Chirurgia cancerului de vezică urinară

Tratamentul operativ al cancerului de vezică urinară (Ta, Tl, CSI)

Rezecția transuretrală a vezicii urinare

O examinare amănunțită a vezicii urinare folosind optice cu unghiuri diferite (întotdeauna 30 °, 70 °, rareori 120 °) permite nu numai detectarea tuturor tumorilor (inclusiv a siturilor suspectate de CSI), dar și determinarea planului operației.

Rezecția transuretrală a vezicii urinare se realizează utilizând optică de 30 ° în condiții de irigare constantă, ceea ce previne deversarea acesteia. Acest lucru poate duce la subțierea zidurilor sale și riscul de perforare. Rezecția transuretrală a vezicii urinare în condiții de monitorizare video oferă o creștere (și îmbunătățire) a imaginii, vă permite să observați funcționarea altora în scopul instruirii și vă permite să documentați întreaga operație. În primul rând, partea endovizicală a tumorii este îndepărtată prin secțiuni separate, apoi baza acesteia este rezecată la țesutul muscular vizibil. Materialul este trimis în studiul morfologic în containere separate. Tuburile extrem de diferențiate cu flotație liberă sunt adesea posibile și, de preferință, îndepărtate (răzuite) printr-o buclă mecanic fără utilizarea energiei electrice, ceea ce elimină riscul de perforare. Tumorile cu diferențiere redusă a structurii solide, precum și bazele oricărei tumori, trebuie îndepărtate electrochirurgicale cu hemostază ulterioară. Fulgurația agravează posibilitatea unui studiu morfologic ulterior al preparatului chirurgical.

După finalizarea rezecției, pentru determinarea morfologică a invaziei tumorale în stratul muscular se efectuează o biopsie suplimentară cu buclă sau "rece" cu baza tumorii (medicamentul este referit separat la studiul morfologic). Evaluarea finală a calității hemostazei se efectuează în condiții de irigare minimă sau la terminarea ei.

In mod traditional, rezecția transuretrală a vezicii urinare a fost realizată folosind irigant apă sterilă, soluții saline, deoarece au conductivitatea electrică, ceea ce duce la dispersia energiei electrice din bucla rezectoscop unipolar. În ultimele decenii, utilizați mai des o soluție de glicerol, care este mai scumpă, dar are un avantaj față de apă. Rezectoscoapele cu electrodesecție bipolară au fost dezvoltate și sunt din ce în ce mai utilizate. Acestea din urmă permit efectuarea operației cu 0,9% soluție de clorură de sodiu și reduce riscul de iritare reflexă n. Obturatorius. Care poate duce la o contracție ascuțită a mușchiului adductor al coapsei cu posibila perforare a vezicii urinare. Avertizează este complicație destul de gravă a anesteziei generale posibilă prin introducerea miorelaxante sau a administrației locale în obturatorul fosa 20-30 ml de lidocaină, care nu este întotdeauna de încredere.

Eliminarea unei tumori în diverticulul vezicii urinare

În acest caz, trebuie să fii atent. Proeminența Diverticulum a membranei mucoase (fără stratul muscular substrat), prin urmare rezecția aproape inevitabil duce la perforarea vezicii. Cu toate acestea, cu tumori foarte diferențiate, este posibilă efectuarea rezecției și coagulării bazei tumorale. În cazul perforării, drenajul transuretral prelungit al vezicii urinare (5 zile) asigură vindecarea. Cu tumori de grad scăzut ale diverticulului, se indică rezecția vezicii sau cystectomia radicală. Tumorile situate pe peretele frontal sau pe partea inferioară a vezicii urinare pot fi dificil de accesat. Umplerea minimă a vezicii urinare și presiunea suprapubică facilitează eliminarea unor astfel de tumori. Foarte rar, în special la pacienții excesiv de obezi, TUR a vezicii urinare este posibilă numai prin uretroza temporară care este aplicată temporar.

Îndepărtarea tumorilor în uretra

Precauția specială necesită TUR a vezicii urinare pentru tumorile situate în gura ureterelor. Pentru a preveni obstrucția tractului urinar superior din cauza îngustării cicatrice a gurii ureterale, trebuie utilizată numai schema de tăiere, dacă este necesar, este posibilă rezecția gurii în sine. În astfel de cazuri, este preferabil să se scurge temporar rinichiul cu cateter sau stent sau să se asigure o diurisă abundentă în următoarele 24 de ore. Pentru stadializarea precisă a bolii, tumoarea trebuie îndepărtată cu un strat muscular pentru o evaluare morfologică a gradului de invazie. În caz contrar, este necesară o TUR repetată a vezicii urinare. Sângerările minime și simptomele iritante sunt tipice pentru perioada postoperatorie precoce. În mai puțin de 5% din cazuri apar complicații grave ( hematurie semnificativă , manifestare clinică a perforației vezicii urinare), cu toate că în perforarea cistografică este detectată la majoritatea pacienților. În cele mai multe cazuri, apare perforarea extraperitoneală a vezicii urinare, dar este posibilă perforarea intraperitoneală în tumorile situate la baza vezicii. Cu perforație extraperitoneală, o scurgere lungă (până la 5 zile) transuretrală a vezicii urinare este suficientă. Cu perforarea intraabdominală, este adesea necesară o operație deschisă. Atenția deosebită la detaliile tehnice ale operației (prevenirea supraaglomerării vezicii urinare, prevenirea iritației reflexe a nervului) poate reduce semnificativ riscul de perforare a vezicii urinare.

Repetare transuretrală repetată

Uneori rezectie re-transuretrală a vezicii urinare este necesară din cauza imposibilității de îndepărtare completă a tumorii la prima operație (de mari dimensiuni tumorii, inaccesibilitatea anatomice, riscul de perforare, încetarea forțată se datorează complicațiilor intraoperatorii, etc.). Dar, mai des, indicația pentru rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare este și alte cauze (tumori T1 de grad scăzut, lipsa țesutului muscular din medicament). Cu rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare, care se efectuează timp de 6 săptămâni după prima operație, tumoarea reziduală din zona de intervenție este revelată în 40% din cazuri.

În absența țesutului muscular în preparatul chirurgical, tumora T1 de grad scăzut după intervenția repetată la majoritatea pacienților este clasificată ca stadiu T2. Rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare modifică tactica tratamentului la o treime din pacienți. Acum este general acceptat faptul că pacienții cu boală T1 de etapă și cu o tumoare de grad Ia de grad scăzut au nevoie de un al doilea TUR.

Tratamentul cancerului de vezică urinară (etapa T2, T3, T4)

Cistectomia radicală

Indicatii pentru cystectomie radicala:

• cancerul vezicii urinare în stadiul T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumori cu risc crescut de cancer (cancer de celule tranzitorii cu grad scăzut de stadiu T1, CSI, imunoterapie adjuvantă rezistentă la tumori);
• celulele histologice non-tranzitorii de tip tumoral care sunt insensibile la chemo- și radioterapie.

Cistictomia "salvarea" este indicată pentru tratamentul neoperator nereușit (chimioterapie, radioterapie) sau pentru rezecția eșecului vezicii urinare.

În cystectomia radicală, chemo- sau radioterapia preoperatorie nu este indicată.

Contraindicații la cystectomie radicală

Acestea includ co-morbidități grave și un risc operațional inacceptabil de mare pentru pacient.

Tehnica cystectomiei radicale implică îndepărtarea vezicii din țesutul gras înconjurător și din organele vecine (prostata și veziculele seminale la bărbați și uterul cu anexe la femei). Ureterele sunt excizate în departamentul juxtavezic și, în cadrul CSI, își efectuează examinarea morfologică expresă. Când tumoarea este localizată în regiunea gâtului vezicii urinare la femei sau în secțiunea uretrală a uretrei, se demonstrează că bărbații efectuează o dissectomie (simultan sau în cea de-a doua etapă). O parte din bărbați pot păstra potența prin păstrarea fasciculelor neuromusculare paraprostatice (similare tehnicii RP).

Limfadenectomia pelvină este o parte obligatorie a cystectomiei radicale. Ganglionii limfatici afectați în cystectomie radicală prezintă la 10% dintre pacienți stadiul T1 și la fiecare al treilea pacient din stadiul T3-T4a. Limfadenectomia are o mare valoare prognostică, permite determinarea necesității unei chimioterapii sistemice adjuvante , iar la unii pacienți cu leziune minimă a ganglionilor limfatici îmbunătățește rezultatele operației.

Deși în mod clar o tendință de a se extinde din zona internă limitele limfadenectomie, vasele iliace comune externe și zona predkrestovoy la bifurcația aortei, este considerat în prezent îndepărtarea standard a ganglionilor limfatici din regiunea obturatoare fosa.

Biopsia expresă a ganglionilor limfatici suspecte permite determinarea intraoperatorie a planului de derivare a urinei (în detectarea metastazelor, poate fi ales un tip mai simplu și mai sigur).

Complicațiile postoperatorii și mortalitatea în cystectomie radicală în ultimele 2-3 decenii au scăzut semnificativ, dar totuși ele reprezintă aproximativ 30 și respectiv 3,7%. Complicațiile târzii sunt, de obicei, asociate cu deturnarea urinară peste tub. Riscul de impotență este ridicat și depinde de vârsta pacienților și de tehnica operației.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe deturnarea urinară și înlocuirea (înlocuirea) vezicii urinare

Ca urmare a dezvoltării intensive a problemei devierii urinare după cystectomie, un număr mare de operații diferite au fost introduse în practica clinică.

Grupuri de operații ale incontinenței urinare și înlocuire (substituire) a vezicii urinare.

• Kutaneostomie "umedă" (conducte intestinale ureterostomice).
• "Dry" retenția (continentul) kutaneostomy cu crearea de rezervoare urinare de joasă presiune din diferite părți ale intestinului.
  (stomac, jejun, intestin gros).
• Îndepărtarea urinei în intestin (vezica rectală, ureterosigmostomie, rezervor sigmo-rectal Mainz-Pouch P).
• substituție de vezică urinară (substituție) rezervor de joasă presiune generată dintr-o varietate de intestin (ileon, colon ascendent. Colon sigmoid) și anastomoznruemogo cu departamentul uretră membranos.

Ureterocutanosostomia, care a fost efectuată până în prezent, este o operație forțată (necesitatea de a reduce riscul). Clasic ureterosigmostomiyu în acest moment nu este practic utilizat din cauza frecvenței ridicate a infecției urinare și a riscului de adenocarcinom în zona anastomozei uretero-intestinale.

În ultimele două decenii, operațiunile de formare a rezervoarelor urinare intestinale de joasă presiune au devenit foarte populare. Principiul creării rezervoarelor de joasă presiune se bazează pe disecția anestezică a intestinului, urmată de formarea unui rezervor sferic. Absența contracției izotonice a intestinului asigură o presiune scăzută în rezervor, iar forma sferică asigură capacitatea sa mare. Anastomozarea ureterelor cu rezervorul poate fi efectuată cu sau fără tehnica antireflux. Continentei (continență) apare submucoasei locație segment datorită efferent intestinal la piele scoasă la ieșire (principiul Mitrofanova), folosirea valvei naturale sau invaginație (bauginievoy clapa). Cateterizarea periodică a rezervorului este efectuată de pacient în mod independent.

În ciuda faptului că majoritatea metodelor de derivare a urinei asigură o bună calitate a vieții, în ultimii ani, se utilizează din ce în ce mai mult în înlocuirea (înlocuirea) vezicii urinare.

Cistectomia radicală cu deturnarea urinară este o intervenție complexă, prin urmare operația trebuie efectuată numai în centre specializate în care astfel de operații sunt efectuate în mod regulat. Decizia finală privind cistectomia radicală și alegerea metodei de derivare se realizează numai pe baza consimțământului informat al pacientului.

Administrarea ulterioară a cancerului de vezică urinară

Recomandările pentru monitorizarea pacienților cu tumori superficiale ale vezicii urinare după îndepărtarea acestora (TUR ale vezicii urinare) depind de stadiul și gradul de diferențiere a tumorii, precum și de alți factori de risc.

Cancerul superficial al vezicii urinare (Ta, Tl, CSI)

Pentru examinarea de control a pacienților cu tumori superficiale ale vezicii urinare, poate fi efectuată cistoscopia și ultrasonografia. Urografie intravenoasă și biopsii multiple ale mucoasei vezicii urinare. Cistoscopia este "standardul" monitorizării pacienților după TUR al vezicii urinare și, după 3 luni, este efectuată de toți pacienții.

În cazul tumorilor foarte diferențiate ale stadiului Ta (aproximativ 50% din toți pacienții) este necesară efectuarea cistoscopiei la 3 și 9 luni și apoi anual timp de 5 ani. Caracteristicile morfologice ale acestor tumori în cazul recurenței rămân aceleași la 95% dintre pacienți.

Pacienții cu risc crescut (15% din toți pacienții) au nevoie de cistoscopie la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 4 luni în al treilea an după intervenția chirurgicală și apoi la fiecare șase luni timp de 5 ani. În plus, este indicată urografia intravenoasă anuală (5 ani).

La pacienții cu un grad mediu de risc pentru cancer, tactica cistoscopiei are o natură intermediară și depinde de caracteristicile prognostice date anterior.

Dacă tratamentul standard al cancerului vezicii urinare este nereușit (recurență, progresie), este aleasă o nouă tactică. Dacă tumoarea superficială progresează cu invazia în stratul muscular al peretelui vezicii urinare, este indicată cistectomia radicală. Tratamentul standard al cancerului vezicii urinare trebuie considerat ineficient în progresia bolii (tumora primară Ta - recădere T1). Apariția celulelor de grad scăzut sau dezvoltarea SIC. Dacă recidiva (chiar și în aceeași etapă a bolii) se dezvoltă precoce după TUR (3-6 luni), tratamentul cancerului vezicii urinare ar trebui să fie, de asemenea, dovedit a fi ineficiente. La unii pacienți tratați cu schimbarea imunoterapie chimioterapie poate duce la remisie, totuși tumori slab diferențiate cistectomia radicală este preferat din cauza riscului crescut de invazie a tumorii în stratul muscular cu dezvoltarea metastazelor. Chiar și atunci când tumorile „favorabile“ TUR repetate cu chimioterapie intravezicale sau imunoterapie duce la reducerea capacității vezicii urinare, urinare afectate în mod semnificativ, ceea ce face punerea în aplicare mai preferată cistectomia radicală.

Tumorile recurente sunt cel mai adesea detectate în primii 2 ani de urmărire. Cu fiecare recidivă a bolii, numărul frecvenței de observare cistoscopică începe de la început. Posibilitatea de recurență persistă chiar și după 10-12 ani, iar pacienții cu recăderi în primii 4 ani trebuie supuși controlului cystoscopic toată viața sau efectuează cistectomie.

Cu o singură tumoră foarte diferențiată a etapei Ta și fără recurență, observarea poate fi oprită după 5 ani. În alte cazuri, este necesar timp de 10 ani, iar pentru pacienții cu risc crescut de cancer - pentru viață.

Ultrasonografia nu poate înlocui cistoscopia. Examinarea citologică a urinei este puțin informativă pentru tumorile foarte diferențiate, dar este considerată o metodă valoroasă de observare a tumorilor de grad scăzut (în special a CSI).

Biopsiile repetate ale mucoasei vezicii urinare sunt indicate numai în cazurile de anomalie vizuală sau rezultate pozitive ale examenului citologic la pacienții cu CSI.

Cancer invaziv vezicii urinare (stadiul T2, T3, T4)

Pacientii dupa cistectomia radicala sau radioterapie trebuie să fie sigur pentru a viziona pentru depistarea cât mai timpurie a progresiei bolii (recurenței locale, metastaze). Dacă este necesar, acestea desfășoară măsuri terapeutice suplimentare ( „salvare“ ineficacitatea uretrektomiya cistectomia radioterapie sau nefroureterectomie in leziunile cancer de uretră sau ureter. Chimioterapia sistemică).

La fel de important este observarea posibilelor efecte secundare și complicațiile tuberculozei urinare și eliminarea lor în timp util.

După cystectomie radicală, primul studiu de control este efectuat la 3 luni după operație. Aceasta include examinarea fizică, determinarea nivelului creatininei serice și evaluarea echilibrului acido-bazic, analiza urinei, ultrasonografia rinichilor, ficatul și spațiul retroperitoneal. Piept X-ray. O astfel de examinare de control ar trebui efectuată la fiecare 4 luni. În prezența metastazelor în ganglionii limfatici (pN +), este, în plus, necesară efectuarea CT a organelor pelvine și a scintigrafiei osoase. Pacienții cu CSI necesită o examinare periodică suplimentară a tractului urinar superior. În cazul în care cistectomia nu a îndepărtat uretra, este, de asemenea, necesar să se efectueze uretroscopie și examinarea citologică a înroșirii din uretra.

După radioterapia pentru cancerul vezicii urinare, împreună cu studiile de mai sus, au fost de asemenea prezentate scanarea CT, cistoscopia și examinarea citologică a urinei, deoarece cel mai mare pericol îl reprezintă progresia locală a bolii.

Prognoza pentru cancerul vezicii urinare

Rata de supraviețuire a pacienților de cinci ani depinde de stadiul bolii și este de 75% pentru stadiul pT1, 63% pentru pT2, 31% pentru pT3 și 24% pentru pT4. Al doilea factor care determină rezultatele tratamentului cancerului vezicii urinare, prezența metastazelor în ganglionii limfatici.

Radioterapia neoplasmelor invazive ale vezicii urinare (stadiile T2, T3, T4)

Rata de supraviețuire de cinci ani pentru cancerul vezical în etapele T2 și T3 este de 18-41%. Relocările locale se dezvoltă la 33-68% dintre pacienți. Realizarea de succes în tratamentul cancerului vezicii urinare este posibilă numai cu strânsa cooperare a medicilor de diferite specialități (urolog, oncolog radiatii, himioterapevt, morfologie), precum și o monitorizare atentă este necesară pentru în timp util „de salvare“ cistectomia în absența efectului de radioterapie.