Apnea nocturnă obstructivă

Apnea obstructivă de somn (apnee în somn) include episoade de închidere parțială și / sau completă a tractului respirator superior în timpul somnului, ducând la o încetare a respirației care durează mai mult de 10 secunde. Simptomele apnei obstructive de somn includ un sentiment de oboseală, sforăit, re-trezire, dureri de cap dimineața și somnolență excesivă în timpul zilei. Diagnosticul se bazează pe istoricul somnului, examinarea fizică și polisomnografia.

Tratamentul pentru apneea obstructivă nocturnă de somn constă în folosirea presiunii pozitive continue nazale în căile respiratorii, dispozitivele bucale și, în cazurile rezistente, intervenția chirurgicală. Prognosticul este bun pentru tratament, dar majoritatea cazurilor nu sunt detectate și tratate, ceea ce duce la hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, leziuni și decese cauzate de accidente de autovehicule și alte accidente cauzate de somnolență crescută.

La pacienții cu risc crescut, somnul duce la destabilizarea tractului respirator superior, provocând obstrucția parțială sau completă a nazofaringelului, orofaringelului sau ambelor. Când respirația scade, dar nu se oprește, starea se numește hipopnee obstructivă în somn.

Prevalența apneei de somn obstructive (OSA) în țările dezvoltate este de 2-4%; Condiția nu este adesea recunoscută și nu este diagnosticată nici măcar la pacienți simptomatici. Apnee obstructiva de somn la 4 ori mai frecvente la barbati, eventual, pentru ca este prost diagnosticat la femeile care sunt mai susceptibile de a refuza să informeze despre simptomele de sforăit, sau din cauza deviatiilor de gen pentru a vizita un specialist.

[1], [2], [3], [4],

Ce cauze apnee obstructivă nocturnă de somn?

Factorii anatomici de risc includ obezitatea (indicele masei corporale> 30); orofaringe, „completat“ scurt retractată sau maxilarului inferior și o limbă mare, amigdale, pereți laterali faringelui sau depunerea de țesut adipos în zonele laterale parafaringealno; formă de cap rotund; Mărimea gulerului de cămașă este mai mare de 18 inci. Alți factori de risc cunoscuți includ vârsta în postmenopauză și utilizarea alcoolului sau sedativelor. Un istoric familial de apnee de somn este prezent în 25-40% din cazuri, eventual fiind rezultatul funcției caracteristică a centrului respirator sau a structurii de gât; Probabilitatea bolii crește progresiv odată cu creșterea numărului de membri ai familiei care suferă de această patologie. Apnee obstructiva de somn este adesea asociat cu boli cronice, cum ar fi hipertensiunea, accidentul vascular cerebral, diabetul, boala de reflux gastroesofagian, angina nocturna, insuficienta cardiaca si hipotiroidism.

Deoarece obezitatea este un factor comun de risc atât pentru apneea de somn obstructivă, cât și pentru sindromul de hipoventilație a obezității, aceste două condiții pot coexista.

Obstrucția tractului respirator determină paroxismul efortului inspiratoriu, schimbarea redusă a gazelor, distrugerea arhitecturii normale a somnului și trezirea parțială sau completă din somn. Hipoxia și / sau hipercapnia și fragmentarea somnului interacționează în dezvoltarea simptomelor și manifestărilor caracteristice.

Apnee obstructiva de somn - o versiune extremă a rezistenței căilor respiratorii în timpul somnului. Formele mai puțin severe nu conduc la desaturarea O ₂ și includ sforait primar, rezistența faringian a fluxului de aer care cauzează respirație zgomotos, dar fără sindrom de rezistență la treziri și a căilor respiratorii superioare , care apare atunci când rezistența mai grea faringian cauzând sforăitului tranzitorii și tulburări de somn. Persoanele cu sindromul de rezistenta a cailor aeriene superioare este de obicei mai tineri și au un grad mai mic de obezitate decat cei cu apnee obstructiva de somn, și se plâng de somnolenta in timpul zilei mai mult decât persoanele cu sforait primar. Cu toate acestea, simptome, abordari pentru diagnosticul si tratamentul sforăitului si sindromul de rezistenta a tractului respirator superior sunt la fel ca apnee obstructiva de somn.

Simptomele apneei nocturne de somn obstructive

Simptomele apnei de somn nocturn obstructive includ sforăitul intermitent puternic, raportat de 80-85% dintre pacienții cu apnee de somn obstructivă nocturnă. Cu toate acestea, cei mai mulți oameni care sforăie nu au apnee obstructivă în timpul nopții, și doar câțiva necesită o examinare intensivă. Alte simptome de apnee obstructivă nocturnă de somn includ sufocarea, respirația șuierătoare sau sforăitul în timpul somnului, somnul neliniștit și incapacitatea de a dormi continuu. Majoritatea pacienților nu își dau seama de prezența simptomelor într-un vis, dar oamenii care dorm cu ei într-un pat sau cameră spun acest lucru. Simptomele zilei de apnee obstructivă a somnului nocturn includ slăbiciunea generală, somnolența crescută și atenția scăzută. Frecvența reclamațiilor privind tulburările de somn și severitatea somnolenței în timpul zilei sunt aproape corelate cu numărul și durata trezirilor nocturne. Hipertensiunea arterială și diabetul zaharat sunt de două ori mai frecvente printre persoanele care sforăiește, chiar și cu vârsta și obezitatea. Apneea nocturnă obstructivă poate fi asociată cu aritmii cardiace (de exemplu, bradicardie, asistolă) și insuficiență cardiacă.

Criterii de diagnosticare pentru apnee obstructivă nocturnă de somn

• Somnolență excesivă în timpul zilei, inexplicabilă de alți factori și mai mult de 2 dintre următoarele:
• Sforăitul tare, isteric
• Noaptea sforăie, suspinuri zgomotoase sonore
• Frecvente trezire noapte
• Somn care nu aduce un sentiment de veselie
• Oboseala în timpul zilei
• O atenție redusă și monitorizarea somnului a evidențiat mai mult de 5 episoade de hipopnee și apnee pe oră

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosticarea apneei nocturne de somn obstructive

Diagnosticul este suspectat la pacienții cu factori de risc și / sau simptome identificabile. Este necesar să interviu pacientul și partenerul cu care dorm. Diagnosticul diferențial cu somnolență crescută în timpul zilei este larg și implică o cantitate perturbată sau o calitate a somnului datorată igienei somnului necorespunzătoare; narcolepsie; sedarea sau modificarea stării psihice atunci când iau medicamente; boli cronice, inclusiv boli cardiovasculare, boli ale sistemului respirator sau tulburări metabolice și terapie concomitentă (de exemplu, diuretice, insulină); depresie; alcool sau abuz de droguri și alte tulburări de somn primare (de exemplu, mișcări periodice ale membrelor, sindromul picioarelor neliniștite). Anamneza somnului trebuie colectată de la toți pacienții vârstnici; la pacienții cu simptome de oboseală în timpul zilei, somnolență și lipsă de energie; la pacientii supraponderali sau obezi și la pacienții cu boli cronice, cum ar fi hipertensiunea (care pot fi numite apnee obstructiva de somn), insuficiență cardiacă (care poate fi cauzata de o cauza si apnee obstructiva de somn), si de accident vascular cerebral. Majoritatea pacienților care se plâng numai de sforăit, fără alte simptome sau cu risc cardiovascular, probabil nu au nevoie de o examinare extinsă pentru apneea obstructivă nocturnă de somn.

Examenul fizic ar trebui să includă detectarea obstrucției la nivelul nasului, hipertrofia amigdalelor, semne de corecție necorespunzătoare a hipertensiunii arteriale și măsurarea dimensiunii gâtului.

Diagnosticul este confirmat prin polisomnografie, care presupune studiul simultană a efortului respirator prin pletismografie; fluxul de aer în cavitatea nazală și senzorii de gură pentru studiile de curgere; saturația de O ₂ prin oximetrie; Arhitectura somnului prin EEG (determinarea somn stadiu), EMG bărbie (pentru hipotensiune detecție) și electrooculogram pentru fixarea mișcărilor oculare rapide. În plus, pacientul este observat utilizând o cameră video. ECG este necesară pentru a determina prezența episoadelor de aritmie cu episoade de apnee. Alte abordări de diagnostic implică studiul activității musculare membrelor (pentru a identifica cauzele excitare non-respiratorii de somn, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite și tulburări de sindrom mișcărilor periodice ale membrelor) și poziția corpului (poate avea loc numai într - o poziție de clinostatism asfixie).

Unele metode de cercetare sugerează folosirea monitoarelor portabile, care măsoară numai frecvența cardiacă, puls oximetria și fluxul de aer nazal, pentru diagnosticarea apneei obstructive de somn. Deși unele studii arată o corelație mare între aceste monitoare și polisomnografia, există o contradicție în recomandările pentru utilizarea lor de rutină, deoarece tulburările de somn coexistente (de exemplu, sindromul picioarelor neliniștite) pot trece neobservate.

Măsura generală a rezultatelor utilizate pentru a descrie tulburările de respirație în timpul somnului este indicele apnee-hipopnee (YAG) - numărul total de episoade de apnee și hipopnee în timpul somnului împărțit la numărul de ore de somn. Valorile YAG pot fi calculate pentru diferite stadii de somn. Indicele de tulburări respiratorii (IDN) este un indicator similar, care reflectă numărul de episoade de scădere a saturației oxigenului de sânge de O ₂ de mai puțin de 3% pe oră. Când se utilizează EEG, poate fi calculat un indice de trezire (PI), care este numărul de treziri pe oră de somn. IP pot fi corelate cu IAG sau IDN, dar aproximativ 20% din episoadele de apnee și desaturare nu sunt însoțite de excitare sau de alte cauze de trezire. IAG mai mult de 5 necesită diagnosticarea apneei obstructive de somn; valori mai mari de 15 și mai mari de 30 indică apnee de somn moderat sau sever, respectiv. Sforăitul crește probabilitatea unui IAG mai mare de 5 ori de 7 ori. IP și IDN sunt moderat corelate cu simptomele pacientului.

Studiile suplimentare pot include examinarea tractului respirator superior, hormonul stimulator al tiroidei și alte studii necesare pentru a identifica afecțiunile cronice asociate cu apneea de somn obstructivă nocturnă.

[12], [13], [14],

Tratamentul apneei obstructive de somn

Tratamentul inițial al apneei obstructive de somn vizează eliminarea factorilor de risc subiacenți. Factorii de risc modificabili includ obezitatea, alcoolul și sedarea și tratamentul insuficient al bolilor cronice . Pierderea în greutate este o componentă importantă a tratamentului apneei obstructive de somn, dar este extrem de dificilă pentru majoritatea oamenilor, mai ales obosiți sau somnolenți.

Trebuie luată în considerare corectarea chirurgicală a obstrucției la nivelul tractului respirator superior modificat, cauzată de amigdalele mărită și de polipii nazali; Metoda de alegere poate fi, de asemenea, corectarea macrogoliei și a microgenezei.

Scopul tratamentului apneei obstructive de somn este de a reduce numărul de episoade de fragmentare a somnului și de hipoxie; tratamentul apneei obstructive de somn este selectat individual pentru fiecare pacient și în funcție de severitatea modificărilor. Curățarea este definită ca dispariția simptomelor și o scădere a YAG sub prag, de obicei 10 / oră. Gradul moderat și sever de somnolență sunt predictorii tratamentului de succes.

SRAR

CPAP nazal este medicamentul de alegere pentru majoritatea pacienților cu somnolență subiectivă, dar este discutabil pentru pacienții care neagă somnolența. CPAP îmbunătățește permeabilitatea tractului respirator superior prin crearea unei presiuni pozitive în tractul respirator superior în colaps. Presiunea efectivă este de obicei între 3 cm și 15 cm de apă. Art. Severitatea bolii nu se corelează cu presiunea necesară. Dacă nu are loc o ameliorare clinică, presiunea poate fi potrivită cu studii polisomnografice repetate. Indiferent de YAG, CPAP poate reduce, de asemenea, tulburările neurocognitive și tensiunea arterială. Dacă se întrerupe administrarea CPAP, simptomele se recidivă în câteva zile, deși întreruperile scurte în terapia pentru afecțiuni medicale acute sunt, de obicei, bine tolerate. Durata tratamentului nu este determinată.

Inefectivitatea CPAP nazală este observată, de obicei, cu aderența scăzută a pacientului la tratament. Efectele secundare includ dureri de gât, care pot fi atenuate, în unele cazuri, prin utilizarea de aer cald umezit și disconfort datorită unei măști necorespunzătoare.

CPAP poate fi îmbunătățită prin sprijinul respirator (presiune dublă pozitivă a căilor respiratorii) la pacienții cu sindrom de hipoventilație din cauza obezității.

Dispozitive orale. Dispozitivele orale sunt concepute pentru a extinde maxilarul inferior, sau cel puțin pentru a preveni spatele maxilarului inferior într-un vis. Unele sunt, de asemenea, concepute pentru a trage limba înainte. Utilizarea acestor dispozitive pentru a trata atât sforăitul, cât și apneea nocturnă obstructivă câștigă teren. Studiile comparative ale acestor instrumente cu CPAP sunt limitate și nu sunt stabilite anumite indicii și rentabilitate.

[15], [16], [17],

Tratamentul chirurgical al apnee obstructivă de somn

Tratamentul chirurgical este destinat pacienților care nu pot fi tratați cu metode atraumatice. Uvulopalatofaringoplastia (UFPP) este cea mai comună procedură. Aceasta include rezecția submucoasă a țesutului de amigdale amigdale la plitele ariteneo-epiglotice, inclusiv rezecția adenoidelor, care permite creșterea tractului respirator superior. Un studiu a demonstrat echivalența acestei metode cu CPAP, atunci când se utilizează CPAP ca o punte pentru tratamentul chirurgical, dar aceste două metode nu au fost comparate direct. Pacienții cu obezitate morbidă sau îngustarea anatomică a căilor respiratorii pot să nu realizeze succesul UFES. În plus, recunoașterea apneei de somn după PFU este dificilă, deoarece nu există sforăit. Aceste obstrucții latente pot fi la fel de severe ca episoadele de apnee înainte de intervenția chirurgicală.

Intervențiile chirurgicale suplimentare includ rezecția deplasării limbii și a mandibularuluiaxilar. Acesta din urmă este adesea sugerat ca a doua etapă a tratamentului cu UFBP ineficient. Nu s-au efectuat studii privind această abordare în două etape privind rezultatele diferitelor centre dintr-o cohorta de pacienți.

Traheostomia este cea mai eficientă intervenție terapeutică pentru apneea obstructivă de somn, dar aceasta este procedura ultimă sperată. Acesta vă permite să treacă de zona obstrucției in timpul somnului si este atribuit pacientilor care sunt cel mai grav afectate de apnee obstructiva de somn și / sau hypopnea (de exemplu, pacienții cu boli de inima pulmonare). Ar putea dura un an sau mai mult înainte ca gaura să poată fi închisă.

Vulplastia cu laser este recomandată pentru tratamentul sforăitului puternic, împreună cu ablația radiofrecventa a țesutului. Oferă o scădere a intensității sforăitului în decurs de 2 până la 6 luni în 70-80%; Cu toate acestea, eficacitatea scade după 1 an. Sindromul de apnee în somn ar trebui să fie exclus în astfel de cazuri, pentru a nu amâna aplicarea unui tratament mai adecvat.

Metode suplimentare de tratament a apnee obstructivă nocturnă de somn

Sunt utilizate terapii suplimentare, dar nu au eficacitate dovedită, spre deosebire de tratamentele de primă linie.

Aplicarea Despre ₂ poate provoca acidoză și dimineața dureri de cap respiratorii la unii pacienți, și este imposibil de prezis cine va răspunde favorabil la o astfel de numire.

O multitudine de medicamente folosite ca stimulatori ai centrului respirator (de exemplu, antidepresive triciclice, teofilina), dar funcția lor nu poate fi recomandat pentru utilizarea de rutină din cauza eficacității limitate și / sau indicele terapeutic redus.

Nosorazshiriteli și vândute soluții de pulverizare pentru gât atunci când se luptă cu sforăitul nu au o eficacitate dovedită.

[18], [19],

Formarea și sprijinul pacientului

Pacientul informat și familia sunt mai potrivite pentru strategia de tratament, inclusiv pentru traheostomie la pacienții care nu sunt susceptibili la alte tratamente. Grupurile de sprijin sunt eficiente în furnizarea de informații și în menținerea tratamentului în timp util și eficient.

Ce prognostic are apneea de somn obstructivă?

Prognosticul este favorabil cu un tratament adecvat. În același timp, apneea de somn obstructivă netratată, care se găsește adesea, deoarece nu este adesea diagnosticată, poate avea complicații îndepărtate, incluzând hipertensiunea arterială slabă și insuficiența cardiacă. Manifestările adverse ale hipertensiunii arteriale, de exemplu, pierderea capacității de muncă și disfuncția sexuală, pot să încalce în mod semnificativ bunăstarea familiei.

Poate cel mai important este faptul că somnolența excesivă în timpul zilei este un factor major de risc pentru vătămările grave și moartea cauzată de accidente, în special accidentele auto. Pacienții somnoros ar trebui să fie avertizați cu privire la riscul de a conduce un autovehicul sau de a face muncă, în timpul căruia episoadele de somn ar fi periculoase. În plus, oprirea cardiacă perioperatorie poate fi asociată cu apnee obstructivă nocturnă, probabil datorită efectelor anesteziei după întreruperea ventilației artificiale. De aceea, pacienții trebuie să informeze anestezistul cu privire la diagnostic înainte de efectuarea procedurii chirurgicale și trebuie să aplice tehnica de presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (PDAP) în timpul spitalizării.