Demență vasculară: tratament

Din punctul de vedere al sănătății publice în demența vasculară, măsurile de prevenire primară a demenței vasculare sunt cele mai eficiente.

Programele educaționale care explică importanța controlului factorilor de risc pot reduce incidența accidentului vascular cerebral și frecvența complicațiilor acestuia, inclusiv demența vasculară. Atunci când demența vasculară sa dezvoltat deja, expunerea la factori de risc vascular și bolile somatice concomitente poate reduce rata de progresie a demenței. În unele cazuri, agenții antiplachetari (aspirină, ticlopidină, clopidogrel) sau anticoagulante indirecte (warfarină) pot avea o anumită semnificație.

Expunerea la factorii de risc. Reducerea factorilor de risc pentru accident vascular cerebral poate reduce probabilitatea de reapariție a infarctului cerebral. Utilizarea medicamentelor antihipertensive pentru reducerea hipertensiunii arteriale trebuie atent controlată, deoarece scăderea excesivă a tensiunii arteriale poate duce la hipoperfuzie relativă, care poate fi o cauza de agravare a ischemiei cerebrale apariție slăbiciune generală, confuzie și tulburări cognitive. Embolismul cerebral este un alt factor tratabil în dezvoltarea accidentului vascular cerebral. În acest sens, o căutare amănunțită pentru a identifica aritmii cardiace episodice prin monitorizare Holter, și , de asemenea , pentru a stabili natura embolism cerebral prin MP-CT și angiografie, și ecocardiografie Doppler. In absenta tratamentului fibrilatie atriala poate reduce debitul cardiac, hipoperfuzie cerebrală și chiar ischemie și dezvoltarea infarctului cerebral.

În prezent, sa dovedit capacitatea de aspirina (325 mg / zi) și warfarină (la o doză de susținere a raportului normalizat internațional la 2-4.5), pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral recurente. Pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral (și, prin urmare, demență vasculară) pacienți cu fibrilație mertsalnoy non-reumatice în absența contraindicațiilor trebuie prescris warfarina sau aspirina (accident vascular cerebral Prevenirea in fibrilatie atriala Investigators, 1991). Terapia anticoagulantă reduce riscul de accident vascular cerebral după infarctul miocardic. Cea mai grava complicatie potential al tratamentului anticoagulant este hemoragie intracraniană, care este probabilitatea poate fi redusă dacă menține un raport normalizat internațional, la nu mai mult de 4.

La bărbații care dezvoltă infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic, nivelul markerului de sistem al inflamației, proteina C reactivă, a fost crescut. Reducerea nivelului de proteină C reactivă în timpul tratamentului cu aspirină a fost însoțită de o scădere a riscului de accident vascular cerebral și infarct miocardic, ceea ce indică eficacitatea potențială de medicamente anti-inflamatorii in prevenirea acestor boli. Endarterectomia carotidei se recomandă la pacienții cu stenoză carotidiană semnificativă hemodinamic (America de Nord simptomatica carotide Endarterectomy Trial Colaboratori, 1991) si placi carotide ulcerate. Diabet zaharat controlat si niveluri crescute insuficient de lipide din sânge poate reduce perfuzia cerebrală, cauzând microangiopatia, ceea ce poate duce la infarcte lacunare, si in cele din urma - la dementa vasculara. În acest sens, nivelurile scăzute ale trigliceridelor și controlul zahărului din sânge pot crește fluxul sanguin cerebral și pot reduce riscul unui infarct cerebral ulterior.

Încetarea fumatului îmbunătățește fluxul sanguin cerebral și starea funcțiilor cognitive. Toți fumatorii trebuie sfătuiți să renunțe la fumat, indiferent dacă au dezvoltat sau nu demență vasculară. În unele cazuri, detoxifierea treptată cu patch-uri de piele cu nicotină poate ajuta.

De substituție estrogeni de date capacitatea de tratare a reduce riscul de dementa vasculara este controversat. Terapia cu estrogeni este in prezent se desfasoara pentru osteoporoza, simptomele menopauzei vasomotorii, vaginita atrofica, gipoestrogenizma. Eficienta estrogenilor in boli cardiovasculare, accident vascular cerebral ischemic si dementa vasculara se poate datora capacității lor de a reduce adeziunea plachetelor, reduce nivelul lipidelor din sânge, atenuează efectele vasoconstrictoare și trombolitice tromboxanului A2. Cu toate acestea, există dovezi ale unui efect negativ al estrogenilor.

Aspirina. Aspirina în doze mici poate reduce formarea de agregate plachetare și , prin urmare , inhibă formarea de trombi. Aspirina blochează, de asemenea, efectul vasocontractor al tromboxanului A2. Aspirina reduce riscul de accident vascular cerebral recurente și complicații cardiovasculare. Intr - un studiu, aspirina 325 mg / zi , în combinație cu efectul asupra factorilor de risc de accident vascular cerebral imbunatatit sau stabilizat perfuziei cerebrale si functia cognitiva la pacientii cu usoara pana la moderata dementa multi-infarct. Deși aceste date sunt podverdit necesare studii mai mari, pacienții cu demență vasculară sunt încurajați să desemneze o mică doză de aspirină (50-325 mg / zi) , în absența unor contraindicații ( de exemplu, indicații privind antecedente de ulcer gastric sau ulcer duodenal sau hemoragie gastrică).

Ticlopidină. Ticlopidina inhibă agregarea plachetară prin inhibarea legării trombocitelor induse de adenozin-difosfat la fibrinogen. Studiul Ticlopidina aspirine Stroke Studiul (TASS) a observat că ticlopidină (250 mg, de 2 ori pe zi) este mai eficient decat aspirina (650 mg, de 2 ori pe zi), în timp ce prevenirea accidentului vascular cerebral ca fatale, și fără ea. Când utilizați ticlopidina, există reacții adverse cum ar fi diaree, erupție cutanată, sângerare, neutropenie severă. Efectele secundare cutanate și gastro-intestinale ale ticlopidinei sunt rezolvate în mod spontan. Posibilitatea de neutropenie necesită monitorizarea regulată a nivelului leucocitelor din sânge.

Kloppdogrel reduce agregarea plachetelor prin inhibarea directă a adenozin difosfat (ADP) - legarea la receptor, și inhibarea activării mediată de ADP a complexului glicoproteinei IIb / IIIa. Mai multe studii au demonstrat capacitatea de clopidogrel (75mg o dată pe zi) , pentru a reduce la pacientii anterior accident vascular cerebral, infarct miocardic sau care suferă de ateroscleroză periferice ale arterelor, frecventa de accident vascular cerebral, infarct miocardic si deces asociat cu boli cardiovasculare. Conform unui studiu, la pacienții care au primit clopidogrel risc de episoade recurente vasculare a scăzut cu 8,7% mai mare decât la pacienții tratați cu acid acetilsalicilic. Tolerabilitatea clopidogrelului a fost bună. Spre deosebire de ticlopidină, el nu a provocat neutropenie și incidența hemoragiilor gastro - intestinale, dispepsie, a fost mai mică decât cea a aspirina. În același timp, rata de diaree, erupții cutanate și prurit la pacienții care iau clopidogrel a fost mai mare decât cea a aspirina.

Pentokspfillin. În studiul controlat cu placebo 9 luni dublu-orb , a arătat că pentoxifilina provoacă pacienții cu demență multiinfarct diagnosticată în conformitate cu criteriile DSM-III, o ușoară îmbunătățire a funcțiilor cognitive, evaluate folosind scale standardizate, comparativ cu placebo. Doza de pentoxifilină a fost de 400 mg de 3 ori pe zi (Studiu european privind demența cu pentoxifilină multi-infarct, 1996).

Inhibitori ai colinesterazei. În studiile dublu-orb , controlate cu placebo au arătat că la pacienții cu demență vasculară și galantamina mixte și donepezilul poate îmbunătăți funcția cognitivă, activitățile cotidiene și de a reduce severitatea tulburărilor de comportament.

Memantina. Conform studiilor controlate, memantina într-o doză de 20 mg pe zi, a redus severitatea afectării cognitive la pacienții cu demență vasculară ușoară și moderată , asociată în special cu leziunea vaselor cerebrale mici.

Tulburări non-diagnostice. Majoritatea studiilor privind această problemă au fost efectuate pe pacienți cu efectele stroke. Cu toate acestea, principiile generale ale efectelor farmacologice și non-farmacologice prezentate aici sunt aplicabile altor forme de demență vasculară.

Depresie post-accident vascular cerebral. Depresia majoră este detectată la 10% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral. Conform unui alt studiu, la 25% dintre pacienții spitalizați pentru un accident vascular cerebral, condiția îndeplinește criteriile pentru depresie majoră. Dacă luați în considerare simptomele depresive, indiferent dacă acestea îndeplinesc sau nu criteriile de depresie majoră, prevalența lor la pacienții care au avut un accident vascular cerebral nu mai mult de 2 ani în urmă, crește la 40%.

Depresia majora la pacientii cu accident vascular cerebral este mai frecvent in leziuni ale cortexului frontal al emisferei stângi și ganglionii bazali, iar mai aproape leziunea la polul frontal, simptomele depresive mai pronunțate.

Depresia nerecunoscută și netratată are un impact negativ asupra activității pacientului în procesul de reabilitare, eficacității măsurilor de reabilitare și, în cele din urmă, gradului de recuperare a funcțiilor pierdute. Această situație rămâne adevărată chiar și după regresul depresiei. Cu leziuni ale emisferei stângi, depresia este mai des însoțită de insuficiență cognitivă decât de deteriorarea emisferei drepte.

La examinare, este important să excludem alte boli care, în plus față de un accident vascular cerebral, pot provoca afecțiuni afective. Se demonstrează că depresia post-accident vascular cerebral poate fi tratată cu antidepresive. Astfel, nortriptilina a fost mai eficace decât placebo într-un studiu cu durata de 6 săptămâni, dublu-orb, controlat cu placebo. Cu toate acestea, acest medicament trebuie utilizat cu prudență din cauza incidenței ridicate a reacțiilor adverse, inclusiv a delirului, sincopelor, amețelii, somnolență crescută. Într-un studiu controlat cu durata de 6 săptămâni, dublu-orb, controlat, a fost de asemenea prezentată eficacitatea unui inhibitor selectiv al recaptării serotoninei citalopram. Și diferențele dintre citalopram și placebo au fost deosebit de pronunțate la pacienții cu debut tardiv de depresie (7 săptămâni după accident vascular cerebral). Mulți pacienți cu debut precoce de depresie au prezentat recuperare spontană. În plus, în studiile controlate cu depresie post-accident vascular cerebral, fluoxetina sa dovedit a fi eficientă.

Anxietate post-accident vascular cerebral. Anxietatea la pacienții cu AVC este strâns corelată cu depresia. Într-un studiu, 27% dintre pacienții cu AVC diagnosticați cu tulburare de anxietate generalizată, 75% dintre aceștia prezentând simptome concomitente de depresie. Aceasta indică necesitatea de a căuta și de a trata în mod adecvat depresia la pacienții cu anxietate post-accident vascular cerebral. De asemenea, este important să se considere că anxietatea poate fi o manifestare a unei boli concomitente sau a unui efect secundar al medicamentelor luate.

Nu au existat studii controlate sistematic privind eficacitatea agenților farmacologici pentru tratamentul anxietății la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral. Pentru a trata anxietatea la pacienții fără leziuni cerebrale organice, benzodiazepinele sunt adesea folosite. Aceste medicamente pot fi utilizate cu prudență la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral. Se recomandă să se atribuie medicamente cu acțiune scurtă care nu formează metaboliți activi (de exemplu, lorazepam sau oxazepam) - în scopul de a reduce riscul de efecte secundare cum ar fi somnolență, ataxie, confuzie sau dezinhibare. Buspirona poate fi, de asemenea, eficace în anxietatea post-accident vascular cerebral, dar efectul său este vizibil numai în câteva săptămâni. În același timp, când se utilizează buspirone, nu există dependență, somnolență și riscul de cădere nu este semnificativ crescut. Cu anxietate generalizată, efectul poate fi de asemenea obținut cu antidepresive triciclice. Aceasta necesită o titrare atentă a dozei, monitorizarea atentă pentru apariția posibilelor efecte colinolitice. În prezent, nu avem date din studii controlate care ar ajuta la selectarea unui medicament și selectarea dozei. Atunci când se utilizează ISRS, nu există riscul de toleranță, probabilitatea scăzută de abuz. Medicamentele sunt utile în special în tratamentul depresiei comorbide, care adesea însoțește anxietatea post-accident vascular cerebral.

Psihoza post-accident vascular cerebral. Psihoza la un pacient cu un accident vascular cerebral poate fi declanșată de un medicament sau de o boală concomitentă. Halucinațiile sunt observate la mai puțin de 1% dintre pacienții cu AVC. Psihoza post-accident vascular cerebral este mai frecvent observată cu leziuni hemisferice drepte care implică cortexul parietal-temporal, precum și la pacienții cu atrofie cerebrală și convulsii epileptice.

Pacientul cu delir ar trebui în primul rând să încerce să își stabilească cauza și să aleagă tratamentul potrivit. În primul rând, clinicianul trebuie să excludă boala somatizată sau conexiunea psihozei cu administrarea unei substanțe. În conformitate cu acest tratament poate fi de a corecta boala primara, eliminarea de droguri toxice și tratament simptomatic cu medicamente antipsihotice (dacă simptomele psihotice amenință pacientului vitale sau împiedică examinarea conduită și tratament).

Neuroleptice. Doar un număr mic de studii controlate care evaluează eficacitatea antipsihoticelor în psihozele la pacienții cu AVC. Principiile generale de alegere neuroleptice, determină doza efectivă și titrarea ei - la fel ca și în tratamentul tulburărilor psihotice la pacienții cu boala Alzheimer. Neuroleptice ar trebui să fie prescrise după o cercetare aprofundată a cauzei psihozei. Dacă psihoza creează o amenințare la adresa vieții pacientului sau a regimului de tratament, efectul pozitiv al neurolepticelor depășește riscul asociat utilizării acestora. Alegerea unui antipsihotic se bazează mai mult pe profilul efectelor secundare decât pe eficiența acestora. În cazul în care pacientul a arătat semne de parkinsonismului, ar trebui să atribuie un medicament cu o activitate modestă ( de exemplu, perfenazina sau loksitan) sau o nouă generație de medicamente (risperidonă, olanzapină, seroquel) , care sunt mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare extrapiramidale. Este necesară prudență atunci când se administrează medicamente antipsihotice cu efecte anticolinergice marcate, în special la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată, hipotensiune ortostatică, sau o tendință de retenție urinară. Efectul Holinoliticheskoe a acestor medicamente poate spori defectul cognitiv la astfel de pacienți. Când este excitat și deranjat de înghițire, poate fi necesară administrarea parenterală a unui antipsihotic. Multe neuroleptice tradiționale sunt disponibile sub formă de injecție intramusculară, iar unele medicamente cu potențial ridicat pot fi administrate intravenos. Când trebuie administrat haloperidol intravenos din cauza riscului de a dezvolta tahicardie ventriculară de pirouetă. În același timp, multe dintre neurolepticele de nouă generație nu sunt disponibile sub formă de administrare parenterală. Atribuind neuroleptice pacienților care au suferit un accident vascular cerebral, ar trebui să luați în considerare riscul de a dezvolta diskinezie tardivă sau o acatizie mai târzie. În acest sens, din când în când, ar trebui făcute încercări de scădere a dozei sau de anulare a antipsihoticului.

Mania post-accident vascular cerebral. Mania este foarte rar la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral. Într-un studiu, prevalența sa în această categorie de pacienți a fost mai mică de 1%. Ca și în cazul altor afecțiuni non-cognitive asociate cu demența, este necesară o examinare amănunțită pentru a exclude boala somatică sau asocierea cu utilizarea unui anumit medicament, deoarece acești factori pot induce sau amplifica mania. Farmacoterapia maniei include utilizarea acidului valproic, carbamazepinei, gabapentinei și litiului.

Litiu. Eficacitatea litiului în mania post-accident vascular cerebral în studii controlate nu a fost studiată. Mai multe rapoarte indică o eficiență scăzută a litiului în mania secundară. Este necesară prudență în tratamentul maniei post-accident vascular cerebral cu preparate de litiu din cauza indice terapeutic scăzut. Pacienții cu leziuni cerebrale organice sunt deosebit de sensibili la efectele secundare ale litiului. Litiu pot provoca simptome neurologice cum ar fi tremor, ataxie, dizartrie, extrapiramidale și cerebellar simptome, nistagmus, delir și chiar manie. Înainte de a numi litiu, este necesar să se efectueze o electrocardiogramă, determinarea TSH, nivelul electroliților, un test de sânge clinic, pentru a investiga funcția rinichilor. De asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilitatea interacțiunii medicamentoase - nivelul de litiu din sânge crește unele diuretice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. În timpul administrării de litiu, este necesară monitorizarea regulată a nivelului medicamentului în sânge, ECG, tratament concomitent. Deși nu există date validate științific despre concentrația terapeutică a medicamentului în mania post-accident vascular cerebral, experiența clinică arată că concentrația terapeutică poate varia de la 0,5 la 0,7 meq / l.

Carbamazepină. Studiile controlate privind eficacitatea carbamazepinei în mania post-accident vascular cerebral nu au fost efectuate. Potrivit unor rapoarte, pacienții cu tulburare bipolară care apar pe fundalul leziunilor organice ale creierului reacționează mai bine la carbamazepină decât la litiu. Înainte de a lua carbamazepină, trebuie efectuat un test de sânge pentru a determina numărul de trombocite, ECG, pentru a investiga funcția hepatică, conținutul de sodiu în sânge, nivelul TSH. De asemenea, trebuie să măsurați concentrațiile plasmatice ale altor medicamente metabolizate de enzima CYP3A4. Carbamazepina este capabil de a induce propriul metabolism, și , prin urmare , este necesar să se determine conținutul carbamazepină în sânge la fel de des ca la fiecare 6 luni, și de fiecare dată când schimbați doza sau medicamente adăugând că pot interacționa cu carbamazepină. Nu există recomandări științific dezvoltate privind nivelul terapeutic al carbamazepinei în mania post-accident vascular cerebral. În consecință, doza medicamentului trebuie selectată empiric, concentrându-se asupra efectului clinic. Printre efectele secundare ale carbamazepinei includ hiponatremie, bradicardie, bloc atrioventricular, leucopenie, trombocitopenie, ataxia, nistagmus, confuzie, somnolență. Pe baza considerentelor teoretice, administrarea carbamazepinei poate continua dacă numărul de celule albe din sânge a scăzut la nu mai mult de 3000 / μl. La persoanele sensibile la efectele secundare ale carbamazepinei, doza inițială trebuie să fie mai mică de 100 mg, în timp ce se recomandă utilizarea formei de dozare lichidă a medicamentului. Titrarea dozei este lentă deoarece pacienții care au suferit un accident vascular cerebral sunt de obicei persoane în vârstă care au scăzut clearance-ul hepatic și capacitatea proteinelor plasmatice de a lega medicamentul și, prin urmare, concentrația substanței active este mai mare.

Acidul valproic este un alt anticonvulsivant utilizat pentru tratamentul maniei post-accident vascular cerebral. Cu toate acestea, nu există dovezi ale unor studii controlate care să confirme eficacitatea medicamentului în această stare. Înainte de începerea tratamentului și în timpul acestuia, este necesară evaluarea stării de sânge și a funcției hepatice. Efectele secundare includ somnolență, ataxie, insuficiență cognitivă, trombocitopenie, niveluri crescute de transaminaze hepatice, tremor, tulburări gastrointestinale, căderea părului. Posibile interacțiuni medicamentoase cu alte medicamente care se leagă de proteinele plasmatice. Alopecia poate fi corectată cu multivitamine care conțin zinc și seleniu. Recepția medicamentului poate continua dacă numărul de celule albe din sânge nu scade sub 3000 / μl, iar nivelul enzimelor hepatice nu crește de mai mult de trei ori față de limita superioară a normei. Acidul valproic poate inhiba propriul metabolism, iar atunci când ia o doză stabilă de medicament, nivelul acestuia în sânge poate crește. Nivelul terapeutic al medicamentului din ser, cu manie post-accident vascular cerebral, nu a fost determinat până în prezent. Tratamentul, în special la persoanele sensibile la efecte secundare, poate începe cu o doză mai mică de 100 mg, utilizând forme de dozare lichide. Cu o creștere treptată a dozei, probabilitatea apariției reacțiilor adverse din tractul gastro-intestinal scade.

Gabapeptin. Gabapentina, care îmbunătățește transmisia GABA-ergică, este utilizată pentru a spori efectul altor anticonvulsivante. Studiile controlate ale gabapentinei în mania post-accident vascular cerebral nu au fost efectuate. Acesta este un medicament relativ sigur, principalul său efect secundar fiind somnolența. Gabapentinul nu intră în interacțiuni medicamentoase și nu formează metaboliți activi.

Alte droguri. În tratamentul maniei post-accident vascular cerebral, benzodiazepine și antipsihotice pot fi, de asemenea, utilizate. Aceste medicamente sunt discutate în detaliu în secțiunile privind anxietatea post-accident vascular cerebral și psihozele post-accident vascular cerebral.