Dializa peritoneală

Dializa peritoneală este o metodă sigură și relativ ieftină de terapie de substituție renală. Prima încercare de a înlocui funcția renală utilizând această metodă la un pacient cu insuficiență renală acută a fost efectuată de Ganter în 1923. Cavitatea abdominală prin natura însăși a fost creată ca un organ de rezervă de detoxifiere. Peritoneul servește ca o membrană de dializă semipermeabilă, a cărei suprafață corespunde ariei suprafeței corpului pacientului și fluxul sanguin către fluxul sanguin renal (1200 ml / min). Clearance-ul substanțelor cu conținut mic de molecule în condiții de dializă peritoneală este semnificativ mai mic decât în cazul hemodializei. Între timp, procedura de dializă peritoneală este constantă (non-stop) și, prin urmare, clearance-ul total poate fi mai mare decât în cazul hemodializei intermitente.

Caracteristici generale

Procesul de dializă peritoneală se desfășoară conform acelorași principii ca dializa printr-o membrană artificială semi-impermeabilă cu aparatul "rinichi artificiali", peritoneul acționând în acest caz ca o membrană naturală. În același timp, trăsăturile anatomice și fiziologice ale peritoneului determină o serie de diferențe fundamentale în posibilitățile de dializă peritoneală din hemodializă:

• Prezența în peritoneu a vaselor mezenterice care deviază sângele din intestin în sistemul portal al ficatului mărește eficacitatea dializei în otrăvirea orală cu medicamente hepatotrope.
• Prezența în cavitatea abdominală a unei cantități mari de grăsime piscina creează condițiile pentru Toxice dializa lipotropnyh eficiente, concentrate rapid în depozitele adipoase (hidrocarburi clorurate, etc.), prin spălarea directă a fluidului de dializă.
• Prezența în anumite zone ale peritoneului așa-numitele guri de vizitare permite dializa nu numai proteine cristaloide dar krupnomolekulyarnyh, creând astfel condiții pentru dializa eficace, toxine, rapid și ferm se leaga de proteinele plasmatice.

Scăderea tensiunii arteriale și acidoza însoțitoare conduc la o creștere a permeabilității pereților capilare, care, în aceste condiții, permite menținerea procesului de dializă la un nivel suficient.

Modificări specifice în proprietățile fizico-chimice ale dializat, în plus, permite creșterea eficienței dializei peritoneale, luând în considerare alte caracteristici similare Toxice. Soluții de dializă alcaline sunt cele mai eficiente pentru otrăvirea medicamente slab acide ale naturii (barbiturate, salicilat, etc.), acidul - otrăvurile otrăvire cu proprietățile bazelor slabe (.. Clorpromazină, etc.), prin care vine substanțe toxice ionizare prevenind reuptake sale dializat soluție în soluții de dializă neutre din sange sunt deosebit de potrivite pentru îndepărtarea otrăvurilor din aceleași proprietăți neutre (IEF și colab.). Posibilitatea de a utiliza dializă peritoneală lipidelor pentru otrăvirea medicamente liposolubile (dicloretan) și adăugarea lichidului proteic dializat (albumina) poate crește excreția medicamentelor cu o abilitate pronunțată de a se lega de proteinele (barbiturice acțiune scurtă și m. P.), care depinde de sorbție toxic substanță pe suprafața albuminei, permițând menținerea unui gradient de concentrație semnificativă a substanței între plasma sanguină și dializat la saturație n suprafața adsorbantului.

Otrăvirea exogen acută recomandată metoda fracționată prin dializă peritoneală, care permite obtinerea excreție de intensitate mare de substanțe toxice și, în același timp oferind un control constant asupra volumului fluidului de dializă introdus și retras și contactul său cel mai complet cu peritoneu. În plus, prin metoda fracționată, astfel de complicații ale dializei peritoneale ca infecție a cavității abdominale, pierderi mari de proteine și altele sunt cele mai eficiente prevenite.

Metoda fractional constă în faptul că cavitatea peritoneală prin laparotomie nizhnesredinnoy fistula speciale cusute la manșetă gonflabile și într-o fistulă între foile de cateter peritoneal perforat este introdus, prin care mișcarea soluției de dializă în ambele direcții. Deoarece cantitatea de dializat, care pot fi introduse simultan în cavitatea abdominală, este mărginit (la 2 L), schimbarea de intensitate PD susținută în mod regulat dializat la anumite intervale de timp (expunere). Datorită acestei trăsături metodice a dializei peritoneale, o altă modalitate de creștere a eficacității sale este alegerea corectă a expunerii. În același timp, expunerea ar trebui să fie astfel încât să se asigure cea mai mare acumulare posibilă a unei substanțe toxice în lichidul de dializă. O creștere a expunerii dincolo de perioada optimă duce la resorbție, fluxul unui transfer invers de substanță toxică în sânge, ceea ce reduce în mod semnificativ eficacitatea operației.

La pacienții cu insuficiență renală acută, eficacitatea oricărei metode de înlocuire a funcției renale depinde de rata de ultrafiltrare. Dializa peritoneală este influențată de permeabilitatea peritoneului, osmolaritatea și timpul de expunere al soluției de dializă, precum și de starea hemodinamică. Când se utilizează soluții cu osmolaritatea teoretică de până la 307 mosm / L, viteza de ultrafiltrare nu depășește 0,02 ml / kg x min). Utilizarea soluțiilor foarte osmolar (până la 511 mosm / l) îi permite să crească la 0,06 ml / kg x min). Metoda de dializă peritoneală Principiul se bazeaza pe fluide de transfer de masă prin difuzie și substanțe dizolvate din țesutul vascular și dializat înconjurătoare printr-o membrană semipermeabilă - peritoneu. Rata de transport al difuziei depinde de gradientul de concentrație dintre sânge și dializat, greutatea moleculară a substanțelor și rezistența peritoneului. În mod natural, cu cât este mai mare gradul de concentrație, cu atât mai mare este viteza transportului peritoneal, astfel încât schimbările frecvente în dializă în cavitatea abdominală pot menține un nivel ridicat de transfer de masă în timpul procedurii.

Rata de ultrafiltrare în dializa peritoneală depinde de starea de hemodinamică și de terapia selectată pentru insuficiența circulatorie. Teoretic, fluxul sanguin prin vasele peritoneale este menținut la un nivel satisfăcător chiar și cu scăderea tensiunii arteriale sistemice. Cu toate acestea, tulburările hemodinamice severe, centralizarea circulației sângelui, perfuzia de doze semnificative de cardiotonică și vasopresoare afectează în mod negativ fluxul sanguin peritoneal și rata de transfer de masă. De aceea, în ciuda faptului că dializa peritoneală poate fi eficientă la pacienții cu hemodinamică instabilă, gradul de eficacitate al procedurii la pacienții din această categorie, desigur, scade.

In multe clinici din lume prefera „insula“ dializă peritoneală ca terapie de substituție renală la nou-născuți și sugari, luând în considerare impactul negativ minim al acestei tehnici asupra parametrilor hemodinamici, nu este nevoie de acces vascular și utilizarea anticoagulare sistemică. Inițierea precoce a dializei la copii cu insuficiență renală acută sau sindromul disfuncției multiple de organe permite efectuarea de terapie intensiva complexe pentru a corecta rapid dezechilibrul de apă și electroliți, tulburările metabolice, pentru a asigura clearance-ul toxinelor exogene și endogene, să efectueze un volum adecvat de terapie de perfuzie transfuzie și suport nutrițional.

Din punct de vedere practic, această metodă este simplă și accesibilă pentru orice unitate de terapie intensivă, nu necesită echipamente complicate și costisitoare și o mare forță de muncă. Cu toate acestea, pentru toate avantajele sale la copii și adolescenți, în unele cazuri, există o situație care necesită o corecție mai dinamică de încălcări grave ale apei-electrolit și echilibrului metabolic. Când hipovolemie amenințând edem pulmonar, hiperkaliemia critică și acidoză lactică orice dificultăți tehnice sau probleme de acces vascular adecvat, sau o serie de alte probleme metodologice majore nu pot fi restricționate pentru utilizare la copii tehnici de detoxifiere extracorporală.

Metoda de dializă peritoneală în intoxicații acute

Echipament	Fistula cu manșetă gonflabilă, cateter perforat (silicon, cauciuc), rezervoare de dializă
Sistem de autostrăzi	Ștafeta în formă de Y este conectată la un rezervor de dializă situat deasupra nivelului corpului pacientului și linia de ieșire este conectată la un vas de colectare a dializei situat sub nivelul corpului pacientului
Accesul la cavitatea abdominală	Laparotomia mediană inferioară, inserția punții în cateter
Volumul soluției de dializat	1700-2000 ml, cu o tendință stabilă de retenție a fluidului în cavitatea abdominală - 850-900 ml
Temperatura soluției de dializat	38 0-38 5 C. Cu hipo- sau hipertermie, temperatura soluției de dializă poate fi crescută sau scăzută în mod corespunzător în intervalul 1-2 C
Moduri recomandate	Atunci când este posibil, controlul de laborator dializa peritoneală este oprită cu dispariția unei substanțe toxice din dializat îndepărtat din cavitatea abdominală. În absența controlului de laborator prin dializă peritoneală se efectuează până la apariția semnelor clinice distincte de ameliorare a pacientului (în caz de otrăvire prin psihotropă și hipnotice - debutul sopor suprafață) pentru otrăvirea hidrocarburi clorurate și alte otrăvuri IEF - nu mai puțin de 6-7 schimburi, ca în caz de otrăvire prin psihotropă hipnotice și numărul de ture pot fi ajustate la lichidul de dializă 20-30 pH pentru otrăvire fenotiazine, IEF și compuși ai metalelor grele și arsen 7,1-7,2 - cl abokisly (adăugarea de 15-25 ml dintr - o soluție 4% de carbonat acid de sodiu la 800 ml de lichid de dializă) pentru otrăvire noksironom 7,4-7,45 - neutru (25-50 ml de soluție 4% de carbonat acid de sodiu), și în caz de otrăvire cu barbiturice și alte otrăvuri 8,0-8,5 - alcaline (150 ml de soluție 4% de bicarbonat de sodiu). Când otrăvire cu metale grele și arsen din fiecare fluid de deplasare de dializă se adaugă 1 ml dintr - o soluție unitiola 5%, unitiol administrat intravenos la rata de soluție de 200-250 ml 5% într - o zi. fluid de dializă Expunerea în cavitatea abdominală cu hidrocarburi clorurate și otrăvirea cu metale grele și arsen - 20 min, în caz de otrăvire IEF - 25 de minute, iar în alte cazuri - 30 minute
Indicații pentru utilizare	Laboratorul de concentrare critica in otrăvuri dializa de sange au marcat o afinitate pentru proteinele clinice de detoxifiere (șoc exotoxic exprimat hemoliza și colab.), Anilina hidrocarburi clorurate otrăvire și alte grăsimi solubile acțiune otravă hepatotropic
Contraindicații	Extensiv proces adeziv în cavitatea abdominală. Afecțiuni ale infecției în cavitatea abdominală. Sarcina este mai mare de 15 săptămâni. Tumori care deformează cavitatea abdominală

Contraindicații pentru dializă peritoneală

Conducerea dializei peritoneale este imposibilă după operații abdominale extinse, cu hernie diafragmatică sau inghinală etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Complicațiile dializei peritoneale

Cea mai formidabilă complicație a dializei peritoneale este peritonita. Într-adevăr, până la mijlocul secolului trecut, această complicație a limitat sever utilizarea metodei în practica clinică. Între timp, '70 ai secolului trecut, cu introducerea de catetere de silicon moale, soluție de dializă comerciale, de fabrica, modificarea conexiunilor de linie încuietori de dializă și în deplină conformitate cu tehnica aseptică și regulile de procedură a amenințării peritonitei a scăzut în mod semnificativ.

În plus, există pericolul de hipoproteinemia, deoarece este posibil pierderea de proteine în timpul probată prin dializă peritoneală (până la 4 g / zi) și hiperglicemie datorită utilizării vysokoosmolyarnyh (datorită glucozei concentrație mare) dializat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],