Cancerul vezicii biliare

Dintre toate neoplasmele maligne ale organelor interne, cancerul vezicii biliare, canalele extrahepatice și pancreasul constituie un grup special. Unificarea lor se datorează localizării într-o zonă anatomică, uniformității modificărilor funcționale și structurale cauzate de acestea, precum și similitudinii mecanismelor patogenetice, manifestărilor clinice, complicațiilor și metodelor de tratament.

În structura generală a patologiei oncologice, cancerul vezicii biliare nu este comun și nu este mai mare de 4-6%. În acest sens, mulți medici, și chiar mai mulți studenți, nu cunosc specificul detectării și tratamentului.

Cancerul vezicii biliare ocupă locul 5 - 6 în structura neoplasmelor maligne ale tractului gastro-intestinal, proporția din structura tuturor tumorilor maligne nu depășește 0,6%.

Cel mai adesea, cancerul de vezică biliară apare la femeile de peste 40 de ani pe fondul holelitizei.

Neoplasmele maligne ale canalelor extrahepatice și mamelonului mare duodenal sunt rare, dar mai des decât cancerul vezicii biliare. Ei reprezintă 7-8% din toate tumorile maligne ale zonei periampulante și 1% din toate tumorile. Cancerul vezicii biliare poate fi localizat în orice parte a conductelor: de la porțile ficatului - tumora Klatskin (56,3% din cazuri) până la secțiunea terminală a canalului comun (43,7% din cazuri).

[1], [2], [3],

Ce cauzează cancerul vezicii biliare?

Deteriorarea progresivă a situației ecologice, lipsa unui sistem de alimentație rațional, creșterea numărului de pericole pentru gospodării, inclusiv fumatul și consumul de alcool contribuie la o creștere constantă a numărului de pacienți din acest grup.

Ceea ce cauzează cancerul vezicii biliare este încă necunoscut. În prezent, este dificil să se distingă factorul etiologic la fiecare pacient, astfel că atunci când se caută persoane cu risc crescut de dezvoltare a procesului neoplastic, se iau în considerare acele condiții care contribuie cel mai adesea la realizarea oncogenei. Acestea includ următorii parametri de risc:

• concluzii fără echivoc cu privire la rolul produselor alimentare în apariția neoplasmelor, în special utilizarea proteinelor și a cărnii animale, precum și conținutul de acizi grași saturați și nesaturați;
• în dezbaterea despre rolul alcoolului în originea cancerului de prostată există judecăți de compromis - responsabilitatea alcoolului pentru dezvoltarea pancreatitei cronice, care predispune la dezvoltarea tumorii;
• un grup mare de factori chimici și fizici dăunători sporește riscul de a dezvolta o tumoare cu o durată de producție prelungită și contactul gospodăriei;
• predispoziție genetică - prezența cancerului în rude;
• infestarea parazitară (opisthorhioză, clonorchoză), colită ulcerativă.

Cancerii vezicii biliare și a canalelor extrahepatice prezintă următoarele boli predispozante:

• factorul principal în declanșarea unei astfel de boli cum ar fi cancerul vezicii biliare și, într-o oarecare măsură, tumorile canalelor extrahepatice este colesterolia lungă. Se pare că trauma mucoasă frecventă și inflamația cronică sunt mecanismul de declanșare în displazia epitelială;
• colangita sclerozantă primară combinată cu neoplasmul conductelor la aproximativ 14% dintre pacienți;
• polipii adenomatoși, în special cei cu diametrul mai mare de 1 cm, sunt adesea maligne;
• colecistită cronică cu complicații ale infecției parafnoide tifoide poate constitui un fundal pentru dezvoltarea acestei boli;
• o anumită semnificație este asociată cu ciroza biliară, fibroza congenitală și policicidoza ficatului la debutul tumorii Klatskin.

Cele mai frecvente forme histologice sunt adenocarcinomul și scirrusul.

Cancerul vezicii biliare: simptome

Cancerul vezicii biliare prezintă simptome, în special în stadiile incipiente, care se caracterizează, în general, prin absența unor semne specifice. O perioadă lungă de timp, în special, cu excepția semnelor de boli de fond, nu există alte manifestări. Aproximativ 10% dintre pacienți suferă de sindrom paraneoplastic Tussaud - tromboflebită migrată.

În cursul bolii acestui grup, se observă doze diferite pentru perioada anicterică și perioada icterică. Simptomele precoce în perioada pre-ouă sunt complet nespecifice. Pacienții se pot plânge de umflături epigastrice, senzație de greutate în hipocondrul drept, grețuri, disconfort la scaun, stare generală de rău, slăbiciune, scădere în greutate. Durata perioadei de pre-ou este direct dependentă de localizarea focalizării patologice și a proximității cu canalele biliare. Astfel, in tumorile ductelor extrahepatice, papilei duodenale mari, capul pancreasului în această perioadă este mult mai scurt decât cu localizarea focii in corpul si coada pancreasului.

Conducerea și, în unele cazuri, primul, dar nu mai devreme, este complexul simptomatic al icterului mecanic. Se produce datorită germinării sau comprimării canalului comun și încălcării fluxului de bilă la nivelul duodenului. Perioada icterică se caracterizează prin icter mecanic persistent și intens, o creștere a mărimii ficatului (un simptom al lui Courvoisier), apariția fecalelor decolorate și a urinei maronii închise.

Icter observate în tumorile ductelor extrahepatice în 90-100% din cazuri, tumori ale capului pancreasului - de la 50 la 90% din cazuri, zona duoden patologie parapapillyarnoy - in 50% din cazuri. Aceasta este însoțită de sindromul de intoxicație endogenă, insuficiență hepato renală, inhibarea sistemului de coagulare, printr-o scădere a stării imunologice, tulburări metabolice, inflamației și conductelor etc.

Implantarea metastaze în zona biliopancreatoduodenal neoplazie nu sunt marcate de multe ori se produce prin transferul de contact a celulelor tumorale la dezvoltarea carcinomatoza peritoneală și ascita canceroase.

Ca urmare a generalizării procesului tumoral, majoritatea pacienților ajung la oncolog în stadiile terminale avansate și nu au șanse reale de recuperare.

[4], [5],

Cum de a recunoaște cancerul vezicii biliare?

Cancerul vezicii biliare este dificil de diagnosticat. Acest lucru se datorează faptului că, în stadiul de diagnosticare a policlinicii, se fac adesea greșeli și majoritatea pacienților ajung la oncolog, în cazul în care șansele de recuperare rămân minime.

Diagnosticul și erorile tactice la stadiul pre-spitalicesc sunt adesea asociate cu alfabetizarea oncologică scăzută a primilor medici de contact, cunoașterea necorespunzătoare a acestora cu această patologie fatală, dificultăți în diagnosticul diferențial și alți factori.

Pentru a diagnostica cancerul vezicii biliare, ca și alte neoplasme maligne, ar trebui să fie complex și multi-etapă. Este necesar să se ia în considerare datele anamnezei, rezultatele unei examinări obiective, să se utilizeze metode de rutină și de înaltă tehnică de diagnosticare instrumentală și să se obțină în mod necesar o verificare morfologică a procesului patologic.

Cancerul vezicii biliare are următoarele etape de diagnosticare:

1. diagnostice primare;
2. verificarea procesului tumoral;
3. definirea etapelor;
4. caracteristicile abilităților funcționale ale organelor și sistemelor.

Diagnosticul primar

O importanță deosebită la această etapă de diagnosticare sunt datele din istorie, care indică prezența factorilor de risc, a bolilor precanceroase. Este necesar să se studieze dinamica cursului procesului patologic înainte de admiterea pacientului la spital: manifestările icterului și ale perioadei icterice etc.

Metode de laborator

Dintre metodele de laborator, definiția markerilor tumorali este larg utilizată: CA-19-9, CEA, CA-50 etc.

Marcatorul CA-19-9 nu este complet specific, dar are o importantă semnificație prognostică. Marcatorul este aproape întotdeauna pozitiv pentru tumori mai mari de 3 cm, iar nivelul acestuia crește pe măsură ce procesul tumoral este neglijat.

Aproape jumătate dintre pacienții cu cancer de vezică biliară au un antigen CEA carcinoembrionic, care permite diferențierea neoplasmelor benigne de cele maligne.

Testul de sânge determină anemia, leucopenia, ESR accelerată, lipază și amilază crescută, fosfatază alcalină, inhibitori ai tripsinei.

Instrumente diagnostice

Acest grup de metode de diagnostic este împărțit în metode non-invazive și invazive. Printre acestea se numără raze X și ultrasunete, tomografie computerizată și diagnostice care utilizează rezonanța magnetică nucleară. Metodele invazive includ diferite tipuri de diagnostice endoscopice, laparoscopie și diagnostic morfologic.

Diagnosticarea cu raze X include:

• X-ray a stomacului și a duodenului. Prin această metodă de rutină, pot fi detectate diverse deformări ale organelor, datorate compresiei sau germinării neoplaziei lor și încălcării motilității duodenului;
• relaxarea duodenografiei face posibilă detectarea deformărilor intestinului, deplasarea acestuia, extinderea "potcoavelor";
• Irigoscopia în unele cazuri permite stabilirea compresiei sau germinării colonului transversal.

Ordinul zâmbetului obișnuit permite să respingă o coleletiază și să se stabilească un cancer al unui balon cholic. În cadrul studiului, este posibil să se detecteze o creștere a dimensiunii glandei și a capului, fuzzitatea contururilor, starea parenchimului glandei și prezența unor ecostructuri eterogene. Simptomele hipertensiunii hepatice pot fi definite: mărirea canalelor intra și extrahepatice.

Tomografia computerizată este mai precisă și mai stabilă decât ultrasunetele, dezvăluie starea cancerului vezicii biliare a zonei hepato-biliare, permite să se determine corect stadiul bolii. La 90% dintre pacienți se determină un semn indirect - expansiunea canalelor cu icter mecanic.

O metodă de rezonanță magnetică nucleară și tomografie cu emisie de pozitroni (PET), dar sunt dificil pentru instituțiile practice, dar ele pot detecta cancerul vezicii biliare de dimensiuni mici, invazia locală a navelor pentru a face un diagnostic diferențial.

Pentru a diagnostica neoplasmele canalelor extrahepatice, în prezent se utilizează tehnici chirurgicale endoscopice și cu raze X de înaltă tehnologie și informativă:

• colangiopanoscopia endoscopică endoscopică și cholangiopancreatografia pot determina vizual cancerul vezicii biliare și localizarea acestuia. Principalul avantaj al metodei este posibilitatea verificării morfologice a neoplasmei mamelonului mare duodenal și a canalelor extrahepatice;
• percutană transhepatic cholangiography (CHCHHG) nu este numai diagnostic, ci și activitatea terapeutică: stabilește nivelul și gradul de ocluzie a conductelor și drenarea lor elimină hipertensiunea, ameliorează edemul inflamator strictura zona tumorii;
• scanarea endoscopică cu ultrasunete permite o diagnoză exactă a tumorii și a ganglionilor limfatici regionali.

Cancerul vezicii biliare este dificil de confirmat morfologic și, în unele cazuri, este o sarcină insolvabilă în stadiul preoperator.

Odată cu introducerea unor metode de înaltă tehnologie a devenit acum posibil pentru a produce un material pentru studii morfologice de tumori pancreatice biopsie percutana si ganglionii limfatici sub controlul endoscopic si ultrasunete transabdominală. Cholangiopanoscopia endoscopică retrograda permite biopsia neoplasmului canalelor extrahepatice.

Aceste metode nu sunt încă utilizate pe scară largă în rețeaua medicală generală și sunt utilizate în spitale specializate.

Definiția etapei

Sarcinile acestei etape de diagnostic, precum și alte localizări ale tumorii, sunt de a identifica răspândirea locală a procesului patologic și prezența metastazelor în organele îndepărtate.

Pentru a rezolva prima problemă în astfel de metode de informare și procesare utilizare practică, cum ar fi ultrasunete simplu si endoscopice, X-ray tomografie computerizata, care permite obținerea unei imagini spațiale, relația sa cu țesuturile înconjurătoare, vaselor mari și trunchiuri nervoase; ele furnizează informații privind starea de ganglioni limfatici regionali și permit biopsie de puncție țintită.

Radiografia plămânilor, ultrasunetele și CT ale plămânilor și a ficatului, diagnosticarea radioizotopilor au o importanță deosebită în recunoașterea metastazelor de organe îndepărtate. Scintigrafia oaselor scheletului în prezența indicațiilor ne permite să stabilim prezența metastazelor intrasteale mult mai devreme decât radiografia.

[6], [7], [8], [9], [10]

Determinarea abilităților funcționale ale organelor și sistemelor

Sub influența dezvoltării neoplasmului malign în corpul pacientului există diferite încălcări ale mecanismelor compensatorii, capacitățile funcționale ale sistemelor de bază de susținere a vieții, starea imunologică. Sarcina acestei etape este identificarea și corectarea acestor afecțiuni, în special a icterului mecanic.

Ca rezultat al examinării, se stabilește un diagnostic detaliat cu caracteristicile tumorii primare și cu prevalența procesului tumoral.

[11], [12]

Cum se tratează cancerul vezicii biliare?

Tratamentul pacienților cu cancer al vezicii biliare este un proces complex în mai multe etape și de înaltă tehnologie. Tratamentul se desfășoară în următoarele scopuri:

• atunci când este prevăzut un tratament radical, dacă este posibil, îndepărtarea completă a neoplasmului și a microfracțiilor satelit existente, prevenirea metastazelor și recăderilor;
• scopul tratamentului paliativ și simptomatic este eliminarea unor astfel de complicații formidabile ale tumorii ca icter mecanic, colangită; îmbunătățirea calității și speranței de viață.

Alegerea unei metode de tratare a zonei pancreatoododenale este influențată în mod semnificativ de numeroși factori:

• Caracteristicile clinico-biologice și morfologice ale neoplasmului;
• localizarea tumorii în acest organ sau în acest tip de malignitate;
• gradul de sensibilitate a tumorii la diferite tipuri de tratament;
• severitatea stării pacientului, cauzată de complicațiile bolii și defecțiunile din sistemul homeostaziei etc.

La elaborarea unui plan de tratament pentru un pacient cu neoplasm al zonei bi-pancreatoduodenale, următoarele reguli trebuie respectate cu strictețe:

• La sfârșitul etapei de diagnosticare, decizia finală privind tactica medicală trebuie luată printr-o consultare formată dintr-un oncolog, un radiolog și un chimioterapeut;
• tratamentul ar trebui să fie de multe ori mai multe etape și mai multe componente;
• tratamentul tehnologic cu tehnici moderne ar trebui să fie efectuat pe baza unei instituții medicale specializate;
• utilizarea unor metode agresive suficiente și stresante în tratament impune necesitatea de a rezolva o problemă importantă: tratamentul nu ar trebui să fie mai grav decât boala și ar trebui să îmbunătățească calitatea vieții.

Alegerea opțiunii optime și individuale de tratament este extrem de dificilă, deoarece un procent mare de pacienți intră în spital în stadiul avansat de metastaze.

La baza tratamentului pacienților cu tumori pancreatice și ductale, ca și în cazul altor tumori, există o utilizare combinată și consistentă a metodelor locale de expunere, locoregională și sistemică.

Un anumit optimism în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților cu această patologie complexă și uneori fatală este cauzat de utilizarea metodelor de înaltă tehnologie:

• percutanat de drenaj endotraheic cu raze X transhepatice (CHSRBD);
• o tehnică de radioterapie intra-curentă de contact cu filamente Ir-191.

Principala metodă de tratare a pacienților din această grupă rămâne chirurgicală în diferite variante: de la paliativă, în special pentru excreția biliară, la operații combinate extinse.

In ciuda ratele ridicate de mortalitate și a rezultatelor slabe pe termen lung, operațiunile zhelcheotvodyaschie paliativă au dreptul de a exista în starea pacientului severa si ca un prim pas înainte de intervenția chirurgicală radicală.

Pentru tumorile capului pancreasului, mamelonul mare duodenal și secțiunea terminală a intervențiilor paliative coledochus includ diverse anastomoze biliodigestive. Metodele de "excreție biliară fără sânge" sunt de asemenea utilizate: recanalizarea percutanată transhepatică a coledochusului hepatitic cu protetică endobiliară sau stenting, drenaj intern sau extern al canalelor.

Intervenția chirurgicală trebuie să fie precedată întotdeauna de o terapie de detoxifiere, și în insuficiența hepatică severă, folosind metodele de detoxifiere extracorporală: hemodializă și lymphosorption, UV intravascular și iradiere cu laser a sângelui, și altele.

În neoplasmele coledochinei proximale (Klatskin), volumul chirurgical este considerat a fi radical: rezecția coledochusului hepatitic cu rezecția fracției pătrate sau hemihepatectomiei. Astfel de operații sunt efectuate numai în departamentele specializate de către chirurgi cu înaltă calificare. Cu toate acestea, acestea nu dau încă rezultate încurajatoare: procentul de complicații postoperatorii este ridicat (până la 56%), iar rata de supraviețuire de cinci ani abia atinge 17%.

În tumorile mamelonului mare duodenal și coledocha proximală, o rezecție pancreatodododenală utilizând radioterapia este considerată o metodă radicală.

Există în continuare dispute privind eficacitatea radioterapiei și chimioterapiei în tratamentul complex al neoplasmelor acestei localizări. Mulți oncologi consideră chimioterapia ineficientă.

Din pozițiile practice se folosesc diferite surse de radiație: terapia la distanță gamma, bremsstrahlung, electronii rapizi.

Iradierea este utilizată înainte de operație (foarte rar), intraoperator și după intervenție chirurgicală.

Iradierea intraoperatorie se efectuează la o doză de 20-25 Gy și ca componentă a tratamentului complex poate fi combinată cu iradierea exterioară, care îmbunătățește rezultatele controlului local al bolii: supraviețuirea mediană este de 12 luni.

Ca o componentă a radiațiilor în perioada postoperatorie, următoarele tehnologii avansate sunt utilizate pentru tumorile canalelor extrahepatice:

• Terapia radiologică intraluminală a stricturilor tumorale din zonele ductului obișnuit și anastomoză după rezecția hepatitei choledocha;
• intra-flux cu radioterapie de contact cu filamente Ir-191.

Astfel de metode de tratament a pacienților cu cancer local avansat, efectuate cu utilizarea unor doze mari de radiație focală totală, reprezintă o măsură terapeutică eficientă care conduce la o îmbunătățire a calității vieții pacienților și la o creștere a duratei acesteia.

Oamenii de știință efectuează studii asupra rezultatelor utilizării chimioterapiei neoadjuvante și adjuvante în tratamentul neoplasmelor zonei pancreatoedodenale, dar până acum ele nu sunt convingătoare.

Utilizați medicamente vechi testate, cum ar fi fluorouracil, doxorubicin, ifosfamide, nitrosoureas.

Tentativele insumarea medicamente pentru focarele tumorale folosind ferromagnets (microcapsule) într-un câmp magnetic controlat și utilizarea anticorpilor monoclonali in tratamentul complex al acestei localizarea tumorii.

Care este prognosticul cancerului de vezică biliară?

Cancerul vezicii biliare are un prognostic extrem de nefavorabil și se datorează în primul rând neglijării procesului tumoral încă la prima sesizare a pacientului către oncolog.

Tratamentul chirurgical este de numai 5-10% dintr-un radical, la 50% dintre pacienții cu cancer de vezică biliară apare din nou, iar în 90-95% dintre pacienții care au suferit pancreatoduodenectomy dezvolta metastaze la distanta in primul an. Pacienții mor cel mai adesea din cauza intoxicației tumorale cu creștere rapidă, a cașexiei, a icterului mecanic și a altor complicații grave.

Chiar și utilizarea tratamentului combinat și complex îmbunătățește ușor rezultatele pe termen lung: o supraviețuire de cinci ani a pacienților cu cancer de vezică biliară este de aproximativ 5%, majoritatea pacienților mor într-un interval de 1,0-1,5 ani după operație. Chiar și după o intervenție chirurgicală radicală, doar 10% dintre pacienți trăiesc timp de 5 ani.

Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestei patologii complexe se datorează în primul rând dezvoltării metodelor de diagnosticare precoce și a componentelor tratamentului complex de înaltă tehnologie.