Cum este tratată fibroza chistică?

Principii generale de tratament al fibrozei chistice

Un pacient cu fibroză chistică trebuie tratat imediat după diagnosticare. Volumul intervențiilor medicamentoase depinde de manifestările clinice ale pacientului și de rezultatele studiilor de laborator și instrumentale.

Este de preferat ca pacienții cu fibroză chistică să fie tratați în centre specializate, cu participarea nutriționiștilor, kinetoterapeuților, psihologilor, asistentelor medicale și asistenților sociali. De asemenea, este necesară implicarea activă a ambilor părinți ai pacientului în procesul de tratament și învățarea abilităților necesare pentru a ajuta un copil bolnav.

Obiectivele tratamentului pentru fibroza chistică

• Pentru a asigura cea mai înaltă calitate a vieții posibilă pentru pacient.
• Pentru prevenirea și tratarea exacerbărilor proceselor infecțioase și inflamatorii cronice din sistemul bronhopulmonar.
• Asigurați o dietă și o nutriție adecvate.

Componente esențiale ale tratamentului fibrozei chistice

• Metode de drenaj al arborelui bronșic și exerciții terapeutice.
• Terapia dietetică.
• Terapia mucolitică.
• Terapia antibacteriană.
• Terapia de substituție pentru insuficiența pancreatică exocrină.
• Terapia cu vitamine.
• Tratamentul complicațiilor.

Metode de drenaj bronșic și exerciții terapeutice

Kinetoterapia este una dintre componentele importante ale tratamentului complex al fibrozei chistice. Scopul principal al kinetoterapiei este de a curăța arborele bronșic de acumulările de spută vâscoasă care blochează bronhiile și predispun la dezvoltarea bolilor infecțioase ale sistemului bronhopulmonar. Următoarele metode de kinetoterapie sunt cel mai des utilizate:

• drenaj postural;
• masajul de percuție al pieptului;
• ciclu respirator activ;
• tuse controlată.

Kinetoterapia este indicată pentru toți nou-născuții și copiii aflați în primele luni de viață care suferă de fibroză chistică. La sugari, se utilizează de obicei tehnici de kinetoterapie pasivă, inclusiv:

• poziții care îmbunătățesc evacuarea mucusului din plămâni;
• respirație de contact;
• masaj cu vibrații ușoare și mângâieri;
• Exerciții cu mingea.

Eficacitatea anumitor metode variază în funcție de caracteristicile individuale ale pacienților cu fibroză chistică. Cu cât copilul este mai mic, cu atât trebuie utilizate mai multe metode de drenaj pasiv. Nou-născuților li se administrează doar percuție și compresie toracică. Pe măsură ce copilul crește, trebuie introduse treptat metode mai active, învățându-i pe pacienți tehnica tusei controlate.

Terapia cu exerciții fizice regulate vă permite să:

• tratarea și prevenirea eficientă a exacerbărilor proceselor bronhopulmonare cronice;
• dezvoltă o respirație corectă;
• antrenează mușchii respiratori;
• îmbunătățirea ventilației pulmonare;
• îmbunătăți starea emoțională a copilului.

Încă din copilărie, este necesar să se încurajeze pacienții să practice orice sport dinamic asociat cu solicitări lungi de intensitate medie, în special cele asociate cu activități în aer liber. Exercițiile fizice facilitează curățarea bronhiilor de sputa vâscoasă și dezvoltă mușchii respiratori. Unele exerciții întăresc pieptul și corectează postura. Exercițiile fizice regulate îmbunătățesc bunăstarea copiilor bolnavi și facilitează comunicarea cu semenii. În cazuri rare, severitatea stării pacientului exclude complet posibilitatea de a practica exerciții fizice.

Copiii care suferă de fibroză chistică nu ar trebui să practice sporturi deosebit de traumatice (haltere, fotbal, hochei etc.), deoarece limitarea pe termen lung a activității fizice asociată cu recuperarea după o accidentare afectează negativ funcția de drenaj a plămânilor.

Terapia dietetică

Dieta pacienților cu fibroză chistică trebuie să fie cât mai apropiată de normal: dieta trebuie să conțină suficiente proteine, iar grăsimile și orice alte alimente nu trebuie limitate. Valoarea energetică a dietei zilnice a pacienților cu fibroză chistică trebuie să fie de 120-150% din cea recomandată pentru copiii sănătoși de aceeași vârstă, grăsimile acoperind 35-45% din necesarul energetic total, proteinele - 15% și carbohidrații - 45-50%. Creșterea proporției de grăsimi din dietă se datorează necesității de a compensa steatoreea.

Nutriția suplimentară este indicată copiilor cu un deficit de masă corporală >10% și adulților cu un indice de masă corporală (IMC) <18,5 kg/m² ^. Copiii mai mari și adulții ar trebui să consume suplimentar produse hipercalorice - milkshake-uri sau băuturi cu conținut ridicat de glucoză. Suplimentele alimentare gata de utilizare nu trebuie prescrise fără necesități speciale. Nutriția suplimentară trebuie prescrisă conform schemei:

• copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani primesc un aport suplimentar de 200 kcal/zi;
• 3-5 ani - 400 kcal/zi;
• 6-11 ani - 600 kcal/zi:
• peste 12 ani - 800 kcal/zi.

Alimentația prin sondă (prin sondă nazogastrică, jejunostomie sau gastrostomie) se utilizează dacă terapia alimentară este ineficientă timp de 3 luni (6 luni la adulți) sau dacă deficitul de greutate corporală este >15% la copii și 20% la adulți (pe fondul unei terapii optime de substituție enzimatică și al eliminării oricărui stres psihologic posibil). Numai în cazuri severe este necesară trecerea la nutriție parenterală parțială sau completă.

Terapia mucolitică pentru fibroza chistică

Când apar simptome de obstrucție bronșică, pe lângă kinetoterapie, se prescriu medicamente mucolitice și bronhodilatatoare. Se justifică administrarea precoce de dornază alfa, care are un efect mucolitic și antiinflamator pronunțat și reduce concentrația markerilor inflamației (elastază neutrofilă, IL-8) în lichidul bronhoalveolar. Inhalațiile de soluție de clorură de sodiu 0,9% pot fi utilizate ca terapie mucolitică încă din primele luni de viață ale copilului.

Medicamentele mucolitice reduc vâscozitatea secrețiilor bronșice și asigură o eliminare mucociliară eficientă, prevenind formarea cheagurilor de mucus și blocarea bronhiolelor. Medicamentele mucolitice au cel mai pronunțat efect asupra membranei mucoase a tractului respirator și asupra proprietăților reologice ale mucusului bronșic atunci când sunt utilizate prin inhalare.

Cele mai eficiente medicamente și scheme de dozare

• Ambroxolul trebuie administrat oral în doză de 1-2 mg/kg greutate corporală pe zi, în 2-3 doze, sau intravenos în doză de 3-5 mg/kg greutate corporală pe zi.
• Acetilcisteina se administrează oral în doză de 30 mg/kg greutate corporală pe zi, în 2-3 doze, sau intravenos în doză de 30 mg/kg greutate corporală pe zi, în 2-3 injecții, sau se inhalează o soluție 20% în doză de 2-5 ml, de 3-4 ori pe zi.
• Dornase alfa se inhalează prin nebulizator, în doză de 2,5 mg o dată pe zi.

Prin utilizarea regulată a dornazei alfa, frecvența și severitatea exacerbărilor proceselor infecțioase și inflamatorii cronice din sistemul bronhopulmonar scad, iar gradul de contaminare a țesutului pulmonar cu S. aureus și P. aeruginosa scade. La copiii sub 5 ani, dornaza alfa este eficientă numai cu respectarea strictă a tehnicii corecte de inhalare prin mască.

Utilizarea agenților mucolitici trebuie combinată cu medicamente și metode care accelerează evacuarea mucusului bronșic și a sputei din tractul respirator. Pentru a restabili și îmbunătăți clearance-ul mucociliar și a accelera eliminarea mucusului bronșic, se utilizează diverse metode de drenaj al arborelui bronșic și exerciții terapeutice.

Terapia antibacteriană

Recent, a fost recomandată terapia antibacteriană pentru fibroza chistică:

• începe când apar primele semne de exacerbare a procesului infecțios și inflamator în sistemul bronhopulmonar;
• să fie efectuată pe o perioadă suficient de lungă de timp;
• prescrie în scop profilactic.

Această tactică ne permite să prevenim sau să încetinim rata de dezvoltare a infecțiilor cronice ale tractului respirator inferior și progresia modificărilor țesutului pulmonar.

Medicamentele antibacteriene pentru fibroza chistică trebuie administrate în doze mari, unice și zilnice, ceea ce se datorează unor caracteristici ale bolii:

• Datorită clearance-ului sistemic și renal ridicat și metabolismului hepatic accelerat, concentrația medicamentelor antimicrobiene din serul sanguin al pacienților cu fibroză chistică rămâne relativ scăzută;
• microorganismele patogene sunt localizate intrabronșic, ceea ce, împreună cu capacitatea destul de slabă a majorității medicamentelor antimicrobiene de a se acumula în spută, împiedică crearea unor concentrații bactericide ale substanței active la locul infecției;
• Tulpinile de microorganisme rezistente la multe medicamente antimicrobiene (microfloră polirezistentă) sunt din ce în ce mai frecvente.

Alegerea medicamentului antimicrobian depinde de tipul de microorganisme izolate din sputa unui pacient cu fibroză chistică și de sensibilitatea acestora la medicamentele antimicrobiene, de starea pacientului și de prezența complicațiilor.

Terapie antibacteriană atunci când S. aureus este detectat în spută

Depistarea S. aureus în spută ne permite să afirmăm că această exacerbare a procesului infecțios și inflamator din sistemul bronhopulmonar este cauzată de acest tip de microorganism. Curele preventive cu medicamente antimicrobiene care acționează asupra S. aureus trebuie administrate cel puțin 1-2 ori pe an. Uneori, evoluția bolii necesită cure repetate foarte frecvente, cu intervale scurte între ele. Din păcate, nu toți specialiștii recunosc oportunitatea efectuării unor cure preventive cu medicamente antimicrobiene în fibroza chistică.

Pentru prevenirea și tratamentul exacerbărilor ușoare, următoarele medicamente și scheme de tratament sunt cele mai eficiente:

Azitromicina se administrează oral o dată pe zi, timp de 3-5 zile, în doza de:

• copii peste 6 luni - 10 mg/kg din greutatea corporală a copilului;
• copii cu greutatea între 15-25 kg - 200 mg;
• copii cu greutatea cuprinsă între 26 și 35 kg - 300 mg;
• copii cu greutatea cuprinsă între 36-45 kg - 400 mg;
• adulți - 500 mg.

Amoxiciliul se administrează oral timp de 3-5 zile, în doză de:

• copii - 50-100 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi în 3-4 doze;
• adulți - 1,0 g de 4 ori pe zi.

Claritromicina se administrează oral timp de 3-5 zile, în doze de:

• copii cu greutatea <8 kg - 7,5 mg/kg din greutatea corporală a copilului de 2 ori pe zi;
• copii 1-2 ani - 62,5 mg de 2 ori pe zi:
• copii 3-6 ani - 125 mg,
• copii 7-9 ani - 187,5 mg de 2 ori pe zi;
• copii peste 10 ani - 250 mg de 2 ori pe zi;
• adulți - 500 mg de 2 ori pe zi.

Clindamicina se administrează oral timp de 3-5 zile, în doze de:

• copii - 20-30 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi în 3-4 doze;
• adulți - 600 mg de 4 ori pe zi.

Co-trimoxazolul se administrează oral de 2 ori pe zi, timp de 3-5 zile, în doză de:

• copii 6 săptămâni - 5 luni - 120 mg;
• copii 6 luni - 5 ani - 240 mg;
• copii 6-12 ani - 480 mg;
• adulți - 960 mg.

Oxacilina se administrează oral timp de 3-5 zile, în doză de:

• copii - 100 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi în 4 doze;
• adulți - 2,0 g de 3-4 ori pe zi.

Rifampicina se administrează oral, timp de 3-5 zile, în doze de:

• copii - 10-20 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi în 1-2 doze;
• adulți - 0,6-1,2 g/zi în 2-4 doze.

Flucloxacilină oral 50-100 mg/kg/zi în 3-4 doze timp de 3-5 zile (copii); 1,0 g de 4 ori pe zi timp de 3-5 zile (adulți).

Acidul fusidic se administrează oral timp de 3-5 zile, în doza de:

• copii - 40-60 mg/kg greutate corporală pe zi în 3 doze;
• adulți - 0,75 g de 3 ori pe zi.

Cefaclor se administrează oral, timp de 3-5 zile, de 3 ori pe zi, în doză de:

• copii sub 1 an - 125 mg;
• copii 1-7 ani - 250 mg;
• copii peste 7 ani și adulți - 500 mg.

Cefixima se administrează oral timp de 3-5 zile în 1-2 doze, în doză de:

• copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 1 an - 75 mg/zi;
• copii 1-4 ani - 100 mg/zi;
• copii 5-10 ani - 200 mg/zi;
• copii 11-12 ani - 300 mg/zi;
• adulți - 400 mg/zi.

Eritromicina se administrează oral timp de 3-5 zile, în doza de:

• copii - 30-50 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi, împărțind doza în 2-4 doze;
• adulți - 1,0 g de 2 ori pe zi.

În cazul exacerbării severe a unui proces infecțios și inflamator cronic în sistemul bronhopulmonar, următoarele medicamente și scheme de dozare sunt cele mai eficiente.

Vancomicina se administrează intravenos timp de 14 zile, în ritm de:

• copii - 40 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi, împărțind doza totală în 4 administrări;
• adulți - 1,0 g de 2-4 ori pe zi.

Cefazolina se administrează intravenos sau intramuscular timp de 14 zile, în doză de:

• copii - 50-100 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi, împărțind doza totală în 3-4 administrări;
• adulți - 4,0 g/zi, împărțind doza totală în 4 administrări.

Ceftriaxona se administrează intravenos sau intramuscular timp de 14 zile, în doză de:

• copii - 50-80 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi, împărțind doza totală în 3-4 administrări;
• adulți - 4,0 g/zi, împărțind doza totală în 4 administrări.

Cefuroxima se administrează intravenos sau intramuscular timp de 14 zile, în ritm de:

• copii - 30-100 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi, împărțind doza totală în 3-4 administrări;
• adulți - 750 mg de 3-4 ori pe zi.

Flucloxacilină intravenos 100 mg/kg/zi în 3-4 doze timp de 14 zile (copii); 1,0-2,0 g de 4 ori pe zi timp de 14 zile (adulți).

Vancomicina este prescrisă în cazurile în care exacerbarea procesului infecțios și inflamator în sistemul bronhopulmonar este cauzată de infectarea pacientului cu tulpini de S. aureus rezistente la meticilină.

Terapia antibacteriană atunci când H. influenzae este detectat în spută Terapia antibacteriană cu medicamente antimicrobiene active împotriva H. influenzae este prescrisă pentru prevenirea (în infecțiile virale respiratorii acute, detectarea acestui microorganism în spută) și tratamentul exacerbărilor proceselor infecțioase și inflamatorii cronice din sistemul bronhopulmonar cauzate de H. influenzae. Durata tratamentului standard antibacterian este de 14 zile. Cel mai adesea se prescriu azitromicină, amoxicilină, claritromicină, co-trimoxazol, cefaclor, cefiximă. Dacă semnele de exacerbare a procesului infecțios și inflamator din sistemul bronhopulmonar persistă și H. influenzae este detectat din nou, trebuie utilizată administrarea intravenoasă de medicamente antimicrobiene (ceftriaxonă, cefuroximă).

Terapie antibacteriană atunci când H. aeruginosa este detectat în spută Indicații pentru prescrierea medicamentelor antimicrobiene atunci când H. aeruginosa este detectat în spută:

• exacerbarea unui proces infecțios și inflamator cronic în sistemul bronhopulmonar;
• prevenirea dezvoltării infecției cronice (la pacienții fără semne de exacerbare la izolarea H. aeruginosa pentru prima dată) și progresia procesului infecțios și inflamator în sistemul bronhopulmonar (la pacienții cu colonizare cronică a tractului respirator inferior de către H. aeruginosa).

În caz de exacerbare, terapia antibacteriană începe cu administrarea intravenoasă de medicamente antimicrobiene în spital. Cu o dinamică clinică pozitivă, tratamentul poate fi continuat în ambulatoriu. Durata terapiei antibacteriene nu trebuie să fie mai mică de 14 zile.

Următoarele medicamente și scheme de tratament sunt cele mai eficiente pentru eradicarea H. aeruginosa.

Azlocilina se administrează intravenos, împărțind doza zilnică în 3-4 administrări, pe baza calculului:

• copii - 300 mg/kg greutate corporală pe zi;
• adulți - 15 g/zi.

Amikacina se administrează intravenos cu o rată de:

• copii - 30-35 mg/kg din greutatea corporală a copilului o dată pe zi;
• adulți - 350-450 mg de 2 ori pe zi.

Gentamicină.

• Se utilizează sub formă de injecții intravenoase, administrate o dată pe zi, în ritmul de:
  • copii - 8-12 mg/kg din greutatea corporală a copilului;
  • adulți - 10 mg/kg din greutatea corporală a pacientului.
• În inhalații efectuate de 2 ori pe zi, în ritmul de:
  • copii sub 5 ani - 40 mg;
  • copii 5-10 ani - 80 mg;
  • copii peste 10 ani și adulți - 160 mg.

Colistină.

• Se utilizează sub formă de injecții intravenoase, împărțind doza totală în 3 injecții, pe baza calculului:
  • copii - 50.000 UI/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
  • adulți - 2.000.000 UI.
• În inhalații efectuate de 2 ori pe zi, în ritmul de:
  • sugari - 500.000 UI;
  • copii 1-10 ani - 1.000.000 UI;
  • copii peste 10 ani și adulți - câte 2.000.000 UI.

Meropenemul se administrează intravenos, împărțind doza totală în 3 administrări, pe baza calculului:

• copii - 60-120 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
• adulți - 3-6 g/zi.

Piperacilina se administrează intravenos, împărțind doza totală în 3 injecții, pe baza calculului:

• copii - 200-300 mg/kg greutate corporală pe zi;
• adulți - 12,0-16,0 g/zi.

Piperacilina cu tazobactam se administrează intravenos, împărțind doza totală în 3 injecții, pe baza calculului:

• copii - 90 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
• adulți - 2,25-4,5 g/zi.

Tobramicină.

• Se utilizează sub formă de injecții intravenoase, administrate o dată pe zi, în ritmul de:
  • copii - 8,0-12,0 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
  • adulți - 10 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi.
• În inhalații efectuate de 2 ori pe zi, în ritmul de:
  • copii sub 5 ani - 40 mg,
  • copii 5-10 ani - 80 mg:
  • copii peste 10 ani și adulți - 160 mg.

Cefepima se administrează intravenos, împărțind doza totală în 3 administrări, pe baza calculului:

• copii - 150 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
• adulți - 6,0 g/zi.

Ceftazidimă.

• Se utilizează sub formă de injecții intravenoase, împărțind doza totală în 2 injecții, pe baza calculului:
  • copii - 150-300 mg/kg din greutatea corporală a copilului;
  • adulți - 6-9 g/zi.
• Inhalații de 1,0-2,0 g de 2 ori pe zi.

Ciprofloxacină.

• Administrare orală, împărțind doza zilnică în 2 doze, pe baza calculului:
  • copii - 15-40 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
  • adulți - 1,5-2,0 g/zi.
• Se administrează intravenos, împărțind doza totală în 2 injecții, pe baza calculului:
  • copii - 10 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
  • adulți - 400 mg/zi.

Simultan, se prescriu 2-3 medicamente antimicrobiene din grupuri diferite, ceea ce previne dezvoltarea rezistenței la H. aeruginosa și ajută la obținerea efectului clinic maxim. Cel mai adesea, se utilizează combinații de aminoglicozide cu cefalosporine de generația a 3-a-4-a. Este recomandabil să se schimbe periodic combinațiile de antibiotice eficiente împotriva Pseudomonas aeruginosa. Trebuie reținut faptul că determinarea în laborator a sensibilității microorganismului la antibiotice nu coincide întotdeauna pe deplin cu răspunsul clinic la terapie.

Este recomandabil să se determine concentrația de aminoglicozide în sânge la 48 de ore după prima administrare. Atunci când se utilizează doze mari de aminoglicozide, acest studiu trebuie repetat de 1-2 ori pe săptămână. Interesul deosebit pentru agenții antimicrobieni din clasa aminoglicozidelor se datorează și faptului că aceștia sunt capabili să restabilească funcția proteinei defective în unele mutații ale genei regulatoare a conductanței transmembranare a fibrozei chistice.

Până de curând, medicamentele antimicrobiene sub formă de aerosoli erau utilizate doar ca o completare la terapia antibacteriană enterală și parenterală principală. Trebuie menționat că această metodă de administrare a medicamentelor este, de fapt, o alternativă la cea sistemică, deoarece permite crearea rapidă a concentrației necesare de agent antimicrobian în focarul procesului infecțios, precum și minimizarea riscului de a dezvolta efecte sistemice toxice ale medicamentului. În același timp, datele experimentale indică faptul că doar 6-10% din antibioticul utilizat ajunge în părțile distale ale plămânilor, prin urmare, creșterea dozelor de antibiotice pentru inhalare nu este doar sigură pentru pacient, ci și recomandabilă pentru a obține efectul terapeutic maxim. Pentru inhalarea antibioticelor, trebuie utilizate nebulizatoare cu jet, precum și medicamente speciale și formele lor farmaceutice (Tobi, Bramitob).

Cursurile preventive de terapie antibacteriană pentru colonizarea cronică a tractului respirator inferior de către H. aeruginosa cresc speranța de viață a pacienților. În același timp, efectuarea cursurilor preventive de terapie antibacteriană nu are practic niciun efect asupra rezistenței tulpinilor de microorganisme, ci doar cu o schimbare la timp a medicamentelor utilizate. Din păcate, costul unor astfel de cursuri este destul de ridicat, astfel încât indicația pentru implementarea lor este o deteriorare progresivă a FVD.

Terapia antibacteriană este utilizată pe scară largă în ambulatoriu (la domiciliu) datorită avantajelor semnificative ale acestei tactici:

• absența riscului de infecție încrucișată și dezvoltarea suprainfecției;
• eliminarea problemelor psiho-emoționale cauzate de internarea într-o instituție medicală;
• fezabilitate economică.

Pentru a evalua posibilitatea efectuării unui curs de terapie antibacteriană la domiciliu, este necesar să se ia în considerare:

• starea copilului;
• locul și condițiile de reședință a familiei;
• posibilitatea consultării constante a pacientului cu specialiști; posibilitatea familiei de a oferi îngrijirea adecvată pacientului;
• nivelul abilităților de comunicare și educație al părinților copilului. Principiile de bază ale efectuării cursurilor preventive de terapie antibacteriană pentru colonizarea cronică a tractului respirator inferior cu H. aeruginosa;
• La fiecare 3 luni, trebuie administrat un tratament antibacterian de 2 săptămâni, utilizând calea intravenoasă de administrare a medicamentelor antimicrobiene;
• este necesar să se ia 2-3 medicamente antimicrobiene în combinație, ținând cont de sensibilitatea microflorei;
• utilizarea continuă prin inhalare a medicamentelor antimicrobiene.

În cazul exacerbărilor frecvente ale procesului infecțios și inflamator în sistemul bronhopulmonar, durata cursurilor de terapie antibacteriană trebuie crescută la 3 săptămâni, utilizând calea de administrare intravenoasă, și (sau) intervalele dintre cursuri trebuie reduse, iar (sau) ciprofloxacina trebuie administrată oral între cursuri.

În cazul culturii de H. aeruginosa din spută:

• la prima semănare, este necesar să se efectueze inhalări cu colistină timp de 3 săptămâni la 1.000.000 UI de 2 ori pe zi, împreună cu administrarea orală de ciprofloxacină la o rată de 25-50 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, împărțind doza totală în 2 doze;
• la reînsămânțare, este necesar să se efectueze inhalări cu colistină timp de 3 săptămâni la 2.000.000 UI de 2 ori pe zi, împreună cu administrarea orală de ciprofloxacină la o rată de 25-50 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, împărțind doza totală în 2 doze;
• În cazul inhalărilor cu colistină, timp de 12 săptămâni, în doze de 2.000.000 UI de 2 ori pe zi, de mai mult de 3 ori în 6 luni, trebuie administrate împreună cu ciprofloxacină pe cale orală în doză de 25-50 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, împărțind doza totală în 2 doze.

Dacă H. aeruginosa este detectată în spută după rezultate negative ale examenului bacteriologic timp de mai multe luni, pacienții care au urmat anterior cursuri de terapie antibacteriană utilizând administrarea intravenoasă a medicamentelor trebuie să fie supuși inhalării cu colistină la o doză de 2.000.000 UI de 2 ori pe zi timp de 12 săptămâni, împreună cu administrarea orală de ciprofloxacină la o doză de 25-50 mg / kg din greutatea corporală a pacientului pe zi, împărțind doza totală în 2 doze.

Terapie antibacteriană atunci când B. cepacia este detectată în spută

Pacienții cu B. cepacia detectată în spută trebuie izolați de alți pacienți cu fibroză chistică, din cauza lipsei de capacitate de a prezice cazurile de dezvoltare severă și rapidă a infecției cu B. cepacia, din cauza rezistenței acestui agent patogen la majoritatea medicamentelor antimicrobiene.

În cazul unei exacerbări ușoare, următoarele medicamente și scheme de tratament sunt cele mai eficiente:

Doxiciclina pentru copiii cu vârsta peste 12 ani și adulți trebuie administrată oral în doze de 100-200 mg o dată pe zi, timp de 14 zile.

Co-trimoxazolul se administrează oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile, în doza de:

• copii 6 săptămâni - 5 luni - 120 mg; copii 6 luni - 5 ani - 240 mg;
• copii 6-12 ani - 480 mg;
• adulți - 960 mg.

Cloramfenicolul se administrează oral în doză de 25 mg/kg din greutatea corporală a pacientului, de 4 ori pe zi, timp de 14 zile.

Ceftazidima se utilizează sub formă de inhalații de 1,0-2,0 g de 2 ori pe zi, timp de 14 zile.

În caz de exacerbare severă a procesului infecțios și inflamator din sistemul bronhopulmonar cauzat de B. cepacia, este necesară administrarea a 2 sau 3 medicamente antimicrobiene în combinație (fluorochinolone, cefalosporine de generația a 3-a-a-a, carbapeneme, cloramfenicol).

Ceftazidima cu ciprofloxacină se administrează intravenos timp de 14 zile, împărțind doza zilnică în 2 administrări, pe baza calculului:

• copii - 150-300 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi de ceftazidimă și 10 mg/kg pe zi de ciprofloxacină;
• adulți - 6-9 g/zi de ceftazidimă și 400 mg/zi de ciprofloxacină.

Meropenemul se administrează intravenos timp de 14 zile, împărțind doza totală în 3 administrări, pe baza calculului:

• copii - 60-120 mg/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
• adulți - 3-6 g/zi.

Cloramfenicolul se administrează oral în doză de 25 mg/kg din greutatea corporală a pacientului, de 4 ori pe zi, timp de 14 zile.

În cazul exacerbării cauzate de alte microorganisme, combinația de medicamente antibacteriene și regimul terapeutic sunt selectate pe baza datelor antibiogramei sau sunt prescrise medicamente care sunt în mod tradițional eficiente pentru aceste forme de infecție.

Terapia antiinflamatoare

Terapia antibacteriană pentru colonizarea cronică a tractului respirator inferior de către P. aeruginosa duce doar la ameliorarea clinică și la scăderea gradului de contaminare microbiană, dar nu suprimă răspunsul imun excesiv al organismului pacientului, ceea ce împiedică eradicarea infecției.

Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor sistemici în doze mici ajută nu numai la stabilizarea stării pacientului, ci și la îmbunătățirea indicatorilor funcționali și clinici. Cel mai adesea, prednisolonul este prescris pentru terapia de întreținere la 0,3-0,5 mg/kg din greutatea corporală a pacientului pe zi. Trebuie administrat oral, o dată la două zile (constant). Atunci când se utilizează forme inhalatorii de glucocorticoizi, efectele secundare se dezvoltă mai lent și în cantități mai mici.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au un efect antiinflamator destul de pronunțat, dar utilizarea lor pe termen lung poate duce adesea la complicații grave. Se discută posibilitatea utilizării pe termen lung a AINS care inhibă selectiv ciclooxigenaza-2 în fibroza chistică, dar activitatea lor antiinflamatoare este mai mică decât cea a analogilor anteriori.

Macrolidele au nu numai un efect antimicrobian, ci și un efect antiinflamator și imunomodulator. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente încetinește progresia procesului infecțios și inflamator cronic în sistemul bronhopulmonar în fibroza chistică. Aceste medicamente trebuie prescrise ca supliment la terapia de bază:

• în colonizarea cronică a tractului respirator inferior de către H. aeruginosa;
• cu valori FVD scăzute.

Următoarele medicamente și scheme de tratament sunt cele mai eficiente:

• Azitromicina se administrează oral, în doză de 250 mg/zi, de 2 ori pe săptămână, timp de 6 luni sau mai mult.
• Claritromicina se administrează oral, în doză de 250 mg/zi, o dată la două zile, timp de 6 luni sau mai mult.

Terapia de substituție pentru insuficiența exocrină pancreatică

Terapia de substituție cu enzime pancreatice microsferice trebuie administrată tuturor nou-născuților cu fibroză chistică care prezintă manifestări clinice ale sindromului intestinal (49%) sau concentrații scăzute de elastază-1 în materiile fecale. În timpul terapiei de substituție, este necesar să se monitorizeze:

• indicatori de coprogram; frecvența și natura scaunului;
• creșterea lunară în greutate și dinamica de creștere a pacientului.

Pentru a restabili asimilarea adecvată a grăsimilor, trebuie utilizate enzime pancreatice extrem de eficiente. În majoritatea cazurilor, această aplicare permite compensarea steatoreei și reducerea deficitului de greutate corporală fără utilizarea suplimentelor alimentare specializate biologic active.

Unul dintre indicatorii importanți ai adecvării tratamentului și a compensării stării pacientului este dinamica creșterii în greutate (la copii) și a IMC-ului (la adulți). Deficitul ponderal se dezvoltă ca urmare a:

• tulburări de digestie și absorbție a grăsimilor și proteinelor cauzate de insuficiența funcției exocrine a pancreasului;
• consum insuficient de alimente atunci când pacienții se simt rău;
• rate relativ ridicate de utilizare a energiei, care se datorează creșterii încărcării organelor respiratorii;
• proces infecțios și inflamator cronic în plămâni cu exacerbări frecvente.

Când deficitul de masă corporală este eliminat, prognosticul bolii în ansamblu se îmbunătățește semnificativ. Pacienții devin mai activi, au dorința de a face mișcare, iar pofta de mâncare li se îmbunătățește.

În cazul sindromului de malabsorbție la pacienții cu fibroză chistică, trebuie prescrise preparate moderne cu enzime pancreatice. Preparatele moderne pentru terapia de substituție enzimatică, utilizate pe scară largă în practica medicală, sunt microgranule sau minisfere care conțin enzime pancreatice [doza preparatului este de obicei exprimată în activitatea lipazei - în unități de acțiune (UA)], acoperite și plasate în capsule de gelatină. Astfel de forme farmaceutice se dizolvă numai în mediul alcalin al duodenului, fără a fi distruse în mediul acid al stomacului, ceea ce asigură eficacitatea maximă a preparatului.

Enzimele trebuie administrate în timpul meselor în două variante posibile:

• întreaga doză de medicament se administrează imediat înainte de mese;
• Doza totală este împărțită în 2 părți - o parte se ia înainte de mese, cealaltă - între primul și al doilea fel de mâncare.

Enzimele pancreatice nu trebuie administrate după mese. Capsulele cu microgranule mici, acoperite sau minisfere pot fi deschise, iar conținutul lor poate fi administrat simultan cu o cantitate mică de alimente, iar dacă pacientul cu fibroză chistică este deja suficient de în vârstă, acestea pot fi înghițite întregi fără a fi deschise. Doza de preparate enzimatice pentru terapia de substituție a insuficienței pancreatice exocrine trebuie selectată individual. Atunci când se selectează o doză de enzime pancreatice microsferice pentru fibroza chistică, este recomandabil să se respecte următoarele recomandări:

• sugarii ar trebui să ia aproximativ 4000 UI la 100-150 ml de lapte;
• pentru copii peste un an:
• 2000-6000 U/kg din greutatea corporală a copilului pe zi;
• 500-1000 U/kg din greutatea corporală a copilului înainte (sau în timpul) mesei principale;
• 250-500 U/kg din greutatea corporală a copilului înainte (sau în timpul) meselor suplimentare.

Aciditatea crescută a sucurilor gastrice sau pancreatice poate determina absența unui efect clinic în urma administrării terapiei de substituție enzimatică (dozele de medicamente administrate în timpul meselor care depășesc 3000 U/kg din greutatea corporală a pacientului sunt ineficiente). În acest caz, învelișul de microgranule sau minisfere nu se dizolvă în mediul acid al duodenului și intestinului subțire, iar enzima nu acționează. În acest caz, trebuie administrate pe termen lung medicamente care inhibă secreția de acid clorhidric în mucoasa gastrică: antagoniști ai receptorilor histaminici H2 _sau inhibitori ai pompei de protoni.

Din păcate, terapia medicamentoasă modernă nu poate elimina complet semnele de insuficiență pancreatică în fibroza chistică; este inadecvat și chiar periculos să se crească constant doza de enzime dacă persistă doar steatoreea. Dacă terapia de substituție enzimatică este ineficientă și semnele clinice pronunțate ale sindromului de malabsorbție persistă mult timp, este necesară o examinare suplimentară amănunțită.

Împreună cu preparatele enzimatice pancreatice, este necesar să se administreze constant vitamine liposolubile (A, D, E și K). La pacienții cu fibroză chistică care nu iau vitamine, se dezvoltă adesea hipovitaminoza A. Nivelurile scăzute de vitamina E în plasmă se pot manifesta clinic fără prea mult timp. Vitamina K trebuie prescrisă pacienților atunci când apar semne de afectare hepatică și în cazul utilizării pe termen lung a medicamentelor antimicrobiene. La selectarea unei doze zilnice de vitamine liposolubile pentru pacienții cu fibroză chistică, trebuie ținut cont de faptul că aceasta trebuie să depășească doza standard pentru vârstă de 2 ori sau mai mult.

Doza zilnică recomandată de vitamine liposolubile pentru persoanele cu fibroză chistică

Vitamină	Vârstă	Doza zilnică
O	-	5000-10 000 U
D.	-	400-800 U
E.	0-6 luni 6-12 luni 1-4 ani 4-10 ani 10 ani	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
LA	0-1 an Peste un an	2-5 mg 5-10 >mg

Terapia genică

Cercetările privind utilizarea terapiei genice în fibroza chistică sunt în curs de desfășurare. Vectori care conțin gena intactă a regulatorului de conductanță transmembranară al fibrozei chistice au fost deja dezvoltați. Din păcate, în timpul studiilor privind administrarea acestor medicamente au apărut efecte secundare inflamatorii și imunologice dependente de doză. Ar putea dura încă 5-10 ani până când aceste metode de tratare a bolii vor fi aplicate în practică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]