Disfuncția placentară pe fondul patologiei endocrine

Protecția sănătății materne și a copilului este una dintre sarcinile urgente ale științei și practicii moderne. Tendința stabilă de deteriorare a stării de sănătate a populației, formată în ultimii ani pe fondul scăderii ratei natalității și al creșterii morbidității și mortalității perinatale, face deosebit de importantă studierea mecanismelor de apariție a patologiei la femeile însărcinate și la copii în condițiile de mediu moderne.

În prezent, problema cheie a obstetricii și perinatologiei moderne a devenit disfuncția placentară, care este principala cauză a decesului fetal prenatal.

Disfuncția placentară este un sindrom clinic cauzat de modificări morfologice și funcționale ale placentei și manifestat prin afectarea creșterii și dezvoltării fătului, hipoxia acestuia, care apar ca urmare a reacției combinate a fătului și placentei la diverse tulburări ale stării femeii însărcinate. Acest sindrom se bazează pe modificări patologice ale complexelor fetale și/sau uteroplacentare cu o încălcare a mecanismelor compensatori-adaptive la nivel molecular, celular și tisular. În acest caz, funcțiile de transport, trofice, endocrine, metabolice, antitoxice ale placentei sunt perturbate, ceea ce stau la baza apariției patologiei la făt și nou-născut.

O problemă fundamental importantă este atitudinea față de disfuncția placentară ca sindrom clinic independent sau complex de simptome care însoțește afecțiunea patologică subiacentă, deoarece analiza literaturii arată că disfuncția placentară este adesea considerată separat de factorii etiologici - cauzele și condițiile apariției și dezvoltării acesteia. În acest caz, de regulă, se observă o încălcare a circulației sângelui în vasele complexului fetoplacentar din cauza hipovolemiei, trombozei, rezistenței vasculare crescute și se trage concluzia despre aportul insuficient de oxigen către făt, prezența insuficienței trofice, după care se dau recomandări pentru îmbunătățirea microcirculației și a aportului de oxigen. În același timp, cauzele care au cauzat disfuncția placentară rămân în umbră, iar tratamentul bolii subiacente nu este întotdeauna asociat cu prevenirea și tratamentul acesteia.

Cauzele disfuncției placentare pot fi modificări ale formării și maturării placentei la femeile cu afecțiuni hipotalamo-hipofizo-ovariene și hipofizo-adrenale sau cu patologie uterină; infecție; tulburări vasculare (atât idiopatice, cât și cu patologie concomitentă); complicații ale sarcinii (gestoză, sensibilizare, amenințare de avort spontan, sarcină post-termen) și patologie extragenitală (tulburări endocrine, hematologice, boli ale sistemelor cardiovascular și genitourinar, intoxicație etc.).

Natura polietiologică a disfuncției placentare este evidențiată și de numărul mare de factori de risc descriși pentru dezvoltarea acesteia: vârsta maternă - până la 17 ani și peste 35 de ani, obiceiuri proaste (fumat, alcool, droguri), condiții sociale și de viață nefavorabile, efectele nocive ale factorilor fizici sau chimici în stadiile incipiente ale perioadei gestaționale, prezența focarelor de infecție latentă, un istoric obstetrical și ginecologic încărcat.

Numeroase studii din ultimii ani au fost dedicate evaluării riscului de disfuncție placentară în prezența patologiei endocrine: s-a demonstrat că frecvența dezvoltării acesteia este de 24-45%. Astfel, bolile tiroidiene la femeile însărcinate cu disfuncție placentară se observă în 10,5% dintre cazuri, iar tulburările metabolismului carbohidraților - în 22,4%.

În timpul unei examinări aprofundate, împreună cu un endocrinolog, mai mult de jumătate dintre femeile însărcinate cu disfuncție placentară au fost descoperite cu diverse afecțiuni autoimune - hiperandrogenism, patologie tiroidiană, diabet zaharat etc. Între timp, în populația de astăzi există un nivel destul de ridicat de femei bolnave care au mai multe boli endocrine. Astfel, cea mai frecventă combinație este diabetul zaharat și tiroidita autoimună. Anticorpii împotriva globulinei tiroidiene și peroxidazei tiroidiene se găsesc la aproape 40% dintre pacienții cu diabet zaharat, ceea ce este semnificativ mai mare decât la persoanele sănătoase - 5-14%.

Frecvența combinării acestor boli determină în mare măsură geneza autoimună a dezvoltării, după cum reiese din infiltrarea limfoidă a insulelor Langerhans la pacienți, prezența autoanticorpilor la insulină, peroxidază tiroidiană, natura limfocitară a modificărilor glandei tiroide ca o consecință a tiroiditei autoimune cu rezultat în hipotiroidism.

O contribuție semnificativă la dezvoltarea disfuncției placentare o are hiperprolactinemia, atât independent, cât și în combinație cu diabetul zaharat, hipotiroidismul și hiperandrogenismul, care amplifică semnificativ relațiile fetoplacentare.

În diabetul zaharat, după cum se știe, există o combinație de dezechilibru hormonal cu tulburări evidente ale stării imunitare, care este însoțită de dezvoltarea complicațiilor trofice, vasculare și neurologice. Rezultatele studiilor morfologice ale placentelor în diabetul zaharat indică modificări sub formă de tulburări de flux sanguin, alterare, edem și scleroză la toate nivelurile structurale, inclusiv vilozitățile terminale (cu hipotrofie fetală de 35,5%).

Pe fondul patologiei endocrine atât izolate, cât și combinate, sarcina este complicată de disfuncția placentară primară (timpurie) (până la 16 săptămâni de sarcină). Aceasta se formează în perioada de implantare, embriogenezei timpurii și placentare sub influența factorilor genetici, endocrini și a altor factori. Disfuncția placentară primară contribuie la dezvoltarea defectelor congenitale la făt și a sarcinii congelate. Clinic, se manifestă printr-un tablou de amenințare cu întreruperea sarcinii și avortul spontan în stadiile incipiente. În unele cazuri, disfuncția placentară primară se transformă în secundară, care apare pe fondul unei placente formate după a 16-a săptămână de sarcină sub influența unor factori nefavorabili.

Majoritatea pacientelor cu disfuncție placentară prezintă complicații în timpul sarcinii, în principal amenințarea de avort spontan. S-a stabilit că amenințarea de avort spontan este înregistrată la 91% dintre femeile cu disfuncție placentară, inclusiv dezlipirea parțială a ovulului în primul trimestru apare la 16% dintre femei, iar amenințarea nașterii premature - la 25,5%. Sunt caracteristice și gestația precoce severă, implantarea ovulului în părțile inferioare ale uterului și caracteristicile localizării placentei. Astfel, în timpul unei examinări ecografice, 58% dintre femei prezintă o placentă mare, care trece de la peretele anterior sau posterior la părțile inferioare și inferioare ale uterului.

Principalele manifestări clinice ale disfuncției placentare sunt retardul de creștere fetală (hipotrofia) și hipoxia intrauterină.

Se face o distincție între hipotrofia fetală simetrică (tipul armonios), în care există un decalaj proporțional în ceea ce privește greutatea corporală și lungimea fătului, și hipotrofia asimetrică (tipul dizarmonios), în care greutatea corporală este în decalaj față de lungimea fetală normală. În cazul hipotrofiei asimetrice, este posibilă dezvoltarea inegală a organelor și sistemelor individuale ale fătului. Există un decalaj în dezvoltarea abdomenului și a toracelui cu dimensiuni normale ale capului, a cărui întârziere de creștere apare ulterior. Acest lucru se datorează reacțiilor adaptive hemodinamice ale fătului, care previn perturbările ritmului de creștere a creierului. Hipotrofia asimetrică prezintă riscul de a naște un copil cu un sistem nervos central incomplet dezvoltat, mai puțin capabil de reabilitare.

În condițiile disfuncției placentare în patologia endocrină la femeile însărcinate, se observă ambele tipuri de hipotrofie, dar cel mai frecvent este tipul dizarmonic.

Diagnosticul disfuncției placentare se bazează pe un examen clinic complex al femeilor însărcinate, pe rezultatele metodelor de cercetare de laborator și include: determinarea nivelului hormonilor, a proteinelor specifice sarcinii în dinamică; evaluarea stării metabolismului și hemostazei în corpul femeii însărcinate; evaluarea creșterii și dezvoltării fetale prin măsurarea înălțimii fundului uterin, ținând cont de circumferința abdominală și greutatea corporală a femeii însărcinate; biometria ecografică a fătului; evaluarea stării fătului (cardiotocografie, ecocardiografie, profil biofizic al fătului, cordocenteză); evaluarea ecografică a stării placentei (localizare, grosime, arie); volumul suprafeței materne, gradul de maturitate, prezența chisturilor, calcificarea; studiul circulației placentare, fluxul sanguin în vasele cordonului ombilical și vasele mari ale fătului (Dopplerometrie, placentometrie radioizotopică); amnioscopie.

Toate metodele de mai sus înregistrează prezența unui defect în una sau mai multe funcții ale placentei la o femeie însărcinată și, prin urmare, atunci când se diagnostichează disfuncția placentară, măsurile preventive și terapeutice, din motive obiective, încep târziu și, prin urmare, nu sunt întotdeauna eficiente.

Diagnosticul disfuncției placentare trebuie efectuat sub forma screeningului pentru toate femeile cu risc crescut de complicații perinatale.

Recent, problema studierii mecanismelor intracelulare inițiale ale afectării placentare și a dezvoltării metodelor pentru corectarea preventivă a acestora a devenit deosebit de acută. S-a constatat că disfuncția placentară este cauzată de o defalcare a mecanismelor compensatorii-adaptive la nivel tisular. În patogeneza sa, rolul decisiv revine modificărilor moleculare și celulare cu o încălcare a reglării reacțiilor homeostatice adaptive ale celulelor placentare.

Stadiile incipiente ale tulburărilor mecanismului compensator sunt probabil asociate cu modificări ale structurilor membranare ale celulelor și determină esența perioadei preclinice a bolii. Lezarea la nivel tisular este deja o insuficiență placentară absolută, cu o scădere a vascularizației și dezvoltarea modificărilor involutiv-distrofice la nivelul placentei.

Principalul sindrom metabolic care duce la modificări morfofuncționale patologice în celule sunt tulburările proceselor dependente de oxigen și reacțiile de oxidare-reducere. Modificările biochimice și ultrastructurale ale celulelor în disfuncția placentară sau patologia endocrină sunt identice.

Managementul femeilor însărcinate cu patologie endocrină combinată și izolată necesită observație comună de către medicii obstetricieni-ginecologi și endocrinologi, deoarece dezvoltarea complicațiilor gestaționale este determinată de gradul de compensare a patologiei endocrine concomitente.

O caracteristică a evoluției disfuncției placentare pe fondul endocrinopatiilor este debutul precoce și corelarea gradului manifestărilor patologice cu severitatea patologiei endocrine. În majoritatea cazurilor, când formele severe de boli endocrine sunt combinate cu disfuncție placentară, există indicații pentru întreruperea prematură a sarcinii.

Având în vedere cele de mai sus, principala verigă pentru prevenirea dezvoltării și tratamentul disfuncției placentare este influența care vizează îmbunătățirea fluxului sanguin uteroplacentar și a microcirculației, normalizarea schimbului de gaze în sistemul mamă-placentă-făt, îmbunătățirea funcției metabolice a placentei și restabilirea funcțiilor membranelor celulare.

În scop terapeutic în disfuncția placentară, în prezent se utilizează medicamente care îmbunătățesc schimbul de gaze (oxigenoterapie), micro- și macrocirculația (antispastice, cardiotonice, tocolitice, antiagregante plachetare), normalizează echilibrul acido-bazic și electrolitic, afectează metabolismul celular și se utilizează și terapia etiotropă.

Prin urmare, gestionarea sarcinii pe fondul patologiei endocrine necesită o abordare științifică și studii suplimentare. Identificarea factorilor etiologici ai formării disfuncției placentare permite o abordare diferențiată a tratamentului acesteia, ceea ce duce ulterior la o scădere a frecvenței complicațiilor gestaționale și perinatale și ajută la menținerea sănătății mamei și a copilului.

Măsurile de prevenire a complicațiilor materne și perinatale la femeile cu patologie endocrină trebuie să înceapă înainte de sarcină și ar trebui să constea nu numai în normalizarea nivelurilor hormonale, ci și în eliminarea tuturor tulburărilor asociate din sistemul reproducător.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, Conf. IA Tikhaya, Prof. V. Yu. Shcherbakov, Conf. EA Novikova. Disfuncția placentară pe fondul patologiei endocrine // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]