Chylothorax

Chilotoraxul este o acumulare de lichid limfatic în cavitatea toracică. Este o afecțiune gravă și adesea pune viața în pericol, provocând adesea insuficiență cardiopulmonară, tulburări metabolice, electrolitice și imunologice.

Clasificarea chilotoraxului:

• chilotorax congenital;
• chilotorax traumatic;
• chilotorax netraumatic.

Revărsatul pleural chilos la nou-născuți poate apărea spontan, în cazul anomaliilor congenitale ale canalului toracic sau al traumatismelor la naștere. Cauzele chilotoraxului congenital pot fi anomalii în dezvoltarea canalului: anomalii în conexiunea ramurilor canalului în timpul embriogenezei, fistule congenitale ale canalului, obstrucție intraductală congenitală.

Chilotoraxul traumatic poate apărea după traumatisme și intervenții chirurgicale la nivelul organelor toracice: intervenții chirurgicale pe cord, aortă, esofag, plămâni, structuri ale sistemului simpatic. Deteriorarea canalului toracic în timpul intervenției chirurgicale este facilitată într-o oarecare măsură de traiectul său anormal, observat la mai mult de 50% dintre pacienți. Deteriorarea canalului din gât poate apărea în timpul biopsiei ganglionilor limfatici și a blocării novocainei.

Chilotoraxul netraumatic poate fi cauzat de tumori. În special, limfoamele și neuroblastoamele duc uneori la obstrucția canalului toracic, iar în limfangiomatoză, revărsatul chilos apare uneori atât în cavitatea pleurală, cât și în cea abdominală. Chilotoraxul netraumatic se poate dezvolta și cu tromboză a venei cave superioare și a venelor subclaviculare, anevrism aortic, filarioză, insuficiență ventriculară dreaptă etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cum se manifestă chilotoraxul?

Simptomele manifestate pot include insuficiență respiratorie acută, în principal tahipnee și cianoză. Examenul fizic relevă simptome de acumulare de lichid în cavitatea pleurală - o oarecare protuberanță a peretelui toracic pe partea afectată, scurtarea sunetului de percuție și slăbirea respirației, deplasarea impulsului cardiac către partea opusă. Sechestrarea lichidului limfatic în cavitățile pleurale poate duce la tulburări metabolice: hipoproteinemie, acidoză metabolică, tulburări de apă, electroliți și imunitate. Uneori, în cazul chilotoraxului traumatic, trec câteva săptămâni de la momentul deteriorării canalului până la manifestarea simptomelor. Acest lucru se datorează dezvoltării chilomului sub pleura mediastinală, care ulterior străpunge cavitatea pleurală.

Cum să recunoști chilotoraxul?

În acest caz, revărsatul pleural este detectat în cavitățile pleurale, determinat prin radiografie toracică sau ecografie. Chilotoraxul voluminos, diagnosticat antenatal prin ecografie, poate provoca sindrom de detresă respiratorie severă imediat după naștere și, în consecință, necesită puncție pleurală de urgență. La aspirarea revărsatului la nou-născuți, se obține de obicei un lichid limpede, galben-pai (dacă copilul nu a fost hrănit). Revărsatul devine lăptos la copiii care au fost hrăniți anterior. Analiza revărsatului relevă de obicei un conținut crescut de lipide (mai mult de 4-6 g/l) și proteine (peste 30 g/l - conținutul lor în plasmă), nivelul trigliceridelor depășește 13 mmol/l. Microscopia arată o predominanță a limfocitelor de până la 80-90%. Aceste date confirmă că revărsatul obținut în timpul puncției este limfatic. O creștere a temperaturii corporale nu este tipică.

Chilopericardul poate, de asemenea, să infiltreze mediastinul și să se acumuleze în cavitatea pericardică (chilopericard). În acest caz, pe radiografia toracică apare un simptom de expansiune mediastinală sau expansiune a umbrei cardiace. Odată cu creșterea chilopericardului, se pot dezvolta semne hemodinamice - compresia inimii (tamponade) - insuficiență cardiacă. Puncția pericardică permite stabilirea unui diagnostic precis.

Este posibilă și o combinație de chilotorax și chiloperitoneu. Aceste afecțiuni pot alterna în timpul perioadei de tratament.

Cum se tratează chilotoraxul?

Tratamentul copiilor cu chilotorax trebuie să înceapă cu nutriție parenterală totală și puncții pleurale (puncții pericardice în cazul chilopericardului). Dacă puncțiile pleurale repetate sunt ineficiente, trebuie efectuat drenajul cavității pleurale. Transferul copilului la nutriție parenterală totală duce de fapt la încetarea formării limfei, ceea ce poate facilita recuperarea. O alternativă la transferul copilului la nutriție parenterală totală este administrarea unor amestecuri speciale sub formă de trigliceride cu lanț scurt și mediu (MCT).

Chilotoraxul congenital la nou-născuți este de obicei tratabil cu puncții pleurale sau drenaj toracic. Chilotoraxul netraumatic la copiii mai mari este un motiv pentru a exclude bolile intercurente sau malignitățile. În chilotoraxul traumatic, tratamentul conservator este, de obicei, eficient.

Chilotoraxul persistent duce la formarea de cheaguri, aderențe și restricții în cavitatea pleurală, ceea ce face dificilă îndepărtarea acestui conținut.

Dacă nu există o dinamică pozitivă mai mult de 14 zile sau dacă apar tulburări metabolice severe, este indicată intervenția chirurgicală. Operația de elecție este ligatura canalului toracic la locul defectului sau deasupra diafragmei. Operația este eficientă în 96% din cazuri. O alternativă bună la chirurgia standard de la o abordare toracoscopică este ligatura toracoscopică sau clipsarea canalului toracic. Pentru a îmbunătăți vizualizarea canalului, se utilizează administrarea preoperatorie de alimente grase printr-un tub: smântână, smântână, unt sau ulei de măsline. În cazurile în care nu este posibilă vizualizarea canalului toracic, se suturează masele musculare și țesutul dintre aortă și vena azygos deasupra diafragmei. În cazurile severe, se poate efectua șunt pleuroperitoneal temporar.