Diagnosticul hipotensiunii arteriale

Istorie

Atunci când se colectează o anamneză, datele despre complicațiile ereditare pentru bolile cardiovasculare sunt rafinate și este necesar să se precizeze vârsta manifestării patologiei cardiovasculare la rude. Este necesar să se identifice particularitățile sarcinii și a travaliului la mamă în scopul dezvăluirii posibilei patologii perinatale, o atenție specială ar trebui acordată nivelului presiunii arteriale la mama în timpul sarcinii. Este important să ne amintim că scăderea tensiunii arteriale la mama în timpul sarcinii contribuie la înfrângerea sistemului nervos central și creează premisele pentru formarea hipotensiunii arteriale la copil.

Este necesar să se clarifice prezența unor circumstanțe stresante în familie și în școli, promovarea apariției hipotensiunii arteriale, tulburări ale modului zi (privarea de somn) și produse alimentare (neregulate, malnutriție). Este necesar să se evalueze nivelul activității fizice (inactivitatea fizică sau, dimpotrivă, creșterea activității fizice, de exemplu, ocuparea forței de muncă în secțiile sportive, care poate duce la un sindrom de supraexpunere sportivă).

Ionizarea zilnică a tensiunii arteriale

Acest studiu vă permite să identificați deviațiile inițiale în ritmul zilnic și amploarea tensiunii arteriale. În acest caz, se iau în considerare următoarele semne: valorile medii ale presiunii arteriale (sistolice, diastolice, medii hemodinamice, puls) pe zi, zi și noapte; indici ai timpului hipo- și hipertensiunii la diferite perioade ale zilei (zi și noapte); variabilitatea tensiunii arteriale sub formă de deviație standard, coeficient de variație și indice zilnic.

Baza pentru evaluarea nivelului tensiunii arteriale la un pacient este valoarea medie a tensiunii arteriale (sistolică, diastolică, hemodinamică medie, puls).

Indicele de timp al hipotensiunii. Vă permite să estimați durata scăderii tensiunii arteriale în timpul zilei. Acest indicator se calculează din procentajul măsurătorilor care se află sub percentila a 5-a SBP sau DBP timp de 24 ore sau separat pentru fiecare oră din zi (Tabelul 90-4). Indicele timpului de hipotensiune care depășește 25% pentru tensiunea arterială sistolică sau diastolică este tratat în mod neechivoc ca patologic. Cu forma instabilă de hipotensiune arterială, indicele de timp este în intervalul de 25-50%, cu o formă stabilă - mai mult de 50%.

Parametrii celui de-al 5-lea percentil al presiunii arteriale conform datelor monitorizării zilnice la copiii cu vârste între 13-15 ani

Ziua (ora)	Fete		Băieți
	SBP, mmHg	DBP, mmHg	SBP, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Ziua (8-22 ore)	96	53	98	55
Noapte (23-7 ore)	79	47	86	48

Indicele de hipotensiune zilnic oferă o idee despre organizarea circadiană a profilului zilnic al tensiunii arteriale. Se calculează ca diferența dintre valorile medii zilnice și cele de noapte ale tensiunii arteriale în procente din media zilnică. În majoritatea copiilor sănătoși (conform datelor noastre, 85% din cazuri), presiunea arterială nocturnă este redusă cu 10-20% în comparație cu indicii din timpul zilei.

Grupuri de pacienți, în funcție de valoarea indexului zilnic de tensiune arterială

• Scăderea normală a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este în intervalul de 10-20%. În literatura de limbă engleză, astfel de persoane sunt adresate grupului "dippers".
• Nu a scăzut tensiunea arterială pe timp de noapte. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este mai mic de 10%, astfel de persoane se referă la grupul " non dipers".
• O scădere semnificativă a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Index tensiunii arteriale circadiene - 20% (grupa « supra- Polonicele»).
• O creștere a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Indice tensiunii arteriale circadiene mai mică de 0% (grupul « nocturn peakers»).

Copiii cu hipotensiune arterială indice tensiunii arteriale diurn adesea variază în funcție de tipul « supra- Polonicele».

Electrocardiografie

În cazul hipotensiunii arteriale, nu există modificări specifice ale electrocardiogramei. Cu toate acestea, se înregistrează adesea următoarele modificări: bradicardia sinusurilor, migrarea stimulatorului cardiac, blocarea AV de gradul I, sindromul repolarizării precoce. Aceste modificări reflectă influența excesivă a sistemului nervos parasimpatic asupra sistemului cardiovascular. Pentru diagnosticul diferențial al genezei neurogenice a acestor modificări, este posibil să se efectueze un test de medicament cu atropină anticholinergică. 0,1% soluție de atropină se administrează subcutanat sau intravenos din calculul de 0,02 mg / kg, dar nu mai mult de 1 ml. ECG este înregistrat la momentul injectării, la 5, 10 și 30 de minute după administrarea medicamentului. Când blocada AV este dependentă de VAG, conducerea AV este restabilită, manifestările de migrare a stimulatorului cardiac dispar.

Zhokardiografiya

Studiul ne permite să confirmăm natura funcțională a modificărilor sistemului cardiovascular cu hipotensiune arterială și să identificăm modificările hemodinamicii intracardiace de natură adaptivă-compensatorie. Schimbări structurale în inimă cu hipotensiune arterială nu se dezvăluie. Poate crește volumul diastolic al ventriculului stâng la nivelul de 75-95 pertsintilya lea, volumul sistolic final al ventriculului stâng este în limite normale, care reflectă capacitatea crescută de relaxare miocardică.

Ecocardiografia vă permite evaluarea obiectivă a hemodinamicii cardiace în ceea ce privește ejecția cardiacă și percutanată.

Test de înclinare

Test de înclinare - test clinorostatic pasiv. Acest studiu a fost propus de Kenny în anii '80 ai secolului XX. Pentru a identifica reacțiile patologice ale sistemului nervos autonom la stresul ortostatic. Eșantionul este considerat un standard de aur în diagnosticul tulburărilor ortostatice și al altor afecțiuni sincopale ale neurotransmițătorilor.

Testul de înclinare este acela de a schimba poziția corpului pacientului de la orizontală la verticală. Sub influența forțelor gravitationale apare depunerea sângelui în partea inferioară a corpului, presiunea de umplere a părților drepte ale inimii scade, ceea ce provoacă un întreg grup de reflexe patologice. În timpul testului, ECG, tensiunea arterială și electroencefalograma sunt înregistrate constant. Este înregistrarea ECG care ne permite să identificăm bradicardia simptomatică și să hotărâm necesitatea implantării stimulatorului cardiac.

Eșantionul este petrecut în orele dimineții pe stomacul gol într-o cameră liniștită, moderat luminată. Perioada de adaptare în poziția întinsă durează 10-15 minute. Apoi, cu ajutorul unei mese speciale de înclinare, copilul este pasiv transferat într-o poziție verticală până la un unghi de 60-70 °. Creșterea tabelului nu trebuie să fie mai mare de 70 °, ca și în cazul creșterii unghiului de înclinare, specificitatea cercetării scade, iar scăderea unghiului de înclinare scade sensibilitatea acestuia. Durata poziției verticale este limitată la 40 de minute la copiii cu vârsta peste 12 ani și la 30 de minute la copiii sub 12 ani. Eșantionul este întrerupt după acest timp sau când apare o stare pre-ocluzivă inconștientă sau pronunțată.

În cursul procesului, eșantioanele sunt înregistrate continuu ECG, monitorizarea tensiunii arteriale. De asemenea, este recomandabil să se evalueze în mod continuu hemodinamica centrale (accident vascular cerebral si volum minut al fluxului sanguin, rezistența vasculară periferică totală prin piept rheography Kubicek) pentru a exclude activitatea de epilepsie la momentul sincopă în timpul studiului se înregistrează electroencefalograma.

Variante de dezvoltare a sincopelor

• Varianta mixtă (VASIS 1). Hipotensiunea arterială și bradicardia apar (frecvența cardiacă până la 50 pe minut pe o durată de cel mult 10 s).
• Varianta cardioinhibitorie (VASIS 2). Acolo (reducerea frecvenței cardiace până la 40 pe minut de cel puțin 10 secunde) bradicardie sau asistola (durata de minimum 3 pauză), în care presiunea arterială rămâne constantă.
• Versiunea vasodepresor (VASIS 3). Când apare sincopa, hipotensiunea arterială severă se dezvoltă cu o ușoară scădere (mai mică de 10%) sau chiar o creștere a frecvenței cardiace. Această opțiune este tipică pentru copiii cu hipotensiune arterială.

Bicicleta ergometrie

Efometria bicicletelor - un test cu sarcină fizică dozată - vă permite să evaluați toleranța la exerciții fizice, precum și să evaluați modificările hemodinamice asociate (tehnica PWC170). Cu hipotensiunea arterială, puterea încărcăturii submaximale (PWC170) și cantitatea totală de muncă efectuată (A) sunt scăzute semnificativ. Scăderea tensiunii arteriale diastolice sub 30 mm Hg. Este considerată o reacție antihipertensivă. Scăderea toleranței la exerciții fizice și modificările necorespunzătoare ale circulației sângelui sunt cele mai pronunțate cu hipotensiune arterială stabilă.

Rheoencephalography

Metoda permite evaluarea stării vasculare a hipotensiunii arteriale. În modificările vasculare cu hipotensiune arterială nu există caracteristici specifice, ele pot fi considerate ca urmare a modificărilor în condițiile circulatorii. Modificările tonului vascular sunt diferite. Poate că atât reducerea tonusului vascular (25%), cât și creșterea acestuia (44%), în alte cazuri, tonul vaselor nu se va schimba. Hipervolemia este detectată în 75% din cazuri, hipovolemia - numai în 9%. Creșterea tonusului vascular este o manifestare a autoreglementării circulației cerebrale. De regulă, o creștere a tonusului arteriolar vascular este combinată cu o încălcare a tonusului venos. O creștere a tonusului venos și, în special, scăderea acestuia conduce la dificultăți în fluxul venos din cavitatea craniană, care determină excitarea baroreceptorilor sinusurilor venoase.

Electroencefalograf

Studiul face posibilă evaluarea caracteristicilor restructurării activității bioelectrice a cortexului cerebral. Copiii cu hipotensiune arterială în electroencefalograma detectate ritm neregulat ca, în principal, medie și amplitudine scăzută, asimetrie interhemispheric neregulate în amplitudine și ritm, schimbari disrhythmic in activitatea creierului (schimbări frecvente ale ratei de amplitudine și frecvență, lipsa modulării și ritm singur ). La copiii cu curs severă de hipotensiune arterială relevă schimbări mai pronunțată în activitatea bioelectrice a creierului, indicând o scădere în starea sa funcțională cu excitabilitate crescută a neuronilor corticali. Manifestarea principală a EEG de fond - nepotrivire între activitatea crescută a tijei, dispozitive desynchronizing mezencefalului talamus și hipotalamus. Iar gradul său depinde de severitatea cursului hipotensiunii arteriale.

Echoencephalography

La 30% din copiii cu hipotensiune arterială, se observă expansiunea ventriculelor laterale și a celui de-al treilea ventricul al creierului, precum și o creștere a pulsației ecoului de peste 35%.

Craniograph

Semnele sindromului hipertensiunii intracraniene includ impresii de amprentă crescute de-a lungul bolții craniene, o creștere a gravității modelului vascular și o mărire a venelor. Modificările listate relevă în 1/3 din cazuri. în special în cazul hipotensiunii arteriale severe.

Investigarea fondului

Atunci când este examinat de un oculist în 80% din cazuri, schimbările în fondus sunt revelate sub formă de mărire și plinătatea venelor retinale, edemul de-a lungul vaselor. Aceste simptome reflectă o creștere a presiunii intracraniene.

Determinarea stării sistemului nervos autonom

Aceasta include evaluarea inițială a cronotrope de tabele clinice (contoriza numărul de semne simpatic și parasimpatic), reactivitatea vegetativă (cardiointervalography date în poziție orizontală și verticală) și efectuarea probelor de vegetație.

Reflexul cardiac reflex (Asnera Danyini) este determinat într-o poziție orizontală după ce se odihnește timp de 15 minute. Exercitați presiune prudentă asupra globilor oculari până când există o ușoară durere. Înainte de examinare și 15 secunde după începerea presiunii, se înregistrează un ECG. În mod normal, ritmul cardiac scade cu 10-15 pe minut. Excesiva globii oculari vagotoniei masaj dezvăluie bradicardic cu un ritm cardiac de 30 pe minut, hipotensiune arterială, care poate manifesta clinic amețeli și, în unele cazuri, pierderea conștienței.

Masajul sinusului carotid (reflexul vegetativ cervical al lui Tchermak-Goering

Studiul permite descoperirea reactivității vagotonice excesive, evidențiată prin bradicardie pronunțată și hipotensiune arterială. Proba este ținută într-o poziție orizontală, masajul este efectuat în treimea superioară a mușchiului sternocleidomastoid, într-o oarecare măsură sub unghiul maxilarului inferior. Se efectuează o monitorizare ECG continuă. Pentru normă, reducerea frecvenței cardiace la 12-15 pe minut, scăderea tensiunii arteriale cu 10 mmHg, încetinirea ratei de respirație. Rezultatele patologice ale testului includ o încetinire bruscă și semnificativă a ritmului cardiac fără scăderea tensiunii arteriale (tip vaso-cardială); scăderea semnificativă a tensiunii arteriale fără încetinirea impulsului (tip depresor); amețeli sau leșin (tip cerebral).

Determinarea menținerii vegetative a activității organismului în funcție de testul clinoortostatic activ

Cu reacția normală a sistemului cardiovascular la testul clinoortostatic, starea de sănătate nu se schimbă, nu există plângeri, modificările frecvenței cardiace și presiunea arterială sunt în limitele normale.

Schimbarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, corespunzătoare versiunii normale a testului clinoortostatic

Indicatorii	Valori inițiale	Modificați când efectuați un test clinoortostatic
Ritmul cardiac, în minute	Mai jos este 75	Creșteți cu 15-40%
	De la 75 la 90 de ani	Creșteți cu 10-30%
	Peste 91	Creșteți cu 5-20%
SBP, mmHg	Sub 95	De la -5 la +15 mmHg.
	De la 96 la 114	De la -10 la +15 mmHg.
	De la 115 la 124	De la -10 la +10 mmHg.
	Peste 125	De la -15 la +5 mmHg.
DBP, mmHg	Peste 60 de ani	De la -5 la +20 mm Hg.
	De la 61 la 75	De la +0 la +15 mmHg.
	De la 75 la 90 de ani	De la +0 la +10 mmHg.

Tipuri patologice de reacție a ritmului cardiac și tensiunii arteriale în timpul testului clinoortostatic.

• Hypersympaticotonic - reacție excesivă a tensiunii arteriale sistolice și diastolice și a frecvenței cardiace.
• Hyperdiastolică - reacție excesivă a tensiunii arteriale diastolice, scăderea tensiunii arteriale sistolice, scăderea presiunii arteriale pulsatile, creșterea frecvenței cardiace compensatorii.
• Tahicardic - reacție excesivă a ritmului cardiac, schimbare uzuală a presiunii arteriale sistolice și diastolice.
• Asimfaticotonică - reacție insuficientă a presiunii arteriale și a frecvenței cardiace.
• Simpatoastenichesky - la începutul schimbării probei tensiunii arteriale și a ritmului cardiac este în limite normale, dar în minutul 3-6 există o scădere bruscă a tensiunii arteriale, există tahicardie compensatorie, amețeli pot dezvolta sincopa.

La copiii cu hipotensiune arterială, cele mai caracteristice tipuri de reacții sunt simpatic-astenice, care reflectă hipotensiunea arterială ortostatică sau asimpicicotonică.

Testarea psihologică

Testarea propozițiilor neterminate oferă o idee despre existența conflictelor pe 14 secțiuni ale relațiilor microsocial, semnificative pentru copil. În același timp, se evaluează relațiile dintre copil și membrii familiei, colegii practicieni, profesorii și se dezvăluie temeri ascunse, adesea inconștiente, temeri, sentimente de vinovăție, incertitudini în viitor.

Testul Spielberger vă permite să evaluați nivelul anxietății reactive și personale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],