Tulburări comportamentale în demență

Comportamentele potențial periculoase pentru sine și pentru ceilalți sunt frecvente la pacienții cu demență și reprezintă principalul motiv pentru îngrijirea la domiciliu în 50% din cazuri. Comportamentele acestor pacienți includ rătăcirea, neliniștea, țipetele, luptele, refuzul tratamentului, rezistența față de personal, insomnia și dorința de a plânge. Tulburările de comportament care însoțesc demența nu sunt bine înțelese.

Opiniile despre ce acțiuni ale pacientului pot fi clasificate drept probleme de comportament sunt în mare măsură subiective. Toleranța (ce acțiuni ale îngrijitorului pot fi tolerate) depinde într-o oarecare măsură de rutina stabilită de pacient, în special de siguranță. De exemplu, rătăcirea poate fi acceptabilă dacă pacientul se află într-un mediu sigur (cu încuietori și alarme la toate ușile și porțile din locuință), dar rătăcirea poate să nu fie acceptabilă dacă pacientul părăsește un azil de bătrâni sau un spital, deoarece poate deranja alți pacienți sau poate interfera cu funcționarea unității. Multe probleme de comportament (inclusiv rătăcirea, întrebările repetitive și problemele de contact) sunt mai puțin severe pentru ceilalți în timpul zilei. În prezent, nu se știe dacă apusul soarelui (exacerbarea problemelor de comportament la apusul soarelui și la începutul serii) sau variația diurnă reală a comportamentului este semnificativă. În azilurile de bătrâni, 12-14% dintre pacienții cu demență au mai multe probleme de comportament seara decât în timpul zilei.

Cauzele tulburărilor de comportament în demență

Tulburările de comportament pot rezulta din deficiențe funcționale asociate cu demența: scăderea capacității de a controla comportamentul, interpretarea greșită a indiciilor vizuale și auditive, diminuarea memoriei pe termen scurt (de exemplu, pacientul cere în mod repetat ceva ce a primit deja), scăderea sau pierderea capacității de a exprima nevoi (de exemplu, pacienții rătăcesc pentru că sunt singuri, speriați sau caută pe cineva sau ceva).

Pacienții cu demență se adaptează adesea dificil la mediile instituționale. Mulți pacienți mai în vârstă cu demență dezvoltă sau agravează problemele de comportament atunci când sunt mutați în medii mai restrictive.

Problemele somatice (de exemplu, durere, dificultăți de respirație, retenție urinară, constipație, manipulare inadecvată) pot exacerba problemele comportamentale, parțial pentru că pacienții nu pot comunica adecvat cu ceilalți. Problemele somatice pot duce la dezvoltarea delirului, iar delirul, suprapus peste demența preexistentă, poate agrava problemele comportamentale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele tulburărilor de comportament în demență

O abordare mai bună este clasificarea și caracterizarea specifică a tulburărilor de comportament, mai degrabă decât etichetarea lor drept agitație comportamentală, un termen atât de general încât este de puțin folos. Aspectele comportamentale specifice, evenimentele asociate (de exemplu, mâncatul, folosirea toaletei, administrarea medicamentelor, vizitele) și momentele lor de debut și de încetare ar trebui înregistrate pentru a ajuta la identificarea modificărilor în comportamentul general al pacientului sau la evaluarea severității acestora și pentru a facilita planificarea strategiilor de tratament. Dacă se modifică comportamentul, trebuie efectuat un examen fizic pentru a exclude tulburările fizice și manipularea necorespunzătoare, în timp ce factorii de mediu (inclusiv schimbările la nivelul îngrijitorilor) ar trebui luați în considerare, deoarece aceștia pot fi cauza principală a modificărilor de comportament, mai degrabă decât schimbări reale în starea pacientului.

Comportamentul psihotic trebuie identificat deoarece tratamentul său diferă. Prezența ideilor delirante și a halucinațiilor indică psihoză. Ideile delirante și halucinațiile trebuie distinse de dezorientare, anxietate și confuzie, care sunt frecvente la pacienții cu demență. Ideile delirante fără paranoia pot fi confundate cu dezorientarea, în timp ce ideile delirante sunt de obicei fixe (de exemplu, pacientul numește în mod repetat un azil închisoare), iar dezorientarea este variabilă (de exemplu, pacientul numește un azil închisoare, un restaurant și o casă).

Tratamentul tulburărilor de comportament în demență

Abordările tratamentului tulburărilor de comportament în demență sunt controversate și nu au fost încă studiate pe deplin. Se preferă măsurile de susținere, dar se utilizează și terapia medicamentoasă.

Activități care au impact asupra mediului

Mediul pacientului trebuie să fie sigur și suficient de flexibil pentru a se adapta comportamentului pacientului fără a-i provoca vătămări. Semnele că pacientul are nevoie de asistență ar trebui să determine instalarea de încuietori la uși sau a unui sistem de alarmă, care pot ajuta la asigurarea unui pacient predispus la rătăcire. Flexibilitatea în tiparele de somn și organizarea zonei de dormit pot ajuta pacienții cu insomnie. Intervențiile utilizate pentru tratarea demenței ajută de obicei și la minimizarea tulburărilor de comportament: oferirea de orientări în timp și loc, explicarea necesității îngrijirii înainte de începerea acesteia, încurajarea activității fizice. Dacă organizația nu poate oferi un mediu adecvat pentru un anumit pacient, este necesar transferul într-un loc în care se preferă terapia medicamentoasă.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sprijin pentru îngrijitori

Învățarea modului în care demența provoacă probleme de comportament și a modului de a reacționa la problemele de comportament poate ajuta membrii familiei și alți îngrijitori să ofere îngrijire și să facă față mai bine pacienților. Învățarea modului de a gestiona situațiile stresante, care pot fi semnificative, este esențială.

[ 10 ]

Medicamente

Terapia medicamentoasă se utilizează atunci când alte abordări sunt ineficiente și medicația este necesară pentru siguranța pacientului. Necesitatea continuării terapiei medicamentoase trebuie evaluată lunar. Medicamentele trebuie selectate pentru a corecta cele mai persistente tulburări de comportament. Antidepresivele sunt de preferință din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei și trebuie prescrise numai pacienților cu simptome de depresie.

Antipsihoticele sunt adesea utilizate în ciuda faptului că eficacitatea lor a fost demonstrată doar la pacienții cu tulburări psihotice. La alți pacienți (fără tulburări psihotice), succesul este puțin probabil și există riscul apariției efectelor secundare, în special a tulburărilor extrapiramidale. Se poate dezvolta diskinezie tardivă (întârziată) sau distonie tardivă; aceste tulburări adesea nu se ameliorează nici măcar atunci când doza este redusă sau medicamentul este întrerupt complet.

Alegerea antipsihoticului depinde de toxicitatea sa relativă. Antipsihoticele convenționale, cum ar fi haloperidolul, au efecte sedative relativ scăzute și mai puține efecte anticolinergice, dar sunt mai predispuse să provoace simptome extrapiramidale; tioridazina și tiotixena au mai puține simptome extrapiramidale, dar sunt mai sedative și au efecte anticolinergice mai mari decât haloperidolul. Antipsihoticele de a doua generație (atipice) (de exemplu, olanzapina, risperidona) au efecte anticolinergice minime și provoacă mai puține simptome extrapiramidale decât antipsihoticele convenționale, dar utilizarea pe termen lung a acestor medicamente poate fi asociată cu un risc crescut de hiperglicemie și mortalitate din orice cauză. La pacienții vârstnici cu psihoză asociată demenței, aceste medicamente cresc, de asemenea, riscul de accidente cerebrovasculare.

Dacă se utilizează medicamente antipsihotice, acestea trebuie administrate în doze mici (de exemplu, olanzapină 2,5-15 mg oral o dată pe zi; risperidonă 0,5-3 mg oral la fiecare 12 ore; haloperidol 0,5-1,0 mg oral, intravenos sau intramuscular) și pentru perioade scurte de timp.

Anticonvulsivantele precum carbamazepina, valproatul, gabapentina și lamotrigina pot fi utilizate pentru a controla episoadele de agitație incontrolabilă. Există dovezi că beta-blocantele (de exemplu, propranololul, începând cu 10 mg și crescând doza până la 40 mg de două ori pe zi) sunt utile la unii pacienți cu agitație psihomotorie. În acest caz, pacienții trebuie monitorizați pentru hipotensiune arterială, bradicardie și depresie.

Sedativele (inclusiv benzodiazepinele cu acțiune scurtă) sunt uneori utilizate pentru perioade scurte de timp pentru ameliorarea anxietății, dar nu pot fi recomandate pentru utilizare pe termen lung.