Diagnosticul astmului bronșic

Studiul funcției respiratorii la pacienții cu astm bronșic este opțională și permite să obiectiveze gradul de obstrucție bronșică, reversibilitatea și variabilitatea (zilnic și fluctuații săptămânale), precum și eficacitatea tratamentului.

[1], [2], [3],

Spirografie

Spiografia - înregistrarea grafică a volumului plămânilor în timpul respirației. Semnele spirografice caracteristice ale încălcării permeabilității bronhice la pacienții cu astm bronșic sunt următoarele:

• scăderea capacității vitale forțate a plămânilor (FVC) și volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1), FEV fiind cel mai sensibil indicator care reflectă gradul de obstrucție bronșică;
• scăderea indicelui Tiffno (raport FEV1 / ZHEL), de regulă este mai mică de 75%. Cu obstrucție bronșică, scăderea FEV este mai pronunțată decât FVC1, astfel că indicele Tiffno este întotdeauna redus.

Măsurarea acestor alimentatoare ar trebui efectuată de 2-3 ori și pentru ca valoarea adevărată să aibă cea mai bună valoare. Valorile absolute obținute sunt comparate cu cele care sunt calculate prin nomograme speciale ținând cont de creșterea, sexul, vârsta pacientului. În plus față de modificările menționate anterior în spirogram, cu exacerbarea astmului bronșic, volumul rezidual al plămânului și capacitatea reziduală funcțională cresc semnificativ.

Cu exacerbări frecvente ale bolii și dezvoltarea emfizemului, se evidențiază o scădere a capacității vitale a plămânilor (LEL).

Pneumotahograf

Pneumotacograf registru în două coordonate bucla sistem „flow-volum“ - debitul de aer expirator în zona de 25-75% FVC, adică în mijlocul unei expirații. Cu această metodă calculată viteza spațială pikovuno (PIC), rata volumetrică maximă Uo de 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) și rata volumetrică medie SOS25 75.

Conform unui pneumotahograf ( „flow-volum“ analiza buclă) poate fi diagnosticată bronhoobstructiv la bronhii mari, medii sau mici. Pentru obstrucția preferabil la căile aeriene centrale, bronhiile mari caracterizate prin scăderea pronunțată a vitezei volumului expirator fortat la partea de început a ramurii descendente a curbei „flux / v„(în valori% PIC și MOS25 datorită redus mai mult decât MOC50 și MOS75). Când obstrucție bronșică periferică observată în astmul bronșic, caracterizat printr-o curba xarakter expirația q reducerea concavă semnificativă a vitezei maxime spațiu de la 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Determinarea indicelui Tiffno FEV1 și curba de construcție pneumotacograf cu „flow-volum“ se desfășoară în mod avantajos, înainte și după aplicarea bronhodilatatoare și pentru a evalua severitatea bolii si monitorizarea astmului bronșic (de 2 ori pe an).

Pikfluometriya

Pikfluometria este o metodă de măsurare a vitezei maxime a volumului de aer în timpul expirării forțate (debitul de vârf expirator) după o inspirație completă.

Viteza maximă de expirație (PEF) este strâns corelată cu FEV1. Contoarele de debit individuale portabile sunt proiectate și utilizate pe scară largă. Peakflowmetry se efectuează de mai multe ori pe parcursul zilei, înainte și după administrarea bronhodilatatoarelor. Obligatorie este măsurarea PSV dimineața (imediat după recuperarea pacientului), apoi 10-12 ore mai târziu (seara). Peakflowmetry ar trebui să fie efectuate de către un medic în timpul admiterii pacientului, și, de asemenea, de zi cu zi de către pacientul însuși. Acest lucru ne permite să spunem despre stabilitatea și severitatea cursului astmului bronșic, pentru a identifica factorii care cauzează exacerbarea bolii, eficacitatea măsurilor terapeutice.

Valorile normale ale PSV la adulți pot fi determinate folosind o nomogramă.

Pentru astmul bronșic fiabil, următoarele modificări ale PSV sunt caracteristice:

• o creștere a PSV mai mare de 15% după 15-20 de minute după inhalarea stimulatorilor beta2 cu durată scurtă de acțiune;
• fluctuațiile zilnice PSV sunt de 20% sau mai mult la pacienții tratați cu bronhodilatatoare și 10% sau mai mult la pacienții fără tratament bronhodilatator;

Fluctuațiile zilnice ale PEF sunt determinate de următoarea formulă:

Variația zilnică a PSV în% (PSV zi în%) = PSV max - PSV min / PSV mediu 100%

• scăderea PSV cu 15% sau mai mult după exercițiu sau după expunerea la alte declanșatoare.

Probele care utilizează bronhodilatatoare

Testele de bronhodilatare sunt utilizate pentru a determina gradul de reversibilitate a obstrucției bronhice. Definiți FEV1, indicele Tiffno, curba flux-volum (pneumotachografia) și debitul de vârf înainte și după utilizarea bronhodilatatorului. Starea de obstrucție bronșică este evaluată pe baza creșterii absolute a FEV1 (ΔOPV1isx%) "

(Ml) / FEV1xhx (ml) x 100%

Note: FEV1dilat (ml) - volumul expirării forțate în prima secundă după aplicarea bronhodilatatoarelor; FEV1 out (ml) - volumul de exhalare forțată în prima secundă a inițială, înainte de utilizarea bronhodilatatoarelor.

Examinarea cu raze X a plămânilor

Nu sunt detectate modificări specifice ale examinării cu raze X a plămânilor. In timpul atacurilor de astm, precum și exacerbări frecvente ei prezintă semne de emfizem, transparență sporită a luminii, nervuri orizontale, care se extind spațiile intercostale, diafragma în picioare scăzută

Cu astmul bronșic dependent de infecție, un examen cu raze X poate prezenta semne caracteristice bronșitei cronice (vezi capitolul relevant), pneumococroză.

Studiu electrocardiografic

In timpul atacului de astm prezintă semne de sarcină a crescut pe miocardul atriul drept: ghearelor ascuțite înalte P în derivațiile II, III, aVF, V „V“ se poate roti inima in jurul axei longitudinale, în sensul acelor de ceasornic (dreapta ventricul înainte), care se manifestă apariția urme de lovituri profunde S în coloanele toracice, inclusiv în stânga. După oprirea atacului, modificările ECG indicate dispar. In astm sever, exacerbări frecvente format treptat inima sa cronică pulmonară care manifestă semne ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă atrială și dreapta.

[4], [5], [6], [7], [8]

Evaluarea compoziției gazului din sângele arterial

Determinarea compoziției gazului din sângele arterial permite o evaluare mai obiectivă a severității exacerbării bolii și este, de asemenea, necesară pentru starea de astm. Limitare severă a fluxului de aer (FEV1 - 30-40% din prezis, PSV <100 l / min) urmat de hipercapnie, sub obstrucție mai puțin severe determinate hipoxemie și hipocapnia.

În timpul exacerbării severe a astmului bronșic, se observă hipoxemie arterială datorată tulburărilor de ventilație-perfuzie.

Se recomandă utilizarea metodei de puls oximetrie, care face posibilă determinarea saturației sângelui arterial cu oxigen și obținerea unei concluzii cu privire la eficacitatea administrării agenților bronhodilatatori.

[9], [10], [11], [12]

Bronhoscopie

Bronhoscopia nu este o metodă de rutină de cercetare în astmul bronșic. Se utilizează numai dacă este necesar diagnostic diferențial, de obicei cu neoplasme ale sistemului bronhopulmonar.

[13], [14], [15], [16], [17]

Evaluarea stării alergice

Calificarea starea alergică este realizată pentru a diagnostica forme atopice (alergice) astm și detectarea așa-numita alergen de cauzalitate (allergena- „inițiator“) care cauzează dezvoltarea și exacerbarea astmului.

Diagnosticul alergic se efectuează numai în faza de remisiune a astmului bronșic, se aplică diverse seturi de alergeni. Cele mai frecvent utilizate teste cutanate (metode de aplicare, scarificare și intradermale de utilizare a alergenilor). Sunt evaluate magnitudinea și natura edemului în curs de dezvoltare sau a reacției inflamatorii. Introducerea "alergenului-vinovat" este însoțită de edemul cel mai pronunțat, hiperemia, mâncărime. Cea mai sensibilă, dar mai puțin specifică defalcare este administrarea intradermică a alergenului. Aceste teste nu au o valoare de diagnostic independentă, dar luând în considerare datele din istoricul alergologic și datele clinice sunt de mare ajutor în diagnosticarea astmului bronșic.

În cazul unei forme alergice de astm bronșic, testele provocatoare bazate pe reproducerea reacțiilor alergice prin introducerea unui alergen în organul de șoc sunt, de asemenea, pozitive. Se aplică testul provocarea prin inhalare, esența, care este ca pacientul inhalează prin inhalator prima soluție indiferent de control și în absența reacției la acesta - soluțiile alergen în mod secvențial creșterea concentrațiilor (pornind de la punctul cel mai jos la cel care dă un răspuns semnificativ sub formă de dispnee) . Înainte și după fiecare inhalare a alergenului se înregistrează o spirogramă, determinată de FEV1 și de indicele Tiffno. Testul provocator este considerat pozitiv, cu o scădere a indicelui FEV1 și Tiffno cu mai mult de 20% comparativ cu valorile inițiale. Test de inhalare Provocative poate fi efectuată numai în remisie în spital, a dezvoltat bronhospasm ar trebui să aresteze imediat bronhodilatatoarele.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosticul de laborator al astmului bronșic

Datele studiilor de laborator au o importanță deosebită în confirmarea diagnosticului astmului bronșic (în principal formă alergică), evaluând gravitatea și eficacitatea tratamentului. Cele mai caracteristice sunt următoarele modificări ale indicatorilor de laborator:

• Analiza generală a sângelui - eozinofilie, creșterea moderată a ESR în perioada de exacerbare a astmului bronșic;
• spută Per total - multe eozinofilele sunt determinate cristale Charcot-Leyden (cristale transparente lucioase, având forma de romburi sau octoedre, formate prin distrugerea eozinofile); Spirale Kurshman (matrițe de mucus transparent sub formă de spirale, sunt forme de mici bronhii spastice reduse); La pacienții cu astm bronșic dependent de infecție, cu o activitate pronunțată a procesului inflamator, leucocitele neutre se găsesc în număr mare. La unii pacienți, în timpul atacului astmului bronșic, se dezvăluie "vițeii creolali" - formațiuni rotunjite, constând din celule epiteliale;
• Analiza biochimică a sângelui - poate crește nivelul alfa2- și gamma-globulină, acizi sialic seromucoid, fibrina gaptoglobulina (în special astm bronșic dependente infecțioase);
• Studiile imunologice includ o creștere a cantității de imunoglobuline din sânge, o scădere a numărului și a activității supresoarelor T (mai tipice pentru astmul atonic). Cu ajutorul unui test radioimunosorbant în astm bronșic atopic, se determină o creștere a cantității de IgE. Utilizarea acestui test este deosebit de importantă atunci când nu este posibil să se efectueze teste alergologice (probe de piele și provocatoare).

Diagnosticul clinic al astmului

Diagnosticarea astmului bronșic este facilitată prin utilizarea următoarelor criterii de diagnosticare:

• atacuri de sufocare cu expediere dificilă, însoțite de raze uscate pe întreaga suprafață a plămânilor, care pot fi auzite chiar și de la distanță (raule uscate îndepărtate);
• echivalente ale unui atac tipic de astm bronșic: tuse paroxistică pe timp de noapte, somn deranjant; respirația șuierătoare; dificultăți de respirație sau senzație de strângere în piept; apariția tusei, șuierăturilor sau respirației șuierătoare la un anumit moment al anului, în contact cu anumiți agenți (animale, fum de tutun, produse de parfum, gaze de evacuare etc.) sau după efort fizic;
• identificarea tipului de insuficienta respiratorie obstructiva in studiul parametrilor functiei respiratorii (declinul FEV1 Tiffno indice, debitul expirator maxim, debitul maxim de expirație volumetric la nivelul de 50-75% SVF - MOS50, MOS75 la analiza „flow-volum“ buclă;
• variabilitatea zilnică a debitului maxim de expirație (20% sau mai mult la pacienții tratați cu bronhodilatatoare, 10% sau mai mult fără bronhodilatatoare);
• dispariția sau reducerea semnificativă a respirației și o creștere a FEV1 cu 20% sau mai mult după aplicarea bronhodilatatoarelor;
• prezența unui marker biologic de astm bronșic - un nivel ridicat de oxid de azot (NO) în aerul expirat.

Diagnosticul variantelor clinice și patogenetice ale astmului bronșic în conformitate cu GB Fedoseev (1996) este prezentat mai jos.

[23], [24], [25], [26], [27]

Criterii de diagnosticare pentru astm bronșic atopic

1. Anamneză alergică. Predispoziție ereditară: detectarea celor mai apropiați rude de astm bronșic sau alte boli alergice. Constitution alergică: dezvoltarea unui pacient în diferite perioade ale vieții altora (altele decât astm), boli alergice - diateză exudativă în copilărie rinita alergică, urticarie, angioedem, neurodermatita. Alergie la polen: relație de exacerbări ale astmului cu sezon cu polen de graminee, arbuști, copaci, apariția atacurilor de dispnee în domeniul forestier. Alergie la praf: la praful de casă (alergeni de puf, pene, păr de companie, epidermă umană, acarieni Dermatophagoides); deteriorarea respirației în timpul curățării apartamentului, lucrul cu cărți, lucrări; îmbunătățirea bunăstării la locul de muncă sau schimbarea situației. (. Capsunile, miere de albine, crabi, bomboane de ciocolată, cartofi, lapte, ouă, pește, citrice, etc.), alergii alimentare este asociat cu anumite produse alimentare sunt adesea însoțite de urticarie acută recurentă, migrenă, constipație; în anamneză comunicarea atacurilor de dispnee cu utilizarea în scris a produselor specificate. Alergie la medicamente: intoleranta la anumite medicamente (penicilina si alte antibiotice, sulfonamide, novocaină, vitamine, preparate cu iod, vaccinuri, seruri, etc.), atacuri manifestata de dispnee, erupții cutanate, șoc anafilactic, uneori. Alergia profesională: apariția atacurilor de sufocare la locul de muncă în contact cu un alergen profesionist, îmbunătățirea stării de sănătate la domiciliu, în vacanță.
2. Tânăra primară (75-80% dintre pacienții cu vârsta sub 30 de ani).
3. Teste pozitive ale pielii cu anumite alergeni.
4. Teste pozitive provocatoare (nazale, conjunctivale, inhalare) asupra anumitor alergeni (efectuate conform indicațiilor stricte).
5. Identificarea unui anumit alergen alimentar prin păstrarea unui jurnal, cu respectarea unei diete de eliminare, urmată de provocare.
6. Criterii de laborator: niveluri ridicate ale IgE din sânge; conținut crescut în sânge și spută a eozinofilelor; Testul bazofilic al Shelley (studiu al modificărilor morfologice ale bazofilelor ca urmare a interacțiunii dintre serul de sânge al pacientului și un anumit alergen); reacția pozitivă a modificării neutrofilelor unui pacient cu un alergen; creșterea glicogenolizei în limfocite sub influența adrenalinei în prezența unui alergen; creșterea vâscozității flegmei sub influența unui alergen; care prezintă caracteristicile eritrocitelor (mai mult de 11% din microcitomi, o creștere a numărului de eritrocite hemolizate în soluția hipotonică cu obzidanom).

[28], [29], [30], [31]

Criterii de diagnosticare a astmului bronșic dependent de infecție

1. Clinice de examinare: reclamații, anamneza, datele obiective care indică relația de astm cu transferul unei infecții respiratorii, bronșită acută, gripa, pneumonia, exacerbarea bronșitei cronice sau pneumonie cronică.
2. Test de sânge general: leucocitoză, ESR crescută.
3. Analiza biochimică a sângelui: apariția PSA, o creștere a acizilor sialici, alfa2 și gama globulină, seromucoid, haptoglobină, activitatea acizilor sialici.
4. Analiza generală a sputei: mucopurulent, în frotiu este dominată de leucocite neutrofile, detectarea bacteriilor patogene în titrul diagnostic.
5. proiecții cu raze X pieptului 3, în conformitate cu indicațiile bronchography, tomografie, cu raze X sinusurile paranazale: identificarea umbre infiltrativ pneumonie, dovezi de fibroză locale sau difuze, închiderea la culoare a sinusurilor paranazale.
6. bronhoscopie Fiberoptic cu conținut de studiu bronsica: atribute mucozită gros predominanta secreta mucopurulentă in lavajele bronsic neshrofilnyh leucocite, detectarea bacteriilor patogene pneumococ, Staphylococcus și altele cu calculul cantitativ și determinarea sensibilității la antibiotice ..
7. Determinarea sensibilizării bacteriene (teste intradermice cu alergenii bacterieni, metode de diagnosticare celulară, teste provocatoare): probe pozitive cu alergeni bacterieni adecvați (reacții locale și generale).
8. Examinarea micologică a sputei: însămânțare din spută, urină, fecale, ciuperci și drojdii din genul Candida.
9. investigații virusologice: detectarea antigenilor virali în epiteliul mucoasei nazale prin imunofluorescență, serodiagnosis, titruri mari de anticorpi anti-bacteriene și anti-virus în sânge.
10. . Consultarea otorinolaringologului, dentistului: detectarea focarelor de infecție în tractul respirator superior, nazofaringe și cavitatea bucală.

[32], [33], [34]

Criterii de diagnosticare a insuficienței de glucocorticoizi

1. observație clinică și identificarea insuficienței glucocorticoid: lipsa efectului tratamentului pe termen lung cu glucocorticoizi, corticodependent, apariția de piele tendință pigmentare arterial hipotensiune, deteriorare (uneori dezvolta condiție astmatică) pentru anularea sau reducerea dozei de prednisolon.
2. Reducerea de cortizol din sânge, 11-ACS, reducând excreția urinară a 17-ACS insuficiente creșterea excreției urinare a 17-ACS după administrarea de ACTH, reducerea receptorilor glucocorticoizi pe limfocite.

[35], [36], [37]

Criteriile de diagnosticare a variantei disovariene a astmului bronșic

1. Deteriorarea stării pacientului înainte sau în timpul ciclului menstrual, din cauza sarcinii și în timpul menopauzei.
2. Examinarea citologică a frotiului vaginal: semne de scădere a conținutului de progesteron (inferioritatea celei de-a doua faze a ciclului sau anovulație).
3. Măsurarea temperaturii bazale (rectale): scăderea celei de-a doua faze a ciclului menstrual.
4. Determinarea radioimunologică a estrogenilor și a progesteronului în plasma sanguină: o creștere a conținutului de estrogeni în a doua fază a ciclului menstrual, o încălcare a raportului estrogen / progesteron.

Criterii de diagnosticare pentru forma autoimună a astmului bronșic

1. Mod sever, continuu recurent al bolii (cu excluderea altor cauze ale severității bolii).
2. Testul intradermic pozitiv cu autolimfocite.
3. Nivel ridicat de fosfatază acidă în sânge.
4. RBTL pozitiv cu fitohemaglutinină.
5. Reducerea nivelului sanguin al complementului și identificarea complexelor imune circulante, anticorpi anti-pulmonari.
6. Prezența complicațiilor grave, deseori care dezactivează tratamentul cu glucocorticoizi.

[38], [39], [40], [41]

Criterii de diagnosticare a dezechilibrului adrenergic

1. Observație clinică - pentru a identifica factorii care contribuie la formarea dezechilibrului adrenergic: utilizarea excesivă a agenților simpatomimetici, infecții virale, hipoxemia, acidoza, gaperkateholaminemiya endogen din cauza unei situatii stresante, transformarea de atacuri de astm bronșic în stare astmatică.
2. Efectul paradoxal al simpatomimeticelor este o creștere a bronhospasmului în utilizarea lor.
3. Diagnosticul de laborator și instrumental:
   • examinarea funcțională a permeabilității bronșice înainte și după inhalarea beta-adrenomimeticelor selective: nici o creștere sau scădere a FVC, fluxul expirator după inhalarea simpatomimeticului;
   • scăderea gradului de reacție hiperglicemică la adrenalină, apariția reacțiilor paradoxale (scăderea glucozei ca răspuns la introducerea adrenalinei);
   • testul eozinopenichesky cu adrenalină: reducerea eozinopenicheskogo răspuns la epinefrină (număr absolut de eozinofile în 1 mm ³ de sânge scade ca răspuns la administrarea epinefrinei mai mică de 50%);
   • glicogenoliza limfocitelor: scăderea gradului de glicogenoliză în limfocite după incubarea cu adrenalină.

[42], [43]

Criteriile de diagnosticare a variantei neuropsihiatrice a astmului bronșic

1. Detectarea tulburărilor neuropsihice în perioada premorbidă, în cursul dezvoltării bolii, în funcție de anamneză - caracteristicile psihologice ale individului; prezența în anamneza leziunilor mentale și craniocerebrale, situațiile conflictuale din familie, la locul de muncă, tulburările în sfera sexuală, efectele iatrogenice, tulburările diencefalice.
2. Clarificarea mecanismelor neuropsihice patogenice (facut psihoterapeut) - isteropodobny definit, nevrastenopodobny, mecanisme psihastenopodobny care contribuie la atacurile de dispnee.

[44], [45], [46], [47], [48],

Criterii de diagnosticare a variantei vagotonice (colinergice) a astmului bronșic

1. Perturbarea permeabilității bronhice, în principal la nivelul bronhiilor mari și medii.
2. Bronhoreya.
3. Eficacitatea ridicată a anticholinergicelor prin inhalare.
4. Manifestările sistemice ale vagotoniei sunt o combinație frecventă cu ulcer duodenal, tulburări hemodinamice (bradicardie, hipotensiune), marmură a pielii, transpirația palmelor.
5. Caracteristicile laboratorului: niveluri înalte de acetilcolină în sânge, scăderea semnificativă a activității serice a colinesterazei, creșterea conținutului de guanozin monofosfat ciclic în sânge și urină.
6. Detectarea predominării tonului sistemului nervos parasympatic prin metoda pulsometriei variate.

[49],

Criterii de diagnosticare a reactivității bronșice modificate primar

1. Observațiile clinice - apariția atacurilor de dispnee după exerciții fizice, inhalarea de aer rece sau cald, schimbarea de vreme, de la mirosuri ascuțite, fumul de tutun, în absența unor dovezi rolul altor mecanisme patogenice care formează modificat reactivitatea de conducere.
2. Scăderea permeabilității bronșice, în funcție de spirografie și fluxul de vârf, probe de aer rece, acetilcolină, PgF2a, obzidan.
3. Test pozitiv de acetilcolină. Imediat înainte de testare, soluțiile de acetilcolină sunt preparate la concentrații de 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% și 1% și determină FEV1 și indicele Tiffno. Apoi, folosind un inhalator de aerosol, pacientul inhalează aerosolul acetilcolină la cea mai mare diluție (0,001%) timp de 3 minute (dacă pacientul începe să tuse 3 minute mai devreme - inhalarea este oprită mai devreme).

După 15 minute, evaluați starea pacientului, efectuați auscultarea plămânilor și determinați FEV1 și indicele Tiffno. Dacă nu sunt detectate constatări clinice și instrumentale ale obstrucției bronhice, repetați studiul cu următoarea reproducere. Testul este considerat pozitiv dacă indicele Tiffno scade cu 20% sau mai mult. Chiar și reacția la o soluție de 1% este considerată pozitivă. Un test pozitiv de acetilcolină este patognomonic pentru toate formele de astm bronșic.

În unele cazuri, pentru determinarea hiperreactivității bronhiilor se utilizează un test de histamină prin inhalare. În acest caz, concentrația de histamină <8 mg / ml, care duce la o scădere a FEV1 <20%, indică prezența hiperreactivității bronșice.

[50]

Criterii de diagnosticare pentru astmul "aspirină"

Clear link atac astmatic cu aspirina sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, precum și de proprietate ale formulărilor care conțin acid acetilsalicilic (Teofedrin, Citramonum, askofen și colab.), Produse care conțin salicilați și galben tartrazină colorant alimentar și comprimatele galbene (acestea conține tartrazină).

Analiza caracteristicilor unui atac al astmului "aspirinei". Sufocare are loc într-o oră după ingestia de aspirină și însoțite de secreție abundentă de mucus din nas, ochi umezi, roșeața jumatatea superioara a corpului. În timpul atacului, sufocare pot apărea greață, vărsături, salivație, durere epigastrică, scăderea tensiunii arteriale (numere, uneori, la foarte mici). De-a lungul timpului, astmul devine caracteristici unice: dispare simptome de astm sezoniere deranja pacientul în mod constant, perioada interictale este însoțită de un sentiment de „infundarea“, în piept, terapia bronhodilatare este mai puțin eficace decât înainte, în mod gradat ia astm un curs progresiv.

Prezența unei triade astmatice, care include:

1. Astmul "aspirină" (de obicei cu un curs progresiv sever);
2. intoleranță la aspirină și la alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (cefalee, presiune în temple, rinoree crescută, strănut, lacrimare, sclera injectabilă);
3. rinosinusita și polipoza recurentă a nasului (radiografia sinusurilor paranazale relevă rinosinusopage).

Test pozitiv de diagnostic AG Chuchalina - determinarea conținutului de sânge al diferitelor grupuri de prostaglandine pe fundalul luării unei doze provocatoare de indometacin. În același timp, pacientii „aspirina“ astm și conținutul triada astmatic de PGR se ridică pe fondul scăderii PGE, în timp ce alte forme de astm a redus nivelurile de prostaglandine în ambele grupuri.

Test pozitiv provocator cu acid acetilsalicilic. Testul începe după o reacție negativă la "aspirină-placebo" (0,64 g de lut alb). Apoi, pacientul primește acid acetilsalicilic în următoarele doze:

Prima zi - 10 mg; A doua zi - 20 mg; A treia zi - 40 mg; Ziua 4 - 80 mg; Ziua 5 - 160 mg; Ziua 6 - 320 mg; A șaptea zi - 640 mg. După 30, 60 și 120 de minute după administrarea acidului acetilsalicilic, se analizează senzațiile obiective ale pacientului, auscultarea plămânilor și FEV1.

Un test provocator este considerat pozitiv atunci când apar următoarele simptome:

• senzația de sufocare;
• obstrucția respirației nazale;
• rinoree;
• ochii umezi;
• scăderea FEV1 cu 15% sau mai mult față de valoarea inițială.

Dahlen și Zetteistorm (1990) au propus un test de provocare prin inhalare cu acid lizină-acetilsalicilic pentru diagnosticarea astmului aspirinic. În acest caz, doza de medicament este mărită la fiecare 30 de minute, întregul eșantion durează câteva ore.

[51],

Criterii de diagnosticare a efortului fizic al astmului

Astmul efort fizic (postnagruzochny bronhospasm) este rar întâlnit în izolare, dar mai ales pe fundalul altor variante patogenetice ale astmului bronșic. Astmul efort fizic se observă mai des la copii decât la adulți. Principalele criterii de diagnostic pentru efortul fizic al astmului sunt:

• specificând o istorie a unei asfixiere clare legătură atac cu activitatea fizică, în contrast cu astm conventionale sau atac de astm bronșită obstructivă nu are loc în timpul antrenamentelor, iar în următoarele 10 minute după închiderea acestuia ( „post-exercițiu bronhospasmului“);
• conectarea mai frecventă a unui atac de astm cu anumite tipuri de exerciții fizice - alergare, joc de fotbal, baschet; ridicarea mai puțin periculoasă a greutăților, înotul bine tolerat;
• test pozitiv provocator cu activitate fizică.

Eșantionul se desfășoară în absența contraindicațiilor - insuficiență cardiacă, boală cardiacă ischemică, hipertensiune (peste 150/90 mmHg), aritmii cardiace și tulburări de conducere ale circulației cerebrale, drumsticks tromboflebită venoase, extrem de miopatie. În termen de 12 ore înainte de studiu, pacientul nu ar trebui să ia bronhodilatatoare și intala (sau tileeds). Indicatorii de permeabilitate bronșică sunt măsurați înainte și după terminarea testului.

În timpul eșantionului cu activitate fizică, este necesar să se îndeplinească următoarele cerințe pentru standardizarea sa:

• intensitatea exercițiilor trebuie să fie de așa natură încât să determine o creștere a frecvenței cardiace la 85% din ritmul cardiac maxim, calculată prin formula: HRMSax = 209 - 0,74 x vârstă în ani;
• durata încărcării este de -10 minute;
• sarcina fizică se efectuează cu ajutorul veloergometriei sau treadmill (banda de alergat), forma încărcăturii crește treptat;
• indicatorii de permeabilitate bronșică sunt determinați înainte și după 5, 30, 60 de minute după terminarea acesteia.

Cea mai informativă pentru diagnosticarea efortului fizic al astmului este de a determina indicatorii curbei "debit-volum". Un efort ușor de efort fizic al astmului se caracterizează printr-o deteriorare a curbei fluxului-volum cu 15-30%, cu un grad sever de 40% sau mai mult.

Dacă nu este posibilă efectuarea unei standardizări riguroase a testului, se poate efectua un test mai simplu, care este recomandat de VI Pytsky și de colegii săi. (1999). Se efectuează după cum urmează. Rata inițială a pulsului și puterea de expirare sunt înregistrate utilizând pneumotachometrie sau spirografie. Apoi este dată sarcina fizică - funcționare liberă sau alunecare până când rata de impuls atinge 140-150 / min. Imediat după încheierea exercițiului și după 5, 10, 15 și 20 de minute, se efectuează din nou o examinare fizică și se determină puterea (viteza) de expirație. Dacă puterea de expirare este redusă cu 20% sau mai mult, testul este considerat pozitiv, adică indică un astm de efort fizic.

[52],

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic

[53], [54], [55],

Bronsita obstructivă cronică

Cel mai adesea, astmul bronșic trebuie diferențiat de bronșita obstructivă cronică. Asistența esențială în acest sens poate fi furnizată de lista semnelor de diagnostic diagnostice ale bronșitei cronice, conform lui Vermeire (citat de A. L. Rusakov, 1999):

• obstrucția bronșică reală este o scădere a FEV1 <84% și / sau o scădere a indicelui Tiffno <88% din valorile preconizate;
• ireversibilitatea / reversibilitatea parțială a obstrucției bronșice, variabilitatea (variabilitatea spontană) a valorilor FEV1 în timpul zilei <12%;
• S-a confirmat obstrucția bronșică confirmată - de cel puțin 3 ori în timpul unei observații anuale;
• vârsta, de regulă, este de peste 50 de ani;
• frecvent detectate semne funcționale sau radiografice ale emfizemului pulmonar;
• fumatul sau expunerea la aerosolii industriale;
• progresia bolii, care se manifestă prin creșterea dispneei și prin scăderea constantă a FEV1 (scădere anuală cu mai mult de 50 ml).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Dischinezia traheobronchiala

Sindromul traheobronșic dischinezie - colaps expirator traheei și mari prolaps datorită bronhiile întins și subțiat pereți membranoase, care se suprapune parțial sau complet lumenul traheei și faza expirator bronhii mari sau tuse. Caracteristicile imaginii clinice a diskineziei traheobronchiale - o tuse care este predispusă la apariție și dispnee expiratorie. Atacurile de tuse sunt cauzate de activitatea fizică, râsul, strănutul, infecția virală respiratorie acută, trecerea uneori bruscă de la o poziție orizontală la una verticală. Tusea are un caracter bitonal, uneori o nuanță tumultoasă, nazală. Atacurile de tuse provoacă amețeli pe termen scurt, întunecarea în ochi, o scurtă pierdere a conștiinței. În timpul unei tuse, există o dispnee pronunțată de tip expirator, până la sufocare.

Boli care cauzează obturarea și comprimarea bronhiilor și a traheei

Dificultăți semnificative în respirație, în special expirand, pot să apară în timpul comprimării (compresie) a traheei și a tumorilor benigne și maligne bronhiile mari, hipertrofia ganglionilor limfatici dramatic, anevrism aortic. Tumorile pot provoca obturarea bronhiei cu creștere în lumenul bronhiei.

Diagnosticul diferential al astmului trebuie remarcat faptul că, atunci când simptomele situațiile de mai sus auscultatorii (șuierat raluri uscate alungite brusc expirația) observate într-o mână, și nu pe întreaga suprafață a plămânilor ca în astm. De asemenea, este necesar să se analizeze simptomele clinice ale bolilor care provoacă ocluzia sau comprimarea traheea și bronhiile (cancer bronhie, boala Hodgkin, leucemie limfocitară, tumori ale mediastinului, anevrism aortic). Tumora mediastinală se caracterizează prin sindromul venei cava superioare (cianoza și umflarea gâtului și a feței, umflarea venelor cervicale). Pentru a clarifica diagnosticul de bronhoscopie, tomografia cu raze X a mediastinului, se efectuează tomografia computerizată a plămânilor.

[63],

Carcinoid

Carcinoid - tumora Apud-sistem format din celule care produc serotonina, bradikinina, histamina, prostaglandine. De obicei, tumora este localizată în tractul gastrointestinal, în 7% din cazuri - în bronhii. Cu localizarea carcinoidului bronsic, apare o clinică de bronhospasm. Spre deosebire de astm, sindromul carcinoid observate împreună cu bronhospasm feței înroșirea feței cu eritem pronunțat, telangiectazie, venoase, diaree profuza cordului drept fibroză endocardial pentru a forma o insuficienta valvei tricuspide (diagnosticată prin ecocardiografie), excreția urinară de cantitate mare de 5- acid hidroxiindoleacetic - un produs al metabolismului seratoninei.

[64], [65], [66], [67]

Astmul cardiac

Astmul cardiac este o manifestare a insuficienței severe a ventriculului stâng.

[68], [69], [70]

Tromboembolismul arterei pulmonare

Când embolie pulmonară (PE) apar brusc senzație scurt de respirație și dispnee, auscultație determinat wheezing uscat care provoaca astm si PE diferenția.

Încălcarea reglementării nervoase a respirației

La pacienții care suferă de nevroze, isteria, mai ales la femei, are adesea atacuri de dispnee, ceea ce face diferențierea cu astmul bronșic. De obicei, pacienții care suferă de insuficiență respiratorie neurogen, atribuit sentimentul de lipsa de aer, și respirație șuierătoare cu stres acut psiho-emoțională, de multe ori foarte nevrotizirovany. Principalul semn de diagnostic care distinge astmul neurotic sau isteric de astmul bronșic este lipsa de respirație șuierătoare în auscultarea plămânilor.

Organism străin de trahee sau bronhii

Când intri în traheea sau în corpul străin de bronhii, există un atac de sufocare, care poate semăna cu un atac de astm bronșic. Cu toate acestea, în prezența unui corp străin în tractul respirator, există o tuse puternică, cianoză; În același timp, șuieratul nu este auzit în auscultarea plămânilor. În formularea diagnosticului corect, datele anamnestice și bronhoscopia sunt utile.

[71], [72], [73], [74], [75]

Sindromul de obstrucție bronșică în invazii parazitare

Obstrucția bronhială poate fi însoțită de invazia de ascaride, de hookworms, de schistosomi, de filari și de alți paraziți. Semnele caracteristice ale sindromului bronho-obstructiv al etiologiei parazitare sunt eozinofilia pronunțată a sângelui și a sputei, infiltrații pulmonare, detectarea ouălor helminth în timpul examenului coprologic. De asemenea, este necesar să se țină seama de simptomele clinice relevante ale invaziei parazitare și de deseori dispariția sindromului de obstrucție bronșică după dehelmintizarea cu succes.

Refluxul indus de astm bronșic

Refluxul indus de astm bronșic sunt atacuri de sufocare cauzate de aspirația conținutului gastric datorită refluxului gastroesofagian. Atacul asfixiei asociat cu aspirația conținutului gastric a fost descris pentru prima dată de Oder în 1892.

Prevalența bolii de reflux gastroesofagian (GERD) in populatia SUA și în unele țări europene este de 20-40%, iar in randul pacientilor cu astm, această cifră ajunge la 70-80% (Stanley, 1989). Principalii factori de patogeneza GERD sunt scaderea tonusului sfincterului esofagian inferior, creșterea presiunii intragastrice atenuarea esofagian motilitate, încetinirea clearance-ul esofagian.

Patogenia astmului bronșic care decurge din fundalul GERD este asociată cu următorii factori (Goodall, 1981):

• dezvoltarea bronhospasmului datorită turnării (microaspirației) conținutului gastric în lumenul arborelui bronșic;
• stimularea receptorilor vagali ai părții distale a esofagului și inducerea reflexului bronhoconstricției.

Caracteristicile clinice ale astmului bronșic care decurg din GERD sunt:

• apariția unui atac de sufocare în principal noaptea;
• prezența manifestărilor clinice concomitente ale GERD: arsuri la stomac, râgâi, regurgitare, durere în epigastru sau în spatele sânului, în timp ce trecerea alimentelor prin esofag;
• aparitia sau agravarea crizelor de astm ca simptome GERD, sub influența hranei abundente, poziția orizontală, după mese, medicație deteriorarea mucoasei stomacului și esofagului, încărcătura fizică, flatulență, etc.;
• prevalența simptomelor astmului bronșic asupra altor manifestări ale GERD.

Astm bronșic pe timp de noapte

Astm bronșic de noapte este apariția atacurilor de astm la pacienții cu astm bronșic în timpul nopții sau în primele ore ale dimineții.

Potrivit lui Turner-Warwick (1987), o treime din pacienții cu astm bronșic suferă de atacuri de noapte de sufocare.

Principalii factori patogeni ai astmului bronșic nocturn sunt:

• consolidarea contactului bronșic pacient cu astm, cu alergeni agresive pentru el noapte (concentrație mare de spori de ciuperci în aer în nopțile calde de vară, de contact cu lenjerie de pat care cuprinde alergeni - perne din pene, acarieni - Dermatophagoideses în saltele, pături, etc.);
• sinteza maximă a anticorpilor IgE (reactanți) în perioada de la 5 la 6 dimineața;
• influența refluxului gastroesofagian pe timp de noapte;
• influența poziției orizontale (în poziție orizontală și în timpul somnului, clearance-ul mucociliar se înrăutățește, tonul nervului vag crește și, prin urmare, efectul bronhoconstrictor);
• prezența ritmurilor circadiane ale modificărilor în permeabilitatea bronșică (patența maximă bronșică este observată de la 13 la 17 ore, minim - de la 3 la 5 dimineața;
• fluctuațiile zilnice ale presiunii barometrice, umiditatea relativă și temperatura aerului. Căile respiratorii ale pacienților cu astm bronșic sunt hipersensibili la scăderea temperaturii ambientale pe timp de noapte;
• ritmul circadian al secreției de cortizol cu scăderea nivelului său în sânge pe timp de noapte;
• scăderea concentrațiilor de catecolamine din sânge, a activității cAMP și a beta-2-adrenoreceptorului pe timp de noapte și dimineața devreme;
• prezența sindromului apneei de somn nocturne, în special a formei obstructive, promovează dezvoltarea de crize de astm bronșic nocturn.

Programul de cercetare

1. Analiza generală a sângelui, a urinei, a fecalelor (inclusiv asupra ouălor de helminți).
2. Test de sânge biochimic: determinarea conținutului proteinei totale, a fracțiunilor de proteine, a serumucilor, a haptoglobinei, a fibrinului, a proteinei C reactive.
3. Analiza imunologică a sângelui: conținutul limfocitelor B și T ale limfocitelor T, imunoglobuline, complexe imune, complement, determinarea activității funcționale a limfocitelor T circulante.
4. Analiza sputumului: compoziție celulară, cristale Charcot-Leiden, spirale Kurshman, celule atipice, bacili Koch.
5. Raza radiologică a plămânilor (conform indicațiilor - radiografia sinusurilor paranazale).
6. Spirografia, determinarea indicatorilor curbei volumetrice (pneumotachografia), fluxului de vârf.
7. Consultări cu un alergolog, otorinolaringolog, medic dentist.
8. FGDS (în faza de remisiune, în funcție de indicații - în prezența unei clinici care permite suspectarea bolii de reflux gastroesofagian).
9. ECG.
10. Stabilirea, în perioada off-trial, a probelor cu alergeni și a indicațiilor - eșantioane provocatoare și cercetare.

Formularea diagnosticului

La formularea diagnosticului de astm bronșic, este recomandabil să se ia în considerare următoarele prevederi:

• numita formă de astm în conformitate cu ICD-X (alergic, non-alergic, amestecat, origine nespecificată). Trebuie remarcat faptul că clasificarea astmului Prof. G. B. Fedoseyeva pot fi de asemenea utilizate în proiectarea de diagnostic astm, care se datorează faptului că exemplele de realizare clasifică clinico patogenetic și, de fapt, definește clar ce forme de astm bronșic trebuie atribuite astm non-alergic;
• Pentru a specifica la ce alergen există o sensibilizare la o formă alergică a unui astm bronșic;
• reflectă severitatea și faza astmului bronșic (exacerbare, remisiune);
• indică bolile concomitente și complicațiile astmului bronșic.

Exemple de formulare a diagnosticului de astm

1. Astmul bronșic, forma alergică (sensibilizarea la praful de casă), cursul episodic ușor, DN0, faza de remisiune. Rinita alergică.
2. Astm bronșic, formă non-alergică (dependență infecțioasă), fază gravă, fază de exacerbare. Bronșită obstructivă bronșică cronică purulentă-catarrală. Emfizemul plămânilor. DNIIst

Din aceste exemple este clar că, din punct de vedere clinic și practic, este util să se folosească clasificarea lui G. B. Fedoseyev, pentru raportarea statistică, clasificarea ICD-X.

[76], [77],