Demența vasculară - tratament

Din perspectiva sănătății publice, cele mai eficiente măsuri pentru tratamentul demenței vasculare sunt măsurile de prevenție primară.

Programele educaționale care explică importanța controlului factorilor de risc pot reduce incidența accidentului vascular cerebral și a complicațiilor acestuia, inclusiv a demenței vasculare. Odată ce demența vasculară s-a dezvoltat, abordarea factorilor de risc vascular și a bolilor somatice asociate poate reduce rata de progresie a demenței. În unele cazuri, utilizarea agenților antiplachetari (aspirină, ticlopidină, clopidogrel) sau a anticoagulantelor indirecte (warfarină) poate fi de o oarecare valoare.

Impactul asupra factorilor de risc. Reducerea factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral poate reduce probabilitatea recurenței infarctului cerebral. Utilizarea agenților antihipertensivi pentru reducerea hipertensiunii arteriale trebuie monitorizată cu atenție, deoarece scăderea excesivă a tensiunii arteriale poate duce la hipoperfuzie relativă, ceea ce poate provoca agravarea ischemiei cerebrale, slăbiciune generală, confuzie și deteriorarea funcțiilor cognitive. Embolia cerebrală este un alt factor de risc tratabil pentru accidentul vascular cerebral. Prin urmare, este necesară o examinare atentă pentru a detecta aritmiile cardiace episodice utilizând monitorizarea Holter, precum și pentru a stabili natura emboliei cerebrale utilizând angiografia CT și RMN, sonografia Doppler și ecocardiografia. Fibrilația atrială netratată poate duce la scăderea debitului cardiac, hipoperfuzie cerebrală și dezvoltarea ischemiei cerebrale și chiar a infarctului.

În prezent, s-a dovedit capacitatea aspirinei (în doză de 325 mg/zi) și a warfarinei (în doză care menține raportul internațional normalizat la un nivel de 2-4,5) de a reduce riscul de accident vascular cerebral recurent. Pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral (și, în consecință, demență vasculară), pacienților cu fibrilație atrială non-reumatică trebuie să li se prescrie warfarină sau aspirină în absența contraindicațiilor (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Terapia anticoagulantă reduce, de asemenea, riscul de accident vascular cerebral după infarctul miocardic. Cea mai gravă complicație potențială a terapiei anticoagulante este hemoragia intracraniană, a cărei probabilitate poate fi redusă dacă raportul internațional normalizat este menținut la un nivel de cel mult 4.

Bărbații care dezvoltă infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic au niveluri crescute ale proteinei C reactive, un marker inflamator sistemic. O scădere a nivelului proteinei C reactive în timpul tratamentului cu aspirină a fost asociată cu un risc scăzut de accident vascular cerebral și infarct miocardic, sugerând eficacitatea potențială a medicamentelor antiinflamatoare în prevenirea acestor boli. Endarterectomia carotidiană este recomandată la pacienții cu stenoză semnificativă hemodinamic a arterei carotide (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) și plăci carotidiene ulcerate. Diabetul zaharat slab controlat și lipidele sanguine crescute pot reduce perfuzia cerebrală, provocând microangiopatie, care poate duce la dezvoltarea infarctelor lacunare și, în cele din urmă, la demență vasculară. Prin urmare, scăderea nivelului de trigliceride și controlul nivelului de zahăr din sânge pot crește fluxul sanguin cerebral și pot reduce riscul de infarct cerebral ulterior.

Renunțarea la fumat îmbunătățește fluxul sanguin cerebral și funcția cognitivă. Tuturor fumătorilor ar trebui să li se recomande să renunțe la fumat, indiferent dacă au dezvoltat sau nu demență vasculară. Detoxifierea treptată cu plasturi cu nicotină poate ajuta în unele cazuri.

Datele privind capacitatea terapiei de substituție estrogenică de a reduce riscul de demență vasculară sunt contradictorii. Terapia de substituție estrogenică este utilizată în prezent pentru osteoporoză, simptome vasomotorii ale menopauzei, vaginită atrofică și hipoestrogenism. Eficacitatea estrogenilor în bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral ischemic și demența vasculară poate fi explicată prin capacitatea lor de a reduce aderența plachetară, de a scădea nivelurile lipidelor din sânge și de a atenua efectele trombolitice și vasoconstrictoare ale tromboxanului A2. Cu toate acestea, există dovezi ale efectelor negative ale estrogenilor.

Aspirină. Aspirina în doze mici poate reduce agregarea plachetară și, prin urmare, poate inhiba tromboza. Aspirina blochează, de asemenea, efectul vasoconstrictor al tromboxanului A2. Aspirina reduce riscul de accident vascular cerebral recurent și complicații cardiovasculare. Într-un studiu, aspirina 325 mg/zi, în combinație cu intervenții pentru factorii de risc de accident vascular cerebral, a îmbunătățit sau stabilizat perfuzia cerebrală și funcția cognitivă la pacienții cu demență multi-infarct ușoară până la moderată. Deși aceste constatări trebuie confirmate în studii mai ample, aspirina în doze mici (50-325 mg/zi) este recomandată pacienților cu demență vasculară, cu excepția cazului în care este contraindicată (de exemplu, antecedente de ulcer gastric sau duodenal sau sângerare gastrică).

Ticlopidină.Ticlopidina inhibă agregarea plachetară prin inhibarea legării plachetelor induse de adenozin difosfat la fibrinogen. Studiul privind accidentul vascular cerebral cu ticlopidină și aspirină (TASS) a constatat că ticlopidina (250 mg de două ori pe zi) a fost mai eficientă decât aspirina (650 mg de două ori pe zi) în prevenirea accidentului vascular cerebral, atât fatal, cât și non-fatal. Reacțiile adverse ale ticlopidinei includ diaree, erupții cutanate, sângerări și neutropenie severă. Reacțiile adverse cutanate și gastrointestinale ale ticlopidinei se rezolvă de obicei spontan. Posibilitatea neutropeniei necesită monitorizarea regulată a numărului de leucocite.

Clopidogrelul reduce agregarea plachetară prin inhibarea directă a legării receptorului de adenozin difosfat (ADP) și prin inhibarea activării mediate de ADP a complexului glicoproteinei IIb/IIIa. Mai multe studii au demonstrat capacitatea clopidogrelului (75 mg o dată pe zi) de a reduce incidența accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic și a decesului cardiovascular la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau ateroscleroză arterială periferică. Conform unui studiu, clopidogrelul a redus riscul unui eveniment vascular recurent cu 8,7% mai mult decât aspirina. Clopidogrelul a fost bine tolerat. Spre deosebire de ticlopidină, acesta nu a provocat neutropenie, iar incidența sângerărilor gastrointestinale și a dispepsiei a fost mai mică decât cea a aspirinei. În același timp, incidența diareei, erupțiilor cutanate și mâncărimii la pacienții care au luat clopidogrel a fost mai mare decât la cei care au luat aspirină.

Pentoxifilină. Un studiu de 9 luni, dublu-orb, controlat cu placebo, a arătat că pentoxifilina a produs o oarecare îmbunătățire a funcției cognitive, evaluată folosind scale standardizate, comparativ cu placebo la pacienții cu demență cu infarct multiplu diagnosticată conform criteriilor DSM-III. Doza de pentoxifilină a fost de 400 mg de 3 ori pe zi (Studiul European privind Demența cu Infarct Multiplu cu Pentoxifilină, 1996).

Inhibitori de colinesterază. Studiile dublu-orb, controlate cu placebo, au arătat că galantamina și donepezilul pot îmbunătăți funcția cognitivă, activitățile zilnice și pot reduce severitatea tulburărilor de comportament la pacienții cu demență vasculară și mixtă.

Memantina: Conform studiilor controlate, administrarea de memantina în doză de 20 mg/zi a redus severitatea afectării cognitive la pacienții cu demență vasculară ușoară până la moderată, în special asociată cu afectarea vaselor cerebrale mici.

Tulburări noncognitive. Majoritatea studiilor asupra acestei probleme au fost efectuate la pacienți cu consecințe ale accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, principiile generale ale intervențiilor farmacologice și nonfarmacologice prezentate aici sunt aplicabile și altor forme de demență vasculară.

Depresia post-accident vascular cerebral. Depresia majoră este întâlnită la 10% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral. Conform unui alt studiu, 25% dintre pacienții spitalizați pentru accident vascular cerebral îndeplinesc criteriile pentru depresia majoră. Dacă se iau în considerare simptomele depresive, indiferent dacă acestea îndeplinesc sau nu criteriile pentru depresia majoră, prevalența lor la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral cu cel mult 2 ani în urmă crește la 40%.

Depresia majoră la pacienții cu accident vascular cerebral se dezvoltă adesea cu afectarea cortexului frontal al emisferei stângi și a ganglionilor bazali, iar cu cât leziunea este mai aproape de polul lobului frontal, cu atât simptomele depresive sunt mai pronunțate.

Depresia nerecunoscută și netratată are un impact negativ asupra activității pacientului în timpul reabilitării, asupra eficacității măsurilor de reabilitare și, în cele din urmă, asupra gradului de restaurare a funcțiilor pierdute. Acest lucru rămâne valabil chiar și după regresia depresiei. În cazurile de afectare a emisferei stângi, depresia este mai des însoțită de afectare cognitivă decât în cazurile de afectare a emisferei drepte.

În timpul examinării, este important să se excludă și alte boli care, pe lângă accident vascular cerebral, pot provoca tulburări afective. S-a dovedit că depresia post-accident vascular cerebral poate fi tratată cu antidepresive. Astfel, nortriptilina a fost mai eficientă decât placebo într-un studiu controlat cu placebo, dublu-orb, cu durata de 6 săptămâni. Cu toate acestea, acest medicament trebuie utilizat cu precauție din cauza frecvenței ridicate a efectelor secundare, inclusiv delir, sincopă, amețeli și somnolență crescută. Un studiu controlat, dublu-orb, cu durata de 6 săptămâni, a demonstrat, de asemenea, eficacitatea citalopramului, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei. Mai mult, diferențele dintre citalopram și placebo au fost deosebit de pronunțate la pacienții cu debut tardiv al depresiei (la 7 săptămâni după accidentul vascular cerebral). Mulți pacienți cu debut precoce al depresiei au prezentat o recuperare spontană. În plus, fluoxetina a fost eficientă și în depresia post-accident vascular cerebral în studiile controlate.

Anxietate post-accident vascular cerebral. Anxietatea la pacienții cu accident vascular cerebral este strâns corelată cu depresia. Într-un studiu, 27% dintre pacienții cu accident vascular cerebral au fost diagnosticați cu tulburare de anxietate generalizată, 75% dintre aceștia prezentând simptome concomitente de depresie. Acest lucru indică necesitatea de a identifica și trata adecvat depresia la pacienții cu anxietate post-accident vascular cerebral. De asemenea, este important de luat în considerare faptul că anxietatea poate fi o manifestare a unei boli concomitente sau un efect secundar al medicamentelor administrate.

Nu există studii controlate sistematice privind eficacitatea agenților farmacologici pentru tratamentul anxietății la pacienții cu accident vascular cerebral. Benzodiazepinele sunt utilizate în special pentru a trata anxietatea la pacienții fără leziuni cerebrale organice. Aceste medicamente pot fi utilizate cu precauție la pacienții cu accident vascular cerebral. În acest caz, se recomandă prescrierea de medicamente cu acțiune scurtă, care nu formează metaboliți activi (de exemplu, lorazepam sau oxazepam), pentru a reduce probabilitatea apariției efectelor secundare, cum ar fi somnolența, ataxia, confuzia sau dezinhibiția. Buspirona poate fi, de asemenea, eficientă în anxietatea post-accident vascular cerebral, dar efectul acesteia apare abia după câteva săptămâni. În același timp, atunci când se utilizează buspirona, nu apar dependență, somnolență, iar riscul de căderi nu crește semnificativ. În anxietatea generalizată, efectul poate fi obținut folosind antidepresive triciclice. În acest caz, sunt necesare titrarea atentă a dozei și monitorizarea atentă a apariției posibilelor efecte anticolinergice. În prezent, nu există studii controlate care să ghideze selecția și dozajul medicamentelor. Nu există risc de toleranță cu ISRS și un risc scăzut de abuz. Medicamentele sunt deosebit de utile în tratarea depresiei comorbide, care însoțește adesea anxietatea post-accident vascular cerebral.

Psihoza post-accident vascular cerebral. Psihoza la un pacient cu accident vascular cerebral poate fi declanșată de un medicament sau de o boală concomitentă. Halucinațiile sunt observate la mai puțin de 1% dintre pacienții cu accident vascular cerebral. Psihoza post-accident vascular cerebral este mai des observată în leziunile emisferei drepte care implică cortexul parietotemporal, precum și la pacienții cu atrofie cerebrală și crize epileptice.

La un pacient cu delir, primul pas este încercarea de a stabili cauza acestuia și alegerea tratamentului potrivit. În primul rând, clinicianul trebuie să excludă o boală somatică sau o legătură între psihoză și consumul unei anumite substanțe. În consecință, tratamentul poate consta în corectarea bolii primare, eliminarea medicamentului toxic și terapia simptomatică cu antipsihotice (dacă simptomele psihotice reprezintă o amenințare pentru viața pacientului sau împiedică examinarea și tratamentul).

Neuroleptice. Doar câteva studii controlate au evaluat eficacitatea neurolepticelor în psihoză la pacienții cu accident vascular cerebral. Principiile generale de alegere a unui neuroleptic, de determinare a dozei eficiente și de ajustare a acesteia sunt aceleași cu cele utilizate pentru tratamentul tulburărilor psihotice la pacienții cu boala Alzheimer. Neurolepticele trebuie prescrise după o cercetare amănunțită a cauzei psihozei. Dacă psihoza reprezintă o amenințare pentru viața sau tratamentul pacientului, beneficiile neurolepticelor depășesc riscurile asociate cu utilizarea lor. Alegerea neurolepticului se bazează mai degrabă pe profilul efectelor secundare decât pe eficacitatea sa. Dacă pacientul prezintă semne de parkinsonism, trebuie prescris un medicament moderat activ (de exemplu, perfenazină sau loxitan) sau un medicament de generație mai nouă (risperidonă, olanzapină, seroquel), care sunt mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare extrapiramidale. Se recomandă prudență la prescrierea neurolepticelor cu efect anticolinergic pronunțat, în special la pacienții cu hiperplazie prostatică, hipotensiune ortostatică sau tendință la retenție urinară. Efectul anticolinergic al acestor agenți poate crește deficitul cognitiv la acești pacienți. În cazurile de agitație și tulburări de deglutiție, poate fi necesară administrarea parenterală a unui neuroleptic. Multe neuroleptice tradiționale sunt disponibile sub formă de administrare intramusculară, iar unii agenți cu potență mare pot fi administrați și intravenos. Se recomandă prudență la administrarea intravenoasă a haloperidolului din cauza riscului de a dezvolta torsada vârfurilor. În același timp, multe neuroleptice de nouă generație nu sunt disponibile sub formă de administrare parenterală. La prescrierea neurolepticelor la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral, trebuie luat în considerare riscul de a dezvolta diskinezie tardivă sau, mai rară, acatizie tardivă. În acest sens, trebuie făcute încercări din când în când pentru a reduce doza sau a întrerupe administrarea neurolepticului.

Manie post-accident vascular cerebral. Mania este foarte rară la pacienții cu accident vascular cerebral. Într-un studiu, prevalența sa la această categorie de pacienți a fost mai mică de 1%. Ca și în cazul altor tulburări non-cognitive asociate cu demența, este necesară o evaluare atentă pentru a exclude o afecțiune medicală sau o legătură cu utilizarea unui anumit medicament, deoarece acești factori pot provoca sau agrava mania. Farmacoterapia pentru manie include utilizarea acidului valproic, carbamazepinei, gabapentinei și litiului.

Litiu. Eficacitatea litiului în mania post-accident vascular cerebral nu a fost studiată în studii controlate. Mai multe rapoarte au observat o eficacitate scăzută a litiului în mania secundară. Se recomandă prudență în tratarea maniei post-accident vascular cerebral cu preparate cu litiu, din cauza indicelui terapeutic scăzut. Pacienții cu leziuni cerebrale organice sunt deosebit de sensibili la efectele secundare ale litiului. Intoxicația cu litiu poate provoca simptome neurologice precum tremor, ataxie, disartrie, simptome extrapiramidale și cerebeloase, nistagmus, delir și chiar manie. Înainte de a prescrie litiu, este necesar să se efectueze o ECG, determinarea TSH, a nivelurilor de electroliți, o hemoleucogramă completă și examinarea funcției renale. De asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilitatea interacțiunilor medicamentoase - unele diuretice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cresc nivelurile de litiu din sânge. În timpul tratamentului cu litiu, este necesară monitorizarea regulată a nivelului medicamentului din sânge, a ECG-ului și a tratamentului concomitent. Deși nu există date verificate științific privind concentrațiile terapeutice ale medicamentului pentru mania post-accident vascular cerebral, experiența clinică arată că concentrațiile terapeutice pot varia de la 0,5 la 0,7 mEq/L.

Carbamazepină.Nu există studii controlate privind eficacitatea carbamazepinei în mania post-accident vascular cerebral. Conform unor date, pacienții cu tulburare bipolară cauzată de leziuni cerebrale organice răspund mai bine la carbamazepină decât la litiu. Înainte de a începe tratamentul cu carbamazepină, este necesar să se efectueze un test clinic de sânge pentru a determina numărul de trombocite, ECG, a se examina funcția hepatică, conținutul de sodiu din sânge și nivelul TSH. De asemenea, este necesar să se măsoare nivelurile sanguine ale altor medicamente metabolizate de enzima CYP3A4. Carbamazepina este capabilă să-și inducă propriul metabolism, prin urmare este necesar să se determine conținutul de carbamazepină din sânge cel puțin o dată la 6 luni, precum și de fiecare dată când se modifică doza sau se adaugă medicamente care pot interacționa cu carbamazepina. Nu există recomandări dezvoltate științific cu privire la nivelul terapeutic al carbamazepinei în mania post-accident vascular cerebral. În consecință, doza medicamentului trebuie selectată empiric, concentrându-se pe efectul clinic. Reacțiile adverse ale carbamazepinei includ hiponatremie, bradicardie, bloc atrioventricular, leucopenie, trombocitopenie, ataxie, nistagmus, confuzie și somnolență. Pe baza considerațiilor teoretice, tratamentul cu carbamazepină poate fi continuat dacă numărul de leucocite a scăzut la cel mult 3000/μl. La persoanele sensibile la efectele adverse ale carbamazepinei, doza inițială trebuie să fie mai mică de 100 mg și se recomandă utilizarea unei forme farmaceutice lichide. Titrarea dozei se efectuează lent, deoarece pacienții care au suferit un accident vascular cerebral sunt de obicei vârstnici, la care clearance-ul hepatic și capacitatea proteinelor plasmatice de a lega medicamentul sunt reduse și, prin urmare, concentrația substanței active este mai mare.

Acidul valproic este un alt anticonvulsivant utilizat pentru tratarea maniei post-accident vascular cerebral. Cu toate acestea, nu există studii controlate care să susțină eficacitatea sa în această afecțiune. Funcția sângelui și a ficatului trebuie evaluată înainte și în timpul tratamentului. Reacțiile adverse includ somnolență, ataxie, afectare cognitivă, trombocitopenie, transaminaze hepatice crescute, tremor, tulburări gastrointestinale și căderea părului. Sunt posibile interacțiuni medicamentoase cu alte medicamente care se leagă de proteinele plasmatice. Alopecia poate fi tratată cu un multivitamin care conține zinc și seleniu. Medicamentul poate fi continuat atâta timp cât numărul de leucocite nu scade sub 3.000/µL, iar testele funcției hepatice nu cresc mai mult de trei ori limita superioară a normalului. Acidul valproic își poate inhiba propriul metabolism, iar nivelurile sanguine pot crește în timp ce medicamentul este administrat într-o doză stabilă. Nivelurile serice terapeutice ale medicamentului în mania post-accident vascular cerebral nu au fost încă determinate. Tratamentul, în special la persoanele sensibile la efectele secundare, poate fi inițiat cu o doză mai mică de 100 mg utilizând forme farmaceutice lichide. Odată cu creșterea treptată a dozei, probabilitatea apariției efectelor secundare gastrointestinale scade.

Gabapentină. Gabapentina, care amplifică transmiterea GABAergică, este utilizată pentru a spori efectul altor anticonvulsivante. Nu au fost efectuate studii controlate privind gabapentina în mania post-accident vascular cerebral. Este un medicament relativ sigur, principalul său efect secundar fiind somnolența. Gabapentina nu interacționează cu alte medicamente și nu formează metaboliți activi.

Alte medicamente. Benzodiazepinele și antipsihoticele pot fi, de asemenea, utilizate în tratamentul maniei post-accident vascular cerebral. Aceste medicamente sunt discutate în detaliu în secțiunile despre anxietatea post-accident vascular cerebral și psihoza post-accident vascular cerebral.