Excizia corecției cu laser a anomaliilor de refracție

Sub influența radiației de la un laser excimer, se formează o lentilă a unei forțe optice date din materia corneană.

S. Trokel și colab. (1983) a demonstrat posibilitatea evaporării dozate a corneei cu precizie micronică folosind un laser excimer.

Prioritatea în desfășurarea operațiunilor cu laser excimer pentru a corecta erorile de refractie din Rusia aparține școlii oftalmologică de Sviatoslav Fiodorov academician (1984), cât și în străinătate - T. Seiler (Germania, 1985) și L'Esperance (SUA, 1987).

Radiația laser cu o lungime de undă de 193 nm rupe legăturile interatomice și intermoleculare în straturile superficiale ale corneei până la o zecime dintr-un micron. Din punct de vedere clinic, acest fenomen se manifestă prin evaporarea stratificată a corneei - fotoablația.

Operațiile efectuate pe programe individuale, create pe baza unor calcule matematice complexe. Construcția și implementarea unui program de schimbare a refracției corneei se realizează cu ajutorul unui computer. Operația nu afectează în mod negativ alte structuri ale ochiului - lentilele, vitrele, retina.

Fiecare echipament laser excimer include un laser excimer (o sursă ultravioletă) care formează un sistem optic al cărui scop este de a transforma structura fasciculului laser și a-l livra pe suprafața corneei; calculatorul de operare, microscopul de operare, scaunul chirurgului și masa de operație pentru pacient.

În funcție de tipul de sistem determina capacitățile și caracteristicile tehnicilor corneei de evaporare care formează, toate setările sunt împărțite în omogene (diaphragmed și mască), scanare și poluskaniruyuschie spațială. Astfel, atunci când se folosește principiul radiației cu laser, diafragma emite un fascicul larg pe diafragmă sau un sistem de diafragme deschizând sau închizând treptat cu fiecare nou impuls. În acest caz, un strat mai gros de țesut se evaporă în centrul corneei decât la marginile sale, rezultând astfel că devine mai puțin convex și refracția scade. În alte instalații, radiația lovește corneea printr-o mască specială de grosime neuniformă. Printr-un strat mai subțire din centru, evaporarea are loc mai repede decât la periferie.

În sistemele de scanare, suprafața corneei este tratată cu un fascicul laser cu diametru mic - tehnologia "spot spot", cu fasciculul care se deplasează de-a lungul unei astfel de căi, încât pe suprafața corneei se formează o lentilă a unei forțe optice date.

Sistemul "Profil", dezvoltat de SN Fedorov, aparține laserelor de tip spațial. Ideea principală a distribuției spațiale a energiei laser în sistemul "Profile-500" este că radiația lovește corneea cu un fascicul lărgit cu un profil de distribuție a energiei laser (adică parabolice) Gaussian. În consecință, pentru aceeași unitate de timp în locurile în care sunt mai influențate densitatea de energie, tesutul vaporizat la o adâncime mai mare, și în locuri în care densitatea de energie este mai mic - la mai puțin.

Principalele operații cu laser cu excimer refractiv sunt keratectomia fotorefractivă (PRK) și keratomileoza laser intrastromatică ("Lasik").

Indicațiile pentru operațiunile de refractie cu laser excimer sunt în primul rând intoleranța contactului și corectarea spectacol de miopie, hipermetropie si astigmatism diferite grade de severitate, precum și nevoile profesionale și sociale ale pacienților cu vârsta de 18 ani.

Contraindicațiile keratectomy photorefractive servi glaucom, starea retiniene, înainte de detașarea sau de detașare, uveită cronică, tumori oculare, keratoconus, sensibilitate scăzută a corneei, „ochi uscat“ sindrom, retinopatia diabetică, elev ectopic, pronunțată statutul alergic unei patologii autoimune și colagen, o boală fizică și psihică severă. In prezenta cataracta efectua photorefractive Ceratectomie nepractice, deoarece imediat după extracția unui ochi refracție cataractă poate otkorrigirovat prin lentile artificiale.

Fotocapacitatea keratectomică se efectuează pe bază de ambulatoriu sub anestezie locală. Tehnica efectuării operației la facilitățile străine include două etape: îndepărtarea epiteliului și evaporarea stratului corneei. În prima etapă, epiteliul este răzuit mecanic, chimic sau laser în zona centrală a corneei. Durata acestei etape a operației depinde de tipul de laser și poate varia de la 20 secunde la câteva minute, după care stratul cornean este evaporat.

În termen de o zi pot fi observate sindromul durerii, lacrimare, fotofobie. Din prima zi după operație, pacientului i se recomandă instilarea soluției antibiotice înainte de epitelizarea completă a corneei (48-72 ore). Apoi, un curs de terapie cu corticosteroizi se efectuează în conformitate cu schema de durată de 1-2 luni. Pentru a preveni hipertensiunea steroidică, beta-blocantele sunt utilizate în același timp de 1-2 ori pe zi.

Tehnologia descrisă permite să corecteze în mod eficient și în condiții de siguranță miopie și 6.0 dioptrii și astigmatismul până la 2,5-3,0 dioptrii. Tehnologie de performanță photorefractive Ceratectomie cu abordarea transepithelial (fără epiteliu cicatrizare precedent) în piața internă de setare „Profil-500“ permite în același timp, fără nici proceduri suplimentare pentru a corecta miopia de până la 16,0 dioptrii în combinație cu un astigmatism miopic complex de până la 5,0 dioptrii.

Pacienții cu hipermetropie si astigmatism hipermetroapa Ceratectomie photorefractive cheltui mai puțin, din cauza necesității de deepitelizatsii zone mari ale corneei și, astfel, vindecarea sa pe termen lung (7-10 zile). Cu o hipermetropie mai mare de 4,0 D, efectuați de obicei operația "Lasik".

Modificarea refracției depinde de grosimea corneei evaporate. Grosimea reziduală a corneei în zona de subțiere nu trebuie să fie mai mică de 250-300 μm pentru a preveni deformarea postoperatorie a corneei. În consecință, limita posibilităților metodei este determinată de grosimea inițială a corneei.

Complicațiile postoperatorii precoce ale keratectomiei fotorefractive includ eroziunea pe termen lung (mai mult de 7 zile) a eroziunii corneei; keratita postoperatorie (distrofie, infecțioasă); epiteliopatie marcată, însoțită de edeme și eroziuni recurente; abcese subepiteliale groase în întreaga zonă de evaporare a corneei.

Complicațiile perioadei postoperatorii târzii includ opacitiile subepiteliale ale corneei; supracorecția; miopizatsiyu; astigmatism incorect; sindromul de ochi uscat.

Formarea opacitelor subepiteliale este de obicei asociată cu o cantitate mare de evaporare a corneei la grade înalte de anomalii de refracție corectate. De regulă, datorită terapiei de resorbție este posibil să se realizeze o dispariție totală sau o regresie semnificativă a turbidității. În cazurile de dezvoltare a opacitelor persistente ireversibile ale corneei, poate fi efectuată keratectomia fotorefractivă repetată.

Operația "Lasik" este o combinație de tratament chirurgical și laser. Se compune din trei etape: formarea unui microkeratom al clapei superioare superioare (supapă) pe picior; evaporarea prin laser a straturilor profunde ale corneei sub clapă; supapa este pusă înapoi în locul ei.

Durerea ușor exprimată ("mote" în ochi) este observată, de regulă, în primele 3-4 ore după operație. Lacrimarea se oprește, de obicei, după 1,5-2 ore. Terapia cu droguri se reduce la instilațiile antibioticelor și steroizilor în termen de 14 zile de la intervenție.

În cazurile de corectare a miopiei prin efectuarea operației "Lasik", efectul maxim de refracție este determinat de trăsăturile anatomice ale corneei pacientului. Astfel, având în vedere că grosimea valvei este de obicei egală cu 150-160 microni, grosimea corneei reziduală la centrul după ablație laser nu ar trebui să fie mai mică de 250-270 microni, posibila corectie maximă de miopie în pasul „LASIK“ nu depășește o medie de 15, 0-17,0 dioptrii.

"Lasik" este considerat o operație cu rezultate destul de previzibile pentru miopie ușoară și moderată. În mai mult de 80% din cazuri, rezultatul refractar postoperator este de 0,5 D față de cel planificat. Acuitatea vizuală 1,0 este observată la o medie de 50% dintre pacienții cu miopie la 6,0 D și o acuitate vizuală de 0,5 și mai mare la 90%. Stabilizarea rezultatului refractar, de regulă, are loc la 3 luni după operația "Lasik". La grade înalte de miopie (mai mult de 10,0 D), în 10% din cazuri este nevoie de operații repetate cu scopul de a corecta miopia reziduală, care este de obicei efectuată în termen de 3 până la 6 luni. Când operația se repetă, supapa corneană este ridicată fără re-tăiere cu microkeratom.

Atunci când se corectează hipermetropia, rezultatul refracției în interval de 0,5 D față de cel planificat poate fi obținut numai la 60% dintre pacienți. Acuitatea vizuală 1.0 poate fi obținută numai la 35-37% dintre pacienți, acuitatea vizuală de 0,5 și mai mare este observată la 80%. Efectul obținut la 75% dintre pacienți rămâne neschimbat. Frecvența complicațiilor din operația "Lasik" variază de la 1 la 5%, iar cele mai frecvente complicații apar în timpul formării valvei corneei.

Este evident că progresul tehnologic în viitorul apropiat va duce la apariția și utilizarea clinică pe scară largă în medicină, în special în oftalmologie, o nouă generație de lasere, care permit fără contact și fără a deschide o intervenție chirurgicală globului ocular comportament de refracție. Energia laserului, concentrată la un moment dat, poate distruge legăturile intermoleculare și vaporizează țesutul cornean la o anumită adâncime. Astfel, utilizarea în prezent a sistemelor femtosecunde face posibilă corectarea formei corneei fără a afecta suprafața acesteia. Excimera chirurgia cu refracție laser este una dintre cele mai dinamice direcții de dezvoltare high-tech din domeniul oftalmologiei.

[1], [2], [3]