Caracteristici ale asimilării grăsimilor la pacienții cu cancer gastric după gastrectomie

Cancerul la stomac este principala cauză a morbidității oncologice în sistemul digestiv, iar metoda chirurgicală este standardul de aur în tratamentul său radical. Proporția gastrectomiei printre intervențiile chirurgicale efectuate pentru cancerul la stomac este de 60-70%, în timp ce cea mai justificată din punct de vedere oncologic și cea mai utilizată opțiune pentru reconstrucția tractului gastrointestinal este gastroplastia în ansă, în care alimentele din esofag intră direct în jejunul, ocolind duodenul. După îndepărtarea completă a stomacului, nu numai că se dezvoltă noi relații anatomice, rezervorul natural pentru alimentele ingerate se pierde iremediabil, motilitatea gastrică, care asigură fluxul ritmic al alimentelor, dispare, dar și alimentele ingerate sunt procesate cu acid clorhidric, ceea ce afectează în cele din urmă absorbția principalelor sale ingrediente. Datorită dezvoltării de noi condiții pentru funcționarea întregului sistem digestiv, unul dintre mecanismele compensatorii după gastrectomie este creșterea formării hormonilor intestinali, creșterea secreției de enzime intestinale de către membrana mucoasă a secțiunilor inițiale ale jejunulului, care asigură descompunerea alimentelor. Catalizatorul în acest caz este alimentele consumate, care afectează câmpul receptor extins al membranei mucoase a jejunulului. O condiție indispensabilă pentru normalizarea ritmului ficatului și pancreasului este efectul prelungit al alimentelor asupra câmpului receptor al membranei mucoase a jejunulului.

Conform cercetătorilor implicați în problemele adaptării digestive, după îndepărtarea completă a stomacului, unele tulburări digestive pot fi prevenite prin crearea unui rezervor alimentar în secțiunea inițială a jejunulului, care îndeplinește o serie de funcții, principalele fiind asigurarea depunerii alimentelor și intrarea ritmică a acestora în intestin. Până în prezent, au fost propuse un număr mare de metode pentru restaurarea rezervorului pentru alimentele ingerate, iar unii autori vorbesc direct despre crearea unui așa-numit stomac artificial. Cu toate acestea, numărul mare de opțiuni de gastroplastie propuse nu face decât să sublinieze rezultatele funcționale nesatisfăcătoare și necesitatea căutării de noi metode de reconstrucție. Unul dintre principalele criterii pentru avantajele și dezavantajele anumitor metode de restabilire a continuității tractului digestiv după gastrectomie este determinarea gradului de perturbare și compensare a metabolismului. Procesele digestive după gastrectomie, în special starea metabolismului proteinelor și carbohidraților, au fost studiate destul de bine. În ceea ce privește caracteristicile metabolismului grăsimilor în diferite opțiuni de gastroplastie, datele din literatura de specialitate sunt puține și contradictorii.

În această lucrare, ne-am concentrat pe studiul caracteristicilor absorbției grăsimilor la pacienții post gastrectomie, într-un aspect comparativ cu diverse opțiuni de reconstrucție, inclusiv o nouă versiune de gastroplastie.

Scopul studiului nostru a fost de a investiga caracteristicile absorbției grăsimilor la pacienții cu cancer gastric după gastrectomie cu diferite tipuri de gastroplastie.

Au fost examinați un total de 152 de pacienți cu cancer la stomac care au fost supuși gastrectomiei cu diferite tipuri de gastroplastie, inclusiv 89 (58,6%) bărbați și 63 (41,4%) femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 59,1±9,95 ani (27 până la 80 de ani). Toți pacienții au fost împărțiți în două grupuri de observație comparabile. Pacienții au fost alocați în grupuri în mod orb, folosind plicuri care includeau recomandări privind tehnica gastroplastiei în timpul gastrectomiei. Grupul principal a inclus 78 de pacienți cu cancer la stomac - 45 (57,7%) bărbați și 33 (42,3%) femei cu vârsta de 58,8±9,96 ani, care au fost supuși unui nou tip de gastroplastie în etapa reconstructivă a gastrectomiei, care implică formarea unui rezervor pentru alimentele ingerate în secțiunea inițială a jejunulului. Grupul de control a inclus 74 de pacienți cu cancer gastric - 44 (59,6%) bărbați și 30 (40,5%) femei cu vârsta de 59,7±9,63 ani, care au fost supuși gastrectomiei utilizând tehnica tradițională de gastroplastie cu ansă, cunoscută în literatura de specialitate sub numele de metoda Schlatter.

Studiile au fost efectuate la internarea pacienților în spital, în ajunul intervenției chirurgicale, datele obținute fiind considerate inițiale, precum și în perioade de observație la distanță. Examinarea pacienților în cadru spitalicesc are avantaje neprețuite, deoarece permite o serie de studii de laborator și identificarea completă a anomaliilor digestive. Prin urmare, în diferite momente, de la 6 la 36 de luni după operație, pacienții noștri au fost internați pentru o examinare completă. Examinarea funcțională dinamică în perioade de observație la distanță a fost efectuată la acei pacienți care nu au fost diagnosticați cu metastaze la distanță sau recidivă tumorală după ecografie, studii radiologice, endoscopice, precum și date de tomografie computerizată.

O condiție esențială a fost uniformitatea în natura alimentelor consumate în toate perioadele de timp. Nutriția pacienților din ambele grupuri a fost de trei ori pe zi și a inclus un tip mixt, conținând toți nutrienții necesari în cantități moderate, dar suficiente, inclusiv 110-120 g de proteine, 100-110 g de grăsimi, 400-450 g de carbohidrați cu o capacitate energetică de 3000-3200 calorii.

Metodele existente de studiere a metabolismului grăsimilor (metoda radioizotopică de determinare a produselor de absorbție și excreție a alimentelor marcate cu radioizotopi, determinarea lipidelor serice, numărarea chilomicronilor, determinarea absorbției vitaminei A) sunt extrem de complexe, necesită multă muncă și sunt greu accesibile în practica zilnică, în timp ce rezultatele obținute sunt uneori contradictorii. Am folosit o metodă simplă, dar foarte indicativă, de determinare a absorbției principalelor ingrediente alimentare, bazată pe examenul coprologic, ca bază pentru studierea naturii absorbției grăsimilor care vin odată cu alimentele. Dintre reziduurile de produse grase din fecale, doar sărurile acizilor grași se găsesc în mod normal în cantități mici. Grăsimile neutre și acizii grași lipsesc în fecalele normale. Absorbția afectată a grăsimilor - steatoreea - poate fi asociată fie cu o activitate lipolitică insuficientă a enzimelor pancreatice, fie cu un flux biliar afectat în intestin, fie cu un tranzit accelerat al alimentelor prin intestin. În cazul tulburării activității exocrine a pancreasului, steatoreea poate fi pronunțată și este reprezentată exclusiv de grăsimi neutre (așa-numita steatoree de tip I). În cazul perturbării fluxului biliar în intestin, există o activare lentă a lipazei pancreatice și o perturbare a emulsificării grăsimilor, ceea ce, la rândul său, împiedică acțiunea enzimelor. Prin urmare, în caz de deficit sau absență a bilei în intestin, steatoreea se manifestă printr-o cantitate mare de acizi grași și grăsimi neutre (așa-numita steatoree de tip II). Spre deosebire de acizii grași cu un lanț scurt de carbon, care sunt absorbiți liber în partea proximală a intestinului subțire, ocolind orice transformări din peretele intestinal, sărurile de sodiu și potasiu ale acizilor grași cu un lanț lung de carbon, așa-numitele săpunuri, formează micele stabile într-un mediu apos, pentru a căror absorbție este necesar un proces mai lung de difuzie micelară. În consecință, prezența unei cantități mari de acizi grași și săpunuri în fecale indică o încălcare a absorbției (așa-numita steatoree de tip III), care apare odată cu mișcarea accelerată a maselor alimentare prin intestinul subțire.

Evaluarea cantitativă a structurilor a fost efectuată conform anumitor reguli și a fost exprimată printr-un număr de plusuri. Prelucrarea statistică a materialelor de cercetare a fost efectuată în conformitate cu standardele internaționale moderne de practică a cercetării clinice.

Atunci când se studiază caracteristicile absorbției grăsimilor, este imposibil să nu se ia în considerare parametrii inițiali preoperatori. Parametrii din ajunul operației, și nu din perioada postoperatorie timpurie, când nutriția pacienților nu poate fi considerată normală, au constituit parametrii inițiali. În ajunul intervenției chirurgicale, grăsimea neutră a fost detectată la 9 (11,5%) din 78 de pacienți din grupul principal și la 9 (12,1%) din 74 de pacienți din grupul de control, acizii grași au fost detectați la 5 (6,4%) pacienți din grupul principal și la 5 (6,7%) pacienți din grupul de control, sărurile acizilor grași - la 8 (10,2%) și, respectiv, 7 (9,4%) pacienți. Astfel, în ajunul tratamentului, la 5 (6,4%) pacienți din grupul principal și la 5 (6,7%) pacienți din grupul de control s-a diagnosticat absorbția deficitară a grăsimilor cauzată de activitatea lipolitică insuficientă a enzimelor pancreatice, la 6 (7,7%) pacienți din grupul principal și la 5 (6,7%) pacienți din grupul de control aceste tulburări au fost cauzate de fluxul afectat al bilei în intestin, ceea ce poate fi explicat prin faptul că 12,3-12,9% dintre pacienții noștri prezintă tulburări de motilitate hipokinetică a tractului biliar. Ținând cont de numărul de săruri ale acizilor grași diagnosticate la 4 (5,1%) pacienți din grupul principal și la 3 (4,1%) pacienți din grupul de control, natura enterală a tulburărilor de absorbție a grăsimilor a fost prezentă într-o măsură mai mică în ajunul intervenției chirurgicale. În general, așa cum se poate observa din indicatorii prezentați, 15 (19,2%) pacienți din grupul principal și 13 (17,5%) pacienți din grupul de control au fost diagnosticați cu absorbție afectată a grăsimilor în ajunul intervenției chirurgicale, ceea ce indică comparabilitatea grupurilor de observații studiate.

Pe baza datelor prezentate, se poate observa că, după gastrectomie, procesele de digestie a grăsimilor se înrăutățesc. La șase luni după operație, absorbția normală a grăsimilor a fost diagnosticată la 40 (64,5%) pacienți din grupul principal și la 36 (61,1%) pacienți din grupul de control, ceea ce este semnificativ mai mic în comparație cu datele preoperatorii (80,8% și, respectiv, 82,4%). Ulterior, pe măsură ce timpul scurs după operație crește, frecvența tulburărilor de absorbție a grăsimilor are o dependență clar exprimată de tipul de gastroplastie utilizat. Astfel, în rândul pacienților din grupul principal, pe parcursul a 24 de luni după gastrectomie, numărul pacienților cu absorbție afectată a grăsimilor a fluctuat între 35,5-38,2%. La 36 de luni de observație, numărul pacienților cu absorbție afectată a grăsimilor a scăzut la 33,3%, ceea ce indică o oarecare stabilizare a metabolismului grăsimilor la pacienții cu un rezervor intestinal subțire format. La pacienții din grupul de control, pe parcursul a 24 de luni după operație, s-a observat o creștere a numărului de pacienți cu absorbție deficitară a grăsimilor de la 38,9% la 51,7%, ceea ce a depășit indicatori similari ai pacienților din grupul principal. Până în al treilea an după operație, numărul de pacienți cu metabolism afectat al grăsimilor a scăzut, dar numărul de pacienți cu absorbție deficitară a grăsimilor din grupul de control a fost mai mare în comparație cu pacienții din grupul principal. În acest sens, se poate observa că în primii doi ani după gastrectomie, la pacienții cu un rezervor intestinal subțire format artificial, procesele de compensare a digestiei deficitare, asociate în principal cu metabolismul grăsimilor, decurg mai bine în comparație cu pacienții care au fost supuși metodei tradiționale de gastroplastie.

Figura 2 prezintă datele unui studiu coprologic care reflectă absorbția principalilor produși ai metabolismului grăsimilor la pacienții din grupurile examinate atât în ajunul intervenției chirurgicale, cât și în perioadele târzii de după intervenție.

În ajunul intervenției chirurgicale, conținutul principalilor produși ai metabolismului grăsimilor în fecalele pacienților din ambele grupuri era același. Deja la 6 luni după operație, numărul pacienților din grupul principal la care s-a constatat prezența grăsimilor neutre în fecale a crescut cu 4,6%, în rândul pacienților din grupul de control - cu 8,2%. S-a observat o creștere a numărului de pacienți la care s-au găsit acizi grași în grupul principal - cu 9,7%, în grupul de control - cu 11,9%. Numărul de pacienți diagnosticați cu săruri ale acizilor grași în fecale a crescut cu 4,3%, în grupul de control - cu 12,6%. Ulterior, pe măsură ce timpul scurs după operație a crescut, această diferență a crescut doar. Astfel, cel mai mare număr de pacienți la care s-a constatat prezența grăsimilor neutre în fecale în grupul principal a fost înregistrat în al doilea an de observații (20,5% dintre pacienți), în grupul de control - la doi ani după operație (31,0% dintre pacienți). La doi ani după operație, s-a înregistrat numărul maxim de pacienți cu acizi grași în scaun, atât în grupul principal (23,5% dintre pacienți), cât și în grupul de control (34,5% dintre pacienți). La rândul său, cel mai mare număr de pacienți cu săruri de acizi grași în scaun a apărut în perioada de observație de 18 luni - 20,0% dintre pacienții din grupul principal și 26,3% dintre pacienții din grupul de control. Conform datelor prezentate, se pot trage mai multe concluzii. În primul rând, în grupul de control, în toate perioadele de observație la distanță după operație, un număr mai mare de pacienți au fost găsiți cu produși ai metabolismului grăsimilor în scaun, ceea ce în mod normal nu ar trebui să apară, ceea ce, la rândul său, indică procese insuficiente de absorbție a grăsimilor. În al doilea rând, la trei ani după operație, atât în rândul pacienților din grupul principal, cât și în cel de control, se observă o scădere a principalilor indicatori care caracterizează insuficiența metabolismului grăsimilor, ceea ce poate indica o oarecare adaptare a proceselor compensatorii.

Tabelul prezintă frecvența și tipul de steatoree diagnosticată în rândul pacienților din grupurile examinate în diferite perioade de observație.

În ajunul operației, numărul pacienților cu diverse tipuri de tulburări de absorbție a lipidelor nu a diferit semnificativ în grupurile examinate (19,2% dintre pacienții din grupul principal și 17,5% dintre pacienții din grupul de control). La șase luni după operație, numărul pacienților cu steatoree lipolitică din grupul principal a crescut cu 6,5%, cu steatoree colemică cu 5,2% și cu steatoree enterală cu 4,6%. Printre pacienții din grupul de control, numărul pacienților cu steatoree lipolitică a crescut cu 6,8%, cu steatoree colemică cu 8,5% și cu steatoree enterală cu 6,1%. Datele indică faptul că, la șase luni după operație, numărul pacienților cu diverse tipuri de tulburări de absorbție a lipidelor în rândul pacienților din grupul de control depășește indicatori similari în rândul pacienților din grupul principal. Această diferență a crescut doar în perioadele de observație pe termen lung. Astfel, cel mai mare număr de pacienți cu steatoree de tip lipolitic a fost înregistrat în rândul pacienților din grupul principal la 24 de luni după operație (14,7% dintre pacienți), în rândul pacienților din grupul de control - la 18 luni după operație (15,8% dintre pacienți). Cel mai mare număr de pacienți cu steatoree de tip colemic a fost înregistrat atât în rândul pacienților din grupul principal, cât și în cel de control, la 18 luni după operație (15,5% și, respectiv, 15,8% dintre pacienți). Cel mai mare număr de pacienți cu steatoree de tip enteral în rândul pacienților din grupul principal a fost observat la 6 luni după operație, iar în rândul pacienților din grupul de control - la 24 de luni (9,7% și, respectiv, 20,7% dintre pacienți).

În ceea ce privește raportul dintre diferitele tipuri de tulburări de absorbție a lipidelor la pacienții din grupurile examinate, considerăm importantă următoarea observație. În rândul pacienților din grupul principal, ponderea steatoreei asociate cu o activitate lipolitică insuficientă a secrețiilor digestive sau cu flux biliar afectat în intestin a reprezentat 33,3% în ajunul intervenției chirurgicale, în timp ce în rândul pacienților din grupul de control a fost de 38,5%. La șase luni după operație, acest raport între pacienții din ambele grupuri a fost aproximativ egal (36,4% și, respectiv, 34,8%). Pe parcursul perioadei de observație, acesta s-a modificat, predominând pacienții din grupul principal, iar odată cu creșterea timpului după operație, acest raport a crescut. În același timp, ponderea steatoreei asociate cu absorbția afectată a produșilor de descompunere a grăsimilor a reprezentat 66,7% la pacienții din grupul principal în ajunul intervenției chirurgicale, în timp ce la pacienții din grupul de control a fost de 61,5%. Pe parcursul perioadei de observație, acest raport s-a modificat și el. Astfel, după 6 luni, numărul pacienților cu absorbție afectată a grăsimilor în rândul pacienților din grupul principal și de control a fost de 63,6% și respectiv 65,2%, la 12 luni după operație - 63,2% și 68,4%, la 18 luni - 64,7% și 66,7%, la 24 de luni - 61,5% și 73% și la trei ani - 60% și 75%, cu o predominanță a pacienților din grupul de control. Luând în considerare studiile cu raze X și radioizotopi efectuate anterior, care demonstrează mișcarea accelerată a amestecului alimentar radioopac și a alimentelor naturale marcate cu radioizotopi prin intestin la pacienții din grupul de control, se poate concluziona că pacienții cu gastroplastie tradițională au o absorbție afectată a grăsimilor, asociată cu tranzitul accelerat al nutrienților prin tractul gastrointestinal. Astfel, pe baza datelor prezentate, se pot trage următoarele concluzii. Pacienții cu cancer la stomac prezintă inițial semne de absorbție afectată a grăsimilor, iar gastrectomia duce la o deteriorare și mai mare a metabolismului grăsimilor, în special în primii doi ani după operație. Alegerea metodei de gastroplastie influențează severitatea absorbției deficitare a grăsimilor din alimente. Având în vedere că la pacienții cu cancer la stomac, care au avut un rezervor format în secțiunea inițială a jejunulului în timpul etapei reconstructive a gastrectomiei, numărul pacienților cu tulburări de absorbție enterală a produșilor de descompunere a grăsimilor a fost de 60%, ceea ce este semnificativ mai mic decât numărul pacienților cu metoda tradițională de gastroplastie - 75%, acest lucru face posibilă concluzia că opțiunea de gastroplastie propusă ajută la îmbunătățirea metabolismului grăsimilor la pacienții cu cancer la stomac după gastrectomie.

Prof. Yu. A. Vinnik, conf. univ. prof. VV Oleksenko, conf. univ. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zaharov, EV Strokova. Caracteristici ale absorbției de grăsime la pacienții cu cancer gastric după gastrectomie // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]