Diagnosticarea astmului bronșic

Un studiu al funcției respiratorii externe la pacienții cu astm bronșic este obligatoriu și permite determinarea obiectivă a gradului de obstrucție bronșică, a reversibilității și variabilității acesteia (fluctuații zilnice și săptămânale), precum și a eficacității tratamentului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografie

Spirometria este o înregistrare grafică a volumului pulmonar în timpul respirației. Următoarele sunt semnele spirografice caracteristice ale afectării permeabilității bronșice la pacienții cu astm bronșic:

• o scădere a capacității vitale forțate (CVF) și a volumului expirator forțat în prima secundă (VEMS), VEMS fiind indicatorul cel mai sensibil care reflectă gradul de obstrucție bronșică;
• scăderea indicelui Tiffno (raportul FEV1/VC), de obicei sub 75%. În caz de obstrucție bronșică, scăderea FEV1 este mai pronunțată decât a FVC1, prin urmare indicele Tiffno scade întotdeauna.

Măsurarea parametrilor menționați mai sus trebuie efectuată de 2-3 ori, iar cel mai bun indicator trebuie considerat valoarea reală. Valorile absolute obținute sunt comparate cu cele așteptate, care sunt calculate folosind nomograme speciale, ținând cont de înălțimea, sexul și vârsta pacientului. Pe lângă modificările spirogramei menționate mai sus, în timpul unei exacerbări a astmului bronșic, volumul rezidual al plămânilor și capacitatea reziduală funcțională cresc semnificativ.

Cu exacerbări frecvente ale bolii și dezvoltarea emfizemului pulmonar, se detectează o scădere a capacității vitale a plămânilor (VC).

Pneumotahografie

Pneumotahografia este un sistem cu două coordonate de înregistrare a buclei „flux-volum” - debitul de aer expirat în secțiunea 25-75% CVF, adică la mijlocul expirației. Folosind această metodă, se calculează debitul volumului maxim (VPM), debitele volumului maxim la nivelul de 25%, 50%, 75% CVF (VPM25, VPM50, VPM75) și debitele volumului mediu VPM25, 75.

Conform pneumotahografiei (analiza buclei flux-volum), este posibilă diagnosticarea permeabilității bronșice alterate la nivelul bronhiilor mari, medii sau mici. Obstrucția, localizată în principal la nivelul căilor respiratorii centrale și al bronhiilor mari, se caracterizează printr-o scădere marcată a debitului volumetric la expirația forțată în partea inițială a ramurii descendente a curbei flux/volum (VEMS și DEM25, în % din valorile așteptate, sunt reduse mai semnificativ decât MEF50 și MEF75). În obstrucția bronșică periferică observată în astmul bronșic, este caracteristică o curbă expiratorie concavă și o scădere semnificativă a debitului volumetric maxim la nivelul de 50-75% din CVF (MEF50, MEF75).

Este recomandabil să se determine indicele Tiffeneau FEV1 și pneumotahografia cu construirea curbei flux-volum înainte și după utilizarea bronhodilatatoarelor, precum și să se evalueze severitatea bolii și să se monitorizeze evoluția astmului bronșic (de 2 ori pe an).

Debitmetria de vârf

Debitmetria de vârf este o metodă de măsurare a vitezei volumetrice maxime (de vârf) a aerului în timpul expirației forțate (debitul expirator de vârf) după o inhalare completă.

Debitul expirator maxim (PEF) este strâns corelat cu FEV1. Au fost proiectate și utilizate pe scară largă debitmetre individuale portabile. Debitmetria maximă se efectuează de mai multe ori pe parcursul zilei, înainte și după administrarea de bronhodilatatoare. Este obligatorie măsurarea PEF dimineața (imediat după ce pacientul se trezește), apoi după 10-12 ore (seara). Debitmetria maximă trebuie efectuată de către medic în timpul consultației pacientului, precum și zilnic de către pacient. Acest lucru ne permite să determinăm stabilitatea și severitatea astmului bronșic, să identificăm factorii care provoacă o exacerbare a bolii și eficacitatea măsurilor de tratament.

Valorile normale ale PSV la adulți pot fi determinate folosind o nomogramă.

Următoarele modificări ale PSV sunt caracteristice astmului bronșic sigur:

• o creștere a PEF cu mai mult de 15% la 15-20 de minute după inhalarea de beta2-stimulanți cu acțiune scurtă;
• Fluctuațiile zilnice ale PEF sunt de 20% sau mai mult la pacienții care primesc bronhodilatatoare și de 10% sau mai mult la pacienții fără terapie bronhodilatatoare;

Fluctuațiile zilnice ale PSV sunt determinate de următoarea formulă:

Fluctuațiile zilnice ale PSV în % (PSV zilnic în %) = PSV max - PSV min / PSV mediu x 100%

• o scădere a PEF cu 15% sau mai mult după efort fizic sau după expunerea la alți factori declanșatori.

Teste cu bronhodilatatoare

Testele bronhodilatatoare sunt utilizate pentru a determina gradul de reversibilitate a obstrucției bronșice. VEMS, indicele Tiffeneau, curba flux-volum (pneumotahografie) și debitmetria maximă sunt determinate înainte și după utilizarea unui bronhodilatator. Starea obstrucției bronșice este evaluată pe baza creșterii absolute a VEMS (Δ VEMS%).

ΔVEMS% = VEMS dilatat (ml) - VEMS (ml) / VEMS (ml) x 100%

Note: FEV1dilat (ml) este volumul expirator forțat în prima secundă după utilizarea bronhodilatatoarelor; FEV1init (ml) este volumul expirator forțat în prima secundă, inițial, înainte de utilizarea bronhodilatatoarelor.

Examinarea cu raze X a plămânilor

Nu se detectează modificări specifice în timpul examinării cu raze X a plămânilor. În timpul unui atac de astm bronșic, precum și în timpul exacerbărilor frecvente, se detectează semne de emfizem pulmonar, creșterea transparenței plămânilor, poziția orizontală a coastelor, lărgirea spațiilor intercostale și o poziție joasă a diafragmei.

În cazul astmului bronșic dependent de infecție, examinarea cu raze X poate releva semne caracteristice bronșitei cronice (vezi capitolul corespunzător) și pneumosclerozei.

Examinare electrocardiografică

În timpul unui atac de astm bronșic, se detectează semne de creștere a încărcării miocardului atriului drept: unde P înalte și punctiforme în derivațiile II, III, aVF, V„ V„, inima se poate roti în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic (cu ventriculul drept înainte), ceea ce se manifestă prin apariția undelor S profunde în derivațiile toracice, inclusiv în cele stângi. După oprirea atacului, aceste modificări ECG dispar. În cazurile severe de astm bronșic, se dezvoltă treptat exacerbările frecvente ale acestuia, cardiopatia pulmonară cronică, care se manifestă prin semne ECG de hipertrofie miocardică a atriului drept și a ventriculului drept.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluarea compoziției gazelor sanguine arteriale

Determinarea compoziției gazoase a sângelui arterial permite o evaluare mai obiectivă a severității unei exacerbări a bolii și este necesară și în starea astmatică. Obstrucția bronșică severă (VEMS - 30-40% din valoarea așteptată, VPS < 100 l/min) este însoțită de hipercapnie, iar în cazul obstrucției mai puțin severe se determină hipoxemie și hipocapnie.

În timpul exacerbării severe a astmului bronșic, se observă hipoxemie arterială din cauza tulburărilor de ventilație-perfuzie.

Este recomandabil să se utilizeze metoda pulsoximetriei, care permite determinarea saturației sângelui arterial cu oxigen și formularea unei concluzii despre eficacitatea administrării bronhodilatatoarelor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhoscopie

Bronhoscopia nu este o metodă de examinare de rutină în astmul bronșic. Se utilizează doar atunci când este necesar diagnosticul diferențial, de obicei în cazul neoplasmelor sistemului bronhopulmonar.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Evaluarea stării alergologice

O evaluare a stării alergologice se efectuează în scopul diagnosticării formei atopice (alergice) de astm bronșic și identificării așa-numitului alergen cauzator (alergenul „vinovat”) care provoacă dezvoltarea și exacerbarea astmului bronșic.

Diagnosticul alergologic se efectuează doar în faza de remisie a astmului bronșic, utilizând seturi de diverși alergeni. Cel mai adesea se utilizează teste cutanate (aplicare, scarificare și metode intradermice de utilizare a alergenilor). Se evaluează dimensiunea și natura umflăturii sau a reacției inflamatorii care se dezvoltă. Introducerea „alergenului-vinovat” este însoțită de cele mai pronunțate umflături, hiperemie, mâncărime. Cel mai sensibil, dar mai puțin specific test este introducerea intradermică a alergenului. Aceste teste nu au o valoare diagnostică independentă, dar ținând cont de anamneza alergologică și datele clinice, sunt de mare ajutor în diagnosticarea astmului bronșic.

În forma alergică a astmului bronșic, testele provocatoare bazate pe reproducerea reacțiilor alergice prin introducerea unui alergen în organul de șoc sunt, de asemenea, pozitive. Se utilizează un test provocator prin inhalare, a cărui esență constă în faptul că pacientul inhalează printr-un inhalator mai întâi o soluție indiferentă de control, iar dacă nu există nicio reacție la aceasta, atunci soluții alergene într-o concentrație crescândă secvențial (începând cu minimul până la cea care dă o reacție vizibilă sub formă de dificultăți de respirație). Înainte și după fiecare inhalare a alergenului, se înregistrează o spirogramă, se determină VEMS și indicele Tiffno. Testul provocator este considerat pozitiv dacă VEMS și indicele Tiffno scad cu mai mult de 20% față de valorile inițiale. Un test provocator prin inhalare poate fi efectuat numai în faza de remisie într-un cadru spitalicesc; orice bronhospasm care se dezvoltă trebuie oprit imediat cu bronhodilatatoare.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul de laborator al astmului bronșic

Datele testelor de laborator sunt de mare importanță în confirmarea diagnosticului de astm bronșic (în principal forma alergică), evaluarea severității acestuia și a eficacității tratamentului. Cele mai caracteristice modificări ale parametrilor de laborator sunt următoarele:

• Hemoleucogramă completă - eozinofilie, creștere moderată a VSH-ului în timpul exacerbării astmului bronșic;
• Analiza generală a sputei - se determină numeroase eozinofile, cristale Charcot-Leyden (cristale transparente strălucitoare sub formă de romburi sau octaedre; formate în timpul distrugerii eozinofilelor); spirale Curschmann (mulaje de mucus transparent sub formă de spirale, sunt mulaje ale unor bronhii mici contractate spasmodic); la pacienții cu astm bronșic dependent de infecție cu activitate pronunțată a procesului inflamator, se găsesc leucocite neutre în cantități mari. La unii pacienți, în timpul unui atac de astm bronșic, se detectează „corpuri Creola” - formațiuni rotunde constând din celule epiteliale;
• Test biochimic de sânge - posibilă creștere a nivelului de alfa2- și gamma-globuline, acizi sialici, seromucoizi, fibrină, haptoglobulină (în special în astmul bronșic dependent de infecții);
• Studii imunologice - o creștere a cantității de imunoglobuline din sânge, o scădere a cantității și activității T-supresoarelor (mai tipic pentru astmul atopic). Cu ajutorul unui test radioimunosorbent în astmul bronșic atopic, se determină o creștere a cantității de IgE. Utilizarea acestui test este deosebit de importantă atunci când este imposibil să se efectueze teste alergologice (teste cutanate și provocatoare).

Diagnosticul clinic al astmului

Diagnosticul astmului bronșic este facilitat de utilizarea următoarelor criterii de diagnostic:

• atacuri de sufocare cu dificultăți la expirare, însoțite de respirație șuierătoare uscată pe întreaga suprafață a plămânilor, care poate fi auzită chiar și de la distanță (respirație șuierătoare uscată îndepărtată);
• echivalente ale unui atac de astm tipic: tuse paroxistică nocturnă care perturbă somnul; respirație șuierătoare recurentă; dificultăți de respirație sau senzație de apăsare în piept; apariția tusei, a dificultăților de respirație sau a respirației șuierătoare într-o anumită perioadă a anului, la contactul cu anumiți agenți (animale, fum de tutun, parfumuri, gaze de eșapament etc.) sau după efort fizic;
• identificarea tipului obstructiv de insuficiență respiratorie în timpul studiului parametrilor funcției respiratorii externe (scăderea FEV1, indicele Tiffeneau, debitul expirator maxim, debitul volumic expirator maxim la nivelul de 50-75% FVC - MEF50, MEF75 în timpul analizei buclei flux-volum;
• variabilitatea zilnică a debitului expirator maxim (20% sau mai mult la persoanele care primesc bronhodilatatoare; 10% sau mai mult fără utilizarea bronhodilatatoare);
• dispariția sau ușurarea semnificativă a respirației și o creștere a FEV1 cu 20% sau mai mult după utilizarea bronhodilatatoarelor;
• prezența unui marker biologic al astmului bronșic - un nivel ridicat de oxid de azot (NO) în aerul expirat.

Diagnosticul variantelor clinice și patogenetice ale astmului bronșic conform lui GB Fedoseyev (1996) este prezentat mai jos.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Criterii de diagnostic pentru astmul bronșic atopic

1. Istoric alergic. Predispoziție ereditară: la rude apropiate au fost detectate astm bronșic sau alte boli alergice. Constituție alergică: dezvoltarea altor boli alergice (cu excepția astmului) la pacient în diferite perioade ale vieții - diateză exudativă în copilărie, rinită alergică, urticarie, edem Quincke, neurodermatită. Alergie la polen: legătura dintre exacerbările astmului bronșic și sezonul de înflorire a ierburilor, arbuștilor, copacilor, apariția atacurilor de astm în pădure, câmp. Alergie la praf: la praful de casă (alergeni din puf, pene, păr de animale, epidermă umană, acarianul Dermatophagoides); înrăutățirea respirației la curățenia apartamentului, lucrul cu cărți, hârtii; îmbunătățirea stării de bine la locul de muncă sau la schimbarea mediului. Alergia alimentară este asociată cu anumite produse alimentare (căpșuni, miere, crabi, ciocolată, cartofi, lapte, ouă, pește, citrice etc.), exacerbările sunt adesea însoțite de urticarie recurentă, migrene, constipație; antecedente de atacuri de astm asociate cu consumul produselor menționate mai sus. Alergie medicamentoasă: intoleranță la anumite medicamente (penicilină și alte antibiotice, sulfonamide, novocaină, vitamine, preparate cu iod, vaccinuri, seruri etc.), manifestată prin atacuri de astm, erupții cutanate și uneori șoc anafilactic. Alergie profesională: atacuri de astm la locul de muncă la contactul cu un alergen profesional, îmbunătățirea stării de bine acasă, în vacanță.
2. Vârstă predominant tânără (75-80% dintre pacienți au sub 30 de ani).
3. Teste cutanate pozitive cu anumiți alergeni.
4. Teste provocatoare pozitive (nazal, conjunctival, prin inhalare) pentru anumiți alergeni (efectuate conform indicațiilor stricte).
5. Identificarea unui alergen alimentar specific prin ținerea unui jurnal alimentar, urmarea unei diete de eliminare și apoi contestarea acesteia.
6. Criterii de laborator: niveluri crescute de IgE în sânge; niveluri crescute de eozinofile în sânge și spută; testul bazofil Shelley (studiul modificărilor morfologice ale bazofilelor ca urmare a interacțiunii serului sanguin al pacientului cu un alergen specific); reacție de modificare pozitivă a neutrofilelor pacientului cu alergenul; glicogenoliză crescută în limfocite sub influența adrenalinei în prezența unui alergen; vâscozitate crescută a sputei sub influența unui alergen; identificarea caracteristicilor eritrocitare (mai mult de 11% microcite, o creștere a numărului de eritrocite hemolizate într-o soluție hipotonică cu obzidan).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Criterii de diagnostic pentru astmul bronșic dependent de infecție

1. Examen clinic: plângeri, anamneză, date obiective care indică o legătură între astmul bronșic și o infecție respiratorie anterioară, bronșită acută, gripă, pneumonie, exacerbarea bronșitei cronice sau a pneumoniei cronice.
2. Hemoleucogramă completă: leucocitoză, VSH crescută.
3. Test biochimic de sânge: apariția CRP, creșterea acizilor sialici, alfa2- și gamma-globulinelor, seromucoizilor, haptoglobinei, activității acidului sialic.
4. Analiza generală a sputei: în frotiu predomină leucocitele mucopurulente, neutrofile, detectarea bacteriilor patogene în titrul diagnostic.
5. Radiografie a plămânilor în 3 proiecții, conform indicațiilor bronhografie, tomografie, radiografie a sinusurilor paranazale: detectarea umbrelor infiltrative în pneumonie, semne de pneumoscleroză locală sau difuză, întunecarea sinusurilor paranazale.
6. Bronhoscopie cu fibră optică cu examinarea conținutului bronșic: semne de inflamație a mucoasei, secreție mucopurulentă groasă, predominanță de leucocite ne-scrofile în spălările bronșice, detectarea bacteriilor patogene pneumococ, stafilococ etc. cu numărarea cantitativă a acestora și determinarea sensibilității la antibiotice.
7. Determinarea sensibilizării bacteriene (teste intradermice cu alergeni bacterieni, metode de diagnostic celular, teste provocative): teste pozitive cu alergenii bacterieni corespunzători (reacții locale și generale).
8. Examen micologic al sputei: cultură de ciuperci și drojdii Candida din spută, urină, fecale.
9. Examen virologic: detectarea antigenelor virale în epiteliul mucoasei nazale folosind imunofluorescență, serodiagnostic, titruri ridicate de anticorpi antibacterieni și antivirali în sânge.
10. Consultație cu un otorinolaringolog, medic dentist: identificarea focarelor de infecție la nivelul tractului respirator superior, nazofaringe și cavității bucale.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Criterii de diagnostic pentru deficitul de glucocorticoizi

1. Observație clinică și detectarea insuficienței glucocorticoide: lipsa efectului în cazul tratamentului pe termen lung cu glucocorticoizi, dependență de corticosteroizi, apariția pigmentării pielii, tendință la hipotensiune arterială, agravarea stării (uneori dezvoltarea unei afecțiuni astmatice) la întreruperea tratamentului cu prednisolon sau la reducerea dozei.
2. Scăderea nivelurilor sanguine de cortizol, 11-OCS, scăderea excreției urinare de 17-OCS, creștere insuficientă a excreției urinare de 17-OCS după administrarea hormonului adrenocorticotrop, scăderea numărului de receptori glucocorticoizi de pe limfocite.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Criterii de diagnostic pentru varianta disovariană a astmului bronșic

1. Deteriorarea stării pacientei înainte sau în timpul ciclului menstrual, în legătură cu sarcina și în timpul menopauzei.
2. Examinarea citologică a unui frotiu vaginal: semne de scădere a nivelului de progesteron (inadecuarea celei de-a doua faze a ciclului sau anovulație).
3. Măsurarea temperaturii bazale (rectale): scade în a doua fază a ciclului menstrual.
4. Determinarea radioimunologică a nivelurilor de estrogen și progesteron în plasma sanguină: creșterea nivelului de estrogen în a doua fază a ciclului menstrual, perturbarea raportului estrogen/progesteron.

Criterii de diagnostic pentru astmul bronșic autoimun

1. Curs sever, recurent continuu al bolii (cu excluderea altor cauze ale severității bolii).
2. Test intradermic pozitiv cu autolimfocite.
3. Niveluri ridicate de fosfatază acidă în sânge.
4. RBTL pozitiv cu fitohemaglutinină.
5. Scăderea nivelurilor complementului în sânge și detectarea complexelor imune circulante și a anticorpilor antipulmonari.
6. Prezența complicațiilor severe, adesea invalidante, ale terapiei cu glucocorticoizi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Criterii de diagnostic pentru dezechilibrul adrenergic

1. Observație clinică - identificarea factorilor care contribuie la formarea dezechilibrului adrenergic: utilizarea excesivă a simpatomimeticelor, infecția virală, hipoxemie, acidoză, hipercatecolaminemie endogenă din cauza unei situații stresante, transformarea unui atac de astm bronșic în stare astmatică.
2. Efectul paradoxal al simpatomimeticelor este o creștere a bronhospasmului atunci când sunt utilizate.
3. Diagnostic de laborator și instrumental:
   • studiu funcțional al permeabilității bronșice înainte și după inhalarea agoniștilor beta2-adrenergici selectivi: nicio creștere sau scădere a CVF, a debitului expirator după inhalarea unui simpatomimetic;
   • o scădere a gradului de răspuns hiperglicemic la adrenalină, apariția reacțiilor paradoxale (o scădere a nivelului de glucoză ca răspuns la administrarea de adrenalină);
   • test eozinopenic cu adrenalină: o scădere a răspunsului eozinopenic la administrarea de adrenalină (numărul absolut de eozinofile în 1 mm3 ^de sânge scade ca răspuns la administrarea de adrenalină cu mai puțin de 50%);
   • glicogenoliza limfocitelor: o scădere a gradului de glicogenoliză în limfocite după incubarea cu adrenalină.

[ 42 ], [ 43 ]

Criterii de diagnostic pentru varianta neuropsihică a astmului bronșic

1. Identificarea tulburărilor sferei neuropsihiatrice în perioada premorbidă, în timpul dezvoltării bolii, conform datelor anamnezice - caracteristicile psihologice ale individului; prezența în anamneză a traumatismelor psihice și craniocerebrale, situațiile conflictuale în familie, la locul de muncă, tulburările din sfera sexuală, efectele iatrogene, tulburările diencefalice.
2. Clarificarea mecanismelor patogenetice neuropsihice (efectuată de un psihoterapeut) - se determină mecanisme de tip isteric, neurastenic, psihastenic, care contribuie la apariția atacurilor de sufocare.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Criterii de diagnostic pentru varianta vagotonică (colinergică) a astmului bronșic

1. Încălcarea permeabilității bronșice în principal la nivelul bronhiilor mari și medii.
2. Broncoree.
3. Eficiență ridicată a anticolinergicelor inhalatorii.
4. Manifestări sistemice ale vagotoniei - combinație frecventă cu ulcer duodenal, tulburări hemodinamice (bradicardie, hipotensiune arterială), piele pătată, palme transpirate.
5. Semne de laborator: niveluri crescute de acetilcolină în sânge, scădere semnificativă a activității colinesterazei serice, creșterea nivelului de guanozin monofosfat ciclic în sânge și urină.
6. Identificarea predominanței tonusului sistemului nervos parasimpatic folosind metoda pulsometriei variaționale.

[ 49 ]

Criterii de diagnostic pentru reactivitatea bronșică alterată primar

1. Observații clinice - apariția atacurilor de astm după efort fizic, la inhalarea aerului rece sau cald, schimbări ale vremii, din cauza mirosurilor puternice, fumului de tutun, în absența dovezilor rolului principal al altor mecanisme patogenetice care formează reactivitate alterată.
2. Indicatori de permeabilitate bronșică scăzută, conform spirografiei și debitmetriei de vârf, testelor de inhalare cu aer rece, acetilcolină, PgF2a, obzidan.
3. Test pozitiv pentru acetilcolină. Imediat înainte de test, se prepară soluții de acetilcolină în concentrații de 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% și 1% și se determină FEV1 și indicele Tiffeneau. Apoi, folosind un inhalator de aerosoli, pacientul inhalează un aerosol de acetilcolină în cea mai mare diluție (0,001%) timp de 3 minute (dacă pacientul începe să tușească mai devreme de 3 minute, inhalarea se oprește mai devreme).

După 15 minute, se evaluează starea pacientului, se auscultă plămânii și se determină FEV1 și indicele Tiffno. Dacă datele clinice și instrumentale nu relevă tulburări de permeabilitate bronșică, testul se repetă cu următoarea diluție. Testul este considerat pozitiv dacă indicele Tiffno scade cu 20% sau mai mult. Chiar și o reacție la o soluție de 1% este considerată pozitivă. Un test pozitiv pentru acetilcolină este patognomonic pentru toate formele de astm bronșic.

În unele cazuri, se utilizează un test de histamină prin inhalare pentru a determina hiperreactivitatea bronșică. În acest caz, o concentrație de histamină < 8 mg/ml, care duce la o scădere a FEV1 < 20%, indică prezența hiperreactivității bronșice.

[ 50 ]

Criterii de diagnostic pentru astmul indus de „aspirină”

O legătură clară între un atac de astm și utilizarea aspirinei sau a altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, precum și rețetele brevetate care conțin acid acetilsalicilic (teofedrină, citramon, askofen etc.), produsele care conțin salicilați, precum și colorantul alimentar galben tartrazină și orice comprimate galbene (acestea conțin tartrazină).

Analiza caracteristicilor unui atac de astm bronșic „cu aspirină”. Un atac de sufocare apare în decurs de o oră după administrarea aspirinei și este însoțit de secreții abundente de mucus din nas, lăcrimare, hiperemie a jumătății superioare a corpului. În timpul unui atac de sufocare, se pot observa greață, vărsături, hipersalivație, durere în regiunea epigastrică, o scădere a tensiunii arteriale (uneori până la valori foarte mici). În timp, astmul bronșic capătă caracteristici specifice: sezonalitatea dispare, simptomele astmului deranjează constant pacientul, perioada inter-atacuri este însoțită de o senzație de „congestie” în piept, terapia cu bronhodilatatoare este mai puțin eficientă decât înainte, astmul bronșic are treptat o evoluție progresivă.

Prezența triadei astmatice, inclusiv:

1. Astm cu „aspirină” (de obicei cu o evoluție progresivă severă);
2. intoleranță la aspirină și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (dureri de cap, presiune în tâmple, rinoree crescută, strănut, lăcrimare, injecții sclerale);
3. rinosinuzită și polipoză nazală recurentă (radiografia sinusurilor paranazale relevă rinosinusopapaie).

Testul de diagnostic pozitiv al lui AG Chuchalin - determinarea conținutului sanguin al diferitelor grupuri de prostaglandine pe fondul administrării unei doze provocatoare de indometacin. În acest caz, la pacienții cu astm bronșic „aspirinal” și triadă astmatică, conținutul de PgR crește pe fondul unei scăderi a PgE, în timp ce în alte forme de astm bronșic, nivelul prostaglandinelor ambelor grupuri scade.

Test de provocare pozitiv cu acid acetilsalicilic. Testul se începe după obținerea unei reacții negative la „aspirină placebo” (0,64 g de argilă albă). Pacientul ia apoi acid acetilsalicilic în următoarele doze:

Ziua 1 - 10 mg; Ziua 2 - 20 mg; Ziua 3 - 40 mg; Ziua 4 - 80 mg; Ziua 5 - 160 mg; Ziua 6 - 320 mg; Ziua 7 - 640 mg. După 30, 60 și 120 de minute de la administrarea acidului acetilsalicilic, se analizează senzațiile obiective ale pacientului și datele de auscultație pulmonară și se determină FEV1.

Testul provocator este considerat pozitiv dacă apar următoarele semne:

• senzație de sufocare;
• dificultăți de respirație pe nas;
• rinoree;
• lacrimare;
• scădere a FEV1 cu 15% sau mai mult față de valoarea inițială.

Dahlen și Zetteistorm (1990) au propus un test de provocare prin inhalare cu lizină-acid acetilsalicilic pentru diagnosticarea astmului cauzat de aspirină. În acest caz, doza de medicament este crescută la fiecare 30 de minute, întregul test durând câteva ore.

[ 51 ]

Criterii de diagnostic pentru astmul indus de efort

Astmul indus de efort (bronhospasmul post-efort) este rar întâlnit izolat, ci mai ales pe fondul altor variante patogenetice ale astmului bronșic. Astmul indus de efort este observat mai des la copii decât la adulți. Principalele criterii de diagnostic pentru astmul indus de efort sunt:

• indicii în anamneză ale unei legături clare între un atac de sufocare și efortul fizic și, spre deosebire de astmul bronșic obișnuit sau bronșita obstructivă, un atac de sufocare nu apare în timpul efortului fizic, ci în următoarele 10 minute de la finalizarea acestuia („bronhospasm post-efort”);
• Atacurile de astm sunt mai des asociate cu anumite tipuri de exerciții fizice - alergare, fotbal, baschet; ridicarea greutăților este mai puțin periculoasă, înotul este bine tolerat;
• test de provocare la efort pozitiv.

Testul se efectuează în absența contraindicațiilor - insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială (peste 150/90 mm Hg), tulburări de ritm și conducere cardiacă, tulburări de circulație cerebrală, tromboflebită a venelor membrelor inferioare, miopatie de grad ridicat. Cu 12 ore înainte de test, pacientul nu trebuie să ia bronhodilatatoare și Intal (sau Tayled). Înainte și după test, se măsoară indicatorii de permeabilitate bronșică.

La efectuarea unui test de efort fizic, este necesar să se respecte următoarele cerințe pentru standardizarea acestuia:

• intensitatea activității fizice trebuie să fie de așa natură încât să provoace o creștere a ritmului cardiac la 85% din ritmul cardiac maxim, calculat folosind formula: FCmax = 209 - 0,74 x vârsta în ani;
• durata încărcării b-10 minute;
• Exercițiile fizice se efectuează folosind ergometria cu bicicleta sau o bandă de alergare, forma de exercițiu crescând treptat;
• Indicatorii de permeabilitate bronșică se determină înainte și la 5, 30, 60 de minute după finalizarea acesteia.

Cea mai informativă metodă pentru diagnosticarea astmului indus de efort este determinarea curbei flux-volum. Astmul indus de efort ușor este caracterizat printr-o înrăutățire cu 15-30% a curbei flux-volum, iar astmul sever este caracterizat printr-o înrăutățire cu 40% sau mai mult a curbei flux-volum.

Dacă este imposibilă standardizarea strictă a testului, se poate efectua un test mai simplu, recomandat de VI Pytskiy și colab. (1999). Acesta se efectuează după cum urmează. Frecvența pulsului inițială și puterea expiratorie se înregistrează folosind pneumotahometria sau spirografia. Apoi se administrează exerciții fizice - alergare liberă sau genuflexiuni până când frecvența pulsului atinge 140-150 bătăi/min. Imediat după terminarea exercițiului și după 5, 10, 15 și 20 de minute, se efectuează din nou un examen fizic și se determină puterea (viteza) de expirație. Dacă puterea expiratorie scade cu 20% sau mai mult, testul este considerat pozitiv, adică indică astm de efort fizic.

[ 52 ]

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Bronșita obstructivă cronică

Cel mai adesea, astmul bronșic trebuie diferențiat de bronșita obstructivă cronică. În acest sens, lista semnelor diagnostice suplimentare ale bronșitei cronice conform lui Vermeire (citat de AL Rusakov, 1999) poate fi de un ajutor semnificativ:

• obstrucție bronșică propriu-zisă - scăderea FEV1 < 84% și/sau scăderea indicelui Tiffeneau < 88% din valorile prezise;
• ireversibilitatea/reversibilitatea parțială a obstrucției bronșice, variabilitatea (variabilitatea spontană) a valorilor FEV1 pe parcursul zilei < 12%;
• obstrucție bronșică confirmată în mod constant - de cel puțin 3 ori în perioada de observație de un an;
• vârstă, de obicei peste 50 de ani;
• semne funcționale sau radiografice frecvent detectate de emfizem pulmonar;
• fumatul sau expunerea la poluanți industriali atmosferici;
• progresia bolii, care se exprimă prin creșterea dificultăților de respirație și o scădere constantă a FEV1 (o scădere anuală de peste 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Diskinezie traheobronșică

Sindromul de diskinezie traheobronșică este un colaps expirator al traheei și bronhiilor mari din cauza prolapsului peretelui membranos subțiat și întins, blocând parțial sau complet lumenul traheei și bronhiilor mari în timpul fazei de expirație sau în timpul tusei. Tabloul clinic al diskineziei traheobronșice este caracterizat prin tuse paroxistică și dispnee expiratorie. Atacurile de tuse sunt cauzate de efort fizic, râs, strănut, infecție virală respiratorie acută și uneori de o trecere bruscă de la o poziție orizontală la una verticală. Tusea este de natură bitonală, uneori zornăitoare, nazală. Atacurile de tuse provoacă amețeli pe termen scurt, întunecarea ochilor și pierderea conștienței pe termen scurt. În timpul unui atac de tuse, se observă dispnee expiratorie severă, până la sufocare.

Boli care cauzează obstrucția și compresia bronhiilor și traheei

Dificultăți semnificative de respirație, în special la expirație, pot apărea atunci când traheea și bronhiile mari sunt comprimate de tumori benigne și maligne, ganglioni limfatici măriți de volum și anevrism aortic. Tumorile pot provoca obstrucție bronșică atunci când cresc în lumenul bronhiei.

În diagnosticul diferențial al astmului bronșic, trebuie luat în considerare faptul că în situațiile menționate mai sus, simptomele auscultatorii (respirație șuierătoare, raluri uscate, expirație bruscă și prelungită) se observă pe o singură parte și nu pe întreaga suprafață a plămânilor, ca în astmul bronșic. De asemenea, este necesar să se analizeze simptomele clinice caracteristice bolilor care provoacă ocluzie sau compresie a traheei și bronhiilor (cancer bronșic, limfogranulomatoză, leucemie limfocitară, tumoră mediastinală, anevrism aortic). În cazul tumorii mediastinale, este caracteristic sindromul venei cave superioare (cianoză și umflarea gâtului și a feței, umflarea venelor jugulare). Pentru clarificarea diagnosticului, se efectuează bronhoscopie, tomografie cu raze X a mediastinului și tomografie computerizată a plămânilor.

[ 63 ]

Carcinoid

Carcinoidul este o tumoră a sistemului APUD, formată din celule care produc serotonină, bradikinină, histamină și prostaglandine. De obicei, tumora este localizată în tractul gastrointestinal, iar în 7% din cazuri, în bronhii. Cu localizarea bronșică a carcinoidului, apare tabloul clinic al bronhospasmului. Spre deosebire de astmul bronșic, în sindromul carcinoid, alături de bronhospasm, există înroșiri cu roșeață pronunțată a feței, telangiectazii venoase, diaree profuza, fibroză endocardică a inimii drepte cu formarea insuficienței valvei tricuspide (diagnosticată prin ecocardiografie) și excreția unei cantități mari de acid 5-hidroxiindolacetic, un produs al metabolismului serotoninei, în urină.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Astmul cardiac

Astmul cardiac este o manifestare a insuficienței ventriculare stângi severe.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Embolie pulmonară

În embolia pulmonară (EP), apare o senzație bruscă de dificultăți de respirație și dispnee severă; respirația șuierătoare uscată este detectată în timpul auscultării, ceea ce face necesară diferențierea EP de astmul bronșic.

Tulburări de reglare nervoasă a respirației

Pacienții care suferă de nevroze, isterie, în special femeile, au adesea atacuri de dificultăți de respirație, ceea ce face necesară diferențierea acestei afecțiuni de astmul bronșic. De regulă, pacienții care suferă de tulburări respiratorii neurogene asociază senzația de lipsă de aer și dificultăți de respirație cu o situație de stres psiho-emoțional acut și sunt adesea foarte nevrotici. Principalul semn de diagnostic care distinge astmul nevrotic sau isteric de astmul bronșic este absența respirației șuierătoare în timpul auscultării plămânilor.

Corp străin al traheei sau bronhiilor

Când un corp străin pătrunde în trahee sau bronhii, apare un atac de sufocare, care poate semăna cu un atac de astm bronșic. Cu toate acestea, dacă există un corp străin în tractul respirator, apare o tuse puternică și cianoză; în același timp, respirația șuierătoare nu se aude în timpul auscultării plămânilor. Datele anamnestice și examenul bronhoscopic ajută la stabilirea diagnosticului corect.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Sindromul de obstrucție bronșică în infestările parazitare

Obstrucția bronșică poate fi însoțită de invazii cu ascarizi, anchilostomi, schistozomi, filarii și alți paraziți. Semnele caracteristice ale sindromului bronho-obstructiv de etiologie parazitară sunt eozinofilia pronunțată a sângelui și sputei, infiltratele pulmonare, detectarea ouălor de helminți în timpul examenului coprologic. De asemenea, este necesar să se țină cont de simptomele clinice corespunzătoare invaziei parazitare și, destul de des, de dispariția sindromului de obstrucție bronșică după o deparazitare reușită.

Astmul bronșic indus de reflux

Astmul indus de reflux este un atac de astm cauzat de aspirația conținutului gastric din cauza refluxului gastroesofagian. Un atac de astm asociat cu aspirația conținutului gastric a fost descris pentru prima dată de Oder în 1892.

Prevalența bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) în rândul populației SUA și al unor țări europene este de 20-40%, iar în rândul pacienților cu astm bronșic această cifră ajunge la 70-80% (Stanley, 1989). Principalii factori în patogeneza BRGE sunt scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior, creșterea presiunii intragastrice, slăbirea peristaltismului esofagian și încetinirea clearance-ului esofagian.

Patogeneza astmului bronșic care apare pe fondul refluxului gastroesofagian este asociată cu următorii factori (Goodall, 1981):

• dezvoltarea bronhospasmului din cauza refluxului (microaspirației) conținutului gastric în lumenul arborelui bronșic;
• stimularea receptorilor vagali ai esofagului distal și inducerea reflexului bronhoconstrictor.

Caracteristicile clinice ale astmului bronșic care apare în asociere cu reflux gastroesofagian (GERD) sunt:

• apariția unui atac de sufocare, în principal noaptea;
• prezența manifestărilor clinice concomitente ale GERD: arsuri la stomac, eructații, regurgitare, durere în epigastru sau în spatele sternului, la trecerea alimentelor prin esofag;
• apariția sau intensificarea atacurilor de sufocare, ca simptome ale refluxului gastroesofagian (BRGE), sub influența unei mese copioase, a unei poziții orizontale după masă, a administrării de medicamente care afectează mucoasa stomacului și esofagului, a activității fizice, a flatulenței etc.;
• predominanța simptomelor de astm bronșic față de alte manifestări ale GERD.

Astmul bronșic nocturn

Astmul bronșic nocturn este apariția atacurilor de astm la pacienții cu astm bronșic noaptea sau în primele ore ale dimineții.

Conform lui Turner-Warwick (1987), o treime dintre pacienții cu astm bronșic suferă de atacuri nocturne de sufocare.

Principalii factori patogenetici ai astmului bronșic nocturn sunt:

• contact crescut al unui pacient cu astm bronșic cu alergeni agresivi pe timp de noapte (concentrație mare de spori fungici în aer în nopțile calde de vară; contact cu așternuturi care conțin alergeni - perne din pene, acarieni - dermatofagoizi în saltele, pături etc.);
• sinteza maximă a anticorpilor IgE (reagine) în perioada 5-6 dimineața;
• efectul refluxului gastroesofagian nocturn;
• influența poziției orizontale (în poziție orizontală și în timpul somnului, clearance-ul mucociliar se înrăutățește, tonusul nervului vag crește și, în consecință, efectul său bronhoconstrictor);
• prezența ritmurilor circadiene ale modificărilor permeabilității bronșice (permeabilitatea bronșică maximă se observă între orele 13:00 și 17:00, minimă - între orele 3:00 și 5:00 dimineața;
• fluctuații zilnice ale presiunii barometrice, umidității relative și temperaturii aerului. Tractul respirator al pacienților cu astm bronșic este hipersensibil la scăderea temperaturii ambientale pe timp de noapte;
• ritmul circadian al secreției de cortizol cu o scădere a nivelului acestuia în sânge noaptea;
• o scădere a concentrației sanguine de catecolamine, cAMP și activitatea receptorilor beta 2-adrenergici noaptea și în primele ore ale dimineții;
• Prezența sindromului de apnee în somn, în special a formei obstructive, contribuie la dezvoltarea atacurilor de astm bronșic nocturn.

Program de sondaj

1. Analiză generală de sânge, urină, fecale (inclusiv pentru ouă de helminți).
2. Test biochimic de sânge: determinarea proteinelor totale, a fracțiilor proteice, a proteinelor serice, a haptoglobinei, a fibrinei, a proteinei C reactive.
3. Test imunologic de sânge: conținut de limfocite B și T, subpopulații de limfocite T, imunoglobuline, complexe imune circulante, complement, determinarea activității funcționale a limfocitelor T.
4. Analiza sputei: compoziție celulară, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann, celule atipice, bacili Koch.
5. Examinare cu raze X a plămânilor (dacă este indicat - examinare cu raze X a sinusurilor paranazale).
6. Spirometrie, determinarea parametrilor curbei volum-debit (pneumotahografie), debitmetrie de vârf.
7. Consultații cu alergolog, otorinolaringolog, dentist.
8. FGDS (în faza de remisie, conform indicațiilor - dacă există semne clinice care permit suspectarea bolii de reflux gastroesofagian).
9. ECG.
10. În perioada fără atac, efectuarea de teste cu alergeni și, dacă este indicat, teste provocatoare și efectuarea de cercetări.

Formularea diagnosticului

La stabilirea diagnosticului de astm bronșic, este recomandabil să se ia în considerare următoarele aspecte:

• denumiți forma de astm bronșic conform ICD-X (alergic, non-alergic, mixt, geneză nespecificată). Trebuie menționat că clasificarea astmului bronșic de către profesorul GB Fedoseyev poate fi utilizată și la diagnosticarea astmului bronșic, deoarece clasifică cu succes variantele clinice și patogenetice și definește clar ce forme de astm bronșic ar trebui clasificate drept astm bronșic non-alergic;
• indicați la ce alergen există sensibilizare în forma alergică de astm bronșic;
• reflectă severitatea și faza astmului bronșic (exacerbare, remisie);
• indică boli concomitente și complicații ale astmului bronșic.

Exemple de formulare a diagnosticului de astm

1. Astm bronșic, formă alergică (sensibilizare la praful de casă), evoluție episodică ușoară, DN0, fază de remisie. Rinită alergică.
2. Astm bronșic, formă non-alergică (dependentă de infecție), evoluție severă, fază de exacerbare. Bronșită obstructivă purulentă-catarală cronică. Emfizem pulmonar. DNIIst.

Din exemplele date este clar că, în scopuri clinice și practice, este recomandabil să se utilizeze clasificarea lui GB Fedoseyev, iar pentru raportarea statistică – clasificarea conform ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]