Corecția anomaliilor de refracție cu excimerlaser

Sub influența radiației laser excimer, din substanța proprie a corneei se formează o lentilă cu o anumită putere optică.

S. Trokel și colab. (1983) au demonstrat posibilitatea evaporării dozate a corneei cu precizie de ordinul micronilor folosind un laser excimer.

Prioritatea în efectuarea operațiilor cu laser excimer în scopul corectării erorilor de refracție în Rusia aparține școlii de oftalmologie a academicianului Svyatoslav Fedorov (1984), iar în străinătate - lui T. Seiler (Germania, 1985) și L'Esperance (SUA, 1987).

Radiația laser cu o lungime de undă de 193 nm rupe legăturile interatomice și intermoleculare din straturile superficiale ale corneei cu o precizie de până la zecimi de micron. Clinic, acest fenomen se manifestă prin evaporarea strat cu strat a corneei - fotoablație.

Operațiunile sunt efectuate conform unor programe individuale create pe baza unor calcule matematice complexe. Construcția și implementarea programului pentru modificarea refracției corneene se realizează cu ajutorul unui computer. Operația nu are un impact negativ asupra altor structuri ale ochiului - cristalinul, corpul vitros, retina.

Fiecare sistem laser excimer oftalmologic include un laser excimer (o sursă de radiații ultraviolete), un sistem optic de formare, al cărui scop este de a transforma structura fasciculului laser și de a-l livra la suprafața corneei; un computer de control, un microscop operator, un scaun de chirurg și o masă de operație pentru pacient.

În funcție de tipul sistemului de formare, care determină capacitățile și caracteristicile tehnologiei de evaporare corneană, toate instalațiile sunt împărțite în omogene (diafragmă și mască), scanare, semi-scanare și spațiale. Astfel, atunci când se utilizează principiul diafragmei laser, radiația atinge diafragma sau sistemul de diafragme într-un fascicul larg, deschizându-se sau închizându-se treptat cu fiecare impuls nou. În acest caz, un strat mai gros de țesut se evaporă în centrul corneei decât la marginile acesteia, drept urmare aceasta devine mai puțin convexă și refracția scade. În alte instalații, radiația atinge corneea printr-o mască specială de grosime inegală. Printr-un strat mai subțire în centru, evaporarea are loc mai rapid decât la periferie.

În sistemele de scanare, suprafața corneei este tratată cu un fascicul laser de diametru mic - tehnologia „flying spot”, iar fasciculul se deplasează de-a lungul unei astfel de traiectorii încât pe suprafața corneei se formează o lentilă de o anumită putere optică.

Sistemul „Profil” dezvoltat de S.N. Fedorov este un tip spațial de laser. Ideea de bază a distribuției spațiale a energiei laser în sistemul „Profil-500” este că radiația lovește corneea cu un fascicul larg, cu un profil gaussian, adică parabolic, al distribuției energiei laser. Drept urmare, în aceeași unitate de timp, în locurile în care s-a aplicat energia cu densitate mai mare, țesutul se evaporă la o adâncime mai mare, iar în locurile în care densitatea energiei a fost mai mică, la o adâncime mai mică.

Principalele intervenții chirurgicale refractive cu laser excimer sunt keratectomia fotorefractivă (PRK) și keratomileuza intrastromală cu laser (LASIK).

Indicațiile pentru intervențiile chirurgicale refractive cu laser excimer sunt în principal intoleranța la lentilele de contact și corecția ochelarilor, miopia, hipermetropia și astigmatismul de diferite grade de severitate, precum și nevoile profesionale și sociale ale pacienților cu vârsta de cel puțin 18 ani.

Contraindicațiile keratectomiei fotorefractive includ glaucomul, afecțiunile retiniene care preced dezlipirea sau desprinderea, uveita cronică, tumorile oculare, keratoconul, sensibilitatea corneană scăzută, sindromul de ochi uscat, retinopatia diabetică, ectopia pupilelor, statusul alergic sever, patologia autoimună și colagenozele, bolile somatice și psihice severe. În prezența cataractei, keratectomia fotorefractivă este inadecvată, deoarece imediat după extracția cataractei, refracția ochiului poate fi corectată folosind o lentilă artificială.

Keratectomia fotorefractivă se efectuează ambulatoriu sub anestezie locală. Tehnica de efectuare a operației pe instalații străine include două etape: îndepărtarea epiteliului și evaporarea stromei corneene. În prima etapă, scarificarea epiteliului din zona centrală a corneei se realizează mecanic, chimic sau cu laser. Durata acestei etape a operației depinde de tipul de laser și poate varia de la 20 de secunde la câteva minute, după care se efectuează evaporarea stromei corneene.

În prima zi se pot observa sindromul durerii, lăcrimarea și fotofobia. Din prima zi după operație, pacientului i se prescriu instilații cu o soluție antibiotică până la epitelizarea completă a corneei (48-72 de ore). Apoi, se efectuează un tratament cu corticosteroizi conform schemei, cu o durată de 1-2 luni. Pentru a preveni hipertensiunea arterială steroizică, se utilizează beta-blocante simultan de 1-2 ori pe zi.

Tehnologia descrisă permite corectarea eficientă și sigură a miopiei de până la 6,0 D și a astigmatismului de până la 2,5-3,0 D. Tehnologia de efectuare a keratectomiei fotorefractive cu abord transepitelial (fără scarificare prealabilă a epiteliului) pe instalația domestică „Profile-500” permite corectarea imediată a miopiei de până la 16,0 D în combinație cu astigmatismul miopic complex de până la 5,0 D fără intervenții suplimentare.

Pacienții cu hipermetropie și astigmatism hipermetropic sunt supuși keratectomiei fotorefractive mai rar, ceea ce se explică prin necesitatea dezepitelizării unei suprafețe mari a corneei și, în consecință, a vindecării sale îndelungate (până la 7-10 zile). În cazul hipermetropiei mai mari de 4,0 D, se efectuează de obicei intervenția chirurgicală LASIK.

Modificarea refracției depinde de grosimea corneei evaporate. Grosimea reziduală a corneei în zona de subțiere nu trebuie să fie mai mică de 250-300 μm pentru a preveni deformarea postoperatorie a corneei. Prin urmare, limita capacităților metodei este determinată de grosimea inițială a corneei.

Complicațiile postoperatorii precoce ale keratectomiei fotorefractive includ eroziune corneană nevindecătoare pe termen lung (mai mult de 7 zile); keratită postoperatorie (distrofică, infecțioasă); epiteliopatie severă însoțită de edeme și eroziuni recurente; opacități subepiteliale grosiere în întreaga zonă de evaporare corneană.

Complicațiile postoperatorii tardive includ opacități corneene subepiteliale; supracorecție; miopizare; astigmatism neregulat; sindromul de ochi uscat.

Formarea opacităților subepiteliale este de obicei asociată cu un volum mare de evaporare corneană, cu grade ridicate de erori de refracție corectabile. De regulă, datorită implementării terapiei de resorbție, este posibilă obținerea dispariției complete sau a regresiei semnificative a opacităților. În cazurile de dezvoltare a opacităților corneene persistente ireversibile, se poate efectua keratectomie fotorefractivă repetată.

Operația LASIK este o combinație de tratament chirurgical și laser. Constă în trei etape: formarea unei valve corneene superficiale pe un tulpină cu microkeratom; evaporarea cu laser a straturilor profunde ale corneei de sub clapă; reașezarea valvei la locul ei inițial.

Senzațiile de durere ușoară (o „picătură” în ochi) se observă de obicei în primele 3-4 ore după operație. Lăcrimarea se oprește de obicei după 1,5-2 ore. Terapia medicamentoasă se limitează la instilarea de antibiotice și steroizi timp de 14 zile după intervenție.

În cazurile de corecție a miopiei prin efectuarea operației „LASIK”, efectul de refracție maxim este determinat de caracteristicile anatomice ale corneei pacientului. Astfel, având în vedere că grosimea valvei este de obicei de 150-160 μm, iar grosimea reziduală a corneei în centru după ablația cu laser nu trebuie să fie mai mică de 250-270 μm, corecția maximă posibilă a miopiei cu operația „LASIK” nu depășește în medie 15,0-17,0 dioptrii.

„LASIK” este considerată o operație cu rezultate destul de previzibile în cazurile de miopie ușoară până la moderată. În peste 80% din cazuri, rezultatul refractiv postoperator este în limita a 0,5 D față de cel planificat. O acuitate vizuală de 1,0 este observată în medie la 50% dintre pacienții cu miopie de până la 6,0 D, iar o acuitate vizuală de 0,5 și mai mare - la 90%. Stabilizarea rezultatului refractiv are loc, de regulă, la 3 luni după operația „LASIK”. În cazurile de grade ridicate de miopie (mai mult de 10,0 D), în 10% din cazuri este nevoie de operații repetate pentru a corecta în continuare miopia reziduală, care se efectuează de obicei în decurs de 3 până la 6 luni. În timpul operațiilor repetate, lamboul cornean este ridicat fără tăieri repetate cu un microkeratom.

La corectarea hipermetropiei, un rezultat refractiv în limita a 0,5 D față de valoarea planificată poate fi obținut doar la 60% dintre pacienți. O acuitate vizuală de 1,0 poate fi obținută doar la 35-37% dintre pacienți, o acuitate vizuală de 0,5 și mai mare fiind observată la 80%. Efectul obținut la 75% dintre pacienți rămâne neschimbat. Incidența complicațiilor în timpul intervenției chirurgicale LASIK variază de la 1 la 5%, complicațiile apărând cel mai adesea în stadiul de formare a lamboului cornean.

Este destul de evident că progresul tehnic din viitorul apropiat va duce la apariția și utilizarea clinică pe scară largă în medicină, în special în oftalmologie, a laserelor de nouă generație, care vor permite intervenții chirurgicale refractive fără contact și fără deschidere. Energia laser, focalizată într-un singur punct, poate distruge legăturile intermoleculare și evapora țesutul cornean la o anumită adâncime. Astfel, utilizarea sistemelor femtosecunde permite deja corectarea formei corneei fără a deteriora suprafața acesteia. Chirurgia refractivă cu laser excimer este una dintre domeniile de înaltă tehnologie cu cea mai dinamică dezvoltare în oftalmologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]