Diagnosticarea hipotensiunii arteriale

Anamneză

La colectarea anamnezei, se clarifică datele privind povara ereditară a bolilor cardiovasculare, fiind totodată necesară clarificarea vârstei de manifestare a patologiei cardiovasculare la rude. Este necesar să se clarifice particularitățile evoluției sarcinii și nașterii la mamă pentru a identifica posibile patologii perinatale, acordându-se o atenție deosebită nivelului tensiunii arteriale la mamă în timpul sarcinii. Este important de reținut că tensiunea arterială scăzută la mamă în timpul sarcinii contribuie la afectarea sistemului nervos central și creează premisele pentru formarea hipotensiunii arteriale la copil.

Este necesar să se determine prezența unor circumstanțe psihotraumatice în familie și școală care contribuie la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, a perturbărilor rutinei zilnice (lipsa somnului) și a nutriției (nutriție neregulată, inadecvată). Este necesar să se evalueze nivelul activității fizice (hipodinamie sau, dimpotrivă, activitate fizică crescută, de exemplu, ore în secțiile sportive, care pot duce la sindromul de suprasolicitare sportivă).

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale

Acest studiu ne permite să identificăm abaterile inițiale ale ritmului zilnic și ale valorii tensiunii arteriale. Sunt luate în considerare următoarele caracteristici: valorile medii ale tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, hemodinamică medie, puls) pe zi, zi și noapte; indici ai timpului de hipo- și hipertensiune arterială în diferite perioade ale zilei (zi și noapte); variabilitatea tensiunii arteriale sub formă de deviație standard, coeficient de variație și indice zilnic.

Baza pentru evaluarea nivelului tensiunii arteriale a pacientului o constituie valorile medii ale tensiunii arteriale (sistolică, diastolică, hemodinamică medie, puls).

Indicele de timp al hipotensiunei arteriale. Acesta permite estimarea duratei scăderii tensiunii arteriale pe parcursul zilei. Acest indicator se calculează prin procentul de măsurători care sunt sub percentila 5 a TAS sau TAD pe 24 de ore sau separat pentru fiecare oră a zilei (Tabelul 90-4). Un indice de timp al hipotensiunei arteriale care depășește 25% pentru tensiunea arterială sistolică sau diastolică este considerat patologic. În cazul hipotensiunii arteriale instabile, indicele de timp se situează între 25-50%, iar în cazul formei stabile - depășește 50%.

Parametrii percentilei a 5-a a tensiunii arteriale conform datelor de monitorizare zilnică la copiii cu vârsta cuprinsă între 13 și 15 ani

Ziua (ora)	Fete		Băieți
	TA sistolică, mmHg	TAD, mmHg	TA sistolică, mmHg	TAD, mmHg
	87	45 de ani	94	49
Zi (8-22 h)	96	53	98	55 de ani
Noapte (23-7 ore)	79	47	86	48

Indicele zilnic de hipotensiune arterială oferă o idee despre organizarea circadiană a profilului zilnic al tensiunii arteriale. Acesta se calculează ca diferența dintre valorile medii ale tensiunii arteriale diurne și nocturne, ca procent din media zilnică. La majoritatea copiilor sănătoși (conform datelor noastre, 85% din cazuri), tensiunea arterială nocturnă este redusă cu 10-20% față de valorile diurne.

Grupuri de pacienți în funcție de valoarea indicelui zilnic al tensiunii arteriale

• Scădere normală a tensiunii arteriale noaptea. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este între 10-20%. În literatura de limbă engleză, astfel de persoane sunt denumite „dippers”.
• Nicio scădere a tensiunii arteriale noaptea. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este mai mic de 10%, astfel de persoane sunt clasificate drept „non-dippers”.
• Scădere marcată a tensiunii arteriale noaptea. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este mai mare de 20% ( grupul „over-dippers”).
• Creșterea tensiunii arteriale noaptea. Indicele zilnic al tensiunii arteriale este mai mic de 0% (grupul „ celor cu vârfurinocturne”).

La copiii cu hipotensiune arterială, indicele zilnic al tensiunii arteriale se modifică adesea în funcție de tipul „over-dippers”.

Electrocardiografie

În hipotensiunea arterială, nu există modificări specifice ale electrocardiogramei. Cu toate acestea, se detectează adesea următoarele modificări: bradicardie sinusală, migrarea stimulatorului cardiac, bloc AV de gradul I și sindrom de repolarizare precoce. Aceste modificări reflectă influența excesivă a sistemului nervos parasimpatic asupra sistemului cardiovascular. Pentru diagnosticul diferențial al genezei neurogene a acestor modificări, se poate efectua un test de depistare a drogurilor cu medicamentul anticolinergic atropină. O soluție de atropină 0,1% se administrează subcutanat sau intravenos, cu o rată de 0,02 mg/kg, dar nu mai mult de 1 ml. ECG-ul se înregistrează la momentul administrării, la 5, 10 și 30 de minute după administrarea medicamentului. În cazul blocului AV vagal-dependent, conducerea AV este restabilită, iar manifestările migrării stimulatorului cardiac dispar.

Zocardiografie

Studiul permite confirmarea naturii funcționale a modificărilor sistemului cardiovascular în hipotensiunea arterială și identificarea modificărilor hemodinamicii intracardiace de natură adaptiv-compensatorie. Nu se evidențiază modificări structurale ale inimii în hipotensiunea arterială. Volumul telediastolic al ventriculului stâng poate crește la nivelul percentilei 75-95, în timp ce volumul telesistolic al ventriculului stâng se încadrează în valori normale, ceea ce reflectă capacitatea crescută a miocardului de a se relaxa.

EchoCG permite o evaluare obiectivă a hemodinamicii cardiace pe baza indicatorilor cardiaci și ai debitului cardiac-accident vascular cerebral.

Test de înclinare

Testul de înclinare este un test clino-ortostatic pasiv. Acest studiu a fost propus de Kenny în anii '80 ai secolului XX pentru a identifica reacțiile patologice ale sistemului nervos autonom la stresul ortostatic. Testul este considerat standardul de aur în diagnosticul tulburărilor ortostatice și al altor stări sincopale neurotransmițătoare.

Testul de înclinare implică schimbarea poziției corpului pacientului de la orizontală la verticală. Sub influența forțelor gravitaționale, sângele se depune în partea inferioară a corpului, presiunea de umplere a secțiunilor drepte ale inimii scade, ceea ce provoacă o serie de reflexe patologice. În timpul testului, se înregistrează constant ECG-ul, tensiunea arterială și electroencefalograma. Înregistrarea ECG ne permite să identificăm bradicardia simptomatică și să decidem asupra necesității implantării unui stimulator cardiac electric.

Testul se efectuează dimineața, pe stomacul gol, într-o cameră liniștită, cu lumină moderată. Perioada de adaptare în poziția culcat durează 10-15 minute. Apoi, folosind o masă specială cu înclinare, copilul este transferat pasiv în poziție verticală la un unghi de înclinare de 60-70°. Înălțimea mesei nu trebuie să depășească 70°, deoarece o creștere a unghiului de înclinare reduce specificitatea studiului, iar o scădere a unghiului de înclinare reduce sensibilitatea acestuia. Durata poziției verticale este limitată la 40 de minute pentru copiii peste 12 ani și 30 de minute pentru copiii sub 12 ani. Testul se oprește după acest timp sau dacă apare leșin sau o stare pre-leșin pronunțată.

În timpul testului, ECG-ul este înregistrat continuu și tensiunea arterială este monitorizată. De asemenea, este recomandabil să se evalueze constant parametrii hemodinamici centrali (bătaia și volumul circulator pe minut, rezistența vasculară periferică totală folosind reografia toracică conform lui Kubicek); pentru a exclude activitatea epileptică în momentul leșinului, se înregistrează o electroencefalogramă pe tot parcursul studiului.

Variante de dezvoltare a stărilor de leșin

• Variantă mixtă (VASIS 1). Apar hipotensiune arterială severă și bradicardie (frecvență cardiacă de până la 50 de bătăi pe minut, cu o durată de maximum 10 secunde).
• Varianta cardioinhibitoare (VASIS 2). Apare bradicardie severă (scăderea frecvenței cardiace la 40 de bătăi pe minut cu o durată de cel puțin 10 secunde) sau asistolă (durata pauzei de cel puțin 3 secunde), în timp ce tensiunea arterială rămâne constantă.
• Varianta vasodepresoare (VASIS 3). Odată cu dezvoltarea unei stări sincopale, se dezvoltă hipotensiune arterială severă cu o ușoară (mai puțin de 10%) scădere sau chiar creștere a ritmului cardiac. Această variantă este tipică pentru copiii cu hipotensiune arterială.

Ergometrie pe bicicletă

Ergometria pe bicicletă este un test cu sarcină fizică dozată care permite evaluarea toleranței la sarcina fizică, precum și evaluarea modificărilor hemodinamice concomitente (metoda PWC170). În caz de hipotensiunea arterială, puterea sarcinii submaximale efectuate (PWC170) și volumul total de lucru efectuat (A) sunt reduse semnificativ. O scădere a tensiunii arteriale diastolice sub 30 mm Hg este considerată o reacție hipotensivă. O scădere a toleranței la sarcina fizică și modificările inadecvate ale circulației sanguine sunt cele mai pronunțate în cazul hipotensiunii arteriale stabile.

Reoencefalografie

Metoda permite evaluarea stării tonusului vascular în hipotensiunea arterială. Modificările vasculare în hipotensiunea arterială nu au anumite caracteristici, ele putând fi considerate ca urmare a modificărilor condițiilor de circulație sanguină. Modificările tonusului vascular sunt diferite. Sunt posibile atât o scădere a tonusului vascular (25%), cât și o creștere (44%), în alte cazuri tonusul vascular nu se va modifica. Hipervolemia este detectată în 75% din cazuri, hipovolemia - doar în 9%. Creșterea tonusului vascular este o manifestare a autoreglării circulației cerebrale. De regulă, o creștere a tonusului vascular arteriolar este combinată cu o încălcare a tonusului venos. O creștere a tonusului venos, și în special scăderea acestuia, duce la dificultăți în fluxul venos din cavitatea craniană, ceea ce provoacă excitarea baroreceptorilor sinusurilor venoase.

Electroencefalografie

Studiul permite evaluarea caracteristicilor restructurării activității bioelectrice a cortexului cerebral. La copiii cu hipotensiune arterială, electroencefalograma relevă un ritm a neregulat, în principal de amplitudine medie și mică, o asimetrie interemisferică inconstantă în amplitudinea ritmului a, modificări disritmice ale activității bioelectrice a creierului (modificări frecvente ale ritmului în amplitudine și frecvență, modulare insuficientă a ritmului a în repaus). La copiii cu hipotensiune arterială severă, se evidențiază modificări mai pronunțate ale activității bioelectrice a creierului, indicând o scădere a stării sale funcționale cu creșterea excitabilității neuronilor corticali. Principala manifestare a electroencefalografiei de fond este o nepotrivire între activitatea crescută a aparatelor de desincronizare trunchiului cerebral, mezencefalic, ale talamusului și hipotalamusului. Mai mult, gradul acesteia depinde de severitatea hipotensiunii arteriale.

Echoencefaloscopie

La 30% dintre copiii cu hipotensiune arterială se detectează dilatarea ventriculilor laterali și a celui de-al treilea ventricul cerebral, precum și o creștere a pulsației ecoului cu peste 35%.

Craniografie

Semnele sindromului de hipertensiune intracraniană includ creșterea amprentelor digitale pe bolta craniană, creșterea modelului vascular și varice. Modificările enumerate sunt detectate în 1/3 din cazuri, în principal în hipotensiunea arterială severă.

Examinarea fundului de ochi

La examinarea de către un oftalmolog, în 80% din cazuri se detectează modificări ale fundului de ochi sub formă de dilatare și abundență a venelor retiniene, edem de-a lungul vaselor. Simptomele enumerate reflectă o creștere a presiunii intracraniene.

Determinarea stării sistemului nervos autonom

Aceasta include o evaluare a tonusului vegetativ inițial folosind tabele clinice (ținând cont de numărul de semne simpatice și parasimpatice), reactivitatea vegetativă (conform datelor cardiointervalografice în poziții orizontale și verticale) și efectuarea testelor vegetative.

Reflexul oculocardiac (Aschner-Dagnini) se determină în poziție orizontală după 15 minute de repaus. Se aplică o presiune atentă asupra globilor oculari până când apare o ușoară senzație de durere. Se înregistrează un ECG înainte de examinare și la 15 secunde după începerea presiunii. În mod normal, ritmul cardiac scade cu 10-15 pe minut. În caz de vagotonie excesivă, masajul globilor oculari permite detectarea bradicardiei pronunțate cu un ritm cardiac de până la 30 pe minut, a hipotensiunei arteriale, care clinic se poate manifesta prin amețeli și, în unele cazuri, a pierderii conștienței.

Masajul sinusului carotidian (reflexul autonom cervical Chermak-Gering)

Studiul relevă o reactivitate vagotonică excesivă, evidențiată prin bradicardie pronunțată și hipotensiune arterială. Testul se efectuează în poziție orizontală, masajul se efectuează în zona treimii superioare a mușchiului sternocleidomastoidian, puțin sub unghiul maxilarului inferior. În același timp, se efectuează monitorizare ECG continuă. Norma este considerată a fi o încetinire a ritmului cardiac cu 12-15 pe minut, o scădere a tensiunii arteriale cu 10 mm Hg, o încetinire a ritmului respirator. Rezultatele testelor patologice includ o încetinire bruscă și semnificativă a ritmului cardiac fără scăderea tensiunii arteriale (tip vasocardic); o scădere marcată a tensiunii arteriale fără încetinirea pulsului (tip depresor); amețeli sau leșin (tip cerebral).

Determinarea suportului vegetativ al activității organismului conform datelor testului clinoortostatic activ

Cu un răspuns normal al sistemului cardiovascular la testul clinoortostatic, starea de sănătate nu se modifică, nu există plângeri, modificările ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale se încadrează în valori normale.

Modificări ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac corespunzătoare variantei normale a testului clinoortostatic

Indicatori	Valori inițiale	Modificări în timpul testului clinoortostatic
Ritm cardiac, în minute	Sub 75	Creștere cu 15-40%
	De la 75 la 90	Creștere cu 10-30%
	Peste 91	Creștere cu 5-20%
TA sistolică, mmHg	Sub 95	De la -5 la +15 mm Hg.
	De la 96 la 114	De la -10 la +15 mm Hg.
	De la 115 la 124	De la -10 la +10 mm Hg.
	Peste 125	De la -15 la +5 mm Hg.
TAD, mmHg	Sub 60	De la -5 la +20 mm Hg.
	De la 61 la 75	De la +0 la +15 mm Hg.
	De la 75 la 90	De la +0 la +10 mm Hg.

Tipuri patologice de reacții la frecvența cardiacă și tensiunea arterială în timpul testului clinoortostatic.

• Hipersimpaticotonică - răspuns excesiv al tensiunii arteriale sistolice și diastolice și al frecvenței cardiace.
• Hiperdiastolic - reacție excesivă a tensiunii arteriale diastolice, scăderea tensiunii arteriale sistolice, scăderea tensiunii arteriale pulsului și creșterea frecvenței cardiace în compensare.
• Tahicardie - răspuns excesiv al ritmului cardiac, modificare normală a tensiunii arteriale sistolice și diastolice.
• Asimpaticotonică - răspuns insuficient al tensiunii arteriale și al ritmului cardiac.
• Simpatoastenic - la începutul testului, modificarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac este în limite normale, dar după 3-6 minute există o scădere bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie compensatorie, amețeli și posibila dezvoltare a unei stări sincopale.

La copiii cu hipotensiune arterială, cele mai caracteristice tipuri de reacții sunt simpaticoastenice, care reflectă hipotensiune ortostatică, sau asimpaticotonice.

Testarea psihologică

Testul propozițiilor neterminate oferă o idee despre prezența conflictelor în 14 secțiuni ale relațiilor microsociale semnificative pentru copil. În același timp, sunt evaluate relațiile dintre copil și membrii familiei, colegii de clasă, profesorii și sunt dezvăluite temeri, îngrijorări, sentimente de vinovăție și incertitudini ascunse, adesea inconștiente, cu privire la viitor.

Testul Spielberger permite evaluarea nivelului de anxietate reactivă și personală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]