Deficitul de inhibitor C1.

Deficitul inhibitorului de Cl (C1I) duce la dezvoltarea unui sindrom clinic caracteristic - angioedemul ereditar (AEH). Principala manifestare clinică a angioedemului ereditar este edemul recurent, care poate pune în pericol viața pacientului dacă se dezvoltă în localizări vitale.

Patogeneza deficitului de inhibitor de Cl

Deficiența este cauzată de o mutație a genei inhibitorului de Cl, o serin protează ce inactivează componentele complementului C1r și Cls, precum și sistemul kalicreină-kinină și factorii activați XI și XII ai cascadei de coagulare. Deși inhibitorul C1 nu este un inhibitor semnificativ al plasminei, acesta este consumat de plasmină, iar în absența acesteia, activarea plasminei este unul dintre cei mai importanți factori declanșatori ai episoadelor de edem. Principala cauză a creșterii permeabilității vasculare în HAE este excesul de bradikinină, care este o consecință a proteolizei excesive a kininogenului cu moleculă mare de către kalicreină.

Deficiența congenitală de C1I este o tulburare autosomal dominantă cu distribuție rasială și sexuală egală și este cea mai frecventă dintre toate defectele complementului. La pacienții cu angioedem ereditar se disting trei tipuri principale de defecte: în 85% din cazuri, există o scădere sau absență a inhibitorului de Cl din cauza transcripției afectate; în prezența unei mutații missense în centrul activ, concentrația inhibitorului de Cl poate fi normală sau chiar crescută, dar proteina este nefuncțională. HAE de tip III este cauzat de prezența autoanticorpilor împotriva inhibitorului de Cl.

Simptomele deficitului de inhibitor de Cl

Semnele bolii la pacienții cu angioedem ereditar sunt observate în principal în primii ani de viață. În majoritatea cazurilor descrise în literatura de specialitate, manifestarea bolii a apărut înainte de vârsta de 18 ani, deși există cazuri de detectare primară a bolii la vârsta de 52 de ani. Clinic, angioedemul ereditar este caracterizat prin edemul diferitelor părți ale corpului. Edemul apare rapid, atinge un maxim în 1-2 zile și dispare spontan după 3-4 zile. Edemul nu este de obicei însoțit de erupții cutanate, mâncărime, decolorare a pielii, simptome dureroase. Cu toate acestea, edemul peretelui intestinal se poate manifesta ca dureri abdominale severe. În acest sens, pacienții cu acest tip de manifestări de angioedem ereditar sunt supuși frecvenți intervențiilor chirurgicale. La unii pacienți, pierderea poftei de mâncare, vărsăturile și crampele abdominale sunt singurele manifestări clinice ale angioedemului ereditar, fără edeme subcutanate. Edemul laringelui este adesea fatal, în special la copiii mici. Factorii care provoacă edemul nu sunt definiți, deși pacienții asociază adesea atacurile cu stres, traume minore, de obicei cu edemul extremităților. Edemul feței și al tractului respirator poate apărea după extracția unui dinte sau amigdalectomie.

Diagnosticul deficitului de inhibitor de Cl

Nivelul normal de Cl-I este de 0,15-0,33 g/l pentru adulți și de 0,11-0,22 g/l pentru copii. Activitatea funcțională a Cl-I la copiii din primul an de viață este de 47-85% din cea la adulți. O scădere a concentrației de C1I sau o scădere semnificativă a activității funcționale a C1I este diagnostică. În timpul unui atac acut de angioedem ereditar, există o scădere semnificativă a titrurilor hemolitice de C4 și C2 și, spre deosebire de pacienții cu lupus eritematos sistemic și alte boli imune complexe, nivelul de C3 rămâne normal. Datorită tipului de moștenire autosomal dominant, pacienții cu angioedem ereditar au adesea un istoric familial pozitiv.

Tratamentul deficitului de inhibitor de Cl

Diverse tipuri de medicamente au fost propuse pentru tratamentul angioedemului ereditar. Acestea pot fi împărțite în următoarele grupe:

Androgeni. În 1960, s-a demonstrat pentru prima dată că metiltestosteronul are un efect profilactic remarcabil asupra severității și frecvenței atacurilor de angioedem ereditar (HAE). În 1963, a fost obținut un analog sintetic al metiniltestosteronei, Danazol. Principalele acțiuni farmacologice ale medicamentului sunt inhibarea gonadotropinei, suprimarea sintezei hormonilor sexuali și legarea competitivă la receptorii de progesteron și androgeni. Danazolul este utilizat în tratamentul endometriozei, ginecomastiei, creșterii pierderilor de sânge asociate cu menstruația, hemofiliei A și B pentru reducerea sângerărilor și în trombocitopenia idiopatică, unde medicamentul poate ajuta la creșterea numărului de trombocite. S-a demonstrat că danazolul crește concentrațiile de Cl-I la majoritatea pacienților cu angioedem ereditar. Deși danazolul este unul dintre cei mai frecvent utilizați agenți în terapia profilactică a angioedemului ereditar, mecanismul său de acțiune rămâne necunoscut. Din păcate, în cazul utilizării profilactice prelungite, se observă prezența efectelor secundare tipice medicamentelor de tip androgenic. Există o tendință la obezitate, amenoree, scăderea libidoului, creșterea aminotransferazelor și a colesterolului, spasme musculare, mialgie, oboseală crescută, dureri de cap. Utilizarea medicamentului la copii și femei însărcinate este deosebit de limitată.

Medicamente antifibrinolitice. Prima utilizare cu succes a medicamentelor antifibrinolitice în angioedemul ereditar a fost descrisă de medicii suedezi. Acidul alfa-aminocaproic, care este un inhibitor al plasminei, și acidul tranexamic pot fi utilizați cu succes parțial pentru a preveni atacurile de angioedem ereditar, în special atunci când danazolul nu poate fi utilizat. În atacurile acute de angioedem ereditar, terapia cu aceste medicamente este ineficientă. Acidul alfa-aminocaproic are următoarele efecte secundare: greață, dureri de cap, diaree, miozită, tendință de a dezvolta tromboză.

Transfuzii de plasmă proaspătă și Cl-I purificat. De regulă, în cazul angioedemului ereditar, transfuzia de plasmă proaspătă congelată reduce intensitatea edemului în câteva minute. Cu toate acestea, plasma proaspătă congelată care conține Cl-I conține și toate celelalte componente ale complementului, a căror prezență în preparatul transfuzat poate agrava starea pacientului. Mai mult, plasma proaspătă congelată este o posibilă sursă de infecții virale precum HIV, hepatita B și C. În ultimii ani, crioprecipitatul de Cl-I a fost utilizat cu succes în multe țări. Din toate punctele de vedere, Cl-I este un medicament ideal pentru pacienții cu risc crescut de a dezvolta edem al tractului respirator superior și pentru pacienții la care utilizarea Danazolului nu duce la o creștere a concentrațiilor de Cl-I sau este contraindicată.

În concluzie, este necesar să se ia în considerare abordarea trifazică a tratamentului angioedemului ereditar: terapie profilactică pe termen lung, terapie profilactică de scurtă durată înainte de intervenția planificată și terapie pentru atacurile acute de angioedem ereditar. În prezent, terapia profilactică pe termen lung se efectuează cu androgeni și medicamente antifibrinolitice. Terapia profilactică de scurtă durată, în principal la pacienții cu angioedem ereditar supuși unor proceduri stomatologice și chirurgicale, precum și terapia pentru edemul care pune viața în pericol, se efectuează cu plasmă proaspătă congelată și, dacă este disponibil, cu crioconcentrat C1-I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]