Fractură nazală

O fractură nazală este o leziune nazală în care integritatea piramidei osoase nazale este perturbată, cu sau fără deplasarea fragmentelor osoase. Fracturile osoase nazale sau deteriorarea cartilajului pot provoca umflare, durere, mobilitate anormală, crepitații, sângerări nazale și vânătăi în regiunea periorbitală. Diagnosticul se stabilește de obicei pe baza tabloului clinic. Tratamentul include repoziționarea, stabilizarea cu tamponadă internă sau atelare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Conform diverșilor autori, 43 până la 53% din leziunile ORL sunt leziuni ale nasului și sinusurilor paranazale, cel mai adesea observate la bărbații cu vârsta cuprinsă între 15 și 40 de ani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze fractură nazală

Un nas spart poate fi rezultatul diferitelor tipuri de leziuni:

• domestic (infracțional, cădere de la propria înălțime, cădere în urma unei crize epileptice sau în stare de ebrietate);
• sporturi (în principal atunci când se practică boxul, diverse tipuri de arte marțiale etc.):
• transport (ca urmare a unui accident rutier);
• industrial (în principal din cauza nerespectării reglementărilor de siguranță);
• răni militare.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Printre oasele scheletului facial, oasele nazale sunt cele mai susceptibile la fracturi datorită locației lor centrale și proeminenței deasupra suprafeței feței. În funcție de mecanismul leziunii, sunt posibile fracturi ale maxilarului, orbitelor, lamei cribroase și deteriorarea canalului nazolacrimal.

O lovitură puternică la nivelul nasului extern duce la fracturarea oaselor nazale, a proceselor frontale ale maxilarului, a cartilajelor laterale ale nasului și, în majoritatea cazurilor, a septului nazal, atât în secțiunea cartilaginoasă, cât și în cea osoasă. Cel mai frecvent tip de deplasare laterală a nasului extern este însoțit de o separare a suturii dintre oasele nazale și procesele frontale ale maxilarului sau de o fractură a oaselor nazale. Chiar dacă nu există o deplasare a piramidei nazale, aproape întotdeauna se observă o oarecare deplasare a fragmentelor osoase unele față de altele. În toate cazurile, există, de asemenea, un anumit grad de umflare, vânătăi și abraziuni ale țesuturilor moi ale nasului. În cazul unei fracturi a septului nazal, se observă vânătăi la nivelul membranei mucoase cu posibila ruptură a acesteia din urmă. De-a lungul liniei de fractură a septului nazal se formează microhematoame, care pot provoca un hematom extins al septului nazal cu formarea unui abces.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome fractură nazală

Ca urmare a traumatismelor, pacienții raportează întotdeauna durere în zona nazală, care se intensifică la palparea nasului; în majoritatea cazurilor, se detectează crepitații ale fragmentelor osoase. În cazul unei fracturi combinate a oaselor nazale și a labirintului etmoid, se formează emfizem subcutanat în regiunea periorbitală, ceea ce este confirmat de prezența crepitațiilor de aer în timpul palpării. Din cauza rupturii mucoasei nazale în timpul traumatismului, apar întotdeauna sângerări nazale, care, de regulă, se opresc de la sine. Cu toate acestea, în cazul leziunilor severe, acestea pot fi sângerări nazale abundente, de lungă durată și recurente.

Deformarea traumatică a nasului poate fi reprezentată printr-o deplasare a punții nazale spre dreapta sau stânga (de obicei spre dreapta), o scufundare a pantei nasului spre dreapta sau stânga (de obicei spre stânga), o scufundare a părții osoase și/sau cartilaginoase a punții nazale cu formarea unui nas în formă de șa (fractură de „carte deschisă”). Cu o lovitură directă extrem de puternică, este posibilă o calcinare completă a punții nazale, așa-numitul nas mops.

În cazul unei fracturi a plăcii cribroase cu ruptură a durei mater, apare liquoreea nazală, evidențiată atunci când capul este înclinat înainte. Hemoragia nazală concomitentă poate complica diagnosticul de scurgere a lichidului cefalorahidian. În prima zi, simptomul „petei duble” este caracteristic, exprimat prin apariția unui inel luminos extern în jurul petei de sânge. După ce sângerarea nazală se oprește, secreția nazală cu liquoreea nazală devine ușoară.

Adesea, leziunile faciale duc la hemoragie în camera anterioară a ochiului (hifemă), deplasarea globului ocular (enoftalmie), compresia mușchilor oculomotori ( diplopie ), însoțită de scăderea vederii până la pierderea completă a acesteia (amauroză).

Formulare

În funcție de intensitatea acțiunii și de caracteristicile factorului traumatic, de direcția și profunzimea penetrării acestuia, leziunile nazale pot fi deschise (cu leziuni ale pielii) sau închise (fără leziuni ale pielii).

Clasificarea deformităților externe ale nasului:

• rinoscolioză - deplasarea laterală a nasului;
• rinocifoză - deformarea nasului cu formarea unei cocoașe;
• rinolordoză - depresia podului nazal (nas în șa);
• platirinină - un nas lat și relativ scurt;
• brachirinie - un nas excesiv de lat.
• leptorinie - un nas excesiv de îngust (subțire).

Complicații și consecințe

Complicațiile includ deformări cosmetice și obstrucție funcțională a cavității nazale. Hematomul septal poate duce la necroză aseptică a cartilajului cu deformare ulterioară. Fracturile lamei cribriforme pot provoca meningită și abces cerebral.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice fractură nazală

Atunci când colectează anamneza, ei află cu cât timp în urmă a fost suferită leziunea, cine a provocat-o și cu ce obiect a fost provocată (mână, picior, baston etc.), natura leziunii (sport, gospodărie, transport etc.), severitatea și durata sângerării nazale, prezența pierderii conștienței, greața și vărsăturile. În plus, ei descoperă bolile concomitente și prezența leziunilor nazale în trecut.

[ 20 ]

Examen fizic

Palparea oaselor nazale evidențiază durere, crepitații ale fragmentelor osoase, aer și mobilitatea nasului extern în secțiunea osoasă. Se determină gradul de umflare a țesuturilor moi ale nasului și tipul de deformare a piramidei nazale. Rinoscopia anterioară relevă gradul de umflare a mucoasei nazale, localizarea rupturii mucoasei în părțile anterioare ale nasului și sursa sângerărilor nazale, precum și posibila curbură a septului nazal.

[ 21 ]

Cercetare de laborator

Se efectuează studii clinice generale, inclusiv analize de sânge generale, analize de urină, analize biochimice de sânge, ECG și alte metode. Aceste studii arată gradul de pierdere de sânge, modificările altor organe și sisteme, ceea ce poate face posibilă ajustarea tacticilor de gestionare a pacientului.

Detectarea glucozei în secrețiile nazale în timpul examinării lor indică prezența lichidului cefalorahidian, caracteristic unei fracturi a plăcii cribroase cu ruptură a durei mater. În acest caz, pacientul trebuie tratat în departamentul de neurochirurgie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Cercetare instrumentală

Metodele de examinare prin radiații, cum ar fi radiografia și în special tomografia computerizată (CT), sunt extrem de informative în traumatismele nazale. Radiografia oaselor nazale sau a craniului în proiecția laterală relevă întotdeauna prezența unei fracturi a osului nazal: sunt vizibile liniile de fractură, deplasarea fragmentelor osoase unele față de altele în planul sagital. CT în proiecțiile coronală și axială arată mai precis liniile de fractură, deplasarea fragmentelor osoase în diferite planuri și, de asemenea, dezvăluie locația fracturii septului nazal cu direcția de deplasare. În plus, se evidențiază leziuni combinate ale pereților sinusurilor paranazale, orbitelor oculare, oaselor craniului, hematosinusului etc.

În unele cazuri, ecografia cu ultrasunete ajută la clarificarea amplorii leziunii traumatice.

Examinarea endoscopică a cavității nazale permite examinarea secțiunilor posterioare ale cavității nazale și a septului nazal. În acest caz, se observă linii de microhematom corespunzătoare liniilor de fractură ale septului nazal, precum și rupturi ale membranei mucoase cu expunerea cartilajului sau osului.

Traumatismele părții faciale a craniului sunt adesea însoțite de hemoragii la nivelul pleoapelor și în jurul orbitei oculare („simptomul ochelarilor”), dar acest simptom poate fi și un semn al unei fracturi a bazei craniului, al unei leziuni a sinusului cavernos. În acest caz, este necesară o puncție spinală pentru a clarifica diagnosticul. O fractură a bazei craniului se caracterizează prin prezența sângelui în lichidul cefalorahidian (hemoragie subarahnoidiană). O fractură a bazei craniului este suspectată atunci când pacientul este inconștient, stupefiat, are convulsii etc. Acest lucru necesită ca medicul să fixeze capul pacientului în raport cu corpul (există corsete speciale) și să transporte pacientul pe o targă rigidă. Nici măcar o examinare cu raze X nu poate fi efectuată imediat, deoarece necesită întoarcerea capului.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Orice traumatism nazal necesită o consultație cu un neurochirurg pentru a exclude sau confirma un traumatism cerebral. Acest lucru este necesar mai ales în cazul unei afecțiuni grave a pacientului, cu pierderea conștienței și alte simptome neurologice.

În cazul leziunilor combinate ale orbitei și osului zigomatic, este necesară consultarea unui oftalmolog și a unui chirurg maxilo-facial.

În cazul unei leziuni nazale rezultate în urma unei căderi în timpul unei crize epileptice sau a pierderii conștienței, este indicată o consultație cu un neurolog.

În prezența unei patologii concomitente a sistemului cardiovascular, a arterei pulmonare și a altor sisteme, este necesară consultarea unui terapeut, cardiolog etc.

[ 28 ], [ 29 ]

Screening

Identificarea persoanelor cu leziuni traumatice nazale se efectuează luând în considerare plângerile de durere, deformările din zona nazală, datele anamnezice (traumatisme nazale) și datele examinării (umflarea țesuturilor moi ale nasului, deformarea nasului extern, durere, crepitația fragmentelor osoase la palpare).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostic diferentiat

Este necesar să se facă distincția între fracturile acute și consolidate ale oaselor nazale, în care există o deformare a piramidei nazale, dar nu există umflarea țesuturilor moi și a membranei mucoase a cavității nazale, durere și crepitații ale fragmentelor osoase la palpare.

[ 33 ], [ 34 ]

Tratament fractură nazală

Îngrijirea de urgență constă în tratament simptomatic cu răceală și ameliorarea durerii. Repoziționarea este indicată numai pentru fracturile cu deformare vizibilă a nasului sau cu obstrucție a căilor nazale. Baza pentru oprirea măsurilor de repoziționare este restabilirea formei nasului sau îmbunătățirea respirației. De aceea, în unele cazuri, repoziționarea este amânată timp de 3-5 zile, ceea ce permite scăderea umflăturii. Fracturile nazale la adulți sunt de obicei reduse sub anestezie locală; anestezia generală este indicată pentru copii. Un elevator bont este introdus în pasajul nazal și plasat sub osul nazal deprimat, ridicându-l înainte și în lateral, în timp ce se apasă pe cealaltă parte a nasului, dând podului naral o poziție de-a lungul liniei mediane. Nasul poate fi stabilizat prin instalarea de tampoane în pasajele nazale (benzi de tifon umezite cu antibiotice), plasarea lor sus în vestibulul nasului sau prin atele externe. Tamponada internă continuă timp de 4-7 zile, atela externă - până la 7-14 zile.

Dacă cartilajul este deteriorat, repoziționarea nu este adesea necesară. Dacă deformarea persistă după ce umflarea a cedat, repoziționarea și atelarea se efectuează sub anestezie locală. Un hematom al septului nazal trebuie drenat imediat pentru a preveni infecția și necroza cartilajului. Un sept rupt este dificil de fixat în poziția corectă și adesea trebuie operat ulterior.

Obiectivele tratării unei fracturi nazale sunt de a restabili forma nasului extern și funcția nasului intern.

[ 35 ]

Indicații pentru spitalizare

1. Fractură a oaselor nazale cu deformare externă pronunțată.
2. Fractură a oaselor nazale, combinată cu leziuni ale sinusurilor paranazale, orbitei oculare și creierului.
3. Fractură a oaselor nazale, însoțită de sângerări nazale traumatice severe sau recurente.

[ 36 ]

Tratament non-medicamentos pentru un nas spart

În primele 5-6 ore după accidentare, se aplică gheață pe zona accidentată; în caz de sângerare nazală, se poate utiliza o ansă anterioară sau tamponadă nazală posterioară.

[ 37 ]

Tratamentul medicamentos al unui nas spart

Introducerea serului antitetanic conform schemei este obligatorie. Se prescriu analgezice (metamizol sodic, tramadol, ketorolac etc.), sedative (oxazepam, fenobarbital etc.). Pentru combaterea infecției plăgii și prevenirea complicațiilor secundare se utilizează terapia antibacteriană generală și locală, terapia hemostatică și agenții simptomatici.

[ 38 ]

Tratamentul chirurgical al unui nas spart

Tacticile de tratament depind de natura și profunzimea leziunii, de severitatea simptomelor generale și neurologice. În prezența vânătăilor și rănilor țesuturilor moi, abraziunilor fără deteriorarea structurilor osoase ale scheletului facial, se efectuează tratamentul chirurgical primar și se oprește sângerarea. În acest caz, este necesar să se urmărească conservarea maximă a țesuturilor și să se îndepărteze doar pe cele neviabile. Datorită alimentării abundente cu sânge a feței, vindecarea rănilor are loc bine. Sutura primară pe nas (de obicei cosmetică) se aplică în decurs de 24 de ore de la producerea leziunii.

În prezența unei fracturi a oaselor nazale cu deplasarea fragmentelor osoase fără deteriorarea septului nazal și defecte cosmetice externe, principala metodă de tratament este repoziționarea (repoziționarea) oaselor nazale, urmată de fixarea internă și, mai rar, externă a fragmentelor osoase. Metoda optimă este considerată a fi repoziționarea în prima zi, dar poate fi efectuată și în termen de trei săptămâni de la producerea leziunii. Dacă, conform anamnezei și examenului obiectiv, se diagnostichează o comoție cerebrală de grad (durere de cap, greață, vărsături, slăbiciune, simptome neurologice), repoziționarea oaselor nazale se amână pentru o dată ulterioară (după 5-6 zile).

Fragmentele osoase nazale sunt reduse cu pacientul în poziție așezat sau culcat, utilizând anestezie topică (lubrifiere a membranei mucoase cu o soluție de lidocaină 10%, soluție de tetracaină 2% etc.) sau anestezie prin infiltrare prin injectarea unei soluții de procaină 1% (soluție de lidocaină 2%) într-o doză de 2-3 ml în zona fracturii.

Repoziționarea deplasării laterale a nasului extern se realizează prin așa-numita metodă de repoziționare cu degetul, adică prin apăsarea degetului mare al mâinii drepte când curbura este spre stânga și, corespunzător, a mâinii stângi când curbura este spre dreapta. Forța de presiune a degetului poate fi semnificativă. În momentul deplasării fragmentelor în poziția normală, se aude de obicei un scrâșnet caracteristic.

În cazul fracturilor deprimate ale oaselor nazale, pentru repoziționare se utilizează elevatoare nazale conform lui Yu.N. Volkov. După o anestezie adecvată, elevatorul nazal drept sau stâng este introdus în cavitatea nazală la o adâncime pre-măsurată, iar poziția anatomică normală a dosului nazal este restabilită prin tracțiune înainte și în sus.

Când se diagnostichează deplasarea simultană a fragmentelor osoase înapoi și lateral, reducerea cu instrumentul digital se efectuează prin tracțiune înainte cu elevatorul corespunzător, iar simultan deplasarea laterală se reduce cu degetul mare. În absența elevatoarelor, reducerea oaselor nazale se efectuează cu pensete drepte sau cleme, ale căror capete sunt înfășurate în tifon sau se pune un tub de cauciuc pe ele.

După repoziționarea oaselor nazale, fixarea fragmentelor osoase cu o tamponadă nazală este uneori necesară. Indicația pentru aceasta este mobilitatea fragmentelor osoase, determinată prin palpare. În cazul fracturilor multiple ale oaselor nazale, este necesară o fixare mai puternică și mai lungă, care poate fi asigurată printr-o tamponadă turunda înmuiată în parafină topită (punct de topire 50-54 °C) imediat înainte de introducerea în nas. După aplicarea anesteziei, secțiunile superioare și medii ale cavității nazale sunt tamponate; parafina se întărește rapid și fixează bine oasele nazale, în timp ce respirația nazală poate fi menținută prin secțiunile inferioare ale nasului. Tamponul de parafină se îndepărtează după 7 zile, dar poate rămâne în nas până la 12 zile, ceea ce este important pentru fuziunea corectă a fragmentelor.

În majoritatea cazurilor, o fractură a osului nazal este combinată cu o fractură de sept nazal. Metodele existente de tratare a fracturilor acute ale osului nazal, fără a lua în considerare fractura de sept nazal, duc la un număr mare de cazuri de deformare post-traumatică a nasului (14-50%) și respirație nazală afectată, ceea ce obligă pacienții să solicite din nou asistență medicală într-o perioadă întârziată.

Această circumstanță explică eficacitatea insuficientă a repoziționării închise a oaselor nazale utilizată la pacienții cu fractură combinată a oaselor nazale și a septului nazal și demonstrează necesitatea dezvoltării unui algoritm adecvat pentru tratamentul pacienților cu fractură acută a oaselor nazale.

În cazul traumatismelor nazale însoțite de deformarea nasului extern și fractură cu curbură a septului nazal, care perturbă respirația nazală, se recomandă utilizarea tacticii de corecție într-o singură etapă a structurilor intranazale și eliminare a defectului cosmetic al nasului extern - rinoseptoplastie acută. Operațiile se efectuează de obicei sub anestezie endotraheală. În prima etapă, se efectuează operații endonazale pentru restabilirea respirației nazale (diverse tipuri de septoplastie). În a doua etapă, se elimină defectele cosmetice ale nasului extern. Accesul pentru intervenții chirurgicale la nivelul nasului extern poate fi atât deschis, cât și închis: pentru eliminarea defectelor, se utilizează pe scară largă implantarea diferitelor materiale (autocartilaj, cartilaj conservat, materiale polimerice, silicon etc.). Traumatismele nazale însoțite de defecte și deformări persistente necesită corecție chirurgicală (cosmetică, plastică, estetică), care se efectuează în prezent în multe clinici de otorinolaringologie.

[ 39 ], [ 40 ]

Managementul ulterioar

Pacienții care au suferit un tratament chirurgical trebuie să rămână în spital timp de 7-10 zile. Dacă după îndepărtarea tampoanelor și/sau fixarea bandajelor (gipsate) nu apar sângerări nazale în decurs de 24 de ore și rezultatul tratamentului chirurgical este satisfăcător, pacientul poate fi externat.

[ 41 ], [ 42 ]

Informații pentru pacient

Pacientul trebuie să urmeze un regim blând timp de o lună după accidentare. Activitatea fizică, vizitarea băilor sau a saunei sunt excluse. Purtarea ochelarilor timp de trei săptămâni după accidentare este nedorită. În unele cazuri, este recomandabil să se utilizeze picături nazale vasoconstrictoare timp de 7-10 zile după accidentare. Se recomandă administrarea Sinupret conform schemei timp de o lună după accidentare pentru a opri modificările traumatice ale mucoasei nazale.

[ 43 ]

Prognoză

O fractură nazală are un prognostic favorabil. În traumatismele combinate severe, prognosticul depinde de gradul de afectare cerebrală. Perioada aproximativă de invaliditate pentru o fractură nazală este de 14-28 de zile de la momentul leziunii.

[ 44 ], [ 45 ]