Cum este tratată rinita alergică?

Obiectivele tratamentului rinitei alergice

Scopul principal este de a atenua simptomele bolii. Complexul de măsuri terapeutice include eliminarea alergenilor, tratamentul medicamentos, imunoterapia specifică și educația pacientului.

Indicatii pentru spitalizare

Rinita alergică este tratată pe bază de ambulatoriu.

Eliminarea alergenilor

Tratamentul rinitei alergice începe cu identificarea unor posibile cauze-alergene semnificative, după eliminarea cărora, în cele mai multe cazuri, simptomele rinitei scad.

Principalele grupe de alergeni care cauzează rinită alergică

• Pollen alergeni (polen de copaci, iarbă și buruieni). În sezonul de înflorire, pentru a elimina alergenii, se recomandă păstrarea ferestrelor și ușilor în interior și într-o mașină închisă, utilizarea sistemelor de aer condiționat interioare și limitarea timpului petrecut pe stradă. După mersul pe jos, este recomandabil să faceți duș sau baie pentru a îndepărta polenul din corp și pentru a preveni contaminarea rufelor.
• Sporii de ciuperci de mucegai. Când o alergie la spori de mucegai adesea recomandat pentru a curăța camera în care posibila dezvoltarea mucegaiului, temeinic umidificatoare de aer curat, hote pentru îndepărtarea aburului, se aplică fungicide pentru a menține umiditatea relativă în camera mai mică de 40%.
• Cizme de praf de casa, insecte (gandaci, molii si purici). În cea mai mare concentrație, alergenii de acarieni din praful de casă se găsesc în covoare, saltele, perne, mobilier tapițat, haine (mai ales în pepinieră), jucării moi. Excreția cleiului - principalul alergen în compoziția prafului de casă. Măsuri de eliminare:
  • covoarele sunt înlocuite cu ușurință lavabilă, preferându-se mobilierul din lemn și din piele;
  • așternutul este spălat în apă fierbinte (cel puțin 60 ° C) cel puțin o dată pe săptămână;
  • folosiți lenjerie specială anti-nodulară, acoperă pe saltele care nu trec alergenul (acest lucru ajută la reducerea concentrației acarienilor din praf de casă, dar nu duce la o scădere semnificativă a simptomelor de rinită alergică);
  • umiditatea relativă în apartament este menținută la un nivel nu mai mare de 40%;
  • utilizați un aspirator cu un filtru HEPA încorporat și colectori de praf cu pereți groși (folosirea purificatoarelor de aer nu este eficientă pentru îndepărtarea alergenilor bifați);
  • pentru a ucide acarieni folosind substanțe chimice speciale - acaricide (de exemplu, pentru covor - soluție care conține benzoat de benzil, pentru mobilă tapițată - soluție de 3% de acid tanic, sunt acaricide eficiente cu utilizarea regulată);
  • Pentru a elimina gândacii, tratamentul cu insecticide este recomandat de personal special instruit.
• Alergeni de animale. Măsuri de eliminare:
  • eliminarea animalelor de companie;
  • excluderea animalului în dormitorul copilului (dacă este imposibil de îndepărtat);
  • scăderea săptămânală a animalului (ajută la reducerea numărului de alergeni, dar beneficiile acestui eveniment sunt îndoielnice);
  • Folosirea filtrelor HEPA (reduce numărul de alergeni în cameră, dar mai puțin eficient decât îndepărtarea animalului).

Desigur, desensibilizarea este bine, dar ai nevoie de cel puțin 30 de injecții și ce să faci dacă există o multialergie. Cursul durează 4 luni. Spre deosebire de astmul bronșic la rinita alergică la copii, chiar și accelerarea imunoterapiei specifice în conformitate cu Sieselson (36 zile) este de asemenea greu de justificat. Recent câștigă popularitate imunoterapie locală, care este efectuată de alergeni standardizate de praf casa, cereale, ierburi și începe înainte de începerea sezonului de vârf, la intervale de 3 ori pe săptămână, timp de trei luni, prin insuflare intranazală.

Îmbunătățirea clinică trebuie așteptată după o perioadă lungă de timp (săptămâni) după eliminarea alergenilor.

Alimentele alergene pot provoca rinoree la copiii mici.

Tratamentul medicamentos al rinitei alergice

Dacă eliminarea alergenilor nu duce la o reducere a gravității simptomelor, este inițiat tratamentul cu medicamente.

Medicamente antiinflamatoare

Glucocorticosteroizii locali (intranazali) sunt medicamentele preferate în tratamentul rinitei alergice; reduc în mod eficient severitatea unor astfel de simptome, cum ar fi pruritul, strănutul, rinoreea și congestia nazală. Aceste medicamente, datorită efectului lor antiinflamator, sunt mai eficiente decât cromonele intranazale și antihistaminicele sistemice. Debutul clinic al glucocorticosteroizilor intranazali are loc în a doua zi a tratamentului, efectul maxim apare în săptămâna a 2-3-a și persistă pe tot parcursul tratamentului. Pentru a obține controlul bolii, acestea sunt recomandate pentru utilizare regulată și prelungită. Sunt preferați glucocorticosteroizi intranazali moderni, cum ar fi mometazona și fluticazona, pentru utilizarea în practica pediatrică. Acestea controlează în mod adecvat simptomele de rinită alergică și au o bună tolerabilitate. Avantajele acestor medicamente includ posibilitatea utilizării lor o dată pe zi și o absorbție sistemică minimă (<0,1 și, respectiv, 2%). Efectele secundare apar la 5-10% din cazuri, și efecte locale, cel mai frecvent strănut, senzație de arsură, iritații ale membranelor mucoase ale cavității nazale, care este de obicei exprimat ca minim și necesită întreruperea administrării medicamentului. În cazuri rare, dacă este utilizat glucocorticoizi incorect intranazal (regiune a septului nazal pulverizare) este posibila perforare a septului nazal. Numeroase studii la copii au arătat că utilizarea corticosteroizi intranazal moderne (furoat, fluticazonă) in doze terapeutice nu are nici un efect asupra creșterii și axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. S-a dovedit că mometazona nu are efecte secundare sistemice chiar și cu utilizare prelungită (1 an). Având în vedere rezultatele studiilor clinice separate, pipernicite de copii ani în 3-9 aplicarea beclometazonă și a membrelor inferioare de creștere la copii folosind pipernicit budesonidă, steroizi date nedorite utilizate în practica pediatrică.

Efectul profilactic al mometazonei asupra cursului rinitei alergice sezoniere este dovedit. Când se utilizează medicamentul în doza terapeutică timp de o lună înainte de înflorirea așteptată, numărul de zile fără manifestări alergice crește semnificativ.

Pentru a îmbunătăți eficacitatea glucocorticosteroizilor intranazali, se recomandă ca cavitatea nazală să fie curățată de mucus înainte de administrarea preparatelor și este recomandată utilizarea hidratantelor.

• Mometazona se utilizează la copiii cu vârsta peste 2 ani, se prescrie o insuficiență (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului o dată pe zi.
• Fluticazona este autorizată pentru utilizare la copiii de la vârsta de 4 ani, a prescris 1 doză (50 μg) în fiecare jumătate a nasului.
• Beclometazona se utilizează de la 6 ani, se prescrie 1-2 inhalări (50-100 μg) de 2-4 ori pe zi, în funcție de vârstă.
• Budesonida se utilizează la copiii de la vârsta de 6 ani, numesc 1 doză (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului o dată pe zi, doza maximă zilnică de 200 mcg.

Mometazona (nazonex) prezintă un profil optim de eficacitate / siguranță în clasa glucocorticoizilor intranazali. Datorită proprietăților lor farmacologice, cel mai înalt lipofilicității și mometazona vâscozitate finală furoatului penetrează rapid mucoasa cavității nazale, practic nu curge de-a lungul partea din spate a gâtului și are un efect maxim in inflamatie. Aceasta determină o activitate antiinflamatoare locală ridicată și o siguranță sistemică a medicamentului.

Corticosteroizi sistemici (oral sau parenteral) reduce severitatea simptomelor rinitei alergice, dar, având în vedere posibilitatea de efecte secundare sistemice ale utilizării acestora în tratamentul rinitei alergice la copii este foarte limitată.

Antihistaminicele din a doua generație servesc ca bază pentru tratamentul rinitei alergice, indiferent de gradul de severitate al acesteia. Acest lucru se datorează faptului că rinita alergică - o boală sistemică, care este adesea asociată cu alte manifestări ale alergiei (astm / hiperreactivitate bronșică, urticarie, dermatită atopică). In plus, studiile clinice au arătat că, atunci când srednetyazholoy și formele severe ale monoterapiei corticosteroizi intranazal boala Dostat nu întotdeauna eficientă (mai mult de 50% dintre pacienții care au nevoie de antihistaminice suplimentare).

Antihistaminice

Antihistaminicele de acțiune sistemică împiedică și reduc astfel de simptome de rinită alergică, cum ar fi mâncărime, strănut, rinoree, dar mai puțin eficiente în ceea ce privește obstrucția nazală. Nu este posibilă dezvoltarea tahifilaxiei cu antihistaminice de a doua generație.

Antihistaminicele din prima generație (cloropiramina, mebhidrolina, clemastina) în tratamentul rinitei alergice sunt rareori utilizate din cauza efectelor secundare pronunțate sedative și anticolinergice. Aceste medicamente încalcă funcțiile cognitive: concentrarea atenției, memoria și capacitatea de învățare.

Antihistaminicele de a doua generație de medicamente, cum ar fi desloratadina, loratadina și fexofenadina, nu penetrează bariera hematoencefalică și în doze terapeutice nu posedă efecte sedative nu afectează concentrare, de memorie și de învățare capacitatea.

Cetirizina și levocetirizina trec prin bariera hemato-encefalică într-o măsură mai mică decât antihistaminicele de primă generație, în doze terapeutice poate provoca sedare (în 15% și, respectiv, 5-6% din cazuri).

• Desloratadina se utilizează la copiii cu vârsta de 1-5 ani pentru 1,25 mg (2,5 ml), de la 6 până la 11 ani - 2,5 mg (5 ml) o dată pe zi sub formă de sirop, timp de 12 ani - 5 mg 1 comprimat sau 10 ml de sirop) 1 dată pe zi.
• Loratadin este utilizat la copiii cu vârsta peste 2 ani. Copii cu o greutate corporală mai mică de 30 kg din medicamentul prescris 5 mg o dată pe zi, copiii cu o greutate corporală mai mare de 30 kg - 10 mg o dată pe zi.
• Cetirizina pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 6 ani numeste 2,5 mg de două ori pe zi sau 5 mg o dată pe zi sub formă de picături, copii mai mari de 6 ani - 10 mg o dată sau 5 mg de 2 ori pe zi.
• Fexofenadina se utilizează la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani pentru doze de 30 mg o dată pe zi, peste 12 ani - 120-180 mg o dată pe zi.

Desloratadina este cel mai studiat antihistaminic la pacienții cu rinită alergică. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea desloratadinei a ridicat împotriva tuturor simptomelor rinitei alergice, inclusiv congestie nazală, precum și simptome oculare bronșic și concomitente (la pacienții cu conjunctivită alergică concomitentă și astm).

În ceea ce privește reducerea severității simptomelor de rinită alergică, antihistaminicele sunt mai puțin eficiente decât glucocorticosteroizii intranazali și sunt comparabile sau chiar superioare față de cromone. Cu o rinită alergică ușoară, antihistaminicele de a doua generație pot fi utilizate ca monoterapie. Cu rinita alergică moderată și severă, este justificată adăugarea de antihistaminice de a doua generație la tratamentul cu glucocorticosteroizi intranazali.

Antihistaminicele intranazale (azelastină) sunt eficace în tratamentul rinitei alergice sezoniere și pe tot parcursul anului. Când sunt folosite, pot arde în nas, un gust amar și metalic în gură. Azelastina se utilizează la copiii cu vârsta mai mare de 5 ani sub formă de spray nazal pentru 1 insuficiență de 2 ori pe zi.

Kremonы

Acidul cromoglicic este mai puțin eficace decât glucocorticosteroizii intranazali, dar mai mult decât un placebo în tratamentul rinitei alergice. Medicamentul se utilizează la copiii cu rinită alergică, pe cale ușoară, sub formă de spray-uri nazale 1-2 insuficiență în fiecare pasaj nazal de 4 ori pe zi. Acidul cromoglicic este medicamentul de prima alegere la copiii sub 3 ani, a doua opțiune la copiii cu vârsta mai mare de 3 ani. Cea mai eficientă utilizare preventivă a medicamentului (înainte de contactul cu alergenii). Efectele secundare sunt minime.

Tratamentul combinat al rinitei alergice

Pentru pacienții cu srednetyazholym și desigur severe de boală sau atribuirea tratamentului inițial ineficacitate este posibilă terapie combinată care cuprinde steroizi intranazali și antihistaminice din a doua generație sau acid cromoglicic. Tratamentul combinat cu antihistaminice de a doua generație și glucocorticoizi intranazali contribuie la efectul utilizării unor doze mai mici din cele din urmă.

Medicamente pentru ameliorarea simptomelor

Decongestionante. Medicamente intranazale vasoconstrictoare (nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) pentru tratamentul rinitei alergice la copii nu este recomandat să se utilizeze mai mult de 3-7 zile, din cauza riscului de efecte secundare sistemice și tahifilaxia, care se manifestă recul umflarea mucoasei nazale. Cu utilizarea prelungită a medicamentelor din acest grup, apare rinita medicală. Utilizarea admisă a vasopresoare la pacienții cu congestie nazală severă, înainte de numirea corticosteroizi intranazal pentru mai puțin de 1 săptămână.

Hidratantele. Acest grup de medicamente ajută la hidratarea și curățarea mucoasei nazale.

Efectul diferitelor grupuri de medicamente asupra simptomelor individuale ale rinitei alergice

Medicamente	Čihanie	Descărcarea din nas	Mâncărime în nas	Congestie nazală
Antihistaminice	+++	++	+++	?
GCS intranazal	+++	+++	+++	++
Kremonы	+	+	+	+/-
Decongestionante				+++

Imunoterapia specifică alergenului

Această metodă de tratament constă în introducerea de doze crescânde de alergen, la care pacientul are o sensibilitate crescută. Aplicată pentru tratamentul rinitei alergice asociată cu hipersensibilitate la polenul plantelor și acarienilor din praf și (cu efect mai mic) atunci când este sensibilizată la alergenii animalelor și mucegaiului. Imunoterapia specifică imunoglobulinei se realizează cu ineficacitatea măsurilor de eliminare și a tratamentului medicamentos sau cu efecte secundare nedorite din medicamentele utilizate. Aplicată la copiii cu vârste mai mari de 5 ani. Durata tratamentului este de 3-5 ani. Imunoterapia specifică alergenului se efectuează în conformitate cu o schemă individual concepută sub supravegherea unui medic de alergie. Pacienții care primesc alergenul parenteral trebuie să fie sub supravegherea medicului în 30-60 de minute după injectare (timpul posibil de apariție a reacțiilor adverse).

Alte tratamente pentru rinita alergică

Tratamentul chirurgical

Indicaţii:

• forme ireversibile de hipertrofie a congestiei nazale, care a apărut pe fundalul rinitei alergice;
• hiperplasia adevărată a amigdalelor faringiene, care perturbă semnificativ respirația nazală și / sau însoțită de afectarea auzului;
• anomalii ale anatomiei intranazale;
• patologia sinusurilor paranazale, care nu pot fi eliminate prin alte mijloace.

Educația pentru pacienți

• Furnizarea de informații detaliate despre activitățile de eliminare.
• Cunoscând metode moderne de tratament și posibile efecte secundare.
• Cunoașterea diferitelor măsuri de prevenire a exacerbarilor de rinită alergică (profilaxia presezonală înainte de prezumarea contactului cu un alergen).
• Realizarea alergologiei, furnizarea materialelor metodologice și a manualelor.

Metode chirurgicale de tratare a rinitei alergice

Amigdalită cronică: se demonstrează că amigdalectomia nu duce la ameliorarea imaginii clinice a rinitei alergice.

Curbură a septului nazal: indiscutabil, arătând îndepărtarea coloanei vertebrale. Resecția este prudentă, este prezentată numai atunci când este combinată cu sindromul bronho-pulmonar și la o vârstă mai înaintată.

Rinita hipertrofică: este indicat tratamentul chirurgical, totuși este de dorit să se utilizeze metode submucoase de conchotomie cu un laser.

Anomalii în zona canalului nazal mijlociu: este foarte de dorit să se elimine endoscopic sau prin intermediul unui laser.

Hipertrofia în zona vomeră: laser obligatoriu sau crioexpunere.

Polipoza nasului: până la 3 ani - tratament conservator, imunoterapia dă efect. După 3 ani - îndepărtarea atentă a polipilor fără a deschide labirintul de spiridus cu terapia conservatoare anti-recidivă.

Sinuzită cronică: disecția endonazală, refacerea aerării. Eliminarea polipilor și chisturilor mici individuale. Chirurgia radicală - numai cu forme alergice infecțioase la o vârstă mai înaintată.

Adenoide: cu rinită alergică, amigdalele faringiene devin, de asemenea, un organ de șoc, în cazul în care alergenii inhalatori sunt întârziate. Acest fapt este confirmat prin metode imunologice și histologice. Hipertrofia gradelor II și III este o indicație evidentă a adenotomiei, dar atitudinea față de această operație cu rinită alergică ar trebui să fie netedă. Se arată preparatul preoperator, operația trebuie efectuată în afara exacerbării rinitei, cu polinoză - în afara sezonului de înflorire. Tratamentul postoperator este obligatoriu, deoarece în acest grup este observat un procent mare de recăderi.

Diferența în abordarea corectării chirurgicale a cavității nazale și a sinusurilor sale paranazale

Credem că, în ultimul caz, o clasificare separată este adecvată. Acest lucru se datorează anumitor factori. Rinita alergică are trăsături semnificative în diferite grupe de vârstă, deci criteriul principal ar trebui să fie abordarea bazată pe vârstă. Cursul rinitei alergice și a etiologiei sale (alergeni) diferă de cel al adulților. De mare importanță este ereditar, starea imunologică, anatomice și condiții fiziologice (de exemplu, absența sinusurilor frontale), variantele legate de vârstă ale structurii, crearea condițiilor pentru concentrarea excesivă a alergenilor și formarea de zone focale ale inflamației alergice. Există și alte boli asociate ale tractului respirator superior (de exemplu, adenoids), o altă abordare a intervenției chirurgicale (de exemplu, rezecția submucoasă a septului nazal), diferite combinații cu infecții (de exemplu, copii), este dominat de afectare funcțională, mai puțin tipic organic (de exemplu, exprimat polipoza nasului). Sunt reflectate posibilitățile de tratament datorate efectelor secundare ale medicamentelor, riscul bolilor sistemice și dificultățile metodologice în tratamentul local. Toate acestea demonstrează oportunitatea unei clasificări separate a rinitei alergice în copilărie.

Clasificarea pe vârste a rinitei alergice în copilărie

Vârsta, ani	0-3	3-7	7-14
Etiologia alergiilor	Preparate alimentare	Inhalate	Inhalate
Curs	Forme constante	Permanent sezonier	Permanent sezonier
Afecțiuni ale ORL simultan	Anomalii ale dezvoltării nasului Etnoidita Genyantrita	Polipi nazali Otita exudativă Hemoroetemoidita	Polipoza nasului Sinuzita de polipoză Hipertrofia conicăi nazale Fronturi Sfecimie Curbura septului
însoțitor Alergic Boală	Diateză exudativă Dermatita atopică Conjunctivită	Astm bronșită	Astm bronșic Dermatita atopică
Tratamentul chirurgical	Eliminarea anomaliilor în dezvoltarea nasului Punturile sinusurilor maxilare	Adenotomiya Ethmoidectomy Puncția sinusurilor maxilare Kristotomiya Sinuzita maxilară endonazală	Refacerea septului nazal Operații laser pe concha nazale (submucoase) Trepanopunctura sinusurilor frontale Operație radicală asupra sinusurilor maxilare

Tactica referinței ulterioare

Multiplicitatea observării unui pacient cu rinită alergică:

• pediatru - cu exacerbare în funcție de indicațiile clinice, în principal de 1 ori în 5-7 zile; exacerbare de 1 la 6 luni;
• Allergist - în afara unei exacerbări 1 timp în 3-6 luni.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacientul trebuie să se adreseze unui specialist (alergolog, otorinolaringolog) în următoarele cazuri:

• ineficacitatea tratamentului medicamentos oral / intranazal;
• simptome persistente moderate și severe;
• necesitatea testelor de piele / testului radio alergosorbent pentru a identifica alergenii cauzali semnificativi pentru a efectua activități de eliminare și pentru a aborda problema imunoterapiei specifice alergenilor.
• boli concomitente (dermatită atopică, astm bronșic, rinosinusită cronică / recurentă);
• orice reacție alergică severă care provoacă îngrijorare copilului și părinților.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]