Fascioloza la om: căi de infecție și ciclu de dezvoltare

Fasciolioza (latină: fasciolosis, engleză: fascioliasis) este o biohelmintiază zoonotică cronică cauzată de parazitismul trematodelor din familia Fasciolidae, cu afectare predominantă a ficatului și a tractului biliar.

Fasciolioza umană a fost descrisă pentru prima dată de Malpighi (1698) și P.S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Principala sursă de invazie pentru oameni sunt oile și bovinele. Oamenii se infectează prin consumul de apă contaminată cu adolescarie, prin consumul de legume și verdețuri (de obicei, năsturel). Fasciolioza este frecventă în aproape toate regiunile lumii, dar este mai răspândită în Asia, Africa și America de Sud. În Europa, cel mai mare număr de cazuri de fascioliză este înregistrat în Portugalia și Franța. În unele regiuni ale Rusiei și în țările CSI, se înregistrează cazuri sporadice, iar uneori apar focare individuale în Asia Centrală și Transcaucazia.

F. hepatica parazitează în canalele biliare ale ficatului multor animale erbivore și ocazional la oameni. Un individ depune în medie 25.000 de ouă pe zi. Principala sursă de infecție o reprezintă animalele de fermă erbivore infestate, în principal bovinele. Oamenii nu joacă un rol major în procesul epidemic al fasciolozei, deoarece sunt doar gazde accidentale ale parazitului.

Ouăle de Fasciola supraviețuiesc în ape și pășuni până la 2 ani iarna. Larvele de parazit din corpul moluștelor pot ierna și pot ieși din ele la începutul primăverii. Adolescaria, la o umiditate relativă de 100%, tolerează fluctuații de temperatură de la -18 la +42 °C; la o umiditate relativă de 25-30%, mor la 36 °C. Adolescaria închistată poate supraviețui în fân uscat timp de câteva luni și poate rămâne viabilă în sol umed și apă până la 1 an.

O persoană se infectează prin consumul de plante sălbatice (năsturel, kok-saghyz, ceapă sălbatică, măcriș) care cresc în ape stagnante sau cu curgere lentă, precum și în pășuni umede unde pot trăi moluște infestate. De asemenea, o persoană se poate infecta consumând apă din ape contaminate cu adolescarie sau înotând în ele, precum și prin consumul de legume obișnuite de grădină (salată verde, ceapă), care au fost udate cu apă din astfel de surse. Vârful infecției are loc în lunile de vară.

Ciclul de dezvoltare al fasciolozei

Împreună cu fecalele, ouăle pătrund în mediul extern. Dezvoltarea lor ulterioară are loc în apă. La o temperatură de 20-30 °C, miracidiile se dezvoltă în ouă după două săptămâni. La temperaturi mai scăzute, dezvoltarea ouălor încetinește, la o temperatură peste 40 °C, miracidiile mor. În întuneric, ouăle se dezvoltă mai repede, dar miracidiile nu ies din ele. Durata de viață a miracidiilor în apă nu depășește 2-3 zile. După ce au pătruns în organele interne ale gastropodelor Lymnea truncatula și ale altor specii de Lymnea, miracidiile se transformă în sporociste, în care se dezvoltă rediile. În redii se formează fie a doua generație de redii, fie cercarie cu coadă. Acestea ies din moluscă la 2-3 luni de la infectarea acesteia și în următoarele 8 ore se închistează, atașându-se de plantele acvatice sau de pelicula de apă de la suprafața acesteia. Larva închistată a trematodei hepatice - adolescaria - pătrunde în tractul gastrointestinal al gazdei definitive atunci când bea apă din rezervoare, mănâncă vegetație din pajiști inundabile sau folosește apă contaminată pentru nevoile gospodărești (spălarea legumelor și fructelor, udarea paturilor etc.). După ce intră în intestinele gazdei definitive cu alimente (plante semi-acvatice și acvatice) sau cu apă, adolescaria este exchistată, iar larvele pătrund în peretele intestinal, migrează în cavitatea abdominală, iar apoi prin capsula și parenchimul ficatului - în canalele biliare. A doua cale de migrare este hematogenă, prin venele intestinale în vena portă și apoi în canalele biliare ale ficatului. Din momentul în care adolescaria intră în corpul gazdei definitive până la dezvoltarea stadiului matur, trec 3-4 luni. Durata de viață a fasciolei în corpul uman este de 5 ani sau mai mult.

Deplasându-se prin țesutul hepatic, fasciolele deteriorează capilarele, parenchimul și canalele biliare. Se formează pasaje care ulterior se transformă în cordoane fibroase. Uneori, fasciolele sunt transportate de fluxul sanguin către alte organe, cel mai adesea către plămâni, unde se încapsulează și mor fără a ajunge la maturitatea sexuală. În plus, fasciolele tinere transportă microflora din intestine în ficat, provocând descompunerea bilei stagnante, ceea ce provoacă intoxicația organismului, formarea de microabcese și micronecroză.

Fasciolioza cauzată de Fasciola hepatica este frecventă în majoritatea țărilor lumii. Este deosebit de frecventă în zonele din Europa, Orientul Mijlociu, America de Sud și Australia, unde este dezvoltată creșterea animalelor. În general, sunt raportate cazuri sporadice, dar au fost raportate focare care au afectat sute de oameni în Franța, Cuba, Iran și Chile. Focare de fascioloză au fost descrise în țările baltice, Uzbekistan și Georgia. Cel mai mare focar cunoscut de fascioloză a avut loc în Iran în 1989, când peste 10.000 de persoane s-au îmbolnăvit, inclusiv aproximativ 4.000 de copii. În secolul trecut, în Peru, incidența fasciolozei în rândul școlarilor din unele sate a ajuns la 34%.

Cele mai intense focare asociate cu F. gigantica au fost raportate în Vietnam și în alte țări din Asia de Sud-Est, în Insulele Hawaii și în unele țări din Africa tropicală.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze fascioloză

Fasciolioza este cauzată de două tipuri de trematode. Fasciola hepatica (gălbătica hepatică) are un corp plat în formă de frunză, lung de 20-30 mm și lățime de 8-12 mm. Fasciola gigantea (gălbătica gigantică), lungă de 33-76 mm și lățime de 5-12 mm, se găsește în Vietnam, Insulele Hawaii și unele țări africane. Fasciola hepatica și Fasciola gigantea aparțin tipului Plathelminthes, clasei Trematoda, familiei Fasciolidae.

Organele interne ale fasciolei au o structură ramificată. Cavitatea prefaringiană și faringele muscular formează împreună cu ventuza bucală un aparat puternic de supt. Două canale intestinale pornesc din esofagul scurt, ajungând la capătul posterior al corpului. Din fiecare dintre ele pornesc o serie de ramuri laterale, care la rândul lor se ramifică.

Testiculele complex ramificate sunt situate în partea de mijloc a corpului, unul în spatele celuilalt; canalul deferent din fața ventuzei ventrale se varsă în bursa cirrusului, din care iese cirrusul curbat arcuit. Un ovar mic și ramificat se află asimetric în fața testiculelor. Canalele glandelor viteline, situate pe părțile laterale ale corpului, se unesc de-a lungul liniei mediane și formează un rezervor de gălbenuș, lângă care se află ootipul și glanda Mehlis. Nu există receptacul seminal. Un uter mic și în formă de ansa se află între canalele glandelor viteline și ventuza ventrală. Ouăle sunt mari, de 120-145 pe 70-85 µm, ovale, de culoare brun-gălbuie, cu un opercul slab exprimat.

Au ouă ovale mari, cu dimensiunile de 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm, cu coajă și capac bine definite. Ouăle sunt de culoare brun-gălbuie, sunt eliberate în mediu imature. Gazdele finale sunt rumegătoarele (bovine mici și mari, porcine, cai etc.), uneori șobolani, și, de asemenea, oamenii. Helminții parazitează în sistemul biliar timp de 3-5 ani sau mai mult. Ouăle sunt eliberate în mediu odată cu fecalele, dezvoltarea lor ulterioară fiind posibilă doar în apă dulce. Larvele (miracidia) eliberate din ouă pătrund în corpul gazdei intermediare - o moluscă (melc de baltă), din care, după 30-70 de zile, după transformări lungi și complexe, ies cercarii cu coadă. Își leapădă cozile, se închistează și se transformă în adolescentare sferice, care se atașează de tulpinile plantelor subacvatice sau de pelicula de apă de la suprafață. Larvele intră în corpul gazdei finale odată cu apa sau plantele.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Larvele de Fasciola migrează din intestine în ficat în două moduri - hematogen și prin penetrarea lor activă prin cavitatea peritoneală, membrana fibroasă (capsula Glisson) a ficatului. Principalele modificări patologice apar în timpul migrării larvelor prin parenchimul hepatic, care durează 4-6 săptămâni sau mai mult. De obicei, indivizii de Fasciola maturi sexual sunt localizați în canalele biliare. Uneori, larvele pot migra și se pot maturiza în locuri care nu sunt tipice pentru ele: în pancreas, țesutul subcutanat și creier. În faza de migrare, reacțiile toxico-alergice se manifestă din cauza sensibilizării organismului de către antigenele larvare, precum și a deteriorării țesuturilor pe parcursul mișcării lor. Helminții provoacă modificări distructive în ficat, microabcese și, ulterior, modificări fibroase. Adulții care trăiesc în canalele biliare și vezica biliară provoacă colangită proliferativă cu modificări adenomatoase în epiteliu, fibroză periductală și fibroză a peretelui vezicii biliare. Obstrucția căilor biliare este posibilă, ceea ce creează condiții pentru infecția secundară.

Produsele reziduale ale paraziților și ale descompunerii țesutului hepatic și ale bilei, fiind absorbite în sânge, au un efect toxic general asupra întregului organism. Funcțiile tractului gastrointestinal, ale sistemelor cardiovascular, respirator, nervos central și reticuloendotelial sunt perturbate; apare un deficit accentuat de vitamina A și alte vitamine; se dezvoltă alergii ale organismului.

Disfuncția tractului gastrointestinal și a altor organe este, de asemenea, facilitată de reflexe patologice care apar ca urmare a iritării terminațiilor nervoase de către trematode mari care parazitează canalele biliare.

În cazul fascioliozei prelungite, lumenul canalului biliar comun se lărgește adesea, pereții acestuia se îngroașă. Se produce dilatarea adenomatoasă a canalelor biliare și se dezvoltă colangită purulentă.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptome fascioloză

Stadiul acut (de migrație) este similar cu cel al opisthorchiazei, dar în cazul fasciolizei, pacienții dezvoltă mai des miocardită alergică și prezintă semne mai pronunțate de afectare hepatică (hepatită antigenică acută). Pacienții sunt deranjați de simptome nespecifice ale fasciolizei: slăbiciune, stare generală de rău, dureri de cap, scăderea poftei de mâncare. Temperatura este subfebrilă sau ridicată (până la 40 °C), febra este laxativă sau ondulatorie. Apar urticarie, tuse, durere în regiunea epigastrică, în hipocondrul drept (de obicei paroxismală), greață, vărsături. La unii pacienți, dimensiunea ficatului crește, în special a lobului stâng, ceea ce duce la balonare și durere în regiunea epigastrică. Treptat (în câteva săptămâni), aceste simptome ale fasciolizei scad semnificativ sau chiar dispar complet.

La examinarea sângelui în stadiul acut al bolii, se evidențiază leucocitoză eozinofilă pronunțată (conținut de leucocite de până la 20-60 x 10/l, eozinofile - până la 85%).

La trei până la șase luni după infecție, apar simptome de fascioliză caracteristice stadiului cronic al bolii, care sunt asociate cu afectarea organelor la nivelul ficatului și căilor biliare. Dimensiunea ficatului crește din nou. La palpare, se simte marginea sa inferioară densă și dureroasă. Uneori, pacienții sunt deranjați de dureri paroxistice severe în hipocondrul drept. Perioadele de relativă bunăstare sunt înlocuite de perioade de exacerbare, timp în care apare icterul cu niveluri relativ scăzute de ALT și AST și o creștere semnificativă a fosfatazei alcaline. Pe măsură ce disfuncția hepatică progresează, se dezvoltă hipo- și disproteinemie, activitatea transaminazelor crește. Cu o evoluție lungă a bolii, apar tulburări intestinale, anemia macrocitară, hepatita și tulburări de nutriție.

În stadiul cronic, numărul de leucocite scade și adesea se normalizează, eozinofilia este de obicei de 7-10%.

În cazul infecției secundare a sistemului biliar cu floră bacteriană, numărul de leucocite crește brusc, crește VSH-ul. Indicatorii gradului de modificări necrotice distructive și inflamatorii din ficat sunt o creștere a fosfatazei alcaline, a transaminazelor, precum și hipoproteinemia și hipoalbuminemia.

În cazul parazitării unor fasciole individuale, simptomele fasciolozei în stadiu acut pot lipsi. În aceste cazuri, boala poate evolua într-o formă inaparentă.

Ca cazuistică, au existat cazuri de trematode hepatice care au pătruns în alte organe, însoțite de disfuncții. Când paraziții sunt localizați în creier, sunt posibile dureri de cap severe și atacuri epileptiforme; când pătrund în plămâni, sunt posibile tuse și hemoptizie; când sunt în laringe, sunt posibile dureri în gât și sufocare; în trompele lui Eustachio, sunt posibile dureri de urechi și pierderea auzului.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicații și consecințe

Fasciolioza poate avea următoarele complicații: angiocolangită purulentă, abcese hepatice, colangită sclerozantă, icter obstructiv. Prognosticul este favorabil. Foarte rar (până la 0,06% din cazuri) se dezvoltă ciroză hepatică.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice fascioloză

Diagnosticul fasciolozei se bazează pe analiza unei combinații de date epidemiologice și simptome clinice:

• prezența cazurilor de fascioliză în zona dată;
• consumul de verdețuri nespălate care cresc pe maluri îmbibate cu apă sau în zone mlăștinoase care nu sunt protejate de contaminarea cu materii fecale;
• debut acut al bolii, febră combinată cu reacții alergice (edem Quincke, urticarie), durere în hipocondrul drept sau regiunea epigastrică, ficat mărit, leucocitoză, eozinofilie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnosticul de laborator al fasciolozei

Chiar și în stadiul acut al bolii, diagnosticele serologice ale fasciolozei (RIGA, RIF, IFA) sunt informative; cu toate acestea, din cauza sensibilității și specificității insuficiente, acestea nu pot fi utilizate pentru a stabili un diagnostic final.

La trei până la patru luni după infecție, diagnosticul poate fi confirmat prin detectarea ouălor de helminți în conținutul duodenal sau în fecale. Diagnosticul parazitologic al fasciolozei prezintă anumite dificultăți datorită faptului că paraziții nu depun ouă timp îndelungat (3 până la 4 luni) și, de asemenea, datorită numărului relativ mic de ouă excretate. Prin urmare, la examinarea fecalelor, este recomandabil să se utilizeze metode de îmbogățire a infecțiilor.

După consumul de ficat de bovine infectat cu fasciola, ouăle de tranzit pot fi găsite în fecale. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze studii parazitologice repetate la 3-5 zile după excluderea ficatului și a organelor din dieta pacientului.

În unele cazuri, fasciola poate fi detectată în timpul unei examinări ecografice a ficatului, când se găsesc helminți în vezica biliară și în canalele biliare mari.

Diagnosticul diferențial al fasciolozei

Diagnosticul diferențial al fasciolozei se efectuează cu opisthorchiasis, clonorchiasis, hepatită virală, leucemie și boli ale tractului biliar de alte etiologii.

Diagnosticul diferențial în stadiul acut se efectuează cu trichineloză, opisthorchiasis, clonorchiasis, hepatită virală, leucemie eozinofilă; în stadiul cronic - cu colecistită, colangită, pancreatită.

Indicațiile pentru consultarea unui chirurg sunt suspiciunea dezvoltării complicațiilor bacteriene în sistemul hepatobiliar.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Tratament fascioloză

În stadiul acut, se prescrie o dietă (tabelul nr. 5) și antihistaminice. După ce simptomele dispar, se utilizează tratamentul antihelmintic al fasciolozei. Medicamentul de elecție conform recomandărilor OMS este triclabendazolul, care se utilizează într-o doză zilnică de 10 mg/kg într-o singură priză, în cazuri severe medicamentul se utilizează într-o doză de 20 mg/(kg x zi) în două doze cu un interval de 12 ore. Mai puțin eficient este praziquantelul într-o doză zilnică de 75 mg/kg în trei doze după mese pe parcursul unei zile.

Pentru a elibera canalele biliare de paraziții morți, se utilizează medicamente coleretice.

Tratamentul antihelmintic al fasciolozei este evaluat prin dispariția ouălor de fasciolă din conținutul duodenal în studii după 3 și 6 luni.

Praziquantelul este utilizat și în aceleași doze ca și pentru opisthorchiasis. Cu toate acestea, eficacitatea praziquantelului împotriva F. hepatica nu depășește 30-40%, iar împotriva F. gigantica este comparabilă cu eficacitatea în tratamentul opisthorchiasisului.

Eficacitatea tratamentului este monitorizată la 3 și 6 luni după începerea terapiei prin examinarea materiilor fecale sau a conținutului duodenal.

Prognosticul pentru detectarea și tratamentul la timp al fasciolozei este favorabil. Cu o evoluție pe termen lung a invaziei, este posibilă dezvoltarea colangitei purulente și a cirozei hepatice.

Perioadele de incapacitate de muncă

Determinat individual.

Examen clinic

Nereglementat.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Profilaxie

În zonele în care fascioloza este endemică, se recomandă consumul exclusiv de apă fiartă sau filtrată din ape stagnante. Plantele care cresc în locuri umede sau legumele de grădină care au fost udate cu apă din ape contaminate cu fecale de bovine trebuie fierte sau opărite cu apă clocotită înainte de consum.

Trebuie reținut faptul că bucătăria țărilor din sud-estul și sudul țărilor, cu o cantitate mare de verdeață proaspătă, în special plante acvatice, prezintă un risc de infecție cu fasciolioză dacă sunt încălcate regulile de igienă pentru preparare.

Fasciolioza poate fi prevenită prin respectarea măsurilor veterinare care vizează eliminarea fasciolozei în ferme: deparazitarea preventivă a animalelor, schimbarea pășunilor, hrănirea cu fân din pajiști nefavorabile fasciolozei trebuie efectuată cel mai devreme la 6 luni de la recoltare, când adolescariile au deja murit. Combaterea moluștelor (gazde intermediare ale fasciolozei) se realizează prin ameliorarea zonelor mlăștinoase de teren. Se utilizează, de asemenea, mijloace chimice de combatere a moluștelor (moluscicide). O componentă obligatorie a complexului de măsuri preventive ar trebui să fie munca sanitară și educațională în rândul populației care trăiește în zone endemice pentru fascioloză.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoză

Fasciolioza are un prognostic favorabil pe viață. Rezultatele fatale rare sunt cauzate de complicații.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]