Diagnosticul diferențial al pneumoniei

Tuberculoza pulmonară

Indiferent de varianta clinică a pneumoniei și a formei tuberculozei pulmonare, diagnosticul diferențial între aceste boli necesită, în primul rând, utilizarea unor metode binecunoscute pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare ca unitate nosologică.

Analiza datelor de anamneză

Presupunând că pacientul are tuberculoză, următoarele date anamnestice permit:

• prezența tuberculozei în familia pacientului;
• suferit anterior de tuberculoză a oricărei localizări;
• constatarea cursului bolii. Se observă un debut acut și un curs sever cu tuberculoză pulmonară acută și pneumonie cazoasă, cu celelalte forme de tuberculoză, debutul bolii fiind, de obicei, gradual, adesea complet neobservat. Pneumonia lobară acută are un debut acut, pneumonia focală începe treptat, dar durata perioadei inițiale este, desigur, semnificativ mai mică decât cea cu tuberculoză pulmonară;
• informații despre bolile anterioare. Boli cum ar fi pleurezie exudativă, frecvent fibrinoasă pleurezie (uscat), subfebrilitet lung origine neclară și stare de rău inexplicabile, transpirații, scădere în greutate, tuse cronică (în special în cazul în care pacientul nu fumează) hemoptizie pot fi manifestări ale tuberculozei pulmonare.

Analiza datelor de examinare externă a pacienților

Despre tuberculoza transferată anterior poate fi o indicație a cicatricilor neregulate în regiunea ganglionilor limfatici cervicali afectați anterior, în legătură cu tuberculoza spinării care a avut loc o dată - cufoza.

Dezvoltă rapid intoxicație severă și starea gravă a pacientului mai frecvente în capitalurile proprii sau pneumonie totală și nu caracteristice tuberculozei, cu excepția tuberculozei miliară acută și pneumonie cazeoasă.

Analiza rezultatelor fizice din examinarea pulmonară

Din păcate, nu există simptome fizice, absolut patognomonice pentru tuberculoza pulmonară. De date, cum ar fi o schimbare tremor vocii, bronhofoniya, respirație bronșic, pocnituri, raluri umedă și uscată, frecare pleural poate fi observată atât în tuberculoză pulmonară și în boli pulmonare nespecifice, inclusiv pneumonia.

Cu toate acestea, următoarele caracteristici ale datelor fizice caracteristice tuberculozei pulmonare pot avea o anumită valoare diagnostică:

• localizarea percuției patologice și a fenomenelor ausculatorii, în special în părțile superioare ale plămânilor (desigur, aceasta nu este o regulă absolută);
• numărul mic de constatări fizice, în comparație cu datele de studiu cu raze X (vechi medici aforism „auzit puțin, dar o mulțime poate fi văzut în tuberculoza pulmonară și a auzit o mulțime, dar puțin văzut de pneumonie non-tuberculoasă“). Desigur, acest model nu se aplică tuturor formelor de tuberculoză, dar poate fi observat cu tuberculom focar, militar tuberculoid, tuberculom.

Stadializarea probelor de tuberculină

Statement testului cu tuberculină (tuberculin) se bazează pe definiția alergie la tuberculină - hipersensibilitate la tuberculină apar ca urmare a infecției cu tuberculoză mikobakgeriyami virulentă sau vaccinarea BCG.

Cel mai frecvent utilizat test Mantoux intradermic, cu 0,1 ml de tuberculină injectat în pielea suprafeței interioare a treimii mediane a antebrațului. Rezultatele testului sunt evaluate după 72 de ore, măsurând diametrul papulei cu o riglă milimetrică transparentă. Înregistrați diametrul papulei (în raport cu axa brațului); răspuns este considerat a fi negativ, atunci când diametrul papule 0 - 1 mm, dubios - cu un diametru de 2-4 mm, pozitiv - cu un diametru de 5 mm sau mai mult, hyperergic - cu un diametru de 17 mm sau mai mare la copii și adolescenți și 21 mm și mai mult - adulți . De asemenea, hiperegicul include reacții necrotice veziculoase, indiferent de mărimea infiltratului.

Un test de tuberculină pozitiv și în special hiperegic poate indica prezența tuberculozei pulmonare. Cu toate acestea, diagnosticul final de tuberculoză pulmonară se face numai pe baza unei examinări clinice, clinice și radiologice cuprinzătoare a pacientului și, bineînțeles, sunt luate în considerare rezultatele probelor de tuberculină.

Diagnosticul microbiologic al tuberculozei

Definiția miocobacteriei tuberculozei în spută, fluidul de spălare bronșic, în exudatul pleural este cea mai importantă metodă de diagnosticare a tuberculozei. Sunt utilizate metode microbiologice clasice: bacterioscopie, cultură sau cultură, un test biologic pe animale de laborator susceptibile la infecție cu tuberculoză.

Analiza sputei este una dintre metodele principale și cele mai comune. Pentru a crește sensibilitatea metodei folosind o metodă de flotație în care mycobacterii spută recuperat din suspensie apoasă prin lichid , cu o densitate relativă mai mică de apă (xilen, toluen, benzină, benzen). În acest caz, frecvența de detectare a micobacteriilor crește cu nu mai puțin de 10% comparativ cu microscopia convențională.

Smeile sunt preparate din sputa nativă. Culoarea este produsă prin metoda Tsilya-Nilsson. Micobacteriile se găsesc în preparat sub formă de bastoane roșii strălucitoare subțiri sau ușor curbate.

În ultimii ani sa aplicat metoda microscopiei luminiscente. Metoda se bazează pe capacitatea lipidelor din micobacterii de a percepe coloranții luminescenți și apoi de a străluci atunci când sunt iradiate cu raze ultraviolete. Mycobacterium tuberculosis în microscopie luminiscență dă o strălucire roșie sau luminiscentă-galbenă pe fundal verde (în funcție de tipul de colorant). Luminozitatea microscopică mărește semnificativ eficacitatea metodei bacterioscopice de detectare a tuberculozei micobacteriene.

Metoda de inoculare (metoda de cultură pentru detectarea tuberculozei micobacteriene) este mai sensibilă decât cea bacterioscopică. Detectează tuberculoza mycobacterium în spută, cu un litru de câteva zeci de persoane viabile. Diferite medii nutritive sunt folosite pentru cultivarea tuberculozei mycobacterium. Ca un mediu standard pentru izolarea primară a agentului patogen Experții OMS a recomandat miercuri Lowenstein-Jensen (ou mediu dens), pe care creșterea bună a Mycobacterium tuberculosis a fost preparată prin 15-25 zile după însămânțare material frotiu pozitiv.

Când materialul negativ bacterioscopic (sputa) este semănat pe medii nutritive dense, durata medie de creștere a micobacteriilor este de 20-46 zile, totuși, tulpinile individuale pot crește până la 60-90 zile. De aceea este necesar să se mențină cultura sputei într-un termostat timp de cel puțin 3 luni. Apoi se efectuează o microscopie a frotiului din coloniile crescute, colorate în conformitate cu Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis este detectată sub formă de bastoane roșu aprins sau roșu închis.

Analiza biologică este metoda cea mai sensibilă pentru detectarea tuberculozei mycobacterium. Se utilizează cu rezultate negative ale bacterioscopiei și culturii sputei, dar cu o suspiciune continuă de tuberculoză. Testul constă în introducerea sputei tratate special de cobai a pacientului. Apoi porcul este sacrificat după 3 luni și cu un rezultat pozitiv al testului biologic, se constată semne morfologice de tuberculoză în organe și țesuturi. La momentul autopsiei, ei fac amprente din organele pentru studii de bacterioscopie. În absența semnelor macroscopice de tuberculoză în organe, se creează o cultură din ganglioni limfatici, splină, ficat, plămâni și material special prelucrat pe medii nutritive dense.

Metoda biologică este relativ rară folosită datorită laboriosității sale.

Examinarea cu raze X a plămânilor

În diagnosticul tuberculozei pulmonare, rolul de lider aparține metodelor radiografice de investigare. L. I. Dmitrieva (1996) sugerează utilizarea acestora după cum urmează:

• obligatoriu radiografic minim obligatoriu (fluorografie cu cadru larg, radiografie revizuită);
• examinarea în profunzime cu raze X (raze X în două proiecții reciproce perpendiculare, fluoroscopie, tomografie standard);
• examinarea cu raze X suplimentare (diverse metode de radiografie și tomografie, inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică și pe calculator).

Spectrele caracteristice ale raze X ale formelor individuale de tuberculoză pulmonară sunt prezentate mai jos.

Tuberculoza pulmonară focală

Tuberculoza pulmonară focală este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator limitat (dimensiune focală de aproximativ 10 mm) și un curs clinic cu simptomatologie redusă. Principalele caracteristici clinice ale tuberculozei pulmonare focale sunt următoarele:

• un curs cronologic extins cronologic, cu o schimbare în fazele de exacerbare și remisiune. Pentru pneumonie acută un astfel de curs nu este tipic;
• absența manifestărilor clinice stricte chiar și în faza de exacerbare, și cu atât mai mult în faza de compactare; cu pneumonie, de regulă, simptomele de intoxicație sunt exprimate în mod semnificativ, în special în cazul pneumoniei lobare;
• tuse lungă caracteristică fără descărcare sau cu eliberarea unei cantități mici de spută (chiar dacă pacientul nu este fumător);
• ascultând mici râuri de bubble în zona restricționată a plămânului și, de regulă, după tuse;
• caracteristică radiografică.

Rapoartele radiografice ale tuberculozei pulmonare focale pot fi împărțite în trei grupe principale):

• formele proaspete diferă în focare neclarizate, de diferite forme și mărimi, uneori combinând cu un fundal de limfangită pronunțată;
• formele subacute sunt caracterizate de focare mai accentuate datorită schimbărilor productive pronunțate;
• modificări fibroindurative cu predominanța corzilor liniare asupra umbrelor focale.

Cu exacerbarea tuberculozei focale în jurul focarelor vechi, apare o zonă de inflamație perifocală și posibila dezvoltare a focarelor noi pe fondul focarelor vechi dense.

Tuberculoza pulmonară infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă clinică caracterizată în principal de un tip de proces inflamator exudativ cu tendința de formare rapidă a necrozei cazoase și a distrugerii.

Infiltratele TB au dimensiuni mici (diametru de la 1,5 la 3 cm), mediu (3 până la 5 cm) și mari (mai mult de 5 cm).

Simptomele clinice în tuberculoza pulmonară infiltrativă sunt determinate de magnitudinea leziunii și de faza procesului.

Următoarele variante clinice de raze X ale tuberculozei pulmonare infiltrative se disting:

• Varianta asemănătoare vântului - caracterizată printr-o umbră omogenă blândă, neintensivă, cu contururi fuzzy. În același timp, este posibilă formarea unei dezintegrare și a unei caverne proaspete;
• o varianta rotunda - este aratata de o umbra rotunda omogena slaba-intensiva cu contururi precise, diametrul umbrei este mai mare de 10 mm;
• lobit - procesul infiltrativ afectează întreaga cota, umbra este neomogenă cu prezența cavităților de dezintegrare;
• peristsissurit - Infiltrat ample localizate la fante interlobar și de multe ori determină dezvoltarea pleurezie interlobar, umbra pe de o parte are un contur mai clar, pe de altă parte - ea contururi neclare;
• varianta lobulară - este caracterizată de o umbră neomogenă formată prin fuziunea focarelor mari și mici.

Pentru a diferenția tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonia acută prin semne clinice este foarte dificilă, deoarece există o mare asemănare în manifestările clinice ale ambelor boli. De regulă, tuberculoza infiltrativă, cum ar fi pneumonia acută, are o temperatură ridicată a corpului, exprimată prin simptome de intoxicație, datele fizice sunt, de asemenea, similare. Cu toate acestea, spre deosebire de pneumonie cu tuberculoză infiltrativă, hemoptizia este mult mai frecventă. Foarte rar, un infiltrat tuberculos este asimptomatic sau asimptomatic. Diagnosticul de tuberculoză pulmonară infiltrativă, rolul principal este jucat de examinare cu raze X a plămânilor, testul brusc pozitiv la tuberculina, determinarea micobacteriilor în spută, un efect pozitiv distinct al terapiei anti-TB.

În plus, trebuie remarcat faptul că, pentru toate optiunile clinice si radiologice tuberculoza infiltrative se caracterizează prin faptul că nu numai prezența umbrelor infiltrativ, dar însămânțarea bronhogenic sub formă de focare proaspete în plămâni, în care există o infiltrare, iar a doua lumină. Destul de des, în infiltratul tuberculoasă există o „cale“ care duce la infiltrarea la rădăcina pulmonare cauzate de modificari inflamatorii peribronhială si perivasculare (acest lucru este în mod clar vizibile pe radiografiile). În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că, în ciuda faptului că infiltrarea tuberculoasă pot fi situate în orice parte a plămânului, dar cel mai adesea este localizată în regiunea celui de al doilea segment bronhopulmonar și pe radiografia toracică față cel mai adesea detectată în zona laterală a zonei subclavie.

Pneumonie pneumatică

Pneumonia cazeos este o formă clinică de tuberculoza pulmonara, caracterizata printr-o inflamatie exudativa pronunțată a întregul lob al plămânului sau cea mai mare parte, care este rapid înlocuită cu schimbări-cazeoasă necrotice ( „cheesy“ dezintegrare), urmată de formarea cariilor. Cursul pneumoniei cauzale este sever.

Tuberculoza tuberculoasă a plămânilor

Tuberculoză pulmonară miliară - diseminarea procesului tuberculozei este formarea de mici focare (1-2 mm), cu reacție avantajos productiv, deși posibile schimbări-cazeoasă necrotică. Boala începe acut, temperatura corpului crește la 39-40 ° C, sindrom de intoxicație brusc pronunțat, pacienții cu perturbate marcată de slăbiciune, transpirație (posibil transpirații nocturne obositoare), anorexie, pierdere în greutate, dispnee, tuse uscată persistentă. Când percuție schimbări semnificative de sunete percuție lumină, auscultatia plămâni poate fi auscultated număr mic de bazaie în legătură cu dezvoltarea bronsiolita. Astfel, există o anumită similitudine în manifestările clinice ale pneumoniei severe și ale tuberculozei pulmonare militare.

Tuberculoza diseminată a plămânilor

Tuberculoza pulmonară difuzată este o formă clinică caracterizată prin formarea unei multitudini de foci de tuberculoză. Cu fluxul, se disting forme acute, subacute și cronice ale tuberculozei pulmonare diseminate. Formele acute și subacute sunt caracterizate de severă, la pacienții cu febră mare, frisoane, transpirații nocturne, este sindromul foarte pronunțat intoxicatie, tuse îngrijorat, de obicei uscată, cel puțin - cu spută. Excesul de respirație scurtă se poate dezvolta. Cu auscultația plămânilor puteți asculta mici râuri de bubble, crepitații în secțiunile superioare și mijlocii. Principala metodă de diagnosticare este radiologică.

Cu tuberculoza diseminată acută, umbrele focale sunt determinate în plămâni, distribuite uniform de la vârfuri la diafragmă - un model de diseminare densă a foci mici și mijlocii.

Atunci când tuberculoza diseminată subacută se caracterizează prin apariția focarelor moi mai mari, care se îmbină între ele. Focarele sunt predispuse la dezintegrare, formarea rapidă a cavernelor.

Tuberculoza pulmonară cronică diseminată se dezvoltă de obicei rapid, evoluția clinică a acestuia pe termen lung, procesul de diseminare periodică în plămâni nu poate da un tablou clinic clar, sau continua sub masca de pneumonie, exacerbarea bronșitei cronice. De multe ori se dezvolta efuziune fibrinoasă sau pleural. Descoperirile fizice cu cronice diseminate tuberculoză pulmonară rară: este posibilă identificarea scurtarea sunetului de percuție, în mod avantajos în regiunile pulmonare superioare sub tocire poate asculta respirația vezicular rigid sau raluri uscate uneori fin simple (datorită implicării bronșice). Diseminată cronică tuberculoză pulmonară, acute și subacute, poate fi complicată prin formarea și prăbușirea cavității. În acest caz, semnele caracteristice ale tetralogie: o tuse cu sputa, hemoptizie, crepitante, Mycobacterium tuberculosis în spută.

Progresia procesului în tuberculoza pulmonară diseminată cronică conduce la creșterea dezvoltării fibrozei și cirozei plămânilor.

Astfel, tuberculoza pulmonară diseminată este dificil de deosebit de pneumonie. Un rol decisiv în diagnosticare aparține metodei de investigare cu raze X.

Principalele semne radiografice ale tuberculozei pulmonare diseminate sunt (M. Lomako, 1978):

• distrugerea pe două părți;
• polimorfismul umbrelor focale;
• alternarea focarelor bine definite cu focare proaspete, prost conturate;
• localizarea focarelor în părțile posterioare superioare (1-2 segmente);
• diferite dimensiuni ale focarelor în diferite părți ale plămânilor: în părțile superioare focarele sunt mai mari, cu contururi distincte și chiar cu prezența incluziunilor calcaroase; în focarele de dimensiuni mai mici, cu dimensiuni mai mici, cu mai multe contururi difuze;
• amplasarea simetrică a focarelor în ambii plămâni cu acută, asimetrică - cu tuberculoză pulmonară diseminată cronică;
• apariția degradării cavității în timpul progresiei procesului;
• progresul progresiv al fibrozei și cirozei.

Diagnosticul diferențial de pneumonie, tuberculoma pulmonară, tuberculoza pulmonară cavernos și fibro cavernos este simplu datorită faptului că formele menționate mai sus de tuberculoză au manifestări radiografice clare.

Tuberculomul este o focă necrotică în formă de țesut conjunctiv izolat și încapsulat, cu formă rotundă mai mare de 1 cm în diametru.

În imaginea de raze X, tuberculomul arată ca o formare clar definită a unei structuri omogene sau eterogene pe fondul plămânului intact. Este localizat în principal în 1-2, 6 segmente. Forma sa este rotundă, marginile sunt uniforme. În cea mai mare parte, tuberculomul are o structură omogenă. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri structura sa este eterogenă, datorată calcificărilor, focarelor de iluminare, modificărilor fibrotice.

Cea mai importantă caracteristică de diagnostic diferențiat, care nu este caracteristică pneumoniei, este prezența unei căi duble la tuberculom, care se desfășoară de la tuberculom la rădăcina plămânului. Această cale este cauzată de o infiltrație peribronhială și perivasculară strânsă. Adesea, în jurul tuberculoamelor se dezvăluie o capsulă. În țesutul pulmonar în jurul tuberculomului se pot găsi umbre focale. În timpul exacerbării procesului de tuberculoză, imaginea radiologică a tuberculomului este mai puțin clară decât în faza de remisiune, chiar și o focare de dezintegrare poate apărea. Odată cu evoluția progresivă a tuberculomului, cu dezvoltarea comunicării dintre acesta și bronhiul de drenaj, tuberculoza mycobacterium poate apărea în spută.

Tuberculomul este uneori dificil de distins de cancerul pulmonar periferic. Cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a tuberculoamelor este bronhoscopia cu biopsie, urmată de cercetări citologice și bacteriologice.

Pleurezie exudativă

Nevoia de diagnostic diferențial de pneumonie cauzate de exudativă oarecare similitudine pleurezie simptomelor ambelor boli - prezența dispnee, simptome toxice, febră, sunet percuție bont pe partea afectată. Principalele caracteristici distinctive sunt următoarele:

• mult mai pronunțată întârziere în respirația jumătății corespunzătoare a pieptului în pleurezia exudativă decât în cazul pneumoniei;
• o intensitate mai mare a sunetului brute cu percuție în pleurezia exudativă decât în cazul unei pneumonii longitudinale. Sunetele de percuție a sunetului în pleurezia exudativă sunt considerate absolute ("femural"), cresc considerabil în jos, perturbarea cu degetul-pletsimetru simte rezistența. În cazul pneumoniei, intensitatea sonoră a percuției este mai mică;
• absența fenomenelor auscultatorii asupra zonei de pietre (nu există respirație veziculară și bronșică, tremurătoare de voce, bronhofonie);
• intens obscură densă omogenă cu limita oblică superioară în timpul examinării radiologice a plămânilor, deplasarea mediastinului pe o parte sănătoasă;
• Detectarea fluidului în cavitatea pleurală prin ultrasunete și puncție pleurală.

Infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar apare datorită emboliei pulmonare. Semnele principale care o deosebesc de pneumonie sunt:

• apariția la începutul bolii de durere intensă în piept și dificultăți de respirație, apoi - o creștere a temperaturii corpului; cu pneumonie lobară, relația dintre durere și creșterea temperaturii corpului este inversată: de regulă, o creștere bruscă a temperaturii corpului, frisoane; atunci există durere în piept, uneori cu pneumonie, există o creștere simultană a temperaturii corpului și a durerii toracice;
• fără intoxicație semnificativă la debutul emboliei pulmonare;
• hemoptizii - un semn frecvent de infarct pulmonar, cu toate acestea, se poate observa în caz de pneumonie, dar infarct pulmonar alocate de sange aproape pur rosu, si pneumonie tuse sputa mucopurulenta cu sânge (sau „spută ruginit“);
• o zonă mai mică a leziunii pulmonare (de obicei mai mică decât fracția), spre deosebire de, de exemplu, o leziune fracționată a pneumoniei pneumococice;
• o scădere accentuată a acumulării de izotopi în zona infarctului (datorită unei abateri grave a fluxului sanguin capilar) cu scanarea radioizotopică a plămânilor;
• modificări tipice ale ECG brusc apar - deviația axei spre dreapta, o supraîncărcare a atriului drept (ridicat ascuțit PBO dinte II și III conduce standard în plumb aVF), inima se rotesc în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic a ventriculului drept inainte (aparitia dintelui adânc 5 în toate toracice). Aceste modificări ECG pot fi de asemenea observate în pneumonia lobară acută, dar acestea sunt mult mai putin severe si apar mai rar;
• prezența tromboflebitei venelor inferioare;
• modificări radiografice caracteristice - înfundarea conului a.pulmonalis, focarele de întunecare are forma unei benzi, mai rar un triunghi cu vârful îndreptat spre rădăcina plămânului.

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar este o boală comună. În perioada 1985-2000, numărul pacienților cu cancer pulmonar va crește cu 44%, iar mortalitatea - cu 34,4%. Următoarele metode sunt utilizate pentru a diagnostica cancerul pulmonar.

Analiza datelor de anamneză

Cancerul pulmonar este mai frecvent la bărbați, mai ales la vârsta de 50 de ani. De regulă, se abțin de la fumat pentru o lungă perioadă de timp. Mulți pacienți au risc profesional, care contribuie la dezvoltarea cancerului pulmonar :. Lucrul cu substanțe chimice cancerigene, compuși de nichel, cobalt, crom, oxizi de fier, compuși de sulf, substanțe radioactive, azbest, radon, etc. De o mare importanță în diagnosticul de lumina cancer are aspectul de simptome ca tuse persistentă, schimbarea tonului vocii, apariția sângelui în spută, febră, lipsa apetitului, scădere în greutate, durere în piept. Semnificația acestor date crește anamnestice, chiar mai mult în cazul în care acestea sunt combinate cu nou diagnosticati cu fuzziness cu raze X sau rădăcină deformare pulmonare.

Examinarea cu raze X a plămânilor

Cancerul pulmonar periferic se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mici sau din epiteliul alveolelor și poate fi localizat în orice segment (segment) al plămânului. Cu toate acestea, cel mai adesea este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superioare ai plămânilor.

Explicațiile cu raze X ale cancerului periferic depind în mare măsură de dimensiunea tumorii. Semnele de raze X ale cancerului pulmonar periferic pot fi caracterizate după cum urmează:

• o tumoare de dimensiuni mici (de până la 1-2 cm în diametru), de regulă, se manifestă printr-o focare de întunecare neregulată, rotundă, formă poligonală; cancerul de dimensiuni medii și mari are o formă sferică mai regulată;
• Intensitatea umbrei unei tumori canceroase depinde de dimensiunea acesteia. Cu un diametru al nodului de până la 2 cm, umbra are o intensitate mică, cu un diametru mai mare al tumorii, intensitatea acesteia crescând semnificativ;
• foarte des umbra tumorii are un caracter neomogen, care se datorează creșterii neuniforme a tumorii, prezența în ea a mai multor noduli tumorali. Acest lucru este observat în special în tumorile de dimensiuni mari;
• contururile de diminuare a tumorii depind de faza de dezvoltare a tumorii. O tumoare cu o dimensiune de până la 2 cm are o formă poligonală neregulată și contururi fuzzy. Cu dimensiuni ale tumorii până la 2,5-3 cm, blocajul are o formă sferică, contururile devin radiante. Când dimensiunea de 3-3,5 cm diametru contururi tumorale devin mai clare, cu toate acestea, cu o creștere suplimentară Conturarea de cancer periferic dispare tumora tuberozitatea vazut bine, uneori se definește colaps cavitate;
• caracteristica este simptomul lui Riegler - prezența butașilor de-a lungul conturului tumorii, care se datorează creșterii inegale a cancerului;
• destul de des în cancerul pulmonar periferic, o "cale" către radacina plămânului este vizibilă, datorită creșterii limfangitei, peribronchiului și perivascular al tumorii;
• Examinarea cu raze X în dinamică relevă creșterea progresivă a tumorii. Conform VA Normantovich (1998), la 37% dintre pacienți, dublarea tumorii survine în interval de 17-80 de zile; la 43% dintre pacienți - 81-160 zile, în 20% din cazuri - 161-256 zile;
• în cazuri de mare amploare, tumora comprimă bronhiul corespunzător și se dezvoltă atelectazia lobului plămânului.

Semnele de raze X mai detaliate ale cancerului și comprimarea bronhiilor sunt detectate utilizând tomografia cu raze X și tomografia computerizată a plămânului.

În diagnosticul diferențial al pneumoniei acute și al cancerului pulmonar periferic, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

• în pneumonia acută, sub influența terapiei antibacteriene raționale, dinamica pozitivă pare destul de rapidă - o scădere a severității și apoi o dispariție completă a focurilor de întunecare; cu cancer de dinamica similara;
• pentru pneumonia acută se caracterizează printr-un simptom pozitiv Fleischnera - o vizibilitate bună a bronhiilor mici pe fundalul unei întreruperi; acest semn nu este observat în cancerul pulmonar;

Cancerul central al lobului superior și al bronhiilor mediane se manifestă prin întunecarea întregului lob sau segment cu o scădere a volumului lobului. Cu tomografia cu raze X, se determină simptomul ciupercului bronhiei lobare. Cancerul bronhiei principale se caracterizează prin variația severității stenozei sale până la stenoza completă, cu dezvoltarea atelectazei întregului lob de plămân. Stenoza bronhiilor mari este bine descoperită în tomografia cu raze X și tomografia computerizată.

O metodă importantă de diagnosticare este o examinare bronhografică care dezvăluie o abrupție ("amputație") a bronhiei atunci când tumora se suprapune cu lumenul.

Bronhoscopie

Bronhoscopia cu multiple biopsii ale mucoasei bronșice este de mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. În timpul bronhoscopiei, puteți identifica semnele directe ale cancerului pulmonar: creșterea endobronhială, endophytică sau exotică, modificări infiltrative în peretele bronșic. Tumora peribronhială în creștere manifestat semne indirecte: proeminență, rigiditatea peretelui bronhiilor, slăbirii mucoasei model indistinctă inele cartilaginoase de capital și segmentara bronhiilor. Împreună cu o biopsie a mucoasei bronhice, se efectuează spălarea bronhiei, urmată de o examinare citologică a spălării.

În 1982, Kinsley și colab. A descris o metodă de fibrobronchoscopie cu iradierea ultravioletă simultană a mucoasei bronhiale. Metoda se bazează pe faptul că celulele canceroase bronsic au capacitatea de a se acumula în mod selectiv derivatul hematoporfirină comparativ cu țesutul sănătos, și apoi fluorescențe sub lumină UV. Folosind această tehnică, fibroblochoscopul este prevăzut cu o sursă specială de radiații ultraviolete, un ghid de lumină, un filtru și un amplificator de imagine focalizat.

Într-o serie de cazuri, bronhoscopia produce o biopsie punctiformă transbronhială a unui ganglion limfatic suspect în ceea ce privește metastazele.

Chirurgia sputei

Este necesar să se testeze sputa pentru celulele canceroase de cel puțin 5 ori. Celulele canceroase pot fi detectate în spută la 50-85% dintre pacienții cu centru și la 30-60% dintre pacienții cu cancer pulmonar periferic.

Examinarea citologică a exudatului pleural

Apariția pleureziei exudative cu cancer pulmonar demonstrează procesul tumoral de departe. În acest caz, lichidul pleural are adesea un caracter hemoragic, cu studiul său citologic, se găsesc celule tumorale.

Punctul de biopsie al ganglionilor limfatici periferici palpabili

Ganglionii limfatici periferici palpabili (cervical, axilar, etc.) indică metastazarea cancerului pulmonar. Punctul de biopsie al acestor ganglioni limfatici asigură verificarea metastazelor cancerului la 60-70% dintre pacienți.

Metode imunologice de diagnostic

Metodele imunologice pentru diagnosticarea cancerului nu au fost încă utilizate pe scară largă clinic. Cu toate acestea, în conformitate cu literatura in diagnosticul complex al cancerului pulmonar poate avea o anumită valoare diagnostică de detecție a markerilor tumorali în sânge: antigenul carcinoembrionar, antigen polipeptidic țesut, acizi sialici lipidsvyazannyh. Ar trebui să țină cont de nespecificitatea acestor markeri tumorali, ele pot fi găsite în sânge în cancerul altor organe (ficat, stomac, etc.).

Puncție transtoracică

Puncția transtoracică se efectuează sub controlul radiotelegrafiei și este principala metodă de verificare a diagnosticului cancerului periferic, confirmând diagnosticul în 65-70% din cazuri.

Apendicita acută

Nevoia de diagnostic diferențial de apendicită acută și pneumonie apare atunci când este localizată în lobul inferior al plămânului drept. Acest lucru este mai frecvent la copii. Pneumonia din partea dreaptă a lobului inferior este adesea însoțită de durere și tensiune musculară în jumătatea dreaptă a abdomenului, inclusiv în regiunea ileală dreaptă.

Principalele diferențe diferențiale de diagnosticare în pneumonia de grad înalt de nivel inferior și apendicita acută sunt următoarele:

• cu pneumonie, durerea din regiunea ileală dreaptă nu crește atunci când brațul se mișcă spre interior atunci când palparea abdomenului; cu apendicită acută - durerea crește brusc, în același timp crește tensiunea muschilor abdominali;
• când durerea pneumoniei crește odată cu respirația, cu apendicită acută, această conexiune nu este caracteristică sau puțin exprimată; Cu toate acestea, atunci când tuse, dureri abdominale crește atât cu pneumonie și cu apendicită acută;
• cu apendicită acută, temperatura din rect este mult mai mare decât temperatura din regiunea axilară (diferența depășește HS), cu pneumonie acută nu există o astfel de regularitate;
• percuție atentă și auscultare, examinarea radiologică a plămânilor evidențiază simptomele pneumoniei acute în lobul inferior al plămânului drept, care servește drept criteriu principal pentru diagnosticul diferențial.

Edem pulmonar cardiogenic

Nevoia de diagnostic diferențial de pneumonie și edem pulmonar cardiogen ( „lumina stagnant“) datorită prezenței unor simptome similare: tuse cu spută (uneori amestecată cu sânge), dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și crepitație cu bule fine in plamani mai mici. Diferențele diferențiale de diagnosticare sunt următoarele:

• disponibilitatea la pacienții cu simptome ușoare „stagnant“ de boli cardiace decompensate (boală cardiacă, infarct miocardic, hipertensiune severă, miocardita difuză, pericardic și colab.);
• în cazul în care „congestie de lumină“ este, în general detectată creștere a dimensiunii inimii, episoade de aritmie atrială mai detectate observate astm cardiac și edem pulmonar (Clinica acestor stări este descrisă în capitolul „insuficiență circulatorie acută.“);
• edemul pulmonar apare întotdeauna ca un proces bidirecțional, cu auscultarea plămânilor, în partea inferioară a ambilor plămâni se aude crepitația și rasele mici de bubble;
• Schimbările de raze X ale plămânilor cu fenomene stagnante depind de gradul de exprimare al procesului stagnat. În stadiul edemului interstițial, se evidențiază amplificarea și deformarea modelului pulmonar datorită umbrelor proeminențelor longitudinale ale vaselor mici supraaglomerate. Cu progresia ulterioară a fenomenelor stagnante și umplerea alveolelor cu transudatul, apare întunecarea bilaterală (adesea de formă rotunjită) fără limite clare, în principal în zonele medii ale câmpurilor medii și inferioare. Cu o stagnare pronunțată, se determină creșterea rădăcinilor plămânilor - acestea iau forma unui fluture;
• stagnarea în plămâni se dezvoltă, de regulă, pe fundalul altor manifestări clinice ale insuficienței circulatorii (edem periferic pronunțat, ascită, ficat dureros mărit);
• în absența pneumoniei concomitente, congestia în plămâni nu este însoțită de semne de laborator marcate de inflamație;
• modificările în radiografia unui caracter stagnat sunt reduse semnificativ și pot chiar să dispară complet după tratamentul cu succes al insuficienței cardiace;
• uneori in sputa pacientilor cu celule epiteliale alveolare pulmonare congestive se găsesc, care citoplasmă conține în derivatul exces de hemoglobină de cereale fagocitata - hemosiderina.

Semnele de mai sus fac posibilă diferențierea pneumoniei de fenomenele stagnante în plămâni. Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de faptul că pneumonia se poate dezvolta pe fondul fenomenelor stagnante din plămâni. În acest caz, o obscurare asimetrică este detectată cel mai radical în lobul inferior al pulmonului drept și apar semne de laborator ale procesului inflamator.

Pneumonita în vasculita sistemică și bolile difuze ale țesutului conjunctiv

Vasculita sistemică și difuze boli ale țesutului conjunctiv pot să apară întunecare focal în regiunile inferioare ale plămânilor sau peribronhiilor infiltrare, perivascular, a crescut model pulmonar. Diagnosticul diferential al pneumoniei ar trebui să acorde o atenție la manifestări clinice caracteristice de vasculită sistemică și boli sistemice ale țesutului conjunctiv (leziune sistemica, sindromul articular implică de obicei proces patologic renal, eritematoase cutanate, rash hemoragice și colab.), Manifestările de laborator corespunzătoare, ineficiența terapia cu antibiotice și efectul pozitiv al tratamentului cu glucocorticoizi.

Diagnosticul etiologic

În prezent, problema diagnosticului etiologic la timp și de succes a devenit extrem de relevantă. Un diagnostic etiologic exact este cheia pentru tratamentul corect și eficient al pneumoniei.

Principalele metode de stabilire a diagnosticului etiologic al pneumoniei sunt:

• Analiza atenta a caracteristicilor clinice, radiologice si de laborator ale pneumoniei, in functie de etiologia acesteia.
• Examinarea microbiologică a sputei, uneori înroșirea bronhiilor, revărsarea pleurală cu evaluarea cantitativă a conținutului microflorei. Sputa trebuie colectată în recipiente sterile după clătirea prealabilă a cavității bucale. Pentru a spori eficacitatea studiului, este de dorit ca la început să se efectueze tratamentul cu spută folosind metoda Mulder. Pentru a face acest lucru, luați o bucată pură de spută și spălați bine într-o soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu succesiv în trei feluri de mâncare Petri timp de 1 minut în fiecare. Acest lucru facilitează îndepărtarea de pe suprafața bucății de mucus de mucus care conține microflora tractului respirator superior și a cavității bucale. Este recomandabil să luați cel puțin trei bucăți din diferite părți ale sputei. După aceasta, sputa este plantată în medii biologice elective. De asemenea, se calculează numărul de corpuri microbiene în 1 ml de spută.

Agenții patogeni ai pneumoniei la acest pacient sunt acele microorganisme care sunt semănate din spută într-o cantitate de 1.000.000 sau mai multe corpuri microbiene pe ml.

Simultan cu sputa de însămânțare pe medii biologice elective, frotiurile de spută se efectuează cu bacterioscopie ulterioară. Un frotiu colorat cu metoda Romanowsky-Giemsa pentru analiza citologică (determinarea tipului și numărului de leucocite, bronșică, prezența epiteliului alveolar, celule roșii sanguine, celule anormale, și Ta). Al doilea frotiu este colorat de Gram și abundența estimată a microflorei, prezența microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, localizarea intracelulară sau extracelulară. Dar mai întâi trebuie stabilit că medicamentele aparțin sputei și nu mucoasei orale. Criteriile de apartenență la preparatele de spută, colorate în conformitate cu Gram, sunt:

• numărul de celule epiteliale, a căror sursă principală este orofaringe, mai mică de 10 pe celule totale numărate;
• prevalența leucocitelor neutrofile asupra celulelor epiteliale;
• predominanța microorganismelor de un singur tip morfologic. Bacterioscopia frotiurilor sputei, colorată de Gram, permite să presupunem cu tentativă că agentul cauzator al pneumoniei. Deci, dacă se găsesc diplococi gram-pozitivi, trebuie să ne gândim la pneumococ; lanțurile de cocci gram-pozitivi sunt caracteristice streptococilor, ciorchine de cocci gram-pozitivi - pentru stafilococi; scurt tije gram-negative pentru tije de hemofil; În plus, microorganismele gram-negative includ Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Cercetări imunologice. Metodele imunologice care permit verificarea agentului cauzator al pneumoniei includ detectarea agenților bacterieni cu ajutorul serului imun în reacția de imunoelectroforeză contra; determinarea titrurilor anticorpilor specifici (cu ajutorul testului imunoenzimatic, reacția de hemaglutinare indirectă, reacția de fixare a complementului). Rol în determinarea serul anticorpilor specifici crește în special atunci când se utilizează metoda de seruri pereche (o creștere semnificativă a anticorpilor studiu titru la repetat după 10-14 zile, în comparație cu titrurile obținute în boala precoce).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]