Diagnosticul bronșitei obstructive cronice

Vermeirc (1996) a propus următoarele criterii de diagnostic pentru bronșita obstructivă cronică:

• obstrucție bronșică propriu-zisă (manifestări clinice și scăderea FEV1 la mai puțin de 84% și/sau scăderea indicelui Tiffeneau la sub 88% din valorile prezise);
• ireversibilitatea sau reversibilitatea parțială a obstrucției bronșice, variabilitatea (variabilitatea spontană) a valorilor FEV1 cu mai puțin de 12% pe parcursul zilei;
• obstrucție bronșică confirmată în mod constant - de cel puțin 3 ori în perioada de observație de un an;
• vârstă, de obicei peste 50 de ani;
• boala este de obicei detectată la fumători sau la persoanele expuse poluanților industriali ai aerului;
• semne fizice și radiografice ale emfizemului pulmonar;
• progresie constantă a bolii în absența unui tratament adecvat, care se manifestă prin creșterea dificultăților de respirație și o scădere anuală a FEV1 cu mai mult de 50 ml.

Evaluarea severității bronșitei obstructive cronice

Conform recomandărilor metodologice „Bronșita obstructivă cronică” ale Societății Ruse de Pneumologie (Moscova, 1997), severitatea bronșitei obstructive cronice se evaluează prin valoarea FEV1. Abordarea evaluării severității pacienților cu bronșită obstructivă cronică este completată prin determinarea stadiului bolii pe baza imaginii de ansamblu a severității bolii, a tulburărilor de obstrucție bronșică, conform recomandărilor Societății Americane de Torace.

• Stadiul I. FEV1 este mai mare de 50% din valoarea prezisă. Boala are un impact minor asupra calității vieții. Pacienții nu necesită examinări frecvente la un medic generalist. Prezența dispneei severe la acești pacienți necesită examinări suplimentare și consultarea unui pneumolog.
• Stadiul II FEV1 este de 35-49% din valoarea prezisă. Boala reduce semnificativ calitatea vieții. Sunt necesare vizite frecvente la o instituție medicală și observație de către un pneumolog.
• Stadiul III. FEV1 este mai mic de 34% din valoarea prezisă. Boala reduce dramatic calitatea vieții. Sunt necesare vizite frecvente la instituții medicale și observație de către un pneumolog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Program de examinare pentru bronșita obstructivă cronică

1. Analize generale de sânge și urină.
2. BAC: conținut de proteine totale și fracții proteice, fibrină, haptoglobină, seromucoid, acizi sialici, bilirubină, aminotransferaze, glucoză, creatinină.
3. IAC: conținutul sanguin și determinarea capacității funcționale a limfocitelor T și B, determinarea subpopulațiilor de limfocite T, imunoglobulinelor, complexelor imune circulante.
4. Examinarea cu raze X a plămânilor.
5. Spirometrie; debitmetrie de vârf sau pneumotahometrie.
6. ECG.
7. Ecocardiografie.
8. Analiza generală și bacteriologică a sputei.

Diagnostic de laborator și instrumental

În stadiile inițiale ale bolii, o chestionare amănunțită a pacientului, evaluarea datelor anamnestice și a posibililor factori de risc sunt de mare importanță. În această perioadă, rezultatele unui examen clinic obiectiv, precum și datele de laborator și instrumentale, au o valoare informativă redusă. În timp, când apar primele semne ale sindromului bronho-obstructiv și insuficienței respiratorii, datele clinice, de laborator și instrumentale obiective capătă o semnificație diagnostică tot mai mare. Mai mult, o evaluare obiectivă a stadiului de dezvoltare a bolii, a severității BPOC și a eficacității terapiei este posibilă numai cu utilizarea metodelor moderne de cercetare.

Examinare cu raze X

Radiografia organelor toracice în două proiecții este o metodă obligatorie de examinare a tuturor pacienților cu BPOC. Studiul permite identificarea prezenței semnelor sindromului bronho-obstructiv, inclusiv emfizemul pulmonar, a unor complicații ale BPOC (bronșiectazie, pneumonie, pneumotorax, hipertensiune arterială pulmonară, cardiopatie pulmonară cronică etc.) și evaluarea indirectă a fazei bolii.

Un obiectiv important al studiului este diagnosticul diferențial radiologic al BPOC cu afecțiuni însoțite și de tuse prelungită și dispnee (cancer pulmonar, tuberculoză pulmonară, bronșiectazie, fibroză chistică etc.).

În stadiul inițial al BPOC, modificările radiografice pot lipsi. Pe măsură ce boala progresează, încep să apară semne radiografice distincte de emfizem pulmonar, reflectând, în primul rând, o creștere a aerisirii plămânilor și o reducere a patului vascular. Astfel de semne radiografice includ:

• creșterea suprafeței totale a câmpurilor pulmonare;
• scădere persistentă a transparenței pulmonare;
• epuizarea modelului pulmonar la periferia câmpurilor pulmonare;
• apariția unor zone limitate de transparență ultra-înaltă, corespunzătoare unor bule emfizematoase mari;
• aplatizarea cupolei diafragmei și limitarea semnificativă a mobilității acesteia în timpul respirației (mai puțin de 3-5 cm);
• reducerea dimensiunilor transversale ale inimii (inima „căzută” sau „atârnată”);
• mărirea spațiului retrosternal și altele.

Semnele radiologice enumerate ale emfizemului pulmonar reprezintă cea mai importantă confirmare a prezenței sindromului bronho-obstructiv la pacient.

Este mai dificil să se detecteze semnele radiografice ale leziunilor bronșice inflamatorii. La pacienții cu BPOC moderată până la severă, inflamația bronșică poate fi însoțită de edem, urmat de dezvoltarea sclerozei țesutului peribronșic și interstițial și a unei fibrozități particulare a modelului pulmonar. În cazuri relativ rare, de regulă, cu un istoric lung al bolii, se observă o deformare reticulară a modelului pulmonar sub formă de pneumoscleroză reticulară, localizată în principal în părțile inferioare ale plămânilor. Deformarea modelului pulmonar este o modificare a cursului și formei normale a elementelor modelului pulmonar, care formează o rețea ramificată aleatoriu. Aceste modificări se datorează sclerozei țesuturilor peribronșice, precum și septurilor interlobulare și intersegmentare.

Unul dintre motivele sărăcirii tabloului pulmonar este afectarea pronunțată a permeabilității bronșice la pacienții cu BPOC, adesea însoțită de dezvoltarea microatelectaziei. În aceste cazuri, sărăcirea tabloului pulmonar este cauzată de supra-extinderea compensatorie simultană a țesutului pulmonar într-o zonă limitată situată direct adiacentă zonei de microatelectazie.

În cele din urmă, în cazuri severe, pot fi detectate semne radiografice de hipertensiune arterială pulmonară și cardiopatie pulmonară cronică cu hipertrofie și dilatare a ventriculului drept. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare este evidențiată prin expansiunea tuturor ramurilor mari ale arterei pulmonare la rădăcini (mai mult de 1,5-1,6 cm) și o scădere a calibrului arterelor periferice mici de tip muscular (simptomul „saltului de calibru”). Se observă, de asemenea, bombarea conului trunchiului arterei pulmonare sub forma unei creșteri a celui de-al doilea arc al conturului stâng al inimii.

Semnele radiografice binecunoscute ale hipertrofiei ventriculare drepte la pacienții cu BPOC nu sunt întotdeauna detectate, în principal din cauza scăderii dimensiunii transversale totale a inimii (inima „atârnând”) și a prezenței emfizemului sever, care mărește spațiul retrosternal și pare să deplaseze peretele ventriculului drept departe de peretele toracic anterior.

Tomografia computerizată cu raze X (CT) are avantaje semnificative față de examinarea tradițională cu raze X și permite identificarea semnelor de afectare inflamatorie a bronhiilor și a emfizemului pulmonar chiar și în stadiile incipiente ale bolii.

Pentru diagnosticarea emfizemului pulmonar, de exemplu, se utilizează metoda CT cu măsurarea cantitativă a transparenței plămânului în timpul inhalării și expirării. Cu toate acestea, în ciuda conținutului său informativ ridicat, metoda CT este rareori utilizată la pacienții cu BPOC pentru a confirma afectarea bronhiilor și a parenchimului pulmonar. Mai des, CT este utilizată pentru a exclude tumorile pulmonare, tuberculoza sau alte boli care seamănă cu tabloul clinic al BPOC.

Test de sânge

Exacerbarea BPOC poate fi însoțită de leucocitoză neutrofilă cu o deplasare a formulei sanguine spre stânga și o creștere a VSH-ului, deși aceste modificări nu sunt obligatorii.

În cazul unei evoluții lungi a bolii, însoțită de dezvoltarea insuficienței respiratorii cronice și a hipoxemiei, în sângele periferic se pot determina semne de eritrocitoză secundară (o creștere a numărului de eritrocite, o creștere a conținutului de hemoglobină, o creștere a vâscozității sângelui și a hematocritului (la femei mai mult de 47% și la bărbați mai mult de 52%). În acest context, se observă adesea o scădere a VSH la 1-3 mm/h.

Se observă, de asemenea, o creștere a conținutului seric de proteine de fază acută (α1-antitripsină, α2-glicoproteină, α2-macroglobulină, haptoglobulină, ceruloplasmină, seromucoid, proteină C reactivă), precum și de α2- și beta-globuline, ceea ce indică activitatea procesului inflamator în bronhii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Examinarea sputei

Examinarea sputei la pacienții cu BPOC diferă puțin de procedura corespunzătoare la pacienții cu pneumonie. În timpul microscopiei sputei mucopurulente, care corespunde de obicei unei activități moderate a procesului inflamator din bronhii, în frotiuri predomină neutrofilele (până la 75%) și macrofagele alveolare. Endobronșita purulentă se caracterizează printr-un conținut și mai mare de neutrofile (până la 85-95%) și celule alterate distrofic ale epiteliului bronșic.

La pacienții cu exacerbare severă a bronșitei obstructive, spută purulentă sau recidive frecvente ale inflamației bronșice, este necesară determinarea agentului cauzal al endobronșitei. În acest scop, se efectuează un studiu bacteriologic al sputei sau al BAL.

Cel mai adesea, exacerbările bronșitei cronice sunt cauzate de Haemophilus influenzae sau de o asociere a Haemophilus influenzae cu Moraxella. Această asociere este deosebit de frecventă la fumători, inclusiv la persoanele care nu suferă de bronșită obstructivă cronică. În alte cazuri, agentul cauzal al endobronșitei este pneumococul și alți streptococi.

La pacienții vârstnici, slăbiți, cu BPOC severă, în spută pot predomina stafilococii, Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella.

În cele din urmă, în ultimii ani, la pacienții relativ tineri și de vârstă mijlocie, agentul cauzal al procesului inflamator din bronhii a devenit din ce în ce mai mult microorganisme intracelulare („atipice”): chlamydia, legionella sau micoplasma (în unele țări până la 20-30%).

Bronhoscopie

Bronhoscopia este în prezent una dintre cele mai comune și informative metode de examinare a tractului respirator. Metoda permite:

1. evaluați vizual caracteristicile anatomice ale tractului respirator, starea traheei, bronhiilor principale, segmentare și subsegmentare;
2. efectuarea unei biopsii a zonelor de interes din arborele traheobronșic și obținerea de material pentru examen histologic și citologic;
3. utilizarea aspirației apei de lavaj bronșic pentru obținerea de material pentru examinare citologică, imunologică și bacterioscopică
4. în scopuri terapeutice, efectuați lavaj bronșic.

Bronhoscopia la pacienții cu BPOC este recomandată în următoarele cazuri:

• în prezența semnelor clinice și radiologice suspecte de prezența unei tumori pulmonare;
• dacă sputa este purulentă;
• dacă se suspectează diskinezie traheobronșică;
• la determinarea sursei hemoragiei pulmonare;
• dacă este necesar să se obțină material de aspirație pentru a clarifica etiologia bolii (de exemplu, pentru a identifica agentul cauzal al procesului infecțios în bronhii și plămâni);
• dacă este necesar, în scopuri terapeutice, administrarea locală de medicamente (de exemplu, antibiotice) direct în zona afectată;
• la efectuarea lavajului bronșic terapeutic.

Principalele contraindicații pentru bronhoscopie sunt:

• infarct miocardic acut sau angină instabilă;
• insuficiență circulatorie severă stadiul II6-III și/sau instabilitate hemodinamică;
• aritmii cardiace paroxistice;
• hipertensiune arterială cu creșterea tensiunii arteriale peste 200 și 110 mm Hg sau criză hipertensivă;
• accident vascular cerebral acut;
• hipercapnie cu progresie rapidă;
• starea de inconștiență a pacientului, lipsa completă a contactului cu pacientul;
• boli inflamatorii acute sau tumori ale tractului respirator superior (laringită acută, cancer laringian etc.);
• echipament instrumental insuficient și instruire insuficientă a personalului medical.

Trebuie subliniat faptul că la pacienții cu hipoxemie arterială și chiar la pacienții cu tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui și trombocitopenie, bronhoscopia este destul de sigură. Cu toate acestea, chiar și în aceste din urmă cazuri, biopsia mucoasei bronșice și a parenchimului pulmonar și alte proceduri invazive nu sunt indicate.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tehnica de cercetare

Bronhoscopia, care este o metodă instrumentală tehnică de examinare destul de complexă, asociată cu un anumit risc pentru pacient, trebuie efectuată numai în secțiile specializate de pneumologie ale spitalelor care dispun de un serviciu de resuscitare. Examinarea se efectuează în săli speciale de bronhologie cu raze X, care îndeplinesc cerințele unei săli de operație mici sau ale unei săli de tratament chirurgicale, sau într-o sală endoscopică dotată cu o unitate de radiografie mobilă, de preferință cu un convertor electron-optic și un televizor.

La pacienții cu BPOC, examinarea se efectuează cu ajutorul unui bronhofibroscop flexibil sub anestezie locală cu trimecaină 2,4%, lidocaină 2-4% sau dicaină 1%. Inițial, prin irigare sau lubrifiere cu un anestezic local, se realizează anestezia căilor respiratorii superioare - orofaringe și corzi vocale. După 5 minute, bronhofibroscopul se introduce prin pasajul nazal inferior sau cavitatea bucală și, în timpul inhalării, se trece prin glotă. Prin instalarea aseptică prin intermediul bronhoscopului se realizează anestezia traheei și a bronhiilor mari.

Examinarea cu ajutorul unui bronhofibroscop include mai multe etape:

Evaluarea vizuală a stării pliurilor vocale, a spațiului subglotic, a traheei, a bronhiilor principale, segmentare și subsegmentare.

Aspirarea conținutului bronșic folosind un bronhofibroscop special. Conținutul bronșic este aspirat pentru examinare ulterioară bacteriologică, citologică și de altă natură. Cu o cantitate mică de secreție bronșică, aproximativ 20 ml de soluție izotonică sunt instilate mai întâi în bronhie, iar apoi această soluție este aspirată împreună cu conținutul bronșic, obținându-se așa-numitele moduri de lavaj bronșic, care sunt ulterior supuse examinării bacteriologice și citologice.

Lavaj bronhoalveolar subsegmentar (LBA) diagnostic pentru examinarea citologică și bacteriologică a conținutului bronhoalveolar. Pentru a efectua această procedură, un bronhofibroscop este adus sub control vizual la gura bronhiei subsegmentare și aproximativ 50-60 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sunt introduse în bronhie prin canalul de aspirație al bronhofibroscopului, apoi lichidul provenit din lumenul bronhiei este aspirat într-o cupă specială de polietilenă (LBA). Introducerea soluției și aspirarea LBA se repetă de 2-3 ori. LBA conține celule, proteine și alte componente ale conținutului alveolar și, într-o măsură mai mică, bronșic. Pentru a reduce amestecul de secreții bronșice, a doua sau a treia porțiune din LBA obținută este utilizată pentru examinarea bacteriologică și citologică, mai degrabă decât prima. Biopsia bronșică, care se efectuează folosind o pensetă flexibilă specială (biopsie bronșică directă) sau o periuță cu diametrul de aproximativ 2 mm (perie, sau biopsie cu periuță), adusă în zona de interes prin canalul de aspirație al bronhofibroscopului sub control endoscopic vizual. După obținerea materialului bioptic, se prepară imediat frotiuri din acesta.

Dacă este necesar, se poate efectua biopsie transbronșică (intrapulmonară) și biopsie puncțională a ganglionilor limfatici trahobronșici.

Unele dintre metodele enumerate sunt foarte complexe și nesigure pentru pacient, așadar alegerea fiecăreia dintre ele depinde de indicațiile și contraindicațiile specifice pentru bronhoscopie, de echipamentul camerei de bronhoscopie, în special de echipamentul de televiziune cu raze X și de calificările endoscopistei. În toate cazurile de bronhofibroscopie se efectuează o evaluare vizuală a stării traheei și bronhiilor.

Evaluarea vizuală a stării traheei și bronhiilor

Eficacitatea diagnosticării bolilor respiratorii prin bronhoscopie depinde nu numai de echipamentul sălii de endoscopie și de calificările endoscopistului, ci și de alegerea corectă a unei anumite metode de cercetare, precum și de cunoștințele medicului-terapeut curant despre capacitățile de diagnostic ale metodei.

O examinare amănunțită a pliurilor vocale, a spațiului subglotic, a traheei și a bronhiilor ne permite să evaluăm caracteristicile anatomice ale tractului respirator superior și inferior, să identificăm modificările inflamatorii, neoplazice și de altă natură ale mucoasei și, de asemenea, să evaluăm unele disfuncții ale traheei și bronhiilor.

Dischinezie traheobronșică hipotonică. Pentru pacienții cu BPOC, o caracteristică foarte tipică este încălcarea proprietăților elastice ale pereților bronșici, cu apariția în unele cazuri a unui tablou clinic de diskinezie traheobronșică hipotonică, al cărei diagnostic poate fi confirmat doar endoscopic.

Dischinezia traheobronșică este un prolaps al părții membranoase posterioare a membranei mucoase a acestor organe în lumenul traheei sau al bronhiilor mari, provocând atacuri de tuse atroce, secantă, însoțită de un atac de sufocare, respirație stridor și chiar pierderea conștienței. Trebuie reținut că singura metodă fiabilă și în același timp accesibilă pentru detectarea diskineziei traheobronșice este bronhoscopia.

Principalul semn endoscopic al diskineziei traheobronșice este o creștere semnificativă a amplitudinii mișcărilor respiratorii ale peretelui membranos al traheei și bronhiilor principale în comparație cu norma și, în consecință, a gradului de îngustare a acestora la expirație. Să ne amintim că, în mod normal, în timpul unei expirații liniștite, se observă o umflare ușor sesizabilă a părții membranoase a mucoasei în lumenul traheei și bronhiilor; în timpul inhalării, aceasta revine la poziția inițială. Cu respirație forțată sau tuse, umflarea expiratorie a peretelui traheei și bronhiilor principale crește; cu toate acestea, în mod normal, o astfel de îngustare expiratorie a lumenului nu depășește 30%.

În diskinezia de gradul I, există o îngustare expiratorie a traheei și a bronhiilor principale la 2/3 din lumenul lor, menținându-și în același timp configurația normală (rotundă) sau o oarecare aplatizare a lumenului. Diskinezia de gradul II se caracterizează prin închiderea completă a pereților membranoși posteriori și anteriori în timpul expirației și o aplatizare semnificativă a lumenului traheei și bronhiilor.

Diskinezia traheobronșică la pacienții cu BPOC poate crește semnificativ rezistența traheei și a bronhiilor principale în timpul expirării forțate și poate agrava obstrucția căilor respiratorii la expirație.

Modificări inflamatorii ale membranei mucoase. Semnele endoscopice ale modificărilor inflamatorii ale membranei mucoase a traheei și bronhiilor includ:

• hiperemia membranei mucoase a traheei și bronhiilor;
• umflarea membranei mucoase;
• sângerare a membranei mucoase în timpul palpării instrumentale;
• modificări ale modelului vascular al membranei mucoase;
• acumulări individuale de secreții mucoase sau mucopurulente (în endobronșita catarală) sau conținut purulent abundent în lumenul bronhiilor (de exemplu, în endobronșita purulentă) etc.

Ultimul semn are o valoare diagnostică independentă și foarte importantă și indică un proces supurativ în plămâni, deși nu este întotdeauna cauzat de bronșită purulentă (puroiul poate pătrunde în lumenul bronhiilor din țesutul alveolar, abces etc.). O astfel de imagine endoscopică necesită întotdeauna o examinare aprofundată suplimentară a pacienților.

Conform celei mai comune clasificări realizate de J. Lemoine (1965), există trei forme principale de leziuni bronșice inflamatorii, evidențiate prin examen vizual:

1. Endobronșită difuză, caracterizată prin răspândirea inflamației la toate bronhiile vizibile și absența unei margini distale a inflamației mucoase.
2. Endobronșită parțial difuză, în care semnele de inflamație persistă în toate bronhiile vizibile, cu excepția bronhiilor lobare superioare.
3. Endobronșită limitată (locală) cu limite clar definite ale modificărilor inflamatorii localizate în bronhiile principale și lobare și absente în bronhiile segmentare și subsegmentare.

În studierea imaginii endoscopice vizuale, precum și a modificărilor histologice și citologice din cadrul formelor descrise de endobronșită, se pot distinge diferite tipuri morfologice de bronșită:

• endobronșită simplă (catarală);
• endobronșită purulentă;
• endobronșită atrofică.

Endobronșita catarală (simplă) este cea mai frecventă la pacienții cu BPOC. În acest caz, examenul endoscopic relevă hiperemie, edem și sângerări crescute ale mucoasei bronșice. Endobronșita purulentă se caracterizează, în primul rând, prin prezența sputei purulente în lumenul bronșic. În cele din urmă, endobronșita atrofică se caracterizează prin subțierea și uscăciunea membranei mucoase, creșterea modelului vascular, apariția pliurilor fine caracteristice ale mucoasei, dezolarea și expansiunea orificiilor glandelor bronșice și o tendință la sângerare.

La evaluarea rezultatelor unui examen endoscopic, trebuie reținut că o examinare vizuală a mucoasei poate fi efectuată doar până la nivelul gradației 5-7 a bronhiilor segmentare. Pentru a obține informații despre afectarea bronhiilor mai mici, tipică pacienților cu BPOC, se pot utiliza rezultatele unui studiu al spălărilor bronșice sau al materialelor BAL.

Examinarea BALF obținută în timpul bronhoscopiei include:

1. studiul compoziției celulare a conținutului bronhoalveolar;
2. detectarea microorganismelor patogene și, dacă este posibil, identificarea agentului cauzator al procesului inflamator infecțios și, dacă este necesar,
3. analiza biochimică a BALF (determinarea conținutului de proteine, lipide, enzime, imunoglobuline etc.).

Domeniul de aplicare al studiului BALF este determinat de fiecare dată de sarcinile diagnostice specifice cu care se confruntă medicul.

Analiza citologică a BALF. Pentru a studia compoziția celulară a conținutului bronhoalveolar, BALF este centrifugat la o temperatură de +4°C, iar din sediment se prepară frotiuri, care sunt colorate cu Romanovsky-Giemsa sau alți coloranți și supuse microscopiei. Numărul total de celule din 1 ml de BALF este numărat pe un hemocitometru sau într-un hemoanalizator automat.

În mod normal, numărul de celule din 1 ml de BAL este de 0,5-10,5 x 105. ^Dintre acestea, macrofagele alveolare reprezintă mai mult de 90% din totalul elementelor celulare, limfocitele - aproximativ 7% și neutrofilele - mai puțin de 1%. Alte elemente celulare sunt extrem de rare.

Diagnosticul bolilor pulmonare pe baza rezultatelor examenului citologic al BALF se bazează pe modificările raportului dintre principalele elemente celulare (macrofage alveolare, limfocite și neutrofile), detectarea incluziunilor suplimentare în aceste celule și perturbarea morfologiei și proprietăților histochimice ale acestora, precum și detectarea de noi celule patologice. La pacienții cu BPOC, se detectează o creștere a conținutului de neutrofile și limfocite în BALF.

Examinarea microbiologică a BALF

De o mare importanță practică este detectarea agenților patogeni ai procesului inflamator din plămâni în conținutul bronșic și bronhoalveolar. Semnificația diagnostică a examenului microbiologic al spălărilor traheobronșice (apelor de lavaj bronșic) și al BALF este ceva mai mare decât examinarea corespunzătoare a sputei, deoarece materialul pentru examinare poate fi obținut direct din leziune. Examinarea microbiologică a BALF are o valoare diagnostică deosebit de mare în infecțiile tractului respirator cauzate de Pneumocystis carini, mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, ciuperci și alți agenți patogeni.

În același timp, complexitatea procedurii de bronhoscopie cu aspirație a conținutului bronșic sau bronhoalveolar nu permite încă utilizarea pe scară largă a acestei metode pentru identificarea agentului cauzal al procesului inflamator și determinarea sensibilității microflorei la antibiotice. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, examenul microbiologic al sputei rămâne preferabil.

Metoda bronhoscopică de obținere a BALF pentru determinarea agentului cauzal al procesului infecțios este aparent justificată doar în cazurile în care, din diverse motive, sputa este absentă sau rezultatele examenului microbiologic al acesteia sunt discutabile și se detectează o progresie clinic rapidă a procesului inflamator și lipsa efectului terapiei prescrise. În practica clinică, metoda examinării microbiologice a BALF obținută în timpul bronhoscopiei este de obicei utilizată dacă există și alte indicații pentru bronhoscopie.

Examinarea biochimică a BALF cu determinarea conținutului de proteine, acizilor sialici, haptoglobinei, produșilor de peroxidare lipidică, antioxidanților și a altor substanțe este o direcție foarte promițătoare pentru evaluarea activității și gradului procesului inflamator în plămâni și bronhii și diagnosticul diferențial al unor forme de afectare bronșică. Cu toate acestea, acestea nu și-au găsit încă o aplicare largă în practica clinică.

Examinarea materialului obținut în timpul biopsiei

Examinarea citologică. Materialul pentru examinarea citologică sunt frotiurile obținute în timpul bronhoscopiei, racletele cu periuța din zona afectată, aspiratele conținutului bronșic, țesutul bronșic la nivelul bronhoscopiei (BALF), puncțiile, precum și amprentele unei bucăți de țesut prelevate prin biopsie. Examinarea citologică a materialului obținut în timpul biopsiei permite, cu un grad ridicat de probabilitate, diagnosticarea modificărilor morfologice ale celulelor caracteristice grupurilor mari de leziuni pulmonare (de exemplu, boli inflamatorii acute sau cronice) sau chiar a semnelor patognomonice ale unor boli individuale.

Astfel, modificările inflamatorii acute la nivelul plămânilor și bronhiilor (bronșită, pneumonie, abces) se caracterizează prin prezența masei necrotice amorfe, un număr mare de leucocite polimorfonucleare, modificări structurale reactive ale celulelor epiteliale până la dezvoltarea atipiei acestora.

În bolile inflamatorii cronice, materialul bioptic evidențiază celule infiltrate inflamatorii (leucocite polimorfonucleare, limfocite, monocite, plasmocite, macrofage etc.), modificări reactive ale celulelor epiteliale bronșice și hiperplazie a celulelor caliciforme.

Examinarea histologică a biopsiilor. Pentru examinarea histologică se utilizează micropreparate, preparate dintr-o bucată de țesut obținută prin biopsie directă a membranei mucoase a traheei și bronhiilor, biopsie transbronșică, transbronșică și alte tipuri de biopsie a arborelui traheobronșic, țesutului pulmonar, ganglionilor limfatici și pleurei.

La pacienții cu BPOC, această metodă poate fi utilizată pentru a identifica semnele morfologice caracteristice ale inflamației cronice a mucoasei bronșice - modificări ale epiteliului bronșic, edem și infiltrare leucocitară a pereților bronșici, hiperplazie a glandelor bronșice etc. La pacienții cu endobronșită atrofică, se detectează o scădere a numărului de celule caliciforme secretoare și celule ale stratului bazal, o creștere semnificativă a conținutului de celule degenerate ale epiteliului bronșic și semne histologice de atrofie și metaplazie a epiteliului bronșic.

Evaluarea funcției respiratorii externe

Cea mai importantă metodă care permite evaluarea cantitativă a gradului de tulburări de ventilație la pacienții cu BPOC, a severității bolii și a naturii obstrucției bronșice este determinarea funcției respiratorii externe (FER).

Cea mai completă imagine a acestor afecțiuni poate fi obținută prin analiza structurii capacității pulmonare totale, determinată folosind metoda pletismografiei corporale totale. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode complexe și costisitoare de cercetare este limitată în practica clinică largă. Prin urmare, evaluarea FVD la pacienții cu BPOC se efectuează de obicei folosind metoda spirografiei computerizate și analiza cantitativă a buclei flux-volum. La pacienții cu BPOC, această metodă oferă rezultate destul de acceptabile pentru evaluarea gradului de expresie a sindromului bronho-obstructiv.

Conform conceptelor moderne, principalul semn spirografic al sindromului obstructiv este o încetinire a expirației forțate din cauza creșterii rezistenței căilor respiratorii. Principalii indicatori spirografici care reflectă aceste tulburări sunt:

• VEMS1 - volumul expirator forțat în 1 secundă;
• VEMS1/CVF (indicele Tiffeneau);
• Debitul expirator forțat mediu este de 25-75% din CVF (FEV1 25%-75%).
• Debitul expirator forțat maxim la 25%, 50% și 75% din CVF (CVF 25%, CVF 50%, CVF 75%).

În practica clinică largă, se utilizează indicatorul FEV1, care este considerat un marker al sindromului bronho-obstructiv. Se consideră că o scădere a acestui indicator sub 80% din valorile așteptate este un semn al sindromului bronho-obstructiv.

În același timp, trebuie ținut cont de faptul că valorile absolute ale VEMS pot scădea nu numai în cazul obstrucției bronșice, ci și în cazul tulburărilor restrictive severe, datorită unei scăderi proporționale a tuturor volumelor și capacităților pulmonare, inclusiv CVF și VEMS. Prin urmare, un indicator mai fiabil al sindromului bronho-obstructiv este indicele Tiffio - raportul dintre VEMS și CVF (VEMS/CVF). O scădere a acestui indicator cu mai puțin de 70% în majoritatea cazurilor indică prezența sindromului de obstrucție bronșică.

Un indicator și mai informativ al obstrucției căilor respiratorii mici este probabil indicatorul SOC25-75%, adică debitul volumetric mediu al fluxului de aer în timpul expirării forțate, măsurat la nivelul volumelor pulmonare relativ mici. De exemplu, s-a demonstrat că indicatorul SOC25-75% este un marker spirografic mai timpuriu și mai sensibil al rezistenței crescute a căilor respiratorii mici. În acest caz, forma buclei flux-volum se modifică: regiunea terminală a părții expiratorii a buclei devine concavă. Aceasta indică faptul că o parte a CVF la nivelul volumelor pulmonare mici este expirată la debite volumetrice relativ mici, ceea ce este tipic pentru obstrucția căilor respiratorii mici.

În același timp, trebuie reținut faptul că interpretarea dată a modificărilor indicatorilor SOC25-75% și forma părții finale a buclei debit-volum nu sunt încă general acceptate.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Evaluarea gradului de obstrucție bronșică

Conform recomandărilor Societății Europene de Respirație (ERS) din 1995, pentru a evalua gradul de obstrucție bronșică la pacienții cu BPOC și, în consecință, severitatea BPOC, valorile FEV1 sunt utilizate în prezent în practica clinică, deoarece, în ciuda tuturor limitărilor, acest indicator este extrem de ușor de măsurat și suficient de reproductibil. Se disting trei grade de reducere a valorilor relative ale FEV1.

• grad ușor - FEV1 > 70% din valorile prezise;
• grad moderat - FEV1 între 50 și 69%;
• grad sever - FEV1 < 50%.

Gradul de reducere a valorilor absolute ale VEMS se corelează bine cu prognosticul bolii. Astfel, la pacienții cu semne moderate de obstrucție a căilor respiratorii și VEMS mai mare de 1 l, mortalitatea la 10 ani o depășește ușor pe cea a persoanelor care nu suferă de BPOC. Dacă la pacienții cu BPOC valorile absolute ale VEMS sunt mai mici de 0,75 l, mortalitatea doar în primul an de la începerea observației este de aproximativ 30%, iar pe parcursul a 10 ani de observație ajunge la 90-95%.

Criteriile de clasificare a pacienților cu BPOC în funcție de stadiile bolii, recomandate de Societatea Americană de Torace și prezentate pe scară largă în literatura medicală rusă modernă, se bazează, de asemenea, în principal pe evaluarea gradului de reducere a FEV1. Cu toate acestea, acestea diferă oarecum de recomandările de mai sus ale EPO. Conform propunerii Societății Americane de Torace, trebuie distinsă trei stadii ale BPOC:

• Stadiul 1 - FEV1 este mai mare de 50% din valoarea așteptată. Boala reduce ușor calitatea vieții și necesită vizite periodice la un medic generalist (terapeut). Nu este necesară o examinare mai aprofundată a pacienților, inclusiv studiul compoziției gazelor din sângele arterial și volumele pulmonare.
• Etapa 2 - FEV1 de la 35% la 49% din valoarea așteptată. Există o scădere semnificativă a calității vieții. Sunt necesare vizite frecvente la instituțiile medicale, observarea de către un pneumolog și determinarea compoziției gazelor din sânge, structura capacității pulmonare totale, capacitatea de difuzie a plămânilor și alți parametri.
• Stadiul 3 - FEV1 este mai mic de 35% din valoarea așteptată. Boala reduce dramatic calitatea vieții. Sunt necesare vizite frecvente la instituțiile medicale, observarea de către un pneumolog, examinarea aprofundată a pacienților, inclusiv determinarea compoziției gazelor din sânge, structura capacității pulmonare totale, capacitatea de difuzie a plămânilor, rezistența bronșică etc. Dacă se detectează hipoxemie arterială (PaO2 mai mică de 55 mm Hg), pacienții sunt candidați pentru oxigenoterapie.

Astfel, conform acestei clasificări, o scădere a FEV1 la mai puțin de 50% poate fi considerată un semn al celei de-a doua etape a bolii (și al severității moderate a BPOC), în timp ce, conform criteriilor gradului de obstrucție bronșică recomandate de ERS, aceeași scădere a acestui indicator corespunde unei obstrucții bronșice severe.

Criteriile pentru gradul de obstrucție bronșică recomandate de Societatea Europeană de Respirație sunt mai în concordanță cu obiectivele practicii medicale interne, deoarece îndrumă medicul către implicarea mai timpurie a specialiștilor (pneumologilor) în gestionarea unui pacient cu BPOC. În plus, ar fi mai corect să se indice în diagnostic nu stadiul evoluției BPOC, care, apropo, depinde nu numai de valorile FEV1, ci și de caracteristicile funcționale și morfologice obiective ale bolii: gradul de obstrucție bronșică și insuficiența respiratorie, prezența emfizemului pulmonar, gradul și natura tulburărilor de schimb gazos, prezența semnelor de hipertensiune arterială pulmonară, precum și cardiopatia pulmonară cronică compensată și decompensată etc.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Determinarea reversibilității bronho-obstrucției

Pentru a determina reversibilitatea obstrucției bronșice la pacienții cu BPOC, este recomandabil să se utilizeze teste bronhodilatatoare. Cel mai adesea, testul se efectuează prin inhalarea unor agoniști ai receptorilor beta ₂ -adrenergici cu acțiune scurtă:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamină (5-10 mg).

Efectul bronhodilatator se evaluează după 15 minute.

De asemenea, este posibilă utilizarea de medicamente anticolinergice, de exemplu, bromură de ipratropiu în doză de 0,5 mg (inhalație) cu măsurarea efectului bronhodilatator la 30 de minute după inhalare.

O creștere a valorilor FEV1 cu 15% sau mai mult indică prezența unei componente reversibile a obstrucției bronșice, în special a bronhospasmului, ceea ce face cu siguranță recomandabilă prescrierea de bronhodilatatoare adecvate pentru tratamentul acestor pacienți. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că absența unui răspuns la inhalarea bronhodilatatoarelor în timpul unui singur test nu este un motiv pentru a nu prescrie terapia cu bronhodilatatoare.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Monitorizarea FEV1

Determinarea repetată a VEMS (monitorizare) permite confirmarea definitivă a diagnosticului de BPOC, deoarece o scădere anuală a VEMS cu mai mult de 50 ml este considerată caracteristică acestei boli. În mod normal, la vârste mature și înaintate, începând cu 35-40 de ani, scăderea fiziologică a acestui indicator nu depășește de obicei 25-30 ml pe an. Amploarea scăderii anuale a VEMS la pacienții cu BPOC servește drept cel mai puternic indicator prognostic care indică rata de progresie a sindromului bronho-obstructiv. Mai mult, rata de scădere a VEMS la pacienții cu BPOC depinde de vârsta pacienților, durata fumatului, numărul de țigări fumate zilnic în prezent, frecvența și severitatea exacerbărilor anuale ale procesului inflamator din bronhii. S-a demonstrat că exacerbările semnificative clinic ale bronșitei obstructive cronice duc la o scădere bruscă a VEMS, care persistă până la 3 luni după ameliorarea inflamației.

Determinarea structurii capacității pulmonare totale (TLC)

În majoritatea cazurilor, pentru a caracteriza gradul de obstrucție bronșică la pacienții cu BPOC, este suficientă determinarea VEMS, VEMS/CVF și DEVS 25-75%. Cu toate acestea, în cazul unei scăderi semnificative a VEMS (mai puțin de 50% din valoarea așteptată), de regulă, este nevoie de un studiu mai detaliat al mecanismelor de reducere a ventilației pulmonare. Să reamintim că modificările inflamatorii și structurale ale bronhiilor mari și mici, diskinezia traheobronșică expiratorie, colapsul expiratoriu al bronhiilor mici, emfizemul pulmonar etc. pot contribui la apariția acestor tulburări. O caracterizare mai detaliată a participării acestor mecanisme la reducerea ventilației pulmonare este posibilă numai atunci când se studiază structura capacității pulmonare totale (CPT).

În general, pacienții cu BPOC prezintă o creștere a capacității pulmonare totale (CPT), a capacității reziduale funcționale (CRF), a volumului rezidual (VD) și a raportului VD/CPT. Cu toate acestea, nu toți pacienții prezintă o creștere proporțională a CPT și a CPT, deoarece acesta din urmă indicator poate rămâne normal. Acest lucru se explică, în primul rând, prin diferențele în nivelul obstrucției bronșice. Astfel, dacă predomină obstrucția căilor respiratorii mari, se observă o creștere a CPT, în timp ce CPT de obicei nu crește. În schimb, în cazul obstrucției bronhiilor periferice mai mici, ambii indicatori cresc în paralel.

Pacienții cu BPOC emfizematoasă au creșteri semnificative ale VCR și CLT, ceea ce reflectă o supra-întindere pronunțată a parenchimului pulmonar. Acești pacienți prezintă o scădere semnificativă a FEV1, în timp ce rezistența inspiratorie bronșică totală rămâne normală.

La pacienții cu BPOC de tip bronșită, există o creștere semnificativă a volumului rezidual (VR), deși capacitatea pulmonară totală (CPT) poate rămâne normală sau poate crește doar ușor. VEF1 scade în paralel cu creșterea rezistenței bronșice în timpul inspirului.

În cazul prevalenței tulburărilor restrictive, RVC și TLC rămân normale sau scad împreună cu FRC. În cazul sindromului obstructiv, RVC/TLC crește (mai mult de 35%), iar FRC/TLC (mai mult de 50%). În cazul tulburărilor mixte de ventilație, se observă o scădere a valorii TLC și o creștere simultană a raporturilor RVC/TLC și FRC/TLC.

Trebuie ținut minte, totuși, că determinarea structurii capacității pulmonare totale rămâne încă prerogativa marilor centre medicale specializate.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Studiul capacității de difuzie a plămânilor

Capacitatea pulmonară afectată este, de asemenea, unul dintre cele mai importante ritmuri pentru dezvoltarea hipoxemiei arteriale la pacienții cu BPOC și emfizem pulmonar. Capacitatea pulmonară redusă este asociată cu o scădere a ariei efective a membranei alveolo-capilare, ceea ce este foarte tipic pentru pacienții cu emfizem pulmonar primar. În cazul BPOC de tip bronșită, capacitatea pulmonară de difuzie suferă într-o măsură mai mică.

Compoziția gazelor sanguine

Determinarea compoziției gazelor (PaO2, PaCO2) și a pH-ului sanguin se numără printre cele mai importante caracteristici ale insuficienței respiratorii care se dezvoltă la pacienții cu BPOC severă. Să reamintim că cauza hipoxemiei arteriale (scăderea PaO2) la pacienții cu BPOC este o încălcare a relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni, cauzată de neuniformitatea pronunțată a ventilației alveolare, precum și o încălcare a capacității de difuzie a plămânilor în timpul dezvoltării emfizemului pulmonar. Hipercapnia (creșterea PaCO2 > 45 mm Hg), care apare în stadii ulterioare ale bolii, este asociată cu insuficiența respiratorie ventilatorie (cauzată de o creștere a spațiului mort funcțional și o scădere a funcției mușchilor respiratori ai diafragmei).

Acidoza respiratorie (scăderea pH-ului sanguin la mai puțin de 7,35), tipică pacienților cu insuficiență respiratorie cronică, este compensată pe o perioadă lungă de timp prin creșterea producției de bicarbonat de sodiu de către rinichi, acesta fiind motivul menținerii unui nivel normal al pH-ului.

Necesitatea determinării compoziției gazelor din sânge și a echilibrului acido-bazic apare, de regulă, la pacienții cu BPOC aflați în stare critică, de exemplu, la pacienții cu insuficiență respiratorie acută. Aceste măsurători sunt efectuate în unitățile de terapie intensivă (resuscitare). Deoarece determinarea compoziției gazelor necesită obținerea unei probe de sânge arterial prin puncția arterei femurale sau brahiale, metoda nu poate fi considerată de rutină și complet sigură. Prin urmare, în practică, o metodă destul de simplă, pulsoximetria, este adesea utilizată pentru a evalua capacitatea plămânilor de a satura sângele cu oxigen (oxigenare).

Pulsoximetria este o metodă de determinare a saturației de oxigen a hemoglobinei (SaO2) în vasele arteriale pulsatile.

Metoda nu permite estimarea nivelului de PaCO2, ceea ce limitează semnificativ capacitățile sale de diagnostic. În plus, trebuie reținut faptul că indicatorul de O2 este influențat de mulți factori, cum ar fi temperatura corpului, concentrația de hemoglobină din sânge, pH-ul sângelui și unele caracteristici tehnice ale dispozitivului.

Se consideră că atunci când indicatorul SaO2 scade sub 94%, este recomandabil să se efectueze o determinare invazivă a compoziției gazelor din sângele arterial dacă afecțiunea necesită o evaluare mai precisă a oxigenării și ventilației plămânilor.

Examinarea pacienților

Datele examinării depind de severitatea și durata bronșitei obstructive cronice. Nu există trăsături caracteristice în stadiile incipiente ale bolii. Pe măsură ce bronșita obstructivă cronică progresează din cauza dezvoltării emfizemului pulmonar, forma toracelui se schimbă, acesta devine în formă de butoi, gâtul este scurt, coastele sunt orizontale, dimensiunea anteroposterioară a toracelui crește, cifoza coloanei toracice devine pronunțată, spațiile supraclaviculare se bombază. Excursia toracelui în timpul respirației este limitată, retracția spațiilor intercostale este mai pronunțată.

În cazurile severe de bronșită obstructivă cronică, venele jugulare se umflă, în special în timpul expirării; în timpul inhalării, umflarea venelor jugulare scade.

Odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii și a hipoxemiei arteriale, apare cianoza caldă difuză a pielii și a mucoaselor vizibile. Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare, se dezvoltă acrocianoza, apar edeme ale extremităților inferioare, pulsații epigastrice și ortopneea devine caracteristică.

Un semn tipic al bronșitei obstructive cronice este o încetinire a expirării forțate. Pentru a detecta acest simptom, pacientul este rugat să respire adânc și apoi să expire cât mai repede și complet posibil. În mod normal, o expirație forțată completă durează mai puțin de 4 secunde, dar în bronșita obstructivă cronică durează mult mai mult.

Examinarea plămânilor

Sunetul de percuție în timpul dezvoltării emfizemului pulmonar are o nuanță asemănătoare unei cutii, marginile inferioare ale plămânilor sunt coborâte, mobilitatea marginii inferioare a plămânului este redusă semnificativ.

Auscultația plămânilor relevă o expirație prelungită și un model respirator vezicular dur. Semnul auscultator clasic al bronșitei obstructive cronice este ralurile uscate, ca de exemplu șuieratul, în timpul respirației normale sau al expirării forțate. Trebuie menționat că, în cazul obstrucției bronșice ușoare, ralurile șuieratoare sau bâzâitoare pot fi detectate doar în poziție orizontală, în special în timpul expirării forțate („obstrucție bronșică latentă”). În cazul obstrucției bronșice severe, ralurile uscate, ca de exemplu șuieratul, sunt audibile chiar și de la distanță.

Pentru diagnosticarea obstrucției bronșice se poate utiliza testul de palpare și potrivire la expirație propus de B.E. Votchal.

Palparea expirației se efectuează după cum urmează. În poziție verticală, pacientul inspiră profund, apoi expiră cu forță maximă în palma medicului, situată la o distanță de 12 cm de gura pacientului. Medicul determină forța curentului de aer expirat (puternic, slab, moderat), comparând-o cu forța propriei expirații. În același timp, se determină durata expirației (lungă - mai mult de 6 secunde, scurtă - de la 3 la 6 secunde, foarte scurtă - până la 2 secunde). Dacă permeabilitatea bronșică este afectată, forța expirației este redusă, durata acesteia este prelungită.

Testul cu chibrit se efectuează după cum urmează. Un chibrit aprins este plasat la 8 cm de gura pacientului și pacientul este rugat să-l stingă. Dacă pacientul nu-l poate stinge, aceasta indică o afectare semnificativă a permeabilității bronșice.

Examen cardiovascular

La examinarea sistemului cardiovascular, se detectează adesea tahicardie, iar tensiunea arterială poate fi crescută. Aceste modificări se explică prin hipercapnie cu vasodilatație periferică și debit cardiac crescut.

Mulți pacienți prezintă pulsații epigastrice din cauza ventriculului drept. Această pulsație poate fi cauzată de hipertrofia ventriculului drept (în cardiopatia pulmonară cronică) sau de deplasările poziționale ale inimii din cauza emfizemului pulmonar.

Zgomotele inimii sunt înăbușite din cauza emfizemului, iar o accentuare a celui de-al doilea sunet pe artera pulmonară este adesea determinată de hipertensiunea pulmonară.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Examinarea sistemului digestiv

În bronșita obstructivă cronică severă, se detectează adesea gastrită cronică cu funcție secretorie diminuată și se poate dezvolta ulcer gastric sau ulcer duodenal. În emfizemul pulmonar sever, ficatul este redus, diametrul său este normal; spre deosebire de ficatul congestiv, este nedureros și dimensiunea sa nu se modifică după utilizarea diureticelor.

Manifestări clinice ale hipercapniei

Odată cu progresia constantă a obstrucției bronșice, se poate dezvolta hipercapnie cronică. Semnele clinice precoce ale hipercapniei sunt:

• tulburări de somn - insomnie, care poate fi însoțită de o ușoară confuzie;
• cefalee, care se intensifică în principal noaptea (la această oră a zilei, hipercapnia se intensifică din cauza deteriorării ventilației);
• transpirație crescută;
• o scădere bruscă a poftei de mâncare;
• spasme musculare;
• tremurături musculare mari.

Când se studiază compoziția gazoasă a sângelui, se determină o creștere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon.

Pe măsură ce hipercapnia continuă să crească, confuzia crește. Manifestarea extremă a hipercapniei severe este coma hipoxemică hipercapnică, însoțită de convulsii.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografie

Afectarea permeabilității bronșice este indicată de scăderea capacității vitale forțate a plămânilor (CVF) și a volumului expirator forțat în prima secundă (VEMS).

CVF este cantitatea de aer care poate fi expirată cu cea mai rapidă expirație forțată. La persoanele sănătoase, CVF depășește 75% din CV. În obstrucția bronșică, CVF este redusă semnificativ.

În absența obstrucției bronșice, cel puțin 70% din aer părăsește plămânii în prima secundă a expirației forțate.

De obicei, VEMS se calculează ca procent din capacitatea vitală - indicele Tiffeneau. În mod normal, acesta este de 75-83%. În bronșita obstructivă cronică, indicele Tiffeneau este semnificativ redus. Prognosticul pentru bronșita obstructivă cronică se corelează cu valorile VEMS. Cu un VEMS mai mare de 1,25 l, rata de supraviețuire la zece ani este de aproximativ 50%; cu un VEMS de 1 l, speranța medie de viață este de 5 ani; cu un VEMS de 0,5 l, pacienții rareori trăiesc mai mult de 2 ani. Conform recomandărilor Societății Europene de Respirație (1995), severitatea bronșitei obstructive cronice se evaluează ținând cont de valoarea VEMS. Determinarea repetată a VEMS este utilizată pentru a determina progresia bolii. O scădere a VEMS cu mai mult de 50 ml pe an indică progresia bolii.

Obstrucția bronșică se caracterizează printr-o scădere a debitului expirator maxim în intervalul 25-75% din CVF (MEF25%), care se determină prin analiza curbei volum-debit.

MEF25-75 depinde mai puțin de efort decât FEV1 și, prin urmare, servește ca un indicator mai sensibil al obstrucției căilor respiratorii în stadiile incipiente ale bolii.

În bronșita obstructivă cronică, ventilația maximă a plămânilor (MVL) este redusă semnificativ - cantitatea maximă de aer ventilată de plămâni într-un minut cu respirație profundă și frecventă.

Valori normale ale MVL:

• bărbați sub 50 de ani - 80-100 l/min;
• bărbați peste 50 de ani - 50-80 l/min;
• femei sub 50 de ani - 50-80 l/min;
• femei peste 50 de ani - 45-70 l/min;

Ventilația maximă adecvată (VMI) se calculează folosind formula:

DMVL = GALBEN x 35

În mod normal, valoarea maximă a volumului (MVL) este de 80-120% din valoarea maximă a volumului din diafragmă (DMVL). În cazul obstrucției bronho-uterine (COB), valoarea maximă a volumului este semnificativ redusă.

Pneumotahometrie

Folosind pneumotahometria, se determină viteza volumetrică a fluxului de aer în timpul inhalării și expirației.

La bărbați, debitul expirator maxim este de aproximativ 5-8 l/s, la femei - 4-6 l/s. Acești indicatori depind și de vârsta pacientului. Se propune determinarea debitului expirator maxim (PMEF) adecvat.

DMSF = VC real χ 1,2

Când permeabilitatea bronșică este afectată, viteza fluxului de aer în timpul expirației este redusă semnificativ.

Debitmetria de vârf

În ultimii ani, determinarea stării de permeabilitate bronșică folosind debitmetria de vârf - măsurarea debitului expirator maxim (l/min) - a devenit larg răspândită.

De fapt, debitmetria de vârf ne permite să determinăm debitul expirator de vârf (DEP), adică viteza maximă cu care aerul poate părăsi căile respiratorii în timpul expirației forțate după o inhalare maximă.

Valorile PSV ale pacientului sunt comparate cu valorile normale, care sunt calculate în funcție de înălțimea, sexul și vârsta pacientului.

În cazul tulburării de permeabilitate bronșică, volumul expirator forțat (VSP) este semnificativ mai mic decât în mod normal. Valoarea VSP se corelează strâns cu valorile volumului expirator forțat în prima secundă.

Se recomandă efectuarea debitmetriei maxime nu numai în spital, ci și acasă pentru a monitoriza starea de permeabilitate bronșică (PSV se determină la diferite momente ale zilei înainte și după administrarea de bronhodilatatoare).

Pentru o caracterizare mai detaliată a stării de permeabilitate bronșică și stabilirea unei componente reversibile a obstrucției bronșice, se utilizează teste cu bronhodilatatoare (anticolinergice și stimulente beta2-adrenergice).

Testul berodual (un preparat combinat de aerosoli care conține bromură de ipratropiu anticolinergică și agonistul beta2-adrenergic fenoterol) permite o evaluare obiectivă a componentelor adrenergice și colinergice ale reversibilității obstrucției bronșice. La majoritatea pacienților, după inhalarea de anticolinergice sau agoniști beta2-adrenergici, există o creștere a CVF. Obstrucția bronșică este considerată reversibilă atunci când CVF crește cu 15% sau mai mult după inhalarea medicamentelor indicate. Înainte de a prescrie tratamentul cu bronhodilatatoare, se recomandă efectuarea testelor farmacologice indicate. Rezultatul testului de inhalare se evaluează după 15 minute.

Formularea unui diagnostic

Atunci când se formulează un diagnostic de bronșită cronică, este necesar să se reflecte cât mai complet posibil următoarele caracteristici ale bolii:

• formă de bronșită cronică (obstructivă, non-obstructivă);
• caracteristicile clinice, de laborator și morfologice ale procesului inflamator din bronhii (catar, mucopurulent, purulent);
• faza bolii (exacerbare, remisie clinică);
• severitate (conform clasificării ERS);
• prezența complicațiilor (emfizem pulmonar, insuficiență respiratorie, bronșiectazie, hipertermie arterială pulmonară, cardiopatie pulmonară cronică, insuficiență cardiacă).

În plus, dacă este posibil, se descifrează natura infecțioasă a bolii, indicând posibilul agent patogen al procesului inflamator din bronhii. În cazurile în care este posibil să se determine clar afilierea nozologică a bolii (bronșită), termenul „BPOC” poate fi omis. De exemplu:

• Bronșită catarală cronică simplă (neobstructivă), fază de exacerbare, cauzată de pneumococ.
• Bronșită purulentă cronică neobstructivă, fază de exacerbare.
• Bronșită catarală obstructivă cronică, emfizem pulmonar. Severitate ușoară. Faza de exacerbare. Insuficiență respiratorie de gradul întâi.

Termenul „BPOC” este de obicei utilizat la formularea unui diagnostic în cazuri mai severe (severitate moderată și severă), când identificarea afilierii nozologice a bolii cauzează anumite dificultăți, dar există manifestări clinice ale sindromului bronho-obstructiv și leziuni ale structurilor respiratorii ale plămânilor. În acest caz, termenul „BPOC” este, dacă este posibil, descifrat prin indicarea bolilor care au dus la dezvoltarea sa. De exemplu:

• BPOC: bronșită catarală obstructivă cronică, emfizem pulmonar. Severitate moderată. Fază de exacerbare. Insuficiență respiratorie gradul II. Cardiopatie pulmonară cronică, compensată.
• BPOC: bronșită purulentă obstructivă cronică, emfizem pulmonar obstructiv. Evoluție severă. Faza de remisie clinică. Insuficiență respiratorie gradul II. Policitemie. Cardiopatie pulmonară cronică, decompensată. Insuficiență cardiacă cronică II FC.
• BPOC: astm bronșic, bronșită purulentă obstructivă cronică, amfizem pulmonar. Curs sever. Faza de exacerbare cauzată de asocierea Haemophilus influenzae și Moraxella. Insuficiență respiratorie gradul II. Cardiopatie pulmonară cronică, decompensată. Insuficiență cardiacă cronică II FC.