Colelitiază: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Colelitiaza se referă la prezența unuia sau mai multor calculi (calculi biliari) în vezica biliară.

În Statele Unite, 20% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani au calculi biliari, iar majoritatea afecțiunilor extrahepatice ale tractului biliar sunt rezultatul colelitiaziei. Calculii biliari pot fi asimptomatici sau pot provoca colici biliare, dar nu și dispepsie. Alte complicații majore ale colelitiazei includ colecistita; obstrucția tractului biliar (calculi în canalul biliar), uneori cu infecție (colangită); și pancreatita biliară. Diagnosticul se pune de obicei prin ecografie. Dacă colelitiaza provoacă complicații, poate fi necesară colecistectomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează colelitiaza?

Factorii de risc pentru calculii biliari includ sexul feminin, obezitatea, vârsta, etnia (indigeni americani în Statele Unite), dieta occidentală și antecedentele familiale.

Calculii biliari și nămolul biliar sunt formate din diferite tipuri de substanțe.

Calculii biliari din țările occidentale reprezintă peste 85% din numărul de calculi biliari. Trei condiții sunt necesare pentru formarea calculilor biliari de colesterol.

1. Bila este suprasaturată cu colesterol. În mod normal, colesterolul insolubil în apă devine hidrosolubil atunci când este combinat cu săruri biliare și lecitină. Se formează micele mixte. Hipersaturația bilei cu colesterol poate rezulta din creșterea secreției de colesterol (de exemplu, în diabet), scăderea secreției de săruri biliare (de exemplu, în malabsorbția grăsimilor) sau deficit de lecitină (de exemplu, în tulburări genetice care provoacă o formă de colestază ereditară intrahepatică progresivă).
2. Colesterolul în exces precipită din soluție sub formă de microcristale solide. Precipitarea este accelerată de mucină, fibronectină, glucoglobulină sau imunoglobulină. Apolipoproteinele AI și A-II pot încetini procesul.
3. Microcristalele formează complexe. Procesul de agregare este facilitat de mucină, scăderea contractilității vezicii biliare (care este un rezultat direct al excesului de colesterol din bilă) și trecerea mai lentă a conținutului prin intestin, ceea ce facilitează transformarea bacteriană a acidului colic în acid deoxicolic.

Sedimentul biliar este format din bilirubinat de calciu, microcristale de colesterol și mucină. Nămolul se formează prin stagnarea în vezica biliară, care apare în timpul sarcinii sau al nutriției parenterale totale (NPT). Nămolul este de obicei asimptomatic și dispare dacă se elimină prima condiție pentru formarea calculilor. Pe de altă parte, nămolul poate duce la colici biliare, formarea de calculi biliari sau pancreatită.

Calculii pigmentari negri sunt mici și duri, compuși din bilirubinat de calciu și săruri anorganice de calciu (de exemplu, carbonat de calciu, fosfat de calciu). Factorii care accelerează formarea calculilor includ alcoolismul, hemoliza cronică și vârsta înaintată.

Calculii pigmentari maronii sunt moi și unsuroși, compuși din bilirubinat și acizi grași (palmitat sau stearat de calciu). Se formează ca urmare a infecțiilor, infestărilor parazitare (de exemplu, trematodele hepatice în Asia) și inflamațiilor.

Calculii biliari se măresc cu o rată de aproximativ 1-2 mm pe an, atingând o dimensiune care poate cauza probleme specifice în decurs de 5-20 de ani. Majoritatea calculilor biliari se formează în vezica biliară, dar se pot forma și calculi pigmentari maronii în canale. Calculii biliari pot migra în canalul biliar după colecistectomie sau, în special în cazul calculilor pigmentari maronii, se formează peste o strictură ca urmare a stazei.

Simptomele colelitiazei

Calculii biliari sunt asimptomatici în 80% din cazuri; în restul de 20%, simptomele variază de la colică biliară și semne de colecistită până la colangită severă și care pune viața în pericol. Pacienții cu diabet zaharat sunt predispuși la manifestări deosebit de severe ale bolii. Calculii pot migra în canalul cistic fără manifestări clinice. Cu toate acestea, atunci când canalul cistic este blocat, apare de obicei durerea (colică biliară). Durerea apare în hipocondrul drept, dar poate fi adesea localizată sau manifestată în alte părți ale abdomenului, în special la pacienții cu diabet zaharat și la vârstnici. Durerea poate iradia în spate sau braț. Începe brusc, devenind din ce în ce mai intensă în decurs de 15 minute până la 1 oră, rămânând constantă în următoarele 1-6 ore, apoi dispărând treptat după 30-90 de minute, dobândind caracterul unei dureri surde. Durerea este de obicei severă. Greața și vărsăturile sunt frecvente, dar nu apar nici febră, nici frisoane. Palparea relevă durere moderată în hipocondrul drept și epigastru, dar nu se manifestă simptome peritoneale, iar valorile de laborator sunt în limite normale. Între episoadele de durere, pacientul se simte satisfăcător.

Deși durerea de tip colică biliară poate apărea după mese copioase, alimentele grase nu sunt un factor declanșator specific. Simptomele dispepsiei, cum ar fi eructațiile, balonarea, vărsăturile și greața, nu sunt exact asociate cu bolile vezicii biliare. Aceste simptome pot fi observate în colelitiază, ulcer peptic și tulburări gastrointestinale funcționale.

Severitatea și frecvența colicilor biliare se corelează slab cu modificările patologice ale vezicii biliare. Colica biliară se poate dezvolta chiar și în absența colecistitei. Cu toate acestea, dacă colicile durează mai mult de 6 ore, sunt prezente vărsături sau febră, există o probabilitate mare de a dezvolta colecistită acută sau pancreatită.

Diagnosticul colelitiazei

Calculii biliari sunt suspectați la pacienții cu colică biliară. Testele de laborator sunt de obicei neinformative. Ecografia abdominală este principala metodă de diagnostic pentru colecistolitiază, cu o sensibilitate și specificitate de 95%. Se poate detecta și nămol biliar. CT și RMN, precum și colecistografia orală (rareori utilizată astăzi, dar destul de informativă) sunt alternative. Ecografia endoscopică este deosebit de informativă în diagnosticarea calculilor biliari mai mici de 3 mm atunci când alte metode dau rezultate ambigue. Calculii biliari asimptomatici sunt adesea detectați întâmplător în timpul examinărilor efectuate pentru alte indicații (de exemplu, 10-15% dintre calculii calcificați non-colesterolici sunt vizualizați pe radiografiile simple).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul colelitiazei

Calculi biliari asimptomatici

Manifestările clinice ale calculilor biliari asimptomatici apar la o medie de 2% dintre pacienți pe an. Majoritatea pacienților cu colecistolitiază asimptomatică nu consideră că merită inconvenientele, cheltuielile și riscul intervenției chirurgicale pentru a îndepărta un organ a cărui boală s-ar putea să nu se manifeste niciodată clinic, în ciuda tuturor complicațiilor posibile. Cu toate acestea, la pacienții cu diabet zaharat, calculii biliari asimptomatici trebuie îndepărtați.

Calculi biliari cu simptome clinice

Deși colicile biliare apar spontan în majoritatea cazurilor, semnele patologiei biliare reapar la 20-40% dintre pacienți pe an, iar complicații precum colecistita, coledocolitiaza, colangita și pancreatita se dezvoltă anual la 1-2% dintre pacienți. Prin urmare, există toate indicațiile pentru îndepărtarea vezicii biliare (colecistectomie).

Colecistectomia deschisă, care implică laparotomie, este o procedură sigură și eficientă. Dacă este efectuată în mod curent înainte de apariția complicațiilor, rata mortalității globale nu depășește 0,1-0,5%. Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopică a devenit metoda de elecție. Acest tip de intervenție chirurgicală are ca rezultat o recuperare mai rapidă, cu disconfort postoperator redus, rezultate cosmetice mai bune și fără agravarea complicațiilor postoperatorii sau a mortalității. În 5% din cazuri, din cauza dificultăților de vizualizare anatomică completă a vezicii biliare sau a posibilității de complicații cu colecistectomia laparoscopică, se utilizează chirurgia deschisă. Vârsta înaintată crește, în general, riscul oricărui tip de intervenție.

La pacienții cu colică biliară, episoadele de durere dispar de obicei după colecistectomie. Din motive inexplicabile, la un număr de pacienți cu dispepsie și intoleranță la grăsimi înainte de operație, aceste simptome au dispărut după intervenția chirurgicală. Colecistectomia nu provoacă probleme nutriționale și nu sunt necesare restricții alimentare după intervenția chirurgicală. Unii pacienți dezvoltă diaree, adesea din cauza malabsorbției sărurilor biliare.

La pacienții pentru care intervenția chirurgicală este contraindicată sau pentru care riscul intervenției chirurgicale este ridicat (de exemplu, din cauza comorbidității sau a vârstei înaintate), uneori se poate utiliza dizolvarea calculilor biliari cu acizi biliari administrați oral timp de câteva luni. Calculii trebuie să fie colesterolici (radiotransparenți la radiografia abdominală simplă), iar vezica biliară nu trebuie obstrucționată, confirmată prin colescintigrafie sau, dacă este posibil, colecistografie orală. Cu toate acestea, unii medici consideră că calculii din gâtul canalului cistic nu provoacă obstrucție a canalului cistic și, prin urmare, nu recomandă colecistigrafia sau colecistografia orală. Se utilizează ursodiol (acid ursodeoxicolic) 8-10 mg/kg/zi administrat oral în 2-3 doze divizate; doza principală se administrează seara (de exemplu, 2/3 sau 3/4) și reduce secreția și saturația bilei cu colesterol. Datorită raportului mare suprafață/volum, calculii biliari mici se dizolvă mai repede (de exemplu, 80% dintre calculii <0,5 cm se dizolvă în decurs de 6 luni). În cazul calculilor mai mari, eficacitatea este mai mică, chiar și cu doze mai mari de acid ursodeoxicolic (10-12 mg/kg/zi). La aproximativ 15-20% dintre pacienți, calculii <1 cm se dizolvă în 40% din cazuri după 2 ani de tratament. Cu toate acestea, chiar și după dizolvarea completă, calculii reapar la 50% dintre pacienți în decurs de 5 ani. Acidul ursodeoxicolic poate preveni formarea calculilor la pacienții obezi care pierd rapid în greutate ca urmare a intervenției chirurgicale de bypass gastric sau după o dietă hipocalorică. Metodele alternative de dizolvare a calculilor (injectarea de metil tributileter direct în vezica biliară) sau fragmentarea acestora (litotripsie extracorporală cu unde) nu sunt practic utilizate în prezent, deoarece colecistectomia laparoscopică este tratamentul de elecție.