalului QT chiar și la o frecvență cardiacă normală. Medicamentele din clasa 1b și 1c nu blochează direct canalele de potasiu.

Medicamente antiaritmice (clasificarea Williams)

Pregătire

Doze

Concentrația țintă

Efecte secundare

Comentarii

Clasa 1a. Aplicații: PES și PVCS, supresia TV și TV, supresia fibrilației atriale (FA), flutterului atrial și FV.

Disopiranidă	Administrare intravenoasă: inițial 1,5 mg/kg timp de 5 minute, apoi perfuzia se continuă cu 0,4 mg/kg pe oră. Administrare orală (preparare cu eliberare imediată): 100 sau 150 mg la fiecare 6 ore. Administrare orală (formă cu eliberare prelungită): 200-300 mg la fiecare 12 ore.	2-7,5 mcg/ml	Efecte anticolinergice (retenție urinară, glaucom, xerostomie, vedere dublă, tulburări gastrointestinale), hipoglicemie, torsadă a vârfurilor, tahicardie ventriculară	Medicamentul trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu funcție ventriculară stângă (VS) afectată. Doza este redusă în insuficiența renală. Reacțiile adverse pot duce la întreruperea administrării medicamentului. Dacă complexul QRS se lărgește (>50% cu o valoare inițială <120 ms sau >25% cu o valoare inițială >120 ms), numărul de perfuzii sau doza trebuie reduse (sau administrarea medicamentului trebuie întreruptă). Forma intravenoasă nu este disponibilă în SUA.
Procainamidă	Administrare intravenoasă: bolus 10-15 mg/kg la o rată de 25-50 mg/min, apoi perfuzie continuă de 1-4 mg/min. Administrare orală: 250-625 mg (uneori până la 1 g) la fiecare 3-4 ore.	4-8 g/ml	Hipotensiune arterială (cu administrare intravenoasă), modificări serologice (în principal AHA) la aproape 100% dintre cei care au luat timp de 12 luni, lupus indus medicamentos (artralgie, febră, pleurezie) la 15-20% dintre pacienți; agranulocitoză la mai puțin de 1%, tahicardie de tip piruetă, tahicardie ventriculară	Formele de dozare cu eliberare lentă vă permit să evitați dozarea frecventă. Dacă complexul se lărgește (mai mult de 50% cu o valoare inițială <120 ms sau >25% cu o valoare inițială >120 ms), numărul de perfuzii sau doza trebuie reduse (sau administrarea medicamentului trebuie întreruptă).
Chinidină	Administrare orală: 200-400 mg la fiecare 4-6 ore	2-6 mcg/ml	Diaree, colici și flatulență, febră, trombocitopenie, disfuncție hepatică, tahicardie de tip piruetă, VT, proporția totală a efectelor secundare este de 30%.	Dacă complexul se lărgește (mai mult de 50% cu o valoare inițială <120 ms sau >25% cu o valoare inițială >120 ms), numărul de perfuzii sau doza trebuie reduse (sau administrarea medicamentului trebuie întreruptă).

Clasa L b. Aplicație: suprimarea tulburărilor de ritm ventricular (VES, VT, VF)

Lidocaină	Administrare intravenoasă: 100 mg în decurs de 2 minute, urmată de perfuzie cu 4 mg/min (2 mg/min pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani)	2-5 mcg/l	Tremor, convulsii; cu administrare foarte rapidă, somnolență, delir, parestezii	Pentru a reduce riscul de toxicitate, doza sau numărul de administrări trebuie reduse la 2 mg/min la fiecare 24 de ore. Metabolism extins la primul pasaj hepatic
Mexiletină	Administrare orală (formulă cu eliberare imediată): 100-250 mg la fiecare 8 ore. Administrare orală (formulă cu eliberare prelungită): 360 mg la fiecare 12 ore. Administrare intravenoasă: 2 mg/kg la o rată de 25 mg/min, apoi administrare continuă cu 250 mg în 1 oră, 250 mg în următoarele 2 ore și continuu la o rată de 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Greață, vărsături, tremor, convulsii	Formulele orale și intravenoase cu eliberare prelungită nu sunt disponibile în Statele Unite.

Clasa 1c. Aplicație: supresia emboliei pulmonare subcutanate (PES) și a emboliei pulmonare subcutanate (PVC), a tahicardiei supraterane (SVT) și a tahicardiei ventriculare (TV), a fibrilației atriale (FA) sau a flutterului atrial și a fibrozei ventriculare (FV).

Flecainidă

Administrare orală: 100 mg la fiecare 8-12 ore. Administrare intravenoasă: 1-2 mg/kg timp de 10 minute.

0,2-1 mg/kg/ml

Uneori vedere dublă și parestezii; crește mortalitatea la pacienții care au avut un infarct miocardic cu VES asimptomatic sau minim simptomatic

Forma intravenoasă nu este disponibilă în SUA. Dacă complexul QRS se lărgește (>50% la momentul inițial <120 ms sau >25% la momentul inițial >120 ms) sau intervalul QTk crește >550 ms, rata de perfuzie sau doza trebuie redusă (sau administrarea medicamentului trebuie întreruptă).

Clasa II (β-blocante). Utilizare: TSV (PES, ST, TSV, AF, flutter atrial) și aritmii ventriculare (adesea ca medicamente adjuvante)

Propranolol

Administrare orală 10-30 mg de 3-4 ori pe zi. Administrare intravenoasă 1-3 mg (se poate repeta după 5 minute, dacă este necesar)

Clasa III (medicamente stabilizatoare de membrană). Aplicare: orice tahiaritmie, cu excepția TV de tip „piruetă”.

Amiodaronă	Administrare orală 600-1200 mg/zi timp de 7-10 zile, apoi 400 mg/zi timp de 3 săptămâni, apoi doză de întreținere (ideal 200 mg/zi). Administrare intravenoasă 150-450 mg pe parcursul a 1-6 ore (în funcție de urgență), apoi doză de întreținere 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Fibroză pulmonară (la aproximativ 5% dintre pacienții tratați mai mult de 5 ani), care poate fi fatală; prelungirea intervalului QTk; uneori torsadă a vârfurilor, bradicardie	Medicamentul are un efect beta-blocant necompetitiv, blochează canalele de calciu și sodiu pentru o perioadă lungă de timp. Datorită prelungirii refractarității, amiodarona poate duce la o repolarizare adecvată a întregii inimi. Forma intravenoasă poate fi utilizată pentru a restabili ritmul.
Azimilidă	Administrare orală 100-200 mg o dată pe zi	200-1000 ng/ml	VT de tip „piruetă”
Dofetilidă	Administrare intravenoasă 2,5-4 mcg/ml. Administrare orală 500 mcg de 2 ori pe zi dacă CC > 60 ml/min; 250 mcg de 2 ori pe zi dacă CC 40-60 ml/min; 125 mcg de 2 ori pe zi dacă CC 20-40 ml/min.	Nedefinit	VT de tip „piruetă”	Medicamentul este contraindicat dacă OTC este prelungit mai mult de 440 ms sau dacă CC este < 20 ml/min.
Ibutilidă	Administrare intravenoasă la pacienți cu greutatea de 60 kg sau mai mult, 0,01 mg/kg, prin perfuzie intravenoasă, la pacienți cu greutatea sub 60 kg, 0,01 mg/kg timp de 10 minute, apoi repetați după 10 minute dacă prima administrare este ineficientă.	Nedefinit	TV de tip „piruetă” (în 2% din cazuri)	Medicamentul este utilizat pentru a reduce frecvența fibrilației atriale (efectul se manifestă printr-o scădere a ritmului cardiac cu 40%) și a flutterului atrial (respectiv cu 65%).
Sotalol	Administrare orală 80-160 mg la fiecare 12 ore. Administrare intravenoasă 10 mg în decurs de 1-2 minute.	0,5-4 mcg/ml	Similar cu clasa II; poate deprima funcția ventriculului stâng și poate provoca torsadă de vârfuri	Medicamentul este un b-adrenoblocant; forma racemică (DL) are proprietăți de clasa II, cu activitate predominantă de clasa III în izomerul D. În practica clinică se utilizează doar forma racemică de sotalol. Medicamentul nu trebuie prescris în insuficiența renală.
Tosilat de bretiliu	Administrare intravenoasă: Doza inițială 5 mg/kg, apoi 1-2 mg/min în perfuzie continuă. Pentru IM: Inițial 5-10 mg/kg, se poate repeta până la o doză totală de 30 mg/kg. Doza de întreținere pentru IM 5 mg/kg la fiecare 6-8 ore.	0,8-2,4 mcg/ml	Hipotensiune arterială	Medicamentul are proprietăți de clasa II. Efectul se poate dezvolta în 10-20 de minute. Tosilatul de bretiliu este utilizat pentru a trata tahiaritmiile ventriculare refractare potențial letale (TV rezistentă, FV recurentă), în care este de obicei eficient în decurs de 30 de minute de la administrare.

Clasa IV (blocante ale canalelor de calciu). Utilizare: oprirea TVP, încetinirea frecvenței fibrilației atriale și a flutterului atrial

Verapamil	Administrare orală 40-120 mg de 3 ori sau, când se utilizează forma prelungită, 180 mg o dată pe zi până la 240 mg de 2 ori pe zi. Administrare intravenoasă 5-15 mg în decurs de 10 minute. Administrare orală în scop profilactic 40-120 mg de 3 ori pe zi.	Nedefinit	Poate provoca dezvoltarea fibrozei ventriculare la pacienții cu TV; are un efect inotrop negativ	Forma intravenoasă este utilizată pentru a opri tahicardia cu complex ventricular îngust, inclusiv tahicardia din nodul AV (frecvența eficacității este de aproape 100% atunci când se utilizează 5-10 mg intravenos timp de 10 minute)
Diltiazem	Administrare orală (preparat cu eliberare prelungită) 120-360 mg o dată pe zi. Administrare intravenoasă a 5-5 mg/oră timp de până la 24 de ore	0,1-0,4 mcg/ml	Poate provoca FV la pacienții cu TV; are un efect inotrop negativ	Forma intraarticulară este cel mai adesea utilizată pentru a reduce frecvența ventriculară în fibrilația atrială sau flutterul atrial.

Alte medicamente antiaritmice

Fosfat de adenozină	Bolus intravenos rapid de 6 mg, repetați de 2 ori până la 12 mg, dacă este necesar. Dizolvați bolusul în 20 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu.	Nedefinit	Dispnee tranzitorie, disconfort toracic, înroșirea feței (în 30-60% din cazuri), bronhospasm	Medicamentul încetinește sau blochează conducerea la nivelul nodului AV. Durata de acțiune este extrem de scurtă. Contraindicațiile includ astmul bronșic și blocul atrioventricular de grad înalt. Dipiridamolul sporește efectul medicamentului.
Digoxină	Administrare intravenoasă: doză de încărcare 0,5 mg. Administrare orală (doză de întreținere) 0,125-0,25 mg/zi	0,8-1,6 mcg/ml	Anorexie, greață, vărsături și adesea aritmii grave (extrasistolă ventriculară, tahicardie ventriculară; extrasistolă atrială, tahicardie sinusală; bloc atrioventricular de gradul 2 și 3 și combinații ale acestor tipuri de aritmii)	Contraindicațiile includ conducerea antegradă sau prezența căilor accesorii funcționale (manifestarea sindromului WPW); se poate dezvolta un efect excesiv asupra miocardului ventricular (digoxina reduce perioada refractară în celulele căilor de conducere accesorii)

Principala indicație pentru utilizarea claselor 1a și 1c este TVS, iar pentru toate clasele I - TV. Cel mai periculos efect secundar este proaritmic, adică aritmia cauzată de administrarea medicamentului, care este mai severă decât precedenta. Clasa 1a poate provoca dezvoltarea TV de tip „piruetă”, medicamentele din clasele 1a și 1c - provoacă tahiaritmii atriale într-o măsură suficientă pentru a realiza conducerea atrioventriculară într-un raport de 1:1 cu o creștere semnificativă a frecvenței conducerii către ventricule. Toate medicamentele din clasa I pot agrava TV. De asemenea, acestea tind să suprime contractilitatea ventriculară. Deoarece aceste efecte secundare ale medicamentelor antiaritmice din clasa I se dezvoltă mai des la pacienții cu boli cardiace organice, în general, aceste medicamente nu sunt recomandate pentru acești pacienți. Aceste medicamente sunt de obicei prescrise numai pacienților fără boli cardiace structurale sau pacienților cu patologie structurală care nu au alternativă în tratament.

Clasa a II-a

Medicamentele din clasa II sunt reprezentate de blocantele b-adrenergice, care acționează în principal asupra țesuturilor cu canale lente (nodurile SA și AV), unde reduc automatismul, încetinesc viteza de conducere și prelungesc perioada refractară. Drept urmare, ritmul cardiac încetinește, intervalul PR se lungește, iar nodul AV efectuează depolarizări atriale frecvente la o frecvență mai mică. Medicamentele antiaritmice din clasa II sunt utilizate în principal pentru tratarea TVS, inclusiv tahicardia sinusală, reintrarea la nivelul nodului AV, fibrilația atrială (FA) și flutterul atrial. Aceste medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru tratarea TV pentru a crește pragul de fibrilație ventriculară (FV) și a reduce efectele proaritmogene ventriculare ale stimulării receptorilor b-adrenergici. Blocantele b-adrenergice sunt în general bine tolerate; efectele secundare includ oboseală rapidă, tulburări de somn și tulburări gastrointestinale. Aceste medicamente sunt contraindicate la pacienții cu astm bronșic.

Clasa a III-a

Acestea sunt în principal blocante ale canalelor de calciu care prelungesc durata potențialului de acțiune și refractaritatea atât în țesutul cu canal rapid, cât și în cel cu canal lent. Drept urmare, capacitatea tuturor țesuturilor cardiace de a conduce impulsuri la o frecvență ridicată este inhibată, dar conducerea în sine nu are de suferit semnificativ. Deoarece potențialul de acțiune este prelungit, frecvența automatismului scade. Principala modificare a electrocardiogramei este prelungirea intervalului QT. Medicamentele din această clasă sunt utilizate pentru a trata TVS și TV. Medicamentele din clasa III prezintă risc de proaritmie, în principal TV de tip „piruetă”.

Clasa a IV-a

Include blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice care inhibă potențialul de acțiune dependent de calciu în țesuturile care conțin canale de calciu lente, reducând astfel automatismul, încetinind capacitatea de conducere și prelungind refractaritatea. Ritmul cardiac încetinește, intervalul PR se prelungește, iar nodul AV conduce impulsuri atriale la o frecvență mai mică. Medicamentele din această clasă sunt utilizate în principal pentru tratarea TVP.