Diagnosticul astmului bronșic la copii

La plângerile tipice ale pacientului se utilizează un anumit algoritm de diagnosticare a astmului bronșic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamneză și examen fizic

Probabilitatea astmului bronșic crește dacă există o anamneză:

• atopică dermatită;
• rinoconjunctivită alergică;
• o istorie familială a istoriei de astm bronșic sau a altor boli atopice.

Diagnosticul astmului bronșic poate fi adesea presupus dacă pacientul are următoarele simptome:

• episoade de dispnee;
• șuierătoare, șuierătoare;
• tuse, care se intensifică în principal în timpul nopții sau orelor de dimineață;
• congestia în piept.

Apariția sau intensificarea simptomelor astmului bronșic:

• după episoadele de contact cu alergenii (în contact cu animale, acarieni din praf de casă, alergenii de polen);
• în noapte și în pre-ore;
• în contact cu declanșatoarele (aerosoli chimici, fum de tutun, miros acrid);
• la modificarea temperaturii ambiante;
• pentru orice boli infecțioase acute ale tractului respirator;
• cu stres emoțional puternic;
• în timpul sarcinii fizice (pacienți au raportat simptome tipice de astm sau tuse, uneori lungi, care apare de obicei în decurs de 5-10 minute după efort, rar - în timpul exercițiului, care este ea însăși a avut loc în termen de 30-45 min).

La examinare, este necesar să se acorde atenție următoarelor semne caracteristice astmului bronșic:

• dificultăți de respirație;
• forma emfizematoasă a toracelui;
• postură forțată;
• îndepărtate.

Cu percuție, este posibil un sunet cu percuție în cutie.

În timpul auscultării, se determină alungirea expiratorie sau respirația șuierătoare, care poate fi absentă în respirația normală și poate fi detectată numai în timpul expirării forțate.

Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că, datorită variabilității simptomelor de astm ale bolii pot să nu fie disponibile, care nu exclude astm. La copiii sub vârsta de 5 ani, diagnosticul de astm se bazează în principal pe datele din istoricul medical și rezultatele clinice (dar nu și funcțională) sondaj (cele mai multe clinici de pediatrie nu au un instrument de precis). La sugari care au avut trei episoade de wheezing și mai asociate cu acțiunea bistabilelor, în prezența dermatitei atopice și / sau rinită alergică, eozinofilie în sânge trebuie suspectat astm, comportament de inspecție și diagnostic diferențial.

[8], [9], [10], [11]

Diagnosticul de laborator și instrumental al astmului bronșic

Spirometrie

La copiii cu vârsta mai mare de 5 ani, este necesar să se evalueze funcția respirației externe. Spirometria permite evaluarea gradului de obstrucție, reversibilitatea și variabilitatea acesteia, precum și gravitatea cursului bolii. Cu toate acestea, spirometria vă permite să evaluați starea copilului numai la momentul examinării. În evaluarea performanței FEV ₁ și plămâni capacitatea vitală forțată (FZHOL) este important să se concentreze asupra indicatorilor proprii obținute în timpul studiilor bazate pe populație, care iau în considerare diferențele etnice, sex, vârstă, înălțime.

Astfel, sunt evaluați următorii indicatori:

• OFV;
• FZHEL;
• raportul FEV, / FZHOL;
• reversibilitatea obstrucției bronșice - o creștere a FEV, de cel puțin 12% (sau 200 ml) după inhalarea salbutamolului sau ca răspuns la tratamentul cu glucocorticosteroizi.

Debitmetre de vârf

Peakflowmetry (definirea PSV) este o metodă importantă de diagnosticare și monitorizare ulterioară a tratamentului bronșic de astm. Cele mai recente modele de debitmetre sunt relativ ieftine, portabile, realizate din plastic și sunt ideale pentru a fi utilizate de către pacienții cu vârsta de peste 5 ani la domiciliu, cu scopul de a evalua zilnic evoluția astmului bronșic. Atunci când analizează indicatorii PSV, copiii folosesc nomograme speciale, dar monitorizarea zilnică a PSV timp de 2-3 săptămâni este mai informativă pentru a determina cel mai bun punctaj individual. PSV se măsoară dimineața (de obicei cea mai mică rată) înainte de inhalarea bronhodilatatoarelor, în cazul în care copilul le primește și seara înainte de culcare (de obicei cea mai mare rată). Completarea pacienților cu jurnale de auto-monitorizare cu înregistrarea zilnică a simptomelor, rezultatele PSV joacă un rol important în strategia de tratare a astmului bronșic. Monitorizarea PSV poate fi informativă pentru determinarea simptomelor precoce ale exacerbării bolii. Răspândirea zilnică a indicilor PSV mai mult de 20% este considerată un semn de diagnostic al astmului bronșic, iar amploarea abaterilor este direct proporțională cu severitatea bolii. Rezultatele fluxului de vârf indică un diagnostic de astm bronșic, dacă PSV crește cu cel puțin 15% după inhalarea bronhodilatatorului sau în desemnarea trialului de glucocorticosteroizi.

Astfel, este important să se evalueze:

• variabilitatea zilnică a PSV (diferența dintre valorile maxime și minime în timpul zilei, exprimată ca procent din media PSV pe zi și medie în 1-2 săptămâni);
• valoarea minimă a PSV pentru o săptămână (măsurată dimineața înainte de a lua bronhodilatatorul) ca procent din cel mai bun indicator în aceeași perioadă (Min / Max).

Detectarea hiper reactivității căilor respiratorii

La pacienții cu simptome caracteristice astmului bronșic, dar cu funcție pulmonară normală, studiul răspunsului tractului respirator la exercițiile fizice poate ajuta la diagnosticarea astmului.

La unii copii, simptomele astmului bronșic sunt provocate numai de activitatea fizică. În acest grup, este util să se efectueze un test de sarcină (protocol de execuție de 6 minute). Utilizarea acestei metode de cercetare împreună cu definiția FEV sau PSV poate fi utilă pentru stabilirea unui diagnostic precis al astmului bronșic.

Pentru a detecta hiperreactivitatea bronșică, se poate utiliza un test cu metacolină sau histamină. În pediatrie sunt numiți extrem de rar (mai ales la adolescenți), cu mare grijă, pentru indicații speciale. La diagnosticarea astmului bronșic, aceste teste au o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută.

Diagnosticul alergologic specific este efectuat de medici / imunologi alergici în instituții specializate (departamente / birouri).

Examinarea alergologică este obligatorie pentru toți pacienții cu astm bronșic, include: colectarea anamnezelor alergologice, efectuarea testelor cutanate. Determinarea nivelului IgE total (și IgE specific în cazurile în care este imposibil să se efectueze teste cutanate).

Testele cutanate la alergeni și determinarea nivelurilor de IgE specifice in ajutorul serului identifica natura bolilor alergice, pentru a stabili alergeni cauza semnificativă, prin care recomandă un control adecvat al factorilor de mediu (un mod de eliminare), și dezvoltarea de circuit specific imunoterapie.

Detectarea neinvazivă a markerilor inflamației tractului respirator (metode de diagnostic suplimentare):

• examinarea sputa, produsă sau indusă spontan prin inhalarea soluției de clorură de sodiu hipertonică, asupra celulelor inflamatorii (eozinofile sau neutrofile);
• determinarea nivelului de oxid nitric (NO) și monoxid de carbon (FeCO) în aerul expirat.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Determinarea severității exacerbărilor astmului bronșic și a indicațiilor pentru spitalizare în timpul exacerbării

Determinarea severității exacerbărilor astmului bronșic

Indicator	O exacerbare ușoară	Exacerbare severă severă	Exacerbare severă	Oprirea respirației este inevitabilă
Dificultăți de respirație	Când mergeți; poate minți	Când vorbești; plânsul este mai silențios și mai scurt, dificultăți în hrănire; preferă să stea	În repaus; oprește să mănânce; stă, înclinând înainte
Vorbire	O propunere	Fraze individuale	Cuvinte individuale
Nivelul de veghe	Poate fi incantat	De obicei excitat	De obicei excitat	Frânate sau într-o stare confuză
DDCC?	A crescut	A crescut	Mare (> 30 pe minut)	Respirație paradoxală
Respirația șuierătoare	Moderat	Tare	De obicei, tare	Nu există sunt
Css	<100 / min	100-120 pe minut	> 120 pe minut	Bradicardie
PSV	> 80%	60-80%	<60%
RaSO2	De obicei, nu este nevoie să se măsoare	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
RaSO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Pulsul paradoceptic	Absent, <10 mm Hg. Articol	Este posibil, 10-25 mm Hg. Art.	Adesea, 20-40 mm Hg. Art.	Absența indică oboseală a mușchilor respiratori
Implicarea mușchilor auxiliari în acțiunea de respirație, retragerea gropilor supraclaviculare	De obicei nu	De obicei există	De obicei există	Miscari sebacee paradoxale ale pieptului si a peretelui abdominal

Rata normală de respirație la copii:

• mai mult de 2 luni - <60 pe minut;
• 2-12 luni - <50 pe minut;
• 1-5 ani - <40 pe minut;
• 6-8 ani - <30 pe minut.

Pulsul normal la copii:

• 2-12 luni - <160 pe minut;
• 1-2 ani - <120 pe minut:
• 2-8 ani - <110 pe minut.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Copii mici

Diagnosticarea astmului bronșic la copiii mici este dificilă datorită restricțiilor de vârstă privind utilizarea unui complex de măsuri de diagnosticare. Se bazează în principal pe semne clinice, evaluarea simptomelor și date de examinare fizică.

Diferențiați cele trei variante de respirație șuierătoare în anamneza la copii mici:

• șuierătoare precoce tranzitorii apar în primii 3 ani de viata si sunt asociate cu copiii prematuri si parinti de fumat (deși există documente care arată că displazia bronhopulmonară la sugari prematuri este un predictor al astmului la copii;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Rolele persistente cu debut precoce sunt asociate cu ARVI (la vârsta de 2 ani - infecție cu virusul sincițial respirator), în absența semnelor de atopie la copii.
• Chryps cu debut târziu de astm bronșic sunt prezente pe tot parcursul copilăriei și continuă la vârsta adultă cu atopie în istoricul pacienților.

Criterii clinice pentru diagnosticul diferențial al astmului bronșic și a simptomelor de obstrucție în contextul infecției respiratorii acute la copiii mici

Evidență	Astm bronșic	Simptomele de obstrucție în ARI
Vârstă	Mai vechi de 1,5 ani	Mai mic de 1 an
Aspectul sindromului bronșic obstructiv	La contactul cu alergenul și / sau în prima zi de ARI	Absența relației cu contactul cu alergenii, debutul simptomelor în a 3-a zi de ARI și mai târziu
Durata episoadelor de sindrom bronșic obstructiv cu ARI	1-2 zile	3-4 zile sau mai mult
Repetarea sindromului de obstrucție bronșică	De 2 ori sau mai mult	Pentru prima dată
Ereditar cântărit de bolile alergice	Există	Nu
Inclusiv astmul bronșic matern	Există	Nu
Reacții alergice imediate la alimente, medicamente, vaccinări preventive din istorie	Există	Nu
Excesul de încărcare antigenică a gospodăriei, prezența umezelii, mucegaiul într-o locuință	Există	Nu

În cazul episoadelor repetate de respirație șuierătoare, trebuie eliminate următoarele afecțiuni:

• aspirația unui corp străin;
• fibroza chistică;
• bronhopulmonar displazie;
• defectele de dezvoltare, care determină îngustarea căilor respiratorii intrathoracice;
• sindromul de diskinezie ciliară primară;
• boli cardiace congenitale;
• reflux gastroesofagian;
• cronică rinosinusită;
• tuberculoza;
• imunodeficiențe.

Copii mai în vârstă

Pacienții vârstnici au nevoie de diagnostic diferențial de astm bronșic cu următoarele afecțiuni:

• obstrucția tractului respirator superior (papilomatoza respiratorie);
• Aspirația corpurilor străine;
• tuberculoza;
• sindromul de hiperventilație și atacurile de panică;
• alte boli pulmonare obstructive;
• disfuncția corzilor vocale;
• boli pulmonare ne-obstructive (de exemplu, leziuni difuze ale parenchimului pulmonar);
• deformarea toracică severă prin comprimarea bronhiilor;
• congestive defecte cardiace;
• traheo-sau bronchomalacia.

Cu următoarele simptome, este necesar să se suspecteze o boală diferită de astmul bronșic.

• Date istorice:
  • disfuncție neurologică în perioada neonatală;
  • lipsa efectului de la utilizarea bronhodilatatoarelor;
  • wheezing asociat cu hrănirea sau vărsăturile;
  • dificultăți la înghițire și / sau vărsături recurente;
  • diaree;
  • proastă creștere în greutate;
  • conservarea necesității terapiei cu oxigen mai mult de o săptămână după exacerbarea bolii.
• Date fizice:
  • deformarea degetelor sub formă de "copane";
  • zgomote în inimă;
  • stridor:
  • modificări focale în plămâni:
  • crepus la auscultare:
  • cianoză.
• Rezultatele cercetărilor de laborator și instrumentale:
  • modificări focale sau infiltrative pe radiografia toracică:
  • anemie:
  • ireversibilă obstrucție a căilor respiratorii;
  • hipoxemie.