Aspergiloza invaziva

Aspergiloza invazivă (IA) devine o boală tot mai frecventă la pacienții imunocompromiși. Frecvența IA la pacienții din UTI poate ajunge la 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Ce cauzează aspergiloza invazivă?

Principalii agenți patogeni aspergiloză invazivă A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) și A niger (= 2-6%), altele (A. Terreus, A. Nidulans, etc.). Mai rar aspergiloza Patogeni sensibile la amfotericina B, voriconazol, itraconazol și caspofungina, sunt rezistente la fluconazol. Determinarea tipului de agent patogen aspergiloza invazivă are o semnificație clinică datorită sensibilității lor diferite de antimicotice. De exemplu, A. Fumigatus, A. Flavus și A niger sensibil la amfotericina B, A. Terreus și A. Nidulans pot fi rezistente.

Principalul factor de risc pentru aspergiloza invazivă la pacienții din UTI este utilizarea steroizilor sistemici. Descrie dezvoltarea IA la pacientii UTI cu BPOC, ARDS, acuta Mo, arsuri pe scara larga, infecții bacteriene severe și așa mai departe. În plus, focare de aspergiloză invazivă poate fi asociată cu o concentrație mare de conidii de Aspergillus spp aer în timpul leziunilor de reparare a datelor sistem de ventilație fungi , ventilatoare etc.

Infecția apare de obicei în timpul inhalării cu conidii de Aspergillus spp aer, alte căi de infecție (nutriționale, implantare patogen traumatice, arsuri, etc.) au o valoare minimă. Transmiterea oricărei forme de aspergiloză de la o persoană la alta nu are loc.

Mortalitatea cu IA la pacienții din UTI este de 70-97%. Durata perioadei de incubație nu este determinată. La mulți pacienți, înainte de apariția semnelor clinice de aspergiloză invazivă, se determină colonizarea suprafeței Aspergillus spp a tractului respirator și a sinusurilor auxiliare ale nasului.

Leziuni pulmonare primare este determinat in 80-90% dintre pacienții tratați cu aspergiloză invazivă, sinusuri - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, capabil să pătrundă în vasele și cauza tromboza, aceasta duce la frecvente (15-40%), diseminarea hematogenă cu leziuni ale diferitelor organe, cum ar fi creierul (-3-30%), pielea și țesutul subcutanat, os, tiroida, ficat, rinichi etc.

Simptome de aspergiloză invazivă

Simptomele clinice ale aspergilozelor invazive la pacienții din UTI nu sunt specifice. Febra refractară la antibiotice este observată doar la jumătate dintre pacienți, semnele tipice de angioinvasie, de exemplu, hemoptizia sau durerea "pleurală" în piept, sunt și mai rare. De aceea, boala este de obicei diagnosticată cu întârziere, adesea postum.

Semne clinice timpurii ale rinosinuzita micotice (febră, durere unilaterală în sinusurilor paranazale afectat, aspectul descărcării întunecat din nas) sunt nespecifice, acestea sunt adesea luate ca dovezi ale infecției bacteriene. Progresia rapidă a procesului duce la dureri în globi oculari, afectarea vederii, conjunctivită și edem palpebral, distrugerea palatului dur și moale, cu apariția de cruste negre. Diseminarea hematogenă apare foarte rapid, iar toate organele și țesuturile pot fi afectate (cel mai adesea creierul, țesutul cutanat și subcutanat, oasele, intestinele etc.). Aspergiloza din SNC apare de obicei ca urmare a diseminării hematogene, precum și a răspândirii infecției de la sinusul sau orbita paranasală. Principalele variante de aspergiloză cerebrală sunt abcesul și hemoragia în substanța creierului, meningita se dezvoltă rar. Manifestările clinice (cefalee, amețeli, greață și vărsături, simptome neurologice focale și conștiență afectată) sunt nespecifice.

Diagnosticul de aspergiloză invazivă

Diagnosticul de aspergiloză invazivă este adesea dificil. Semnele clinice ale bolii sunt nespecifice, radiologice - nu sunt specifice suficiente, materiale pentru obținerea confirmării diagnosticului microbiologic este adesea dificilă din cauza severității pacienților cu risc crescut de sângerare severă. CT simptom pulmonar „halo“ marca de mai puțin de un sfert din pacientii din UTI, la aproximativ jumatate din pacientii dezvaluie distrugere si focare cavitățile in plamani, dar datele caracteristicile de specificitate este mic. Chiar și cu aspergiloză invazivă diseminată, este foarte rar să excretați un agent patogen atunci când semănați sânge.

Metode de diagnostic:

• CT sau radiografie a plămânilor, sinusurilor paranasale, 
• cu simptome neurologice - CT sau IRM ale creierului (sau alte organe în detectarea simptomelor diseminării); 
• determinarea antigenului Aspergillus (galactomannan) în ser (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronhoscopie, BAL, leziuni de biopsie, 
• microscopie și însămânțare a fluidului BAL, sputei, separate de nas, material biopsic.

Diagnosticul este identificarea factorilor de risc, semne radiologice de micoze pulmonare invazive in combinatie cu detectarea antigenului Aspergillus (galactomanan) în serul sanguin sau microscopia spp Aspergillus, examenul histologic și / sau a materialului de culturi din leziunile, spută, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Tratamentul aspergilozelor invazive

Tratamentul aspergilozelor invazive include terapia antifungică, eliminarea sau reducerea severității factorilor de risc, îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor afectate.

Medicamentul de alegere voriconazolului intravenos 6 mg / kg la fiecare 12 ore în prima zi, urmată de injectarea intravenoasă de 4 mg / kg la fiecare 12 ore, sau oral, la 200 mg / zi (greutate corporală <40 kg) sau 400 mg / zi (greutate corporală> 40 kg ).

Preparate alternative:

• caspofungin la 70 mg în prima zi, apoi 50 mg pe zi, 
• Amfotericina B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Amfotericina B liposomală cu 3-5 mg / (kilogram).

Terapia combinată a caspofunginei în asociere cu voriconazol sau lipid amfotericin B.

Terapia antifungică este continuată până la dispariția semnelor clinice ale bolii, eradicarea agentului patogen din focalizarea infecției, oprirea sau stabilizarea semnelor radiologice, precum și sfârșitul perioadei de neutropenie. Durata medie a tratamentului pentru stabilizarea pacientului este de 20 de zile, atingând o remisiune completă - 60 de zile. De obicei, terapia antifungică continuă timp de cel puțin 3 luni. Cu toate acestea, la pacienții cu imunosupresie persistentă, este necesar un tratament mai lung.

Eliminarea sau reducerea severității factorilor de risc se realizează prin tratamentul cu succes al bolii de bază, anularea sau reducerea dozei de steroizi sau imunosupresoare.

Tratamentul chirurgical

Principala indicație pentru lobectomie sau rezecție a zonei afectate a plămânului este un risc crescut de hemoragie pulmonară (hemoptizie severă, localizarea leziunilor în apropierea vaselor mari). În aspergiloza SNC, îndepărtarea sau drenajul leziunii crește semnificativ probabilitatea de supraviețuire a pacientului. În plus, obținerea unui material dintr-o leziune situată la periferie poate ajuta la stabilirea unui diagnostic, în special atunci când alte măsuri de diagnosticare sunt ineficiente.