Aspergiloza invazivă

Aspergiloza invazivă (AI) devine o boală din ce în ce mai frecventă la pacienții imunocompromiși. Incidența AI la pacienții din unitatea de terapie intensivă poate ajunge la 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează aspergiloza invazivă?

Principalii agenți cauzali ai aspergilozei invazive sunt A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) și A. niger (=2-6%), alții (A. terreus, A. nidulans etc.) sunt întâlniți mai rar. Agenții cauzali ai aspergilozei sunt sensibili la amfotericină B, voriconazol, itraconazol și caspofungină și rezistenți la fluconazol. Determinarea tipului de agent cauzal al aspergilozei invazive are importanță clinică datorită sensibilității lor diferite la medicamentele antifungice. De exemplu, A. fumigatus, A. flavus și A. niger sunt sensibili la amfotericină B, A. terreus și A. nidulans pot fi rezistenți.

Principalul factor de risc pentru aspergiloza invazivă la pacienții din unitatea de terapie intensivă este utilizarea steroizilor sistemici. Dezvoltarea IA în unitatea de terapie intensivă a fost descrisă la pacienții cu BPOC, SDRA, insuficiență respiratorie acută, arsuri extinse, infecții bacteriene severe etc. În plus, focarele de aspergiloză invazivă pot fi asociate cu concentrații mari de conidii Aspergillus spp în aer în timpul reparațiilor, deteriorării sistemului de ventilație, ventilatoarelor etc.

Infecția apare de obicei prin inhalarea conidiilor din specia Aspergillus spp. cu aerul; alte căi de infecție (alimente, implantarea traumatică a agentului patogen, arsuri etc.) sunt mai puțin importante. Nu se produce transmiterea niciunei forme de aspergiloză de la o persoană la alta.

Mortalitatea în IA la pacienții internați în unitatea de terapie intensivă este de 70-97%. Durata perioadei de incubație nu este definită. La mulți pacienți, colonizarea superficială a tractului respirator și a sinusurilor paranazale de către Aspergillus spp. este determinată înainte de apariția semnelor clinice de aspergiloză invazivă.

Afectarea pulmonară primară este determinată la 80-90% dintre pacienții cu aspergiloză invazivă, sinusurile paranazale - la 5-10%. Aspergillus spp. sunt angiotrope, capabile să pătrundă în vase și să provoace tromboze, ceea ce duce la diseminare hematogenă frecventă (15-40%) cu afectarea diferitelor organe, cum ar fi creierul (-3-30%), pielea și țesutul subcutanat, oasele, glanda tiroidă, ficatul, rinichii etc.

Simptomele aspergilozei invazive

Simptomele clinice ale aspergilozei invazive la pacienții din unitatea de terapie intensivă sunt nespecifice. Febra refractară la antibiotice se observă doar la jumătate dintre pacienți, semnele tipice ale angioinvaziei, cum ar fi hemoptizia sau durerea toracică „pleurală”, fiind detectate și mai rar. Acesta este motivul pentru care boala este de obicei diagnosticată târziu, adesea postum.

Semnele clinice precoce ale rinosinuzitei micotice (febră, durere unilaterală în sinusul paranazal afectat, secreții nazale întunecate) sunt nespecifice și sunt adesea confundate cu manifestările unei infecții bacteriene. Progresia rapidă a procesului duce la durere în orbită, deficiențe de vedere, conjunctivită și edem palpebral, distrugerea palatului dur și moale cu apariția de cruste negre. Diseminarea hematogenă are loc foarte rapid și toate organele și țesuturile pot fi afectate (cel mai adesea creierul, pielea și țesutul subcutanat, oasele, intestinele etc.). Aspergiloza SNC apare de obicei ca urmare a diseminării hematogene, precum și a răspândirii infecției de la sinusul paranazal sau orbită. Principalele tipuri de aspergiloză cerebrală sunt abcesul și hemoragia în țesutul cerebral; meningita se dezvoltă rar. Manifestările clinice (dureri de cap, amețeli, greață și vărsături, simptome neurologice focale și afectarea conștienței) sunt nespecifice.

Diagnosticul aspergilozei invazive

Diagnosticul aspergilozei invazive este adesea dificil. Semnele clinice ale bolii sunt nespecifice, semnele radiologice nu sunt suficient de specifice, obținerea de material pentru confirmarea microbiologică a diagnosticului este adesea dificilă din cauza gravității stării pacientului și a riscului ridicat de sângerare severă. În CT-ul pulmonar, simptomul „halo” este observat la mai puțin de un sfert dintre pacienții din unitatea de terapie intensivă, la aproximativ jumătate dintre pacienți se detectează focare de distrugere și cavități în plămâni, dar specificitatea acestor semne este scăzută. Chiar și în aspergiloza invazivă diseminată, agentul patogen este foarte rar izolat în hemocultură.

Metode de diagnostic:

• CT sau radiografie a plămânilor, sinusurilor paranazale,
• în caz de simptome neurologice - CT sau RMN al creierului (sau al altor organe dacă se detectează simptome de diseminare),
• determinarea antigenului Aspergillus (galactomanan) în serul sanguin (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronhoscopie, BAL, biopsie a leziunilor,
• microscopie și cultură de BAL, spută, secreții nazale, material bioptic.

Diagnosticul se stabilește prin identificarea factorilor de risc, a semnelor radiologice ale micozei pulmonare invazive în combinație cu detectarea antigenului Aspergillus (galactomanan) în serul sanguin sau Aspergillus spp în timpul microscopiei, examenului histologic și/sau însămânțării materialului din leziuni, spută, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul aspergilozei invazive

Tratamentul aspergilozei invazive include terapia antifungică, eliminarea sau reducerea factorilor de risc și îndepărtarea chirurgicală a țesutului afectat.

Medicamentul de elecție este voriconazolul administrat intravenos 6 mg/kg la fiecare 12 ore în prima zi, apoi intravenos 4 mg/kg la fiecare 12 ore sau oral 200 mg/zi (greutate corporală <40 kg) sau 400 mg/zi (greutate corporală >40 kg).

Medicamente alternative:

• caspofungină 70 mg în prima zi, apoi 50 mg/zi,
• amfotericină B la 1,0-1,5 mg/(kg x zi),
• amfotericină B liposomală la 3-5 mg/(kg x zi).

Terapie combinată cu caspofungină în asociere cu voriconazol sau amfotericină B lipidică.

Terapia antifungică se continuă până la dispariția semnelor clinice ale bolii, eradicarea agentului patogen de la locul infecției, oprirea sau stabilizarea semnelor radiologice și sfârșitul perioadei de neutropenie. Durata medie a tratamentului până la stabilizarea stării pacientului este de 20 de zile, iar remisia completă este de 60 de zile. Terapia antifungică se continuă de obicei timp de cel puțin 3 luni. Cu toate acestea, pacienții cu imunosupresie persistentă necesită un tratament mai lung.

Eliminarea sau reducerea severității factorilor de risc se realizează prin tratamentul cu succes al bolii de bază, întreruperea sau reducerea dozei de steroizi sau imunosupresoare.

Tratament chirurgical

Principala indicație pentru lobectomie sau rezecția zonei pulmonare afectate este un risc ridicat de hemoragie pulmonară (hemoptizie pronunțată, localizarea leziunilor în apropierea vaselor mari). În aspergiloza SNC, îndepărtarea sau drenajul leziunii crește în mod fiabil probabilitatea de supraviețuire a pacientului. În plus, obținerea de material dintr-o leziune situată la periferie poate ajuta la stabilirea unui diagnostic, mai ales atunci când alte măsuri de diagnostic sunt ineficiente.