Febra Dengue

Febra dengue este o boală infecțioasă acută zoonotică de origine arbovirală cu un mecanism transmisibil de transmitere a agenților patogeni, frecventă în țările tropicale și subtropicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Sursa agentului infecțios este o persoană bolnavă și maimuțele, la care boala poate fi latentă.

În regiunile endemice, există focare naturale ale bolii, în care virusul circulă între maimuțe, lemuri, veverițe, lilieci și, eventual, alte mamifere. Purtătorii sunt țânțarii din genul Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis) și este posibil ca țânțarii din genurile Anopheles și Cilex să joace un anumit rol.

Țânțarii din genul Aedes devin infecțioși după supgerea sângelui în 8-12 zile, în funcție de condițiile de temperatură. Capacitatea lor de a infecta se menține pe tot parcursul vieții, adică 1-3 luni, însă, la temperaturi ale aerului sub 22°C, virusul nu se reproduce în corpul țânțarului, astfel încât aria de răspândire a febrei dengue este mai mică decât aria de răspândire a purtătorilor de țânțari și este limitată la 42° longitudine nordică și 40° longitudine sudică.

Infecția umană în regiunile endemice a dus la formarea unor focare antropice persistente de infecție, indiferent de condițiile naturale. În aceste focare, sursa agentului patogen este o persoană bolnavă care devine infecțioasă cu aproape o zi înainte de debutul bolii și rămâne infecțioasă în primele 3-5 zile ale bolii.

Principalul purtător al agentului patogen în populația umană este țânțarul A. aeguti, care trăiește în locuințele oamenilor. Femela de țânțar înțeapă o persoană în timpul zilei. Țânțarul este cel mai activ la o temperatură de 25-28 °C, la aceeași temperatură numărul său atinge un maxim, iar perioada de infecțiozitate după suptul sângelui este minimă. Oamenii sunt foarte sensibili la febra dengue. Infecția are loc chiar și cu o singură înțepătură de țânțar. La om, fiecare dintre cele patru tipuri ale virusului este capabil să provoace forma clasică de febră dengue și febră hemoragică dengue. Imunitatea după boală este de scurtă durată, durează câțiva ani, specifică tipului, prin urmare, după boală, o persoană rămâne susceptibilă la alte serotipuri ale virusului. Epidemiile mari sunt întotdeauna asociate cu introducerea unui tip de virus care nu este caracteristic unei anumite regiuni sau regiunilor (țărilor) în care nu există o incidență endemică. Febra dengue clasică și febra hemoragică dengue diferă semnificativ. Dengue clasică se observă în rândul locuitorilor locali, în principal copii și vizitatori de orice vârstă, iar febra hemoragică dengue afectează în principal copiii. Incidența maximă apare în două grupe de vârstă: copiii sub 1 an, care au imunitate pasivă împotriva unui alt tip de virus, și copiii de 3 ani care au avut dengue clasică. În primul grup, se formează un răspuns imun conform tipului primar, în al doilea - conform tipului secundar. Febra hemoragică dengue severă - sindromul de șoc dengue se dezvoltă cel mai adesea la infectarea cu al doilea tip de virus, când sunt infectați copiii care au avut anterior dengue cauzată de virusuri de tip I, III sau IV. Astfel, în timpul epidemiei din Cuba din 1981, s-a constatat că la peste 98% dintre pacienți, evoluția severă a bolii și sindromul de șoc dengue au fost asociate cu infecția cu virusul de tip II în prezența anticorpilor împotriva virusului de tip I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze febra dengue

Febra dengue este cauzată de un arbovirus aparținând genului Flavivirus, familiei Feaviviridae. Genomul este reprezentat de ARN monocatenar. Dimensiunea virionului este de 40-45 nm. Are o membrană supercapsidă suplimentară, care este asociată cu proprietăți antigenice și hemaglutinante. Stabilitatea sa în mediu este medie, se conservă bine la temperaturi scăzute (-70 °C) și în stare uscată: este sensibil la formalină și eter, este inactivat atunci când este tratat cu enzime proteolitice și când este încălzit la 60 °C. Există patru serotipuri antigenice cunoscute ale virusului dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virusul dengue se transmite la om prin mușcături de țânțari și, prin urmare, aparține grupului ecologic al arbovirusurilor. Nu a fost stabilită o dependență pronunțată a tabloului clinic de serotipul virusului. Virusul are o activitate citopatică slabă. Replicarea sa are loc în citoplasma celulelor afectate. La maimuțe, provoacă o infecție asimptomatică cu formarea unei imunități puternice. Virusul este patogen pentru șoarecii albi nou-născuți atunci când este infectat în creier sau intraperitoneal. Virusul se multiplică în culturile de țesuturi de rinichi de maimuță, hamsteri, testicule de maimuță, precum și pe liniile celulare HeLa, KB și pielea umană.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Infecția are loc prin mușcătura unui țânțar infectat. Replicarea primară a virusului are loc în ganglionii limfatici regionali și în celulele endoteliale vasculare. La sfârșitul perioadei de incubație, se dezvoltă viremie, însoțită de febră și intoxicație. Ca urmare a viremiei, sunt afectate diverse organe și țesuturi. Leziunile organelor sunt asociate cu un val repetat de febră. Recuperarea este asociată cu acumularea în sânge de anticorpi care leagă complementul și neutralizează virusul, care persistă timp de mai mulți ani.

Un model patogenetic similar este caracteristic pentru dengue clasică, care se dezvoltă în absența unei imunități active sau pasive anterioare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome febra dengue

Simptomele febrei dengue pot fi absente sau pot apărea sub formă de febră nediferențiată, febră dengue sau febră dengue hemoragică.

În cazurile clinic exprimate, perioada de incubație a febrei dengue durează de la 3 la 15 zile, mai des 5-8 zile. Se face distincție între febra dengue hemoragică clasică și atipică (fără sindrom de șoc dengue și însoțită de acesta).

Febra dengue clasică începe cu o scurtă perioadă prodromală. În timpul acesteia, se observă stare generală de rău, conjunctivită și rinită. Cu toate acestea, mai des, perioada prodromală este absentă. Simptomele febrei dengue încep cu frisoane, o creștere rapidă a temperaturii la 38-41 °C, care persistă timp de 3-4 zile (perioada inițială a bolii). Pacienții se plâng de dureri de cap severe, dureri la nivelul globilor oculari, în special la mișcări, mușchi, articulații mari, coloană vertebrală, membre inferioare. Aceasta duce la dificultăți în orice mișcare, imobilizează pacientul (numele bolii provine din engleza „dandy” - targă medicală). În cazurile severe ale bolii, împreună cu durerile de cap severe, sunt posibile vărsături, delir, pierderea conștienței. Somnul este tulburat, pofta de mâncare se înrăutățește, apare amărăciune în gură, slăbiciune și stare generală de rău sunt pronunțate.

Din prima zi a bolii, aspectul pacientului se schimbă: fața este puternic hiperemică, există o injectare pronunțată a vaselor sclerale, hiperemie a conjunctivei. Enantemul apare adesea pe palatul moale. Limba este acoperită. Ochii sunt închiși din cauza fotofobiei. Se observă o mărire a ficatului, dar nu se observă icter. Mărirea ganglionilor limfatici periferici este caracteristică. Până la sfârșitul celei de-a 3-a zile sau în a 4-a zi, temperatura scade critic la normal. Perioada de apirexie durează de obicei 1-3 zile, apoi temperatura crește din nou la valori mari. La unii pacienți, perioada de apirexie în punctul culminant al bolii nu se observă. Un simptom caracteristic este exantemul. Erupția apare de obicei în a 5-a-6-a zi a bolii, uneori mai devreme, mai întâi pe piept, pe suprafața interioară a umerilor, apoi se extinde la trunchi și membre. O erupție maculopapulară este caracteristică, care este adesea însoțită de mâncărime, lasă în urmă descuamare.

Durata totală a febrei este de 5-9 zile. În hemogramă, în perioada inițială - leucocitoză moderată și neutrofilie. Ulterior - leucopenie, limfocitoză. Proteinuria este posibilă.

În febra dengue atipică se observă febră, anorexie, cefalee, mialgie, erupții cutanate efemere, poliadenopatia este absentă. Durata bolii nu depășește 3 zile.

Febra hemoragică dengue are simptome tipice, dintre care există 4 principale: temperatură ridicată, hemoragii, hepatomegalie și insuficiență circulatorie.

Febra hemoragică dengue începe cu o creștere bruscă a temperaturii corpului la 39-40°C, frisoane severe, dureri de cap, tuse și faringită. Spre deosebire de dengue clasică, mialgia și artralgia sunt rare. În cazurile severe, proastația se dezvoltă rapid. Trăsăturile caracteristice includ hiperemie marcată și umflarea feței, ochi strălucitori și hiperemie a tuturor membranelor vizibile. Se observă adesea o roșeață asemănătoare scarlatinei pe întregul corp, pe fondul căreia apare o erupție punctată, în principal pe suprafețele extensoare ale articulațiilor cotului și genunchiului. În următoarele 3-5 zile de boală, apare o erupție maculopapulară sau asemănătoare scarlatinei, asemănătoare rujeolei, pe trunchi, apoi pe membre și față. Se observă durere în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul, însoțită de vărsături repetate. Ficatul este dureros și mărit.

După 2-7 zile, temperatura corpului scade adesea la niveluri normale sau scăzute, simptomele febrei dengue pot regresa și are loc recuperarea. În cazurile severe, starea pacientului se agravează. Cel mai frecvent semn hemoragic este un test pozitiv cu garou (majoritatea pacienților dezvoltă vânătăi la locurile de injectare). Pe piele apar peteșii, hemoragii subcutanate și sângerări. Numărul de trombocite scade semnificativ, hematocritul crește cu 20% sau mai mult. Șocul hipovolemic este tipic.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Etape

Diplomă			Semne clinice
Aur		Eu	Febră însoțită de simptome nespecifice, singura manifestare a hemoragiei este un rezultat pozitiv al testului garou (test garou)
		II.	Simptome de gradul III + sângerări spontane (intradermice, gingivale, gastrointestinale)
	Sindromul de șoc dengue	Al III-lea	Simptome de insuficiență circulatorie în stadiul II +, exprimate prin puls frecvent și slab, scăderea tensiunii pulsului sau hipotensiune arterială, piele rece și umedă și agitație
		IV.	Simptome de stadiul III + șoc profund, în care este imposibil să se determine tensiunea arterială (TA - 0),

În cazurile severe, după câteva zile de temperatură ridicată, starea pacientului se agravează brusc. În timpul scăderii temperaturii (între a 3-a și a 7-a zi de boală), apar semne de tulburări circulatorii: pielea devine rece, umflată, acoperită cu pete, se observă adesea cianoză a pielii din jurul gurii și creșterea pulsului.

Pulsul este rapid, pacienții sunt neliniștiți, se plâng de dureri abdominale. Unii pacienți sunt inhibați, dar apoi devin agitați, după care apare stadiul critic de șoc. Starea se agravează progresiv. Pe frunte și extremitățile distale apare o erupție peteșială, tensiunea arterială scade brusc, amplitudinea acesteia scade, pulsul este filiform, tahicardia și dispneea cresc. Pielea este rece, umedă, cianoza crește. În ziua 5-6 apar vărsături cu sânge, melenă și convulsii. Durata șocului este scurtă. Pacientul poate deceda în 12-24 de ore sau se poate recupera rapid după măsuri antișoc adecvate. Recuperarea după febra hemoragică dengue cu sau fără șoc are loc rapid și decurge fără complicații. Un semn prognostic favorabil este restabilirea apetitului.

Analizele de sânge relevă trombocitopenie, hematocrit crescut, prelungirea timpului de protrombină (la o treime dintre pacienți) și a timpului de tromboplastină (la jumătate dintre pacienți), hemofibrinogenemie, apariția produșilor de degradare a fibrinei în sânge și acidoză metabolică. Hemoconcentrația (indicând pierderea de plasmă) este aproape întotdeauna observată, chiar și la pacienții fără șoc. Numărul de leucocite variază de la leucopenie la leucocitoză ușoară. Adesea se detectează limfocitoză cu limfocite atipice.

Unii pacienți prezintă simptome ale febrei dengue, cum ar fi afectarea sistemului nervos central, și anume: convulsii, spasme și afectarea prelungită (mai mult de 8 ore) a conștienței.

Febra dengue poate fi complicată de șoc, pneumonie, encefalită, meningită, psihoză și polineurită.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulare

Există două forme clinice ale bolii: clasică și hemoragică (sindromul de șoc dengue).

Febra dengue clasică (sinonim: dengue, febră de ruptură osoasă) se caracterizează prin febră cu două unde, artralgie, mialgie, exantem, poliadenită, leucopenie și o evoluție benignă a bolii.

Febra hemoragică dengue (ferbis hemorragka dengue, sinonim - sindromul de șoc dengue) se caracterizează prin dezvoltarea sindromului trombohemoragic, șoc și mortalitate ridicată.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostice febra dengue

Diagnosticul febrei dengue conform criteriilor OMS se bazează pe următoarele simptome:

• creștere rapidă a temperaturii până la 39-40 °C, persistând timp de 2-7 zile;
• apariția semnelor de sindrom trombohemoragic (peteșii, purpură, hemoragii, sângerări):
• ficat mărit;
• trombocitopenie (mai puțin de 100x109 ^/ l), creșterea hematocritului cu 20% sau mai mult;
• dezvoltarea șocului.

Primele două criterii clinice în combinație cu trombocitopenie și hemoconcentrație sau hematocrit crescut sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de febră hemoragică dengue.

De asemenea, este necesar să se țină cont de istoricul epidemiologic (șederea într-o zonă endemică).

Diagnosticul febrei dengue (forma clasică) se bazează pe prezența simptomelor caracteristice: durere la nivelul articulațiilor și mușchilor, febră cu două unde, erupție cutanată, limfadenopatie, periorbitală și cefalee.

În febra dengue clasică pot apărea manifestări ușoare de diateză hemoragică care nu îndeplinesc criteriile OMS. În aceste cazuri, se diagnostichează febra dengue cu sindrom hemoragic, dar nu și febra dengue hemoragică.

Diagnosticul febrei dengue se bazează pe studii virologice și serologice. Există două metode principale pentru diagnosticarea febrei dengue: izolarea virusului și detectarea titrului crescut de anticorpi împotriva virusului dengue (în seruri sanguine pereche în virusurile RSK, RTGA, RN). Izolarea virusului oferă rezultate mai precise, dar acest tip de cercetare necesită un laborator special echipat. Testele serologice sunt mult mai simple și necesită mai puțin timp de configurare. Cu toate acestea, sunt posibile reacții încrucișate cu alte virusuri. Aceasta poate fi cauza unor rezultate fals pozitive.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al febrei dengue (forma clasică) se efectuează cu gripa, rujeola și febra flebotomică.

Febra dengue (forma hemoragică) se diferențiază de meningococemie, sepsis, malaria tropicală, febra Chikungunya și alte febre hemoragice.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În caz de apariție a șocului - consultați un resuscitator, în caz de complicații neurologice (tulburări de conștiență, convulsii) - consultați un neurolog.

Tratament febra dengue

Nu există tratament etiotrop pentru febra dengue. Temperatura ridicată și vărsăturile provoacă sete și deshidratare, așa că pacienții trebuie să bea cât mai multe lichide posibil. În febra dengue hemoragică fără șoc, se administrează terapie de rehidratare, în principal orală. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru semne precoce de șoc.

Pacienții trebuie spitalizați imediat dacă sunt prezenți oricare dintre următoarele semne și simptome de șoc:

• agitație sau inhibiție;
• extremități reci și cianoză în jurul gurii;
• puls rapid și slab;
• scăderea tensiunii pulsului sau hipotensiune arterială;
• o creștere bruscă a hematocritului.

Creșterea hematocritului și dezvoltarea acidozei sunt indicații pentru administrarea parenterală de soluții alcaline și poliionice. În șoc, este indicată administrarea de plasmă sau înlocuitori de plasmă. În majoritatea cazurilor, este necesar să se administreze maximum 20-30 ml de plasmă la 1 kg de greutate corporală. Administrarea de lichide trebuie continuată la o rată constantă (10-20 ml/kg pe oră) până când respirația, pulsul și temperatura se îmbunătățesc clar. Dextranul 40 este un înlocuitor de plasmă eficient. Este indicată oxigenoterapia. Eficacitatea glucocorticoizilor și heparinei este îndoielnică. Terapia de substituție pentru febra dengue este oprită când hematocritul scade la 40%. Transfuzia de sânge nu este indicată. Antibioticele sunt prescrise în caz de complicații bacteriene. În condiții favorabile, are loc recuperarea completă.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Se determină individual în funcție de tabloul clinic și de prezența complicațiilor.

[ 32 ], [ 33 ]

Examen clinic

Febra dengue nu necesită supraveghere medicală a celor care s-au vindecat de boală.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Profilaxie

Febra dengue este prevenită prin măsuri care includ distrugerea țânțarilor și neutralizarea locurilor lor de reproducere. Se utilizează echipament individual de protecție împotriva țânțarilor. Ecranarea deschiderilor ferestrelor și ușilor. Prevenirea de urgență a febrei dengue constă în utilizarea imunoglobulinelor specifice sau a imunoglobulinelor din plasma donatorilor care trăiesc în zone endemice.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoză

Febra dengue clasică are de obicei un prognostic favorabil, mortalitatea în febra dengue hemoragică fiind de până la 40%, cu terapie adecvată - 5-10%. Cea mai mare mortalitate este la copiii sub 1 an.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]