Criptococoza: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Criptococoza este o boală provocată de un reprezentant al fungilor de genul Cryptoccocus, care se referă la infecții oportuniste. La persoanele imunocompetite, agentul patogen este localizat în plămâni, cu stări de imunodeficiență, procesul este generalizat prin implicarea meningelor, a rinichilor, a pielii, a aparatelor osoase. Criptococoza se referă la bolile markerului SIDA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologia criptococozei

Ciupercile genului Cryptoccocus sunt omniprezente, se găsesc în mod constant în mediul extern. Varianta neoformans se găsește în principal în America de Nord, Europa și Japonia. Varianta gatti este frecventă în Australia, Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Nepal, America Centrală. Ciupercile au fost izolate din lapte, unt, diverse legume și fructe, din aerul clădirilor. Se crede că principala sursă de infecție a oamenilor este îngrășămintele de porumbei și solul contaminat abundent. Infecția are loc aerogen prin inhalarea celulelor mici de drojdie cu particule de praf, dar în anumite condiții este posibil să se infecteze și prin pielea deteriorată, membranele mucoase, tractul alimentar. Transmiterea intrauterină, precum și transmiterea de la o persoană la o persoană nu sunt descrise. Având în vedere distribuția răspândită a criptococilor, se crede că practic toți oamenii sunt infectați, dar riscul de a dezvolta forme clinice manifeste este foarte mic. Grupurile de risc de a dezvolta forme clinice exprimate ale bolii sunt persoanele cu diferite condiții de imunodeficiență.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Ce cauzează criptococoza?

Criptococoza este cauzată de ciuperci asemănătoare drojdiilor din genul Cryptoccocus, care include un număr mare de specii, dintre care numai C. Neoformans este considerat patogen pentru oameni. Se dezvoltă bine pe majoritatea materialelor nutritive, într-un interval de temperatură mare de la -20 ° C la + 37 ° C. Agentul cauzal are rezistență considerabilă la factorii de mediu, persistă în sol pentru o perioadă lungă de timp.

Există două soiuri de C. Neoformans. În Europa și America de Nord, C. Neoformans var. Neoformani și în zonele tropicale și subtropicale - C. Neoformans var. Gatti. Ambele variante sunt patogene pentru oameni. La pacienții cu SIDA, C. Neoformans var. Neoformani (chiar și în regiunile tropicale în care numai C. Neoformans var. Gatti a fost răspândit anterior, acum neoformanții C. Neoformans se găsesc la persoanele infectate cu HIV). Faza de drojdie a C. Neoformans are o formă sferică, rotundă sau ovală, o dimensiune medie a celulei de 8 μm până la 40 μm, cu atât varietăți mici cât și mari la același pacient. Agentul cauzal se înmulțește prin înmugurire. Perete gros înconjurat de lumina ciuperca refracting dimensiunile capsulei mucopolizaharidici care variază de la aproape nedetectabil la o grosime egală cu dublul diametrului celulei fungice in sine. Este descris fenomenul de filamentare a S. Neoformans în secțiuni ale creierului și țesutului pulmonar. În cultură, este posibilă formarea de mielii și pseudomielii. Formele perfecte au hifele, pe care se formează un număr mare de bazidii laterale și terminale, din care se formează bazidiospore haploide.

Forma cea mai comună în țesuturi sunt celulele rotunde, încapsulate. Deși agentul cauzal al criptococozei are capacitatea de a afecta toate țesuturile corpului, dar în principal reproducerea are loc în sistemul nervos central. Există mai multe ipoteze care explică neurotropismul acestui parazit. Se crede că serul unei persoane conține un factor anti-criptococ (care, conform altor surse, este mai universal - fungistatic), care este absent în lichidul cefalorahidian. Creșterea agentului patogen este facilitată și de prezența într-o concentrație ridicată de tiamină, acid glutamic, carbohidrați, în exces față de cele prezente în lichidul cefalorahidian. În sistemul nervos central nu există factori de imunitate celulară care joacă un rol principal în limitarea creșterii florei fungice. Cu toate acestea, principalul factor de patogenitate în criptococi este o capsulă polizaharidică, care contribuie la introducerea, reproducerea și generalizarea acestuia în organismul infectat. În plus față de antigene capsulare, agentul patogen are antigene somatic care posedă proprietățile endotoxinelor de bacterii gram-negative. Trebuie remarcat faptul că toate antigenele criptococilor, în ciuda efectului patogen manifestat, au o imunogenitate scăzută.

Patogeneza criptococozei

Poarta de intrare a infecției este tractul respirator. Aerosol conținând agenți patogeni (praf, secreții mucoase de la pacient sau purtător) care intră în tractul respirator, ceea ce duce la formarea accentul principal în plămân, care în individ imunodeprimati poate fi o sursă de diseminare suplimentară hematogene în organe și țesuturi. Se crede că sunt mici infecțioase, beskapsulnye, celulele de drojdie sunt de diametru mai mic de 2 microni, curent de aer capabil de a ajunge la alveolele. Se presupune că bazidiospore, din cauza dimensiunii lor mici, pot fi de asemenea considerate patogene. În corpul uman, criptococi pot, de asemenea, să treacă prin pielea deteriorată, membranele mucoase, tractul gastrointestinal. La indivizii imunocompetenți, boala este ștersă, la nivel local și spontan, se termină cu refacerea corpului. Factorul care contribuie la dezvoltarea infecției criptococice este imunodeficiența congenitală sau dobândită, în principal a legăturii sale celulare. La pacienții cu păstrat statutul imun agent patogen Cryptococcus, lovind in plamani, aceasta persista timp de luni sau ani, și numai în cazul în care circumstanțele modificate (imunosupresie) începe să se înmulțească și să difuzeze în organism, care afectează diferența de țesuturi și organe. Indicația indirectă a acestei situații este incidența ridicată a criptococcozei la pacienții cu SIDA.

Simptomele criptococozei

Simptomele criptococozei sunt determinate de starea sistemului imunitar al infectatelor. Printre formele manifestate se disting cursul cronic al infecției la persoane practic sănătoase (meningoencefalita recurente cronice) și acute, adesea fulgere, la persoanele cu diferite defecte ale sistemului imunitar.

În timpul infecției la persoanele imunocompetente sunt de obicei neclare, criptococoză simptome nespecifice - dureri de cap, incepand periodice, iar apoi, amețeli, greață, vărsături, iritabilitate, oboseala, pierderi de memorie, tulburări mentale permanente. Ca urmare a creșterii presiunii intracraniene sunt identificate disc optic congestive, simptome meningism. Datorită înfrângerea nervilor cranieni poate scadea acuitatii vizuale, diplopie emerge, neyroretinity, nistagmus, anizokariya, ptoză, atrofie optica, paralizia nervului facial. Temperatura poate fi ușor crescută, dar, uneori, există o condiție subfebrilă persistentă; există transpirații nocturne, dureri în piept. La indivizii sănătoși pot fi uneori manifestări ale tractului respirator - mici tuse, uneori cu flegma. In multe cazuri, boala este auto-eliminarea, identificat în principal în examinarea cu raze X preventivă sub formă de efecte reziduale în plămâni. La persoanele fără imunodeficiență, leziunile cutanate pot fi afectate dacă sunt deteriorate. În general, infecție, criptococice la persoanele cu status imun normal benign se termină de recuperare și lasă în urmă un modificări reziduale, mai ales după meningoencefalită.

Cursul criptococozei la persoanele imunosupresate este acut. Cel mai adesea boala incepe cu fenomene criptococoză de meningoencefalita acuta cu febra si tot mai rapid semne de disfuncție a creierului: apatie, ataxie, alterarea stării de conștiență, somnolență, comă. Procesul presupune rapid un caracter generalizat. Pacientul în creștere rapidă fenomen de hipotensiune arterială, acidoză cu creștere rapidă dezechilibru de perfuzie și ventilație de performanță, care este asociată cu implicarea secundară în procesul de pulmonară interstițială. Uneori, leziunea primara este localizata in plamani, in acest caz, procesul începe cu apariția de durere surda, dureri în piept, tuse cu spută și sânge vene. Având în vedere că procesul implică interstitiul a țesutului pulmonar, în prim-plan în creștere rapidă insuficiență respiratorie (tahipnee, dispnee, creștere rapidă akrozianoz). Radiografia cryptococcosis pulmonare detectate infiltrare parenchimatos izolat, aspect foarte caracteristic infiltrate izolate sub formă de „monede“ sunt bine definite în lobi mijlocie sau mai mici ale plămânului (2-7 cm în diametru). Dar pot exista infiltrate mari, fuzzy, adesea amintind de leziuni pulmonare maligne. Cavitățile cavității sunt extrem de rare și nu tipice, dar uneori leziunile pulmonare focale mici seamănă cu tuberculoza militară. În același timp, criptococoza nu este caracterizată prin calcificare și nu există nici o fibroză. La pacienții cu formă generalizată pot fi afectate de pielea de pe față, gât, trunchi, membrele sub formă de mici papule, pustule, leziuni vegeteze ulcer sau ulcere, similar cu carcinom cu celule bazale ale pielii. Ganglionii limfatici nu sunt măriți. Cu leziuni diseminate, este posibil să se introducă criptococi în oase craniului, coaste, oase tubulare mari. În locul leziunii, se evidențiază umflarea și sensibilitatea, așa-numitele abcese reci, ca și în tuberculoza oaselor. Când examenul cu raze X, de regulă, sunt vizualizate schimbările focale distructive. Cu criptococoza diseminată, adrenal, miocard, ficat, rinichi și prostată pot fi afectate.

Cursul de infecție la pacienții cu HIV este unic. Ponderea criptococozei din SNC reprezintă 60 până la 90% din toate cazurile de criptococoză la HIV. Leziunea CNS se desfășoară la pacienții cu HIV în stadiul SIDA pe fundalul unei forme generalizate de criptococoză. Răspunsul la temperatură rar depășește 39 ° C, simptomul principal fiind o durere de cap pronunțată și obositoare. Semnele rapide de criptococoză se alătură: greață, vărsături, convulsii, hiperestezie (ușoară, auditivă, tactilă). Simptomele meningitei pot sau nu să fie prezente. Clinica meningitei este similară clinicii de meningită bacteriană. Când criptococoză proces CNS cuprinde teaca meningeala, spațiul subarahnoidian, zonele perivasculare, ceea ce este tipic pentru meningoencefalita. O trăsătură distinctivă a meningoencefalită criptococică este un model caracteristic de lichior: el ușor opalescent sau de culoare crem și nu este un caracter purulente, în prezența unui număr mare de cryptococci poate dobândi un caracter gelatinoasă. Ca rezultat al tuturor acestor schimbări în lichidul cefalorahidian este perturbat scurgerea de lichid cefalorahidian din ventriculii în spațiul subarahnoidian al dezvoltării hidrocefalie și ependimatita. Leziunile localizate ale sistemului nervos central pot lua forma unui granulom bine definit, care seamănă cu gumele.

Criptococoza plămânilor la pacienții cu HIV are loc cu pierdere în greutate, febră, tuse, uneori cu separarea insuficiente de spută, dispnee, apariția durerii în piept datorită implicării pleurei. Raza X a dezvăluit infiltrate interstițiale simple și difuze cu leziuni ale rădăcinilor plămânilor și, uneori, prezența de efuzie pleurală. În cazul pulmonar criptococozei diseminate dezvolta pneumonie interstițială acută cu acumulare în cryptococci interstițial alveolară.

Leziunile cutanate în criptococi la pacienții cu HIV sunt reprezentate de papule pigmentate, pustule, focare necrotice ulcerative. Leziunile cutanate sunt atât locale cât și difuze.

La pacienții cu HIV, rinichii sunt adesea afectați, iar procesul se administrează asimptomatic, dar poate continua în funcție de tipul de pielonefrită cu necroză medulară a rinichilor. Iar după tratamentul primar, focalizarea unei infecții persistente poate fi glanda prostatică.

Diagnosticul criptococozei

Simptomele criptococoza, astfel polimorfici încât diagnosticul diferențial trebuie efectuată, în funcție de localizarea leziunii, și trebuie reamintit că această boală poate reflecta doar o conditie imunosupresor cauzata de boala de baza sau de factori adverse care duc la imunosupresie, sau poate acționa ca un marker pentru HIV -infektsii. Meningita criptococică este diferențiată cu meningita tuberculoasă, meningoencefalită virale, proces metastatic, diverse natura meningita micotică, meningita bacteriană. Leziunile pulmonare sunt forțate să excludă metastaze tumorale pulmonare de tumori maligne, tuberculoza, sarcomul. Leziunile cutanate în criptococoză din cauza nepatognomonichnosti lor necesita eliminarea sifilis, tuberculoza a pielii, cancer de piele cu celule bazale. Boala osoasă ar trebui să fie diferențiate de osteomielită, periostita natură bacteriană sau tuberculoasă.

Diagnosticul criptococozei se bazează pe un complex de date clinice și de laborator. La pacienții cu infecție HIV, cu dezvoltare de meningoencefalită și meningită, este prezentat întotdeauna un test pentru criptococoza, acest agent patogen este una dintre principalele cauze ale deteriorării SNC la acești pacienți. Metodele de diagnosticare la laborator includ examinarea microscopică a preparatelor dozate cu mascotă ale lichidului spinal, sputei, puroiului, altor biologice detașabile și a țesuturilor corporale. Este posibil să se detecteze antigenul C. Neoformans prin reacția de aglutinare a latexului în același mediu biologic.

Diagnosticul se face atunci când se detectează celulele de drojdie înmugurite înconjurate de o capsulă transparentă atunci când se colorează cu cerneală. Diagnosticul poate fi confirmat prin obținerea unei culturi pure și identificarea agentului cauzal, deoarece C. Neoformans este izolat cu ușurință de sângele pacienților cu SIDA.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Tratamentul criptococozei

Recomandat amfotericina B / în 0,7-1,0 mg / kg 1 data pe zi, în asociere cu flucitozină în / 25 mg / kg, de 4 ori pe zi, cu pacientii dezvoltare criptococică meningita fara HIV - 2 săptămâni, atunci fluconazol în 0,4 g de 1 ori pe zi - 10 săptămâni, urmat de un tratament de întreținere cu fluconazol spre interior 6-12 luni 0,2-0,4 g de 1 ori pe zi sau itraconazol interior de 0,2 g de 2 ori pe zi, sau Amfotericina B în IV 1 mg / kg de 1-3 ori pe săptămână. Pe fondul HIV amfotericină B administrată / a 0,7-1,0 mg / kg 1 data pe zi, în asociere cu flucitozină în / 25 mg / kg, de 4 ori pe zi - 3 săptămâni, fluconazolul administrat apoi către interior 0,4 g o dată pe zi - 10 săptămâni, apoi tratamentul de întreținere a criptococozei cu fluconazol din interior este folosit cu 0,2 g o dată pe zi pentru viață. Cripto-cocoza cronică fără infecție cu HIV este tratată cu fluconazol în limitele a 0,2-0,4 g o dată pe zi timp de 3-6 luni. În cazul criptococozei pulmonare în infecția cu HIV este prezentat fluconazole interior 0,2-0,4 g 1 dată pe zi sau itraconazol interior de 0,2 g de 2 ori pe zi pentru viață.