Basaliom al pielii (cancer bazocelular)

Carcinomul bazocelular (sinonim: bazaliom, epiteliom bazocelular, ulcus rodens, epiteliom bazocelular) este o tumoră cutanată comună cu creștere distructivă pronunțată, tendință la recidivă și, de regulă, nu metastazează, motiv pentru care termenul „bazaliom” este mai frecvent utilizat în literatura rusă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze bazaliome cutanate

Problema histogenezei nu a fost rezolvată, majoritatea cercetătorilor aderă la teoria disontogenetică a originii, conform căreia bazaliomul se dezvoltă din celule epiteliale pluripotente. Acestea se pot diferenția în diverse direcții. Factorii genetici, tulburările imune și efectele externe adverse (insolație intensă, contactul cu substanțe cancerigene) sunt importanți în dezvoltarea cancerului. Acesta se poate dezvolta pe pielea nemodificată clinic, precum și pe fondul diferitelor patologii cutanate (keratoză senilă, radiodermatită, lupus tuberculos, nevi, psoriazis etc.).

Basaliomul este un cancer bazocelular cu creștere lentă și rareori metastazează, care apare în epidermă sau foliculii de păr, ale căror celule sunt similare cu celulele bazale ale epidermei. Nu este considerat cancer sau neoplasm benign, ci un tip special de tumoare cu creștere local distructivă. Uneori, sub influența unor agenți cancerigeni puternici, în principal razele X, bazaliomul se transformă în carcinom bazocelular. Problema histogenezei nu a fost încă rezolvată. Unii cred că bazalioamele se dezvoltă din rudimentul epitelial primar, alții - din toate structurile epiteliale ale pielii, inclusiv rudimentele embrionare și defectele de dezvoltare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

Factorii provocatori includ insolația, razele UV, razele X, arsurile și aportul de arsenic. Prin urmare, bazaliomul se găsește adesea la persoanele cu tipurile de piele I și II și la albinoși care au fost expuși la o insolație intensă pentru o perioadă lungă de timp. S-a stabilit că insolația excesivă în copilărie poate duce la dezvoltarea unei tumori mulți ani mai târziu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Epiderma este ușor atrofică, uneori ulcerată, și există o proliferare a celulelor tumorale bazofile similare cu celulele stratului bazal. Anaplazia este slab exprimată și există puține mitoze. Bazaliomul metastazează rar, deoarece celulele tumorale care intră în fluxul sanguin nu sunt capabile de proliferare din cauza lipsei factorului de creștere produs de stroma tumorală.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfologia carcinomului bazocelular al pielii

Histologic, carcinomul bazocelular este împărțit în nediferențiat și diferențiat. Grupa nediferențiată include bazalioame solide, pigmentate, morfeoide și superficiale, în timp ce grupa diferențiată include keratotice (cu diferențiere piloidă), chistice și adenoide (cu diferențiere glandulară) și cu diferențiere sebacee.

Clasificarea internațională a OMS (1996) identifică următoarele variante morfologice ale carcinomului bazocelular: multicentric superficial, codular (solid, adenoid chistic), infiltrant, nesclerozantă, sclerozantă (desmoplastică, asemănătoare morfeei), fibroepitelială; cu diferențiere apendiculară - foliculară, ecrină, metatipică (bazosquamoasă), keratotică. Cu toate acestea, granița morfologică a tuturor varietăților este neclară. Astfel, o tumoră imatură poate avea structuri adenoide și, dimpotrivă, cu structura sa organoidă, se găsesc adesea focare de celule imature. De asemenea, nu există o corespondență completă între tablourile clinice și histologice. De obicei, există o corespondență doar în forme precum superficială, fibroepitelială, asemănătoare sclerodermiei și pigmentată.

În toate tipurile de bazalioame, principalul criteriu histologic este prezența complexelor tipice de celule epiteliale cu nuclei ovali colorați întunecați în partea centrală și situați în palisadă de-a lungul periferiei complexelor. Ca aspect, aceste celule seamănă cu celulele epiteliale bazale, dar diferă de acestea din urmă prin absența punților intercelulare. Nucleii lor sunt de obicei monomorfi și nu sunt supuși anaplaziei. Stroma țesutului conjunctiv proliferează împreună cu componenta celulară a tumorii, situată sub formă de fascicule printre cordoanele celulare, împărțindu-le în lobuli. Stroma este bogată în glicozaminoglicani, colorându-se metacromatic cu albastru de toluidină. Conține numeroase bazofile tisulare. Între parenchim și stromă se detectează adesea lacune de retracție, ceea ce mulți autori consideră un artefact de fixare, deși probabilitatea efectului secreției excesive de hialuronidază nu este negată.

Carcinomul bazocelular solid este cea mai frecventă dintre formele nediferențiate. Histologic, este alcătuit din fire și celule de diferite forme și dimensiuni, formate din celule bazaloide compact amplasate, cu limite neclare, asemănătoare unui sincițiu. Astfel de complexe de celule epiteliale bazale sunt înconjurate de elemente alungite la periferie, formând un „gard de pali” caracteristic. Celulele din centrul complexelor pot suferi modificări distrofice cu formarea de cavități chistice. Astfel, alături de structurile solide, pot exista și cele chistice, formând o variantă solid-chistică. Uneori, mase distructive sub formă de detritus celular sunt incrustate cu săruri de calciu.

Carcinomul bazocelular pigmentat este caracterizat histologic prin pigmentare difuză și este asociat cu prezența melaninei în celulele sale. Stroma tumorală conține un număr mare de melanofagi cu un conținut ridicat de granule de melanină.

O cantitate crescută de pigment este de obicei detectată în varianta chistică, mai rar în cea solidă și multicentrică superficială. Bazalioamele cu pigmentare pronunțată conțin multă melanină în celulele epiteliale de deasupra tumorii, pe toată grosimea acesteia până la stratul cornos.

Carcinomul bazocelular superficial este adesea multiplu. Histologic, acesta constă din complexe solide mici, multiple, asociate cu epiderma, ca și cum ar fi „suspendate” de aceasta, ocupând doar partea superioară a dermului până la stratul reticular. Infiltratele limfohistiocitare se găsesc adesea în stromă. Multiplicitatea focarelor indică geneza multicentrică a acestei tumori. Bazaliomul superficial recidivează adesea după tratament de-a lungul periferiei cicatricei.

Carcinomul bazocelular asemănător sclerodermiei, sau tipul „morfea”, se caracterizează prin dezvoltarea abundentă a țesutului conjunctiv de tip sclerodermiei, în care segmentele înguste de celule epiteliale bazale sunt „zidite”, extinzându-se adânc în derm până la țesutul subcutanat. Structurile asemănătoare polisadiilor pot fi observate doar în segmentele și celulele mari. Infiltrarea reactivă în jurul complexelor tumorale situate printre stroma masivă a țesutului conjunctiv este de obicei rară și mai pronunțată în zona de creștere activă de la periferie. Progresia ulterioară a modificărilor distructive duce la formarea unor cavități chistice mici (cribriforme) și mai mari. Uneori, mase distructive sub formă de detritus celular sunt incrustate cu săruri de calciu.

Carcinomul bazocelular cu diferențiere glandulară, sau de tip adenoid, se caracterizează prin prezența, pe lângă zonele solide, a unor corzi epiteliale înguste, constând din mai multe, și uneori 1-2 rânduri de celule, care formează structuri tubulare sau alveolare. Celulele epiteliale periferice ale acestora din urmă au formă cubică, drept urmare caracterul poliadic este absent sau mai puțin clar exprimat. Celulele interne sunt mai mari, uneori cu o cuticulă pronunțată, cavitățile tuburilor sau structurile alveolare sunt umplute cu mucină epitelială. Reacția cu antigenul carcinoembrionar dă o colorare pozitivă a mucinei extracelulare pe suprafața celulelor care căptușesc structurile ductale.

Carcinomul bazocelular cu diferențiere cilindrică se caracterizează prin prezența unor focare de keratinizare înconjurate de celule similare celulelor spinoase în complexele celulelor epiteliale bazale. În aceste cazuri, keratinizarea are loc fără stadiul de keratohialină, care seamănă cu zona keratogenă a istmului foliculilor de păr normali și poate avea o diferențiere asemănătoare tricomilor. Uneori se întâlnesc foliculi imaturi, mulși, cu semne inițiale de formare a tijei firului de păr. În unele variante, se formează structuri asemănătoare rudimentelor de păr embrionare, precum și celule epiteliale care conțin glicogen, corespunzătoare celulelor stratului exterior al bulbului de păr. Uneori pot exista dificultăți în diferențierea cu hamartomul bazaloid folicular.

Carcinomul bazocelular cu diferențiere sebacee este rar și se caracterizează prin apariția unor focare sau celule individuale tipice glandelor sebacee printre celulele epiteliale bazale. Unele dintre ele sunt mari, în formă de inel cu pecete, cu citoplasmă deschisă la culoare și nuclei situați excentric. La colorarea cu Sudan III, se detectează grăsime în ele. Lipocitele sunt semnificativ mai puțin diferențiate decât într-o glandă sebacee normală; se observă forme de tranziție între acestea și celulele epiteliale bazale din jur. Acest lucru indică faptul că acest tip de cancer este asociat histogenetic cu glandele sebacee.

Tipul fibroepitelial (sinonim: fibroepiteliom Pinkus) este un tip rar de bazaliom, care apare cel mai adesea în regiunea lombosacrală și poate fi combinat cu keratoză seboreică și bazaliom superficial. Clinic, poate arăta ca un fibropapilom. Au fost descrise cazuri cu leziuni multiple.

Histologic, în derm se găsesc cordoane înguste și lungi de celule epiteliale bazale, care se extind din epidermă, înconjurate de o stromă hiperplazică, adesea edematoasă, cu modificări mucoide, cu un număr mare de fibroblaste. Stroma este bogată în capilare și bazofile tisulare. Cordoanele epiteliale se anastomozează între ele, constau din celule mici, întunecate, cu o cantitate mică de citoplasmă și nuclei rotunzi sau ovali, intens colorați. Uneori, în astfel de cordoane există chisturi mici umplute cu conținut eozinofil omogen sau mase cornoase.

Sindromul nevobasocelular (sin. sindrom Gordin-Goltz) este un sindrom poliorganotrop, autosomal dominant, legat de facomatoze. Se bazează pe un complex de modificări hiper- sau neoplazice datorate tulburărilor de dezvoltare embrionară. Simptomul cardinal este apariția bazalioamelor multiple în perioada incipientă a vieții, însoțite de chisturi odontotice ale maxilarelor și anomalii costale. Pot exista cataractă și modificări ale sistemului nervos central. De asemenea, se caracterizează prin modificări frecvente ale palmelor și tălpilor sub formă de „depresiuni”, în care histologic se regăsesc și structuri bazaloide. După faza nevoid-bazaliomatoasă timpurie, după câțiva ani, de obicei în timpul pubertății, apar forme ulcerative și distructive local în aceste zone, ca indicator al debutului fazei oncologice.

Modificările histologice în acest sindrom nu sunt practic diferite de varietățile de bazalioame menționate mai sus. În zona „depresiunilor” palmo-plantare există defecte ale stratului cornos al epidermei cu subțierea celorlalte straturi ale acestuia și apariția unor procese epiteliale suplimentare din celule bazaloide mici tipice. Bazalioamele mari se dezvoltă rareori în aceste locuri. Focarele individuale de celule bazaloide de natură liniară includ toate variantele de bazalioame organoide.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histogeneza carcinomului bazocelular al pielii

Basaliomul se poate dezvolta atât din celulele epiteliale, cât și din epiteliul complexului pilosebaceu. Pe secțiuni seriate, M. Hundeiker și H. Berger (1968) au arătat că în 90% din cazuri tumora se dezvoltă din epidermă. Examinarea histochimică a diferitelor tipuri de cancer arată că glicogenul și glicozaminoglicanii se găsesc în stroma tumorală la majoritatea celulelor, în special în modelele adamantine și cilindromatoase. Glicoproteinele se găsesc constant în membranele bazale.

Microscopia electronică a relevat că majoritatea celulelor complexelor tumorale conțin un set standard de organite: mitocondrii mici cu matrice întunecată și poliribozomi liberi. La locurile de contact, punțile intercelulare sunt absente, dar se găsesc excrescențe în formă de degete și un număr mic de contacte asemănătoare desmozomilor. La locurile de keratinizare se observă straturi de celule cu punți intercelulare conservate și un număr mare de tonofilamente în citoplasmă. Ocazional, se găsesc zone de celule care conțin complexe de membrană celulară, ceea ce poate fi interpretat ca o manifestare a diferențierii glandulare. Prezența melanozomilor în unele celule indică diferențierea pigmentară. În celulele epiteliale bazale, organitele caracteristice celulelor epiteliale mature sunt absente, indicând imaturitatea lor.

În prezent, se crede că această tumoră se dezvoltă din celule epiteliale germinale pluripotente sub influența diverșilor stimuli externi. Histologic și histochimic, a fost dovedită legătura dintre carcinomul bazocelular și stadiul anagen de creștere a părului, iar asemănarea cu rudimentele de păr embrionare proliferative a fost subliniată. R. Nolunar (1975) și M. Kumakiri (1978) consideră că această tumoră se dezvoltă în stratul germinal al ectodermului, unde se formează celule epiteliale bazale imature cu potențial de diferențiere.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Simptome bazaliome cutanate

Bazaliomul pielii are aspectul unei singure formațiuni, de formă emisferică, adesea rotunjită la contur, ușor ridicată deasupra nivelului pielii, de culoare roz sau gri-roșiatică cu o nuanță sidefiată, dar poate să nu difere de pielea normală. Suprafața tumorii este netedă, în centrul ei existând de obicei o mică depresiune acoperită cu o crustă seroasă subțire, slab aderentă, la îndepărtarea căreia se constată de obicei eroziune. Marginea elementului ulcerat este îngroșată într-o creastă, constă din noduli mici albicioși, de obicei desemnați ca „perle” și având valoare diagnostică. În această stare, tumora poate exista ani de zile, crescând lent.

Bazalioamele pot fi multiple. Forma multiplă primară, conform lui KV Daniel-Beck și AA Kolobjakov (1979), apare în 10% din cazuri, numărul focarelor tumorale putând ajunge la câteva zeci sau mai multe, ceea ce poate fi o manifestare a sindromului nevobasocelular Gorlin-Goltz.

Toate simptomele bazaliomului cutanat, inclusiv sindromul Gorlin-Goltz, ne permit să distingem următoarele forme: nodular-ulcerativ (ulcus rodens), superficial, sclerodermoid-like (tip morphea), pigmentar și fibroepitelial. În cazul leziunilor multiple, tipurile clinice menționate mai sus pot fi observate în diverse combinații.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Formulare

Tipul superficial începe cu apariția unei pete roz, descuamate, limitate. Apoi, pata capătă contururi clare, o formă ovală, rotundă sau neregulată. De-a lungul marginii leziunii apar noduli mici și strălucitori, denși, care se îmbină între ei și formează o margine asemănătoare unei creste, ridicată deasupra nivelului pielii. Centrul leziunii se scufundă ușor. Culoarea leziunii devine roz închis, maro. Leziunile pot fi solitare sau multiple. Printre formele superficiale se disting bazaliomul autocicatrizans sau pagetoid, cu o zonă de atrofie (sau cicatrizare) în centru și un lanț de elemente mici, dense, opalescente, tumorale, de-a lungul periferiei. Leziunile ating o dimensiune semnificativă. De obicei, are un caracter multiplu și o evoluție persistentă. Creșterea este foarte lentă. În semnele sale clinice, poate semăna cu boala Bowen.

În tipul pigmentat, culoarea leziunii este albăstruie, violetă sau maro închis. Acest tip este foarte asemănător cu melanomul, în special nodular, dar are o consistență mai densă. În astfel de cazuri, examenul dermatoscopic poate fi de un ajutor semnificativ.

Tipul tumoral se caracterizează prin apariția unui nodul, care crește treptat în dimensiuni, ajungând la 1,5-3 cm sau mai mult în diametru, capătă un aspect rotunjit, o culoare roz congestivă. Suprafața tumorii este netedă, cu telangiectazii pronunțate, uneori acoperită cu solzi cenușii. Uneori, partea sa centrală se ulcerează și se acoperă cu cruste dense. Rareori, tumora iese deasupra nivelului pielii și are un tulpină (tip fibroepitelial). În funcție de dimensiune, se disting formele nodulare mici și mari.

Tipul ulcerativ apare ca variantă primară sau ca urmare a ulcerării formei superficiale sau tumorale a neoplasmului. O trăsătură caracteristică a formei ulcerative este o ulcerație în formă de pâlnie, care prezintă un infiltrat masiv (infiltrare tumorală) fuzionat cu țesuturile subiacente, cu limite neclare. Dimensiunea infiltratului este semnificativ mai mare decât ulcerul în sine (ulcus rodens). Există o tendință la ulcerație profundă și distrugerea țesuturilor subiacente. Uneori, forma ulcerativă este însoțită de excrescențe papilomatoase, verucoase.

Tipul sclerodermic sau cicatricial-atrofic este o leziune mică, clar delimitată, cu o compactare la bază, care aproape nu se ridică deasupra nivelului pielii, de culoare gălbuie-albicioasă. În centru pot fi detectate modificări atrofice și discromie. Periodic, la periferia elementului pot apărea focare erozive de diferite dimensiuni, acoperite cu o crustă ușor detașabilă, ceea ce este foarte important pentru diagnosticul citologic.

Tumora fibroepitelială Pinkus este clasificată ca un tip de bazaliom, deși evoluția sa este mai favorabilă. Clinic, apare ca un nodul sau o placă de culoarea pielii, cu o consistență elastică densă și practic nu este supusă eroziunii.

[ 45 ], [ 46 ]

Diagnostic diferentiat

Bazaliomul trebuie diferențiat de keratoacantom, epiteliom spinocelular, piodermie chancroidă, boala Bowen, keratoză seboreică, lichen scleros, melanom malign și limfocitom cutanat.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Tratament bazaliome cutanate

Tratamentul carcinomului bazocelular constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii din pielea sănătoasă. Criodestrucția este adesea utilizată în practică. Radioterapia este utilizată în cazurile în care intervenția chirurgicală are ca rezultat un defect cosmetic.

Unguentele cu prospidină și colchamină se utilizează extern.