Tumora glandei salivare

Datele epidemiologice și statistice privind o astfel de boală precum tumora glandelor salivare nu au fost înregistrate până recent. Principalele motive pentru acest fapt au fost: lipsa unor înregistrări statistice separate; asocierea cu alte neoplasme maligne ale tractului digestiv superior, precum și erori statistice, diferențe demografice și alți factori locali.

Astfel, conform datelor consolidate ale Universității Oxford, în perioada 1963-1980, tumorile glandelor salivare au apărut cu o frecvență de 0,4 până la 13,5 la 100.000 de locuitori în Uganda, Malaya, Malawi, Scoția și Groenlanda. Tumorile maligne ale glandelor salivare variază de la 0,4 la 2,6 la 100.000 de locuitori. În SUA, tumorile maligne ale glandelor salivare reprezintă până la 6% din toate cazurile de cancer de cap și gât și până la 0,3% din toate neoplasmele maligne.

Principala formă morfologică printre neoplasmele benigne este tumora benignă a glandei salivare - adenomul pleomorf (85,3%), 86% din adenoamele pleomorfe fiind localizate în parotidă, 6% - în submandibulară, 0,1% - în sublinguală, 7,8% - în glandele minore. Locul al doilea ca frecvență este ocupat de adenolimfom (9,2%), ponderea altor tipuri morfologice de adenoame reprezentând 5,5%. Printre carcinoame, rolul predominant revine adenoid chistic (33,3%), 59,4% dezvoltându-se în glanda minoră, 29% - în parotidă, 10% - în submandibulară și 1,6% - în glanda sublinguală.

Conform Registrului Național de Cancer din SUA, tumorile maligne ale glandelor salivare reprezintă 6 cazuri la 1.000.000 de locuitori.

Ce cauzează tumorile glandelor salivare?

Cauzele tumorilor glandelor salivare sunt necunoscute, însă, ca și în cazul altor neoplasme, se ia în considerare rolul factorilor de mediu nocivi și al anomaliilor genetice. Tumorile glandelor salivare sunt asociate în prezent cu boli inflamatorii, factori alimentari, tulburări hormonale și genetice. Există date despre rolul parotitei epidemice, au fost identificați factori care confirmă transmiterea modificărilor moștenite în parenchimul glandei salivare, precum și modificări în procesul de embriogeneză.

Printre factorii de mediu nocivi care afectează tumorile glandelor salivare, expunerea la radiații la doze mari joacă un rol binecunoscut. Examinările frecvente cu raze X, terapia cu iod radioactiv și radiațiile ultraviolete excesive au un efect negativ. Efectul radiațiilor a fost studiat la locuitorii din Hiroshima și Nagasaki la 13-25 de ani după explozia atomică. La această populație s-a observat o frecvență mai mare a tumorilor benigne și maligne ale glandelor salivare, în special carcinomul mucoepidermoid. Studiile efectuate pentru a studia cauzele limfoepiteliomului au arătat că 11,4% dintre pacienți au fost expuși anterior la radiații, iar la 9,8% dintre pacienți, tumora glandei salivare se afla în câmpul de radiații. Mulți autori subliniază riscul potențial al radiațiilor ultraviolete. O creștere a incidenței tumorilor glandelor salivare a fost observată la persoanele care au primit anterior radiații ionizante pentru diverse tumori ale capului și gâtului, inclusiv în copilărie pentru dermatomicoza capului, și la persoanele care au fost tratate cu iod radioactiv pentru hipertiroidism. Examinarea frecventă cu raze X a organelor capului și gâtului contribuie, de asemenea, la dezvoltarea tumorilor.

Viruși

Rapoartele privind rolul virusurilor oncogene atestă în mod convingător doar rolul virusului Epstein-Barr. Rolul citomegalovirusului și al virusului herpes uman a fost, de asemenea, studiat. În tumorile cu stromă limfoidă, există o corelație între cantitatea de virus Epstein-Barr și carcinomul nediferențiat al nazofaringelui. Acest raport a fost înregistrat la locuitorii din America de Nord, Groenlanda și sudul Chinei. Carcinomul limfoepitelial și carcinomul nediferențiat al glandelor salivare la aceste populații au avut conexiuni patogenetice similare cu virusul Epstein-Barr. Acțiunea virusului constă în introducerea produsului activității sale vitale (oncoproteina) în celulele neoplazice epiteliale ale acestor tumori. Frecvența ridicată a acestor tumori la eschimoși și chinezi din sud este rezultatul unei creșteri a potențialului oncogen al virusului sau a susceptibilității genetice. Asocierea carcinomului parotidian nediferențiat cu virusul la pacienții caucazieni a fost, de asemenea, confirmată. Datele privind efectul virusului asupra incidenței neoplasmelor benigne au fost, de asemenea, confirmate. Sub influența virusului, în celulele epiteliale ale glandelor salivare apar modificări sub formă de proliferare limfoepitelială și modificări inflamatorii, în special în celulele ductale și limfocitele B. Tumorile glandelor salivare, în special adenolimfomul, care se caracterizează prin proliferare limfoepitelială, se dezvoltă ca urmare a virusului. În 87% din cazurile de adenolimfoame multiple sau bilaterale, genomul modificat al virusului Epstein-Barr a fost găsit în citoplasma celulelor oxifile neoplazice, comparativ cu adenolimfomul solitar, în care genomul viral a fost detectat în 17% din cazuri (genomul virusului Epstein-Barr a fost detectat în citoplasma celulelor ductale ale adenolimfoamelor bilaterale în 75% din cazuri, în 33% din cazurile de adenolimfoame solitare și o cantitate mică a fost găsită în celulele acinare). Adenolimfoamele sunt adesea combinate cu unele boli autoimune care duc la dezvoltarea infecției și la o stare de depresie imună. Studiile arată un nivel ridicat de anticorpi O la capsidă și antigenele timpurii ale virusului Epstein-Barr; relația dintre antigenele H1-A-DR6 este, de asemenea, semnificativă statistic. O prevalență semnificativă a infecției cauzate de virus este cunoscută în populația chineză, cu o frecvență ridicată a limfoepitelioamelor Epstein-Barr (25% printre tumorile parotidei). glandă). Datele prezentate confirmă rolul virusului Epstein-Barr în patogeneza adenolimfomului.

Fumat

Influența fumatului asupra etiologiei este confirmată de mulți autori. De exemplu, cercetătorii italieni și americani indică legătura dintre fumat și adenolimfom. Aceștia observă prezența adenolimfomului la 87% dintre cazuri și a adenomului pleomorf la 35% dintre fumătorii pe termen lung și mari. Cu toate acestea, fumatul nu provoacă tumori maligne ale glandelor salivare.

Profesie

S-a demonstrat influența unor profesii asupra tumorilor glandelor salivare. Aceștia sunt lucrătorii din industria cauciucului, metalurgie, prelucrarea lemnului, industria automobilelor, minele de azbest, laboratoarele chimice, saloanele de înfrumusețare și coaforii. Aceștia sunt expuși la componente de plumb, nichel, siliciu, crom, azbest și praf de ciment în timpul procesului de producție.

Nutriţie

Factorii de risc potențiali pentru tumorile glandelor salivare includ utilizarea kerosenului în gătit, colesterolul ridicat și aportul scăzut de vitamine. Consumul scăzut de legume galbene, fructe și alimente vegetale are un efect negativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hormoni

Activitatea hormonală endogenă a fost detectată în țesutul normal și tumoral al glandelor salivare. În țesutul glandelor salivare normale, receptorii de estrogen au fost găsiți în 80% din cazuri la femei și bărbați, iar în jumătate din cazurile de tumori ale glandelor salivare la femei a fost detectată expresia estrogenului, ca în cancerul de sân dependent de hormoni. Publicațiile indică prezența unui număr mic de receptori de estrogen în carcinomul cu celule acinare și mucoepidermoid; aceștia se găsesc în carcinomul adenoid chistic și sunt absenți în tumorile din canalele glandei salivare. Receptorii de progesteron au fost detectați în țesutul glandelor salivare normale în unele adenoame pleomorfe; cu toate acestea, acest fapt nu are semnificație prognostică. Receptorii androgeni se găsesc în peste 90% din carcinoamele ductale. Imunoreactivitatea receptorilor androgeni este caracteristică tuturor cancerelor de canale ale glandelor salivare, carcinoamelor adenomatoase pleomorfe și adenocarcinoamelor bazocelulare. Aproximativ 20% din carcinoamele mucoepidermoide, cu celule acinare și adenoid chistic sunt pozitive pentru receptorii androgeni.

Mutații genetice ale oncogenelor salivare

Studiile citogenetice și moleculare ale mutațiilor cromozomiale și genetice în tumorile benigne și maligne ale glandelor salivare, efectuate în ultimii ani, au extins posibilitățile de diagnostic, terapie și prognostic de succes al procesului tumoral. Modificările cromozomiale structurale specifice în diferite tipuri histologice de tumori ale glandelor salivare sunt rezultatul mișcării materialului genetic care implică cromozomul 8 în adenomul pleomorf, cromozomul 11 în carcinomul mucoepidermoid și translocația pe cromozomul 6 în carcinomul adenoid chistic.

Cel mai studiat dintre cromozomii alternanți este cromozomul Y în adenocarcinoame. În carcinomul mucoepidermoid al rădăcinii limbii, gena trisomiei 5 a fost descrisă ca un cariotip anormal. Cromozomii polizomici 3 și 17 sunt semnificativi pentru carcinomul adenoid chistic; gena supresoare tumorală situată pe acest cromozom prezintă, de asemenea, interes.

Analiza anomaliilor genetice relevă duplicarea microsateliților în majoritatea regiunilor cromozomiale și o situație în care există o creștere a reacției cu reacția în lanț a polimerazei (PCR). Acesta este un marker sensibil care detectează erorile de replicare și mutațiile genomice. Există o pierdere a genei alelice în cromozomul 12p (35% din cazuri) și cromozomul 19q (40% din cazuri) în adenomul pleomorf, carcinomul adenoid chistic. Carcinomul mucoepidermoid prezintă pierderi de 50% și mai mari în 2q, 5p, 1, 2p, 16q. Majoritatea adenoamelor pleomorfe pierd gena alelică de pe cromozomul 8, ceea ce se observă în 53% din tumorile maligne și 41% din cele benigne. Tumorile maligne care au pierdut gena heterozigotă dobândesc proprietăți agresive, iar transformarea adenomului pleomorf benign într-o tumoră malignă este asociată cu modificări la suprafața cromozomului 17.

Astfel, pierderea genei alele și a genei heterozigote (LOH) provoacă modificări ale cromozomilor 1, 2p și 19q în carcinomul mucoepidermoid, ale cromozomului 8 în carcinomul adenoid chistic și ale LOH în multe zone cromozomiale ale tumorilor maligne, ceea ce confirmă importanța modificărilor genetice în geneza tumorală pentru glandele salivare. Studiile moderne au făcut posibilă izolarea genelor care implică glandele salivare în procesul tumoral. Oncogenele sunt activate, iar genele supresoare sunt inactivate.

Cea mai cunoscută genă supresoare tumorală, p53, este situată pe cromozomul 17 (p13) și este frecvent detectată în unele tumori benigne și în special maligne ale glandelor salivare. Produsul mutației genei p53 se acumulează în nucleul celulei neoplazice și a fost găsit în 3 (11%) din 26 de tumori benigne și în 31 (67%) din 46 de tumori maligne ale glandei salivare parotide. Rapoartele indică faptul că aberațiile p53 au fost asociate cu metastaze regionale și la distanță. Mutațiile în expresia proteinei p53 și/sau p53 sunt prezente în majoritatea tumorilor glandelor salivare, inclusiv carcinoamele adenoide chistice, adenocarcinoamele și carcinoamele ductului salivar, adenoamele și carcinoamele pleomorfe, precum și în carcinoamele mucoepidermoide și scuamoase. Are loc transformarea celulelor GC în celule tumorale. Creșterea expresiei p53 afectează factorii care promovează angiogeneza. Absența sau scăderea expresiei E-caderinei este un marker prognostic sensibil pentru carcinomul adenoid chistic, confirmând rolul de supresie tumorală al genei.

Studiul oncogenelor c-erbB-2 (HER-2, pei) confirmă analogia existentă între tumorile glandelor salivare și tumorile mamare. Creșterea numărului de protooncogene, complexitatea structurii lor, expresia proteinelor lor au fost detectate la 35% dintre pacienții cu tumori ale glandelor salivare și corelate cu agresivitatea tumorală, în special în carcinoamele adenoid chistice și adenocarcinoamele cu SG mare. Supraexprimarea c-erb-B2 este detectată în 47% dintre tumorile Warthin și în 33% dintre adenoamele pleomorfe.

Expresia proto-oncogenei C-Kit, care codifică un receptor tirozin kinazic de tip transmembranar, a fost detectată în cancerele adenoid chistice și mioepiteliale ale glandei salivare și a fost absentă în alte tipuri morfologice de carcinoame. Niciuna dintre tumorile care exprimă această genă nu a prezentat mutații genetice în exonii 11 și 17. Rezultatele studiilor subliniază posibilul rol important al mecanismelor de activare genică și al altor tulburări genetice. Studii ulterioare ale acestei gene au relevat expresia sa ridicată în alte tumori ale glandelor salivare (inclusiv tipuri monomorfe de adenoame). 

Tumorile glandelor salivare: tipuri

Tumorile glandelor salivare reprezintă un grup divers și complex de tumori, astfel încât clasificarea lor este dificilă. Semnele morfologice ale malignității nu se reflectă întotdeauna în manifestarea clinică a neoplasmului. Este aproape imposibil să exprimăm caracteristicile clinice și morfologice ale fiecărei unități nozologice și să le prezentăm într-o singură clasificare. De aceea, tumorile glandelor salivare studiate de patologi au fost îmbunătățite pe măsură ce s-au acumulat date moderne și au fost formalizate într-o clasificare histologică internațională adoptată de OMS în 1972, care a fost completată și aprobată de OMS în 1991. Totuși, aceasta nu înseamnă că patomorfologia tumorilor a fost studiată temeinic. Studiile ultrastructurale moderne ajută nu numai la imaginarea naturii morfologice a tumorii, ci și la determinarea gradului de malignitate și a răspunsului la tratament.

Clasificarea utilizată de oncologii autohtoni a inclus trei grupe de tumori:

1. Tumora benignă a glandei salivare:
   • epiteliale (adenom, adenolimfom, tumoră mixtă);
   • țesut conjunctiv (fibrom, hemangiom, condrom etc.);
2. Tumoră local distructivă a glandei salivare:
   • tumoră mucoepidermoidă, cilindrom.
3. Tumoră malignă a glandei salivare:
   • epitelial (cancer);
   • țesut conjunctiv (sarcom etc.);
   • maligne, dezvoltate din neoplasme benigne;
   • secundară (metastatică).

Care este prognosticul unei tumori a glandelor salivare?

Principalii factori prognostici și predictivi sunt cei care influențează supraviețuirea. Aceștia includ criterii morfologice (tipul histologic și gradul de malignitate tumorală), etiologia, localizarea, prevalența procesului tumoral și metodele de intervenție terapeutică. Studiul criteriilor obiective pentru evaluarea eficacității tratamentului permite prezicerea rezultatului bolii. Cele mai importante dintre aceste criterii sunt frecvența recidivelor și a metastazelor. Cea mai pronunțată corelație este prognosticul cu stadiul clinic al procesului tumoral, ceea ce subliniază importanța stabilirii unui diagnostic cât mai precoce posibil. S-a demonstrat că gradul microscopic de diferențiere („gradul”) și tipul tumorii sunt factori prognostici independenți și joacă adesea un rol major în optimizarea procesului de tratament. Tendința multor neoplasme la recidivă, metastaze regionale și la distanță indică necesitatea, în multe cazuri, de a recurge la tactici de tratament inițial mai agresive. Relația dintre stadiul clinic al bolii și gradul de diferențiere („gradul”) al tumorii indică caracteristica biologică a tumorii, permite prezicerea etapelor de dezvoltare a bolii (cursul clinic) și a răspunsului la metodele de tratament. Influența factorilor prognostici pentru fiecare tip morfologic de tumoră are propriile caracteristici. O tumoră benignă a glandei salivare are o intervenție chirurgicală adecvată ca principal factor determinant al prognosticului. Cu toate acestea, caracteristica biologică a unor tumori se manifestă printr-o tendință la recidivă și malignitate. Astfel, o tumoră a glandei salivare, adenomul bazocelular, de obicei nu recidivează, cu excepția tipului membranos, care recidivează în aproximativ 25% din cazuri. Există raportări de transformare malignă a adenomului bazocelular, deși acest lucru este extrem de rar. Recidivele după tratamentul chirurgical (parotidectomie sau enucleație) apar în 2-2,5% din cazuri, ceea ce se datorează în principal naturii multifocale a creșterii tumorale. În ceea ce privește factorii prognostici și predictivi în raport cu adenolimfomul, trebuie spus că malignitatea adenolimfomului este rară - aproximativ 1% din observații. Malignitatea poate interesa componenta epitelială sau limfoidă. Unii pacienți au antecedente de expunere la radiații. Adenolimomul apare uneori în combinație cu alte tumori benigne ale glandelor salivare, în special adesea cu adenomul pleomorf. Există studii care indică o creștere a frecvenței tumorilor „extrasalivare” în adenolimfom. Aici, fumatul explică probabil etiologia comună a adenolimfomului și a cancerului pulmonar, laringelui, vezicii urinare, în timp ce alte neoplasme (cancer renal, cancer mamar etc.) reprezintă aparent o combinație aleatorie.

În cazul carcinomului adenoid chistic, determinante sunt tipul histologic, localizarea tumorii, stadiul clinic, prezența leziunilor osoase și starea marginilor rezecției chirurgicale. În general, tumorile constând din structuri cribriforme și tubulare au o evoluție mai puțin agresivă decât cele cu zone solide care ocupă 30% sau mai mult din suprafața tumorii. Stadiul clinic al bolii are un impact semnificativ asupra prognosticului. În alte studii, încercările de a confirma valoarea prognostică a „gradului” au eșuat, iar valoarea prognostică a stadiului clinic și a dimensiunii tumorii, ca factori constanți ai prognosticului clinic la acești pacienți, a fost revizuită. Supraviețuirea la cinci ani este de 35%, dar rezultatele mai îndepărtate sunt semnificativ mai proaste. De la 80 la 90% dintre pacienți decedează după 10-15 ani. Recidivele locale, conform diverselor date, apar în 16-85% din cazuri. Recidiva este un semn grav de incurabilitate. Implicarea ganglionilor limfatici este mai puțin frecventă, variind de la 5% la 25%, apărând de obicei în tumorile situate în SG submandibular, datorită extensiei directe la un ganglion limfatic mai degrabă decât metastazelor. Metastazele la distanță apar în 25% până la 55% din carcinoamele adenoid chistice; cele mai frecvente locuri de metastază sunt plămânii, oasele, creierul și ficatul. Doar 20% dintre pacienții cu metastaze la distanță supraviețuiesc 5 ani sau mai mult. Efectul invaziei perineurale asupra supraviețuirii este controversat. Excizia locală radicală largă, urmată de radioterapie, este tratamentul de elecție. Radioterapia singură sau în combinație cu chimioterapia are un succes limitat în tratamentul recăderilor sau al bolii metastatice, dar îmbunătățește rezultatele atunci când este utilizată local pentru a controla boala reziduală microscopică. Valoarea chimioterapiei în carcinomul cu celule acinare este limitată și necesită studii suplimentare.