Clasificarea cancerului de sân

Diversitatea caracteristicilor morfologice, variantele manifestărilor clinice și reacțiile la efectele terapeutice oferă toate motivele pentru a defini cancerul de sân ca o boală eterogenă. Prin urmare, astăzi nu există o singură clasificare a cancerului de sân, ci mai multe. Și fiecare dintre ele se bazează pe propriile principii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Clasificarea TNM a cancerului de sân

Stadiile cancerului de sân sunt determinate de Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, adoptată de OMS pentru toate neoplasmele maligne. Pentru mamologia oncologică, pe baza recomandărilor specialiștilor de renume, aceasta a fost adaptată cu introducerea unor detalii.

Clasificarea TNM a cancerului de sân măsoară gradul anatomic al tumorii pe baza dimensiunii sale, a răspândirii la ganglionii limfatici de la axile, gât și piept și a prezenței metastazelor. Această clasificare internațională a cancerului de sân este adoptată de Asociația Internațională pentru Cancerul de Sân și de Societatea Europeană de Oncologie Medicală (EUSOMA).

Conform clasificării TNM, cancerul de sân are următoarele stadii:

• T0 – semnele de cancer la sân nu sunt detectate (nedovedite).
• Denumirea Tis (tumor in situ) se referă la carcinoame și este descifrată după cum urmează: celulele anormale se găsesc in situ (fără invazie), localizarea este limitată la canale (DCIS) sau lobuli (LCIS) ai glandei mamare. Există, de asemenea, Tis Paget, adică boala Paget, care afectează țesuturile mamelonului și areolei mamare.
• T1 – diametrul tumorii în punctul său cel mai lat este de 20 mm sau mai puțin:
  • T1a – diametrul tumorii > 1 mm, dar < 5 mm;
  • T1b – diametrul tumorii este mai mare de 5 mm, dar mai mic de 10 mm;
  • T1c – diametrul tumorii >10 mm, dar ≤ 20 mm.
• T2 – diametrul tumorii > 20 mm, dar < 50 mm.
• T3 – diametrul tumorii depășește 50 mm.
• T4 – tumora are orice dimensiune și s-a răspândit: la nivelul toracelui (T4a), la nivelul pielii (T4b), la nivelul toracelui și pielii (T4c), cancer mamar inflamator (T4d).

Indicatori ai ganglionilor limfatici:

• NX – ganglionii limfatici nu pot fi evaluați.
• N0 – nu s-a găsit cancer în ganglionii limfatici.
• N0 (+) – în ganglionii limfatici axilari se găsesc zone mici de celule tumorale „izolate” (mai puțin de 0,2 mm).
• N1mic – zone de celule tumorale din ganglionii limfatici axilari mai mari de 0,2 mm, dar mai mici de 2 mm (pot fi vizibile doar la microscop și sunt adesea numite micrometastaze).
• N1 – cancerul s-a răspândit la 1-2-3 ganglioni limfatici axilari (sau același număr de ganglioni limfatici intratoracici), dimensiune maximă 2 mm.
• N2 – cancerul s-a răspândit la 4-9 ganglioni limfatici: doar la nivelul axilar (N2a), doar la nivelul ganglionilor mamari interni (N2b).
• N3 – cancerul s-a răspândit la 10 sau mai mulți ganglioni limfatici: la ganglionii limfatici de sub braț, sau de sub claviculă, sau de deasupra claviculei (N3a); la ganglionii mamari interni sau axilari (N3b); ganglionii limfatici supraclaviculari sunt afectați (N3c).

Indicatori pentru metastaze la distanță:

• M0 – fără metastaze;
• M0 (+) – nu există semne clinice sau radiologice de metastaze la distanță, dar celulele tumorale sunt detectate în sânge sau măduva osoasă sau în alți ganglioni limfatici;
• M1 – se detectează metastaze în alte organe.

[ 6 ], [ 7 ]

Clasificarea histologică a cancerului de sân

Clasificarea histopatologică actuală a cancerului de sân se bazează pe caracteristicile morfologice ale neoplasmelor, care sunt studiate în timpul examinării histologice a probelor de țesut tumoral - biopsii.

În versiunea actuală, aprobată de OMS în 2003 și acceptată la nivel mondial, această clasificare include aproximativ două duzini de tipuri principale de tumori și aproape tot atâtea subtipuri mai puțin semnificative (rare).

Se disting următoarele histotipuri principale de cancer mamar:

• cancer neinvaziv (neinfiltrant): carcinom intraductal (ductal); carcinom lobular (LCIS);
• cancer invaziv (infiltrant): cancer ductal (intraductal) sau lobular.

Conform statisticilor Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO), aceste tipuri reprezintă 80% din cazurile clinice de tumori maligne mamare. În alte cazuri, sunt diagnosticate tipuri mai puțin frecvente de cancer mamar, în special: medular (cancer al țesuturilor moi); tubular (celulele canceroase formează structuri tubulare); mucinos sau coloid (cu mucus); metaplazic (cu celule scuamoase, cu celule glandulare-scuamoase, adenoid chistic, micoepidermoid); papilar, micropapilar); boala Paget (tumoră a mamelonului și areolei) etc.

Pe baza protocolului standard de examinare histologică, se determină nivelul de diferențiere (distincție) dintre celulele normale și cele tumorale, iar astfel clasificarea histologică a cancerului de sân ne permite să stabilim gradul de malignitate tumorală (acesta nu este același lucru cu stadiile cancerului). Acest parametru este foarte important, deoarece nivelul de diferențiere histopatologică a țesutului neoplastic oferă o idee despre potențialul de creștere invazivă a acestuia.

În funcție de numărul de abateri din structura celulară, se disting grade (Grad):

• GX – nivelul de discriminare tisulară nu poate fi evaluat;
• G1 – tumora este înalt diferențiată (grad scăzut), adică celulele tumorale și organizarea țesutului tumoral sunt aproape normale;
• G2 – moderat diferențiat (grad mediu);
• G3 – diferențiere scăzută (grad înalt);
• G4 – nediferențiat (grad înalt).

Gradele G3 și G4 indică o predominanță semnificativă a celulelor atipice; astfel de tumori cresc rapid, iar rata lor de răspândire este mai mare decât cea a tumorilor cu diferențiere la nivelurile G1 și G2.

Principalele dezavantaje ale acestei clasificări, conform experților, sunt capacitatea limitată de a reflecta mai precis eterogenitatea cancerului de sân, deoarece un grup a inclus tumori cu profiluri biologice și clinice complet diferite. Drept urmare, clasificarea histologică a cancerului de sân are o valoare prognostică minimă.

Clasificarea imunohistochimică a cancerului de sân

Datorită utilizării unor noi markeri tumorali moleculari – expresia receptorilor celulelor tumorale pentru estrogen (ER) și progesteron (PgR) și statutul HER2 (receptorul proteic transmembranar al factorului de creștere epidermală EGFR, care stimulează creșterea celulară) – a apărut o nouă clasificare internațională a cancerului de sân, care și-a dovedit valoarea prognostică și permite determinarea mai precisă a metodelor de terapie.

Pe baza stării receptorilor de estrogen și progesteron, a căror activare duce la modificări ale celulelor și la creșterea tumorii, clasificarea imunohistochimică a cancerului de sân distinge între tumorile hormono-pozitive (ER+, PgR+) și hormono-negative (ER-, PgR-). De asemenea, statusul receptorilor EGFR poate fi pozitiv (HER2+) sau negativ (HER2-), ceea ce afectează fundamental tactica de tratament.

Cancerul de sân hormonopozitiv răspunde la terapia hormonală cu medicamente care scad nivelurile de estrogen sau blochează receptorii acestuia. Aceste tumori tind să crească mai lent decât cele hormononegative.

Mamologii observă că pacientele cu acest tip de neoplasm (care apare adesea după menopauză și afectează țesuturile care căptușesc canalele) au un prognostic mai bun pe termen scurt, dar cancerul cu ER+ și PgR+ poate recidiva uneori după mulți ani.

Tumorile hormono-negative sunt mult mai des diagnosticate la femeile care nu au trecut încă prin menopauză; aceste neoplasme nu sunt tratate cu medicamente hormonale și cresc mai repede decât cancerele hormono-pozitive.

În plus, clasificarea imunohistochimică a cancerului de sân distinge cancerul triplu pozitiv (ER+, PgR+ și HER2+), care poate fi tratat cu agenți hormonali și medicamente cu anticorpi monoclonali concepuți pentru a suprima expresia receptorilor HER2 (Herceptin sau Trastuzumab).

Cancerul triplu negativ (ER-, PgR-, HER2-), care este clasificat ca subtip molecular bazal, este tipic pentru femeile tinere cu o genă BRCA1 mutantă; principalul tratament medicamentos este reprezentat de citostatice (chimioterapie).

În oncologie, este obișnuit să se ia o decizie privind prescrierea tratamentului pe baza tuturor caracteristicilor posibile ale bolii pe care fiecare clasificare a cancerului de sân le oferă medicului.