Glaucom cu unghi închis

Glaucomul primar cu unghi închis este de 2-3 ori mai puțin frecvent decât glaucomul primar cu unghi deschis. Femeile sunt mai predispuse la îmbolnăvire decât bărbații.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Factorii genetici, nervoși, endocrini și vasculari joacă un anumit rol în patogeneza glaucomului primar cu unghi închis. Glaucomul primar cu unghi închis are aceleași simptome cardinale ca și glaucomul cu unghi deschis: creșterea presiunii intraoculare, îngustarea câmpului vizual pe partea nazală, dezvoltarea atrofiei glaucomatoase a nervului optic cu formarea unei excavații caracteristice a discului său pe fundul de ochi.

Ereditatea determină caracteristicile structurale ale ochiului care predispun la dezvoltarea bolii. Aceste caracteristici se regăsesc în structura anatomică a ochiului (unghiul îngust al camerei anterioare, dimensiunile mici ale globului ocular, camera anterioară mică, cristalinul mare, axa anteroposterioră scurtă, mai des refracția clinică hipermetropă a ochiului, volumul crescut al corpului vitros). Factorii funcționali includ dilatarea pupilei în ochi cu un unghi îngust al camerei anterioare, creșterea umidității intraoculare, creșterea umplerii cu sânge a vaselor intraoculare.

Există două mecanisme pentru dezvoltarea glaucomului primar cu închidere a unghiului: blocarea pupilară și formarea unui pliu cu un iris anatomic plat.

Blocajul pupilar apare atunci când pupila este prea strâns atașată de cristalin, provocând acumularea de lichid intern în camera posterioară a ochiului, provocând proeminența rădăcinii irisului spre camera anterioară și blocarea unghiului acestuia.

Când pupila se dilată, pliul radicular al irisului închide zona de filtrare a unghiului îngust al camerei anterioare în absența blocului pupilar.

Ca urmare a acumulării de lichid în camera posterioară, corpul vitros se deplasează înainte, ceea ce poate duce la un blocaj al cristalinului vitreocristalin. În acest caz, rădăcina irisului este presată de cristalin pe peretele anterior al unghiului camerei anterioare. În plus, se formează goniosinechii (aderențe), iar rădăcina irisului se luptă cu peretele anterior al unghiului camerei anterioare și îl obliterează. Cel mai adesea, se întâlnesc pacienți cu blocaj pupilar (80%) cu glaucom primar cu închidere a unghiului.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome glaucom cu unghi închis

[ 12 ], [ 13 ]

Atacul acut de glaucom

Pupila este îngustată de mușchiul sfincter al irisului, care este inervat de partea parasimpatică a sistemului nervos autonom. Pupila este dilatată de mușchiul dilatator al irisului, care este inervat de partea simpatică a sistemului nervos autonom. Există situații în care ambii mușchi ai irisului sunt activi simultan, adică lucrează în direcții opuse, ceea ce crește presiunea irisului asupra cristalinului. Acest lucru se observă în timpul stresului emoțional sau al șocului. O situație similară este posibilă în timpul somnului. Evoluția bolii este ondulatorie, cu atacuri de perioade interictale neliniștite. Se disting atacuri acute și subacute de glaucom primar cu unghi închis, timp în care presiunea intraoculară crește.

În timpul unui atac, atrofia nervului optic se dezvoltă atât de rapid încât trebuie acordată asistență imediată.

Un atac acut de glaucom poate fi provocat de situații stresante, statul în întuneric, munca prelungită într-o poziție aplecată, instilarea de midriatice în ochi și efectele secundare ale unor medicamente utilizate în mod obișnuit.

Apare o durere severă în ochi, care iradiază la fruntea corespunzătoare sau la jumătatea capului. Ochiul este roșu, modelul vascular de pe conjunctivă și sclerotică este intensificat brusc. Corneea arată aspră, mată, tulbure în comparație cu corneea sănătoasă, transparentă și strălucitoare; prin corneea tulbure, care nu reacționează la lumină, este vizibilă o pupilă ovală largă. Irisul își schimbă culoarea stratului (de obicei devine verzui-ruginiu), modelul său este netezit, neclar. Camera anterioară este fie foarte mică, fie complet absentă, ceea ce poate fi observat cu iluminare focală (laterală). Palparea unui astfel de ochi este dureroasă. În plus, se simte o densitate pietroasă a globului ocular. Vederea este redusă brusc, pacientului i se pare că există o ceață densă în fața ochiului, cercuri curcubeu sunt vizibile în jurul surselor de lumină. Presiunea intraoculară crește la 40-60 mm Hg. Ca urmare a îngustării unor vase, se dezvoltă necroza focală sau sectorială a stromei irisului, cu inflamație aseptică ulterioară. Formarea sinechiilor posterioare la marginea pupilei, goniosinechie, deformarea și deplasarea pupilei. Adesea, din cauza durerii severe la nivelul ochiului, cauzată de compresia fibrelor nervoase sensibile, crește semnificativ presiunea arterială, apar greață și vărsături. Din acest motiv, această afecțiune clinică este evaluată în mod eronat ca o criză hipertensivă, un accident cerebrovascular dinamic sau o intoxicație alimentară. Astfel de erori duc la faptul că presiunea intraoculară a pacientului este redusă prea târziu, când tulburările nervului optic devin ireversibile și duc la dezvoltarea glaucomului cronic cu unghi închis, cu presiune intraoculară constant crescută.

Un atac subacut de glaucom primar cu închidere a unghiului apare într-o formă mai ușoară dacă unghiul camerei anterioare nu se închide complet sau nu este suficient de strâns. Atacurile subacute se caracterizează prin lipsa strangulare a vaselor și prin lipsa proceselor necrotice sau inflamatorii la nivelul irisului. Pacienții se plâng de obicei de vedere încețoșată și de apariția de cercuri curcubeu atunci când privesc la lumină. Durerea din globul ocular este ușoară. La examinare, se observă edem cornean ușor, dilatare moderată a pupilei și hiperemie a vaselor episclerale. După un atac subacut, nu există deformare a pupilei, atrofie segmentară a irisului sau formare de sinechii posterioare și goniosinechii.

Evoluția glaucomului primar cu închidere a unghiului cu bloc pupilar

Glaucomul este de obicei detectat în timpul unui atac acut sau subacut. În stadiile incipiente ale bolii, presiunea intraoculară crește doar în timpul atacurilor și este normală între atacuri. După atacuri repetate, se dezvoltă glaucomul cronic, a cărui evoluție are multe în comun cu evoluția glaucomului primar cu unghi deschis: presiunea intraoculară crește constant și se dezvoltă modificări ale câmpului vizual și ale discului optic caracteristice glaucomului.

[ 14 ]

Atacul subacut de glaucom

Această formă este foarte rară și apare dacă există predispoziții anatomice la nivelul ochilor (dimensiuni reduse ale globului ocular, cristalin mare, corp ciliar masiv). Lichidul se acumulează în partea posterioară a ochiului. Diafragma iris-cristalin se deplasează înainte și blochează unghiul camerei anterioare. În acest caz, cristalinul poate fi ciupit în inelul corpului ciliar.

Tablou clinic al unui atac acut de glaucom. În timpul examinării, se observă o fixare strânsă a irisului cu întreaga sa suprafață pe cristalin, precum și o cameră anterioară foarte mică, asemănătoare unei fante. Tratamentul convențional al acestei forme de glaucom primar cu unghi închis este ineficient, de aceea se numește „glaucom malign”.

Irisul anatomic plat

Irisul plat anatomic este unul dintre factorii care pot provoca o creștere a presiunii intraoculare. Spre deosebire de blocul pupilar, cu un iris plat, închiderea unghiului camerei anterioare are loc datorită structurii anatomice, în care irisul, aflat în poziția anterioară extremă, blochează unghiul camerei anterioare. Când pupila se dilată, periferia irisului se îngroașă și se formează pliuri. Poate apărea închiderea completă a unghiului iridocorneal. Scurgerea umorii apoase este perturbată, iar presiunea intraoculară crește. Odată cu vârsta, probabilitatea unei astfel de afecțiuni crește. Pentru ca un atac să aibă loc cu închiderea unghiului camerei anterioare, pupila trebuie să fie mult dilatată. Comparativ cu blocul pupilar, închiderea unghiului cu un iris plat este mult mai puțin frecventă, dar se observă o combinație a ambelor opțiuni, uneori fiind dificil de distins între ele. Un atac acut sau subacut apare ca urmare a blocării unghiului îngust al camerei anterioare de către pliul periferic al irisului în timpul dilatării pupilei sub influența midriaticelor, a stimulării emoționale sau a faptului că se află în întuneric.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament glaucom cu unghi închis

Din cauza presiunii intraoculare ridicate și a sindromului sever, este necesar un tratament urgent. Scopul principal este de a îndepărta irisul din rețeaua trabeculară și, astfel, de a facilita scurgerea umorii apoase. În primul rând, este necesară egalizarea presiunii în camerele anterioară și posterioară ale ochiului. Pentru a face acest lucru, se face o deschidere artificială la periferia irisului folosind un fascicul laser sau o metodă chirurgicală. În acest fel, umoarea apoasă primește o nouă cale de scurgere și pătrunde în camera anterioară independent de pupilă. Prima procedură se numește iridotomie cu laser, iar cealaltă este iridectomia chirurgicală. Cu toate acestea, ambele proceduri sunt dificil de efectuat atunci când presiunea intraoculară este prea mare. Iridotomia cu laser este dificilă din cauza edemului cornean și a examinării problematice a structurilor interne ale ochiului, astfel încât există riscul de deteriorare cu laser a altor țesuturi oculare. Chirurgia la un ochi cu presiune ridicată este, de asemenea, riscantă: țesutul ocular deplasat înainte de presiunea intraoculară ridicată poate fi ciupit în incizie.

Din aceste motive, este necesară mai întâi reducerea presiunii intraoculare cu medicamente, cel puțin în primele ore ale unui atac acut de glaucom. Picăturile de ochi, care sunt de obicei utilizate pentru tratarea glaucomului cronic, sunt inutile în glaucomul cu unghi închis. Medicamentele nu sunt practic absorbite de țesuturile oculare, deoarece difuzarea medicamentului este foarte dificilă. În acest sens, este necesară prescrierea unor medicamente sistemice puternice. Astfel de medicamente nu se aplică local (sub formă de picături sau unguente), ci se administrează sub formă de tablete sau injecții intravenoase și ajung în zona asupra căreia acționează datorită circulației în fluxul sanguin general. Aceste substanțe, cum ar fi acetazolamida, reduc producția de umoare apoasă, iar manitolul, la fel ca proteinele, direcționează lichidul din ochi în fluxul sanguin și astfel reduce presiunea intraoculară. Când presiunea intraoculară este suficient redusă, se prescriu picături de ochi pentru a reduce presiunea intraoculară și se efectuează tratament cu laser sau intervenție chirurgicală.

Pentru a preveni o creștere bruscă a presiunii intraoculare, este necesar să se obțină o mioză moderată constantă (îngustarea pupilei). Uneori este suficient să se prescrie o doză medie de medicament miotic noaptea.

Profilaxie

Cel mai important lucru este prevenirea dilatării severe a pupilelor. În cazurile severe, mai ales dacă atacurile au avut deja loc, este necesară efectuarea unei mioze medicinale ușoare, mai ales noaptea. În cazul unei combinări a două mecanisme posibile de dezvoltare a atacului (închiderea unghiului printr-un iris plat și blocarea pupilară), iridotomia periferică este indicată pentru prevenție.

Este de dorit să se prevină dezvoltarea unui atac acut de glaucom. În acest scop, sunt indicate atât iridotomia, cât și iridectomia. Astfel de măsuri sunt necesare în cazul în care, în timpul examinării, oftalmologul constată apariția unui atac acut sau când un atac acut de glaucom cu închidere a unghiului a apărut deja la celălalt ochi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]