Antibiotice pentru furunculoză: indicații și alegere

Un furuncul este o inflamație acută a foliculului de păr și a țesutului înconjurător, cu formarea unei cavități purulente. În marea majoritate a cazurilor, agentul cauzal este Staphylococcus aureus, inclusiv tulpini de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA). Alte bacterii sunt rareori implicate, dar sunt mai frecvente la persoanele cu afecțiuni medicale preexistente sau în urma unor traumatisme cutanate. Tratamentul adecvat necesită o evaluare a dimensiunii, localizării, prezenței simptomelor sistemice și a factorilor de risc. [1]

Principiul cheie: un furuncul este o infecție purulentă localizată a pielii. În multe cazuri necomplicate, tratamentul principal este îndepărtarea mecanică a puroiului, nu administrarea de medicamente. Aceasta se numește „incizie și drenaj”. Antibioticele sunt prescrise suplimentar, după cum este indicat, nu „doar pentru orice eventualitate”. Această abordare reduce utilizarea excesivă inutilă a antibioticelor și riscul de rezistență. [2]

Unele locații sunt mai periculoase decât altele. Furunculele de pe față, în special în „triunghiul periculos” format din nas și zona nazolabială, sunt asociate cu riscul de răspândire a infecției la sinusul cavernos și cu complicații severe. În această locație, pragul pentru terapia sistemică și observația personală este mai scăzut. [3]

Factorii de risc pentru infecții severe includ diabetul zaharat, imunodeficiența, vârsta înaintată și focarele multiple. Epidemiologia locală a stafilococilor rezistenți este, de asemenea, importantă. Identificarea acestor factori ajută la determinarea necesității antibioticelor și la alegerea medicamentului specific. [4]

Igiena, tratamentul prompt al microtraumatismelor, evitarea compresiei și tratamentul adecvat al dermatozelor asociate reduc riscul de recurență. Purtarea Staphylococcus aureus în nas și pe piele joacă un rol în episoadele recurente, așadar se iau în considerare măsuri de decolonizare în cazurile de recurențe frecvente. [5]

Tabelul 1. Factori de risc și agenți patogeni tipici

Factor	Comentariu
Sporturi de contact, echipe unite	Crește probabilitatea transmiterii stafilococului
Diabetul zaharat, imunodeficiența	Risc crescut de complicații și recidive
Utilizarea anterioară de antibiotice	Selectarea tulpinilor rezistente
Transportul de Staphylococcus aureus	O cauză frecventă a episoadelor recurente
Localizare pe față, în nas	Risc mai mare de complicații severe
[6]

Când sunt cu adevărat necesare antibioticele?

Regula de bază: pentru infecțiile purulente ale pielii necomplicate, tratamentul primar este incizia și drenajul. Nu se recomandă prescrierea antibioticelor „pentru toată lumea”. Decizia de a iniția terapia sistemică se ia în prezența semnelor sistemice de inflamație, imunocompromitere, leziuni multiple, celulită severă în jurul leziunii sau lipsa de răspuns la drenaj. [7]

Societatea profesională a specialiștilor în boli infecțioase recomandă concentrarea asupra semnelor sistemice de inflamație: febră, bătăi rapide ale inimii și respirației și modificări ale numărului de leucocite. Dacă acestea sunt prezente, adăugarea unui antibiotic la drenaj crește șansele de recuperare și previne complicațiile. [8]

Chiar și pentru abcesele mici, terapia cu antibiotice poate oferi beneficii suplimentare după un drenaj adecvat. Studiile randomizate au arătat că trimetoprimul plus sulfametoxazol după drenaj crește modest ratele de vindecare clinică și reduce reintervențiile în comparație cu placebo.[9]

Clindamicina este o alternativă. În studiile comparative, clindamicina și trimetoprimul plus sulfametoxazolul au demonstrat o eficacitate comparabilă pentru infecțiile cutanate necomplicate, deși profilul de efecte secundare al clindamicinei include mai des diaree. Alegerea se bazează pe tolerabilitate, comorbide și rezistență locală. [10]

Ghidurile clinice actuale recomandă două strategii pentru abcesele necomplicate după drenaj: întreruperea terapiei sistemice sau administrarea acesteia în plus. Dacă se alege tratamentul cu antibiotice, se preferă trimetoprim plus sulfametoxazol sau clindamicină. [11]

Tabelul 2. Indicații pentru antibiotice sistemice în furunculoză

Situaţie	Este nevoie de un antibiotic sistemic?
O leziune mică, solitară, fără simptome sistemice, după drenaj complet	Adesea nu
Semne sistemice de inflamație, celulită pronunțată în jurul leziunii	Da
Imunodeficiență, diabet zaharat, vârstă înaintată, focare multiple	Da
Localizare pe față, în nas, creștere rapidă a leziunii	Luați în considerare terapia sistemică
Niciun efect din cauza drenajului	Da
[12]

Ce antibiotic să alegeți: tactici empirice și doze aproximative

Alegerea antibioticului depinde de agentul patogen probabil și de severitate. Dacă se suspectează stafilococul rezistent la meticilină, opțiunile orale de primă linie sunt rezonabile: trimetoprim plus sulfametoxazol, doxiciclină sau clindamicină. Pentru stafilococul sensibil la meticilină, dicloxacilina sau cefalexina sunt adecvate. În cazurile severe, cu febră, celulită extinsă sau incapacitatea de a administra medicamente orale, se inițiază terapia intravenoasă, cum ar fi vancomicina, urmată de o trecere la terapia orală pe măsură ce afecțiunea se ameliorează. Datele privind rezistența locală sunt întotdeauna luate în considerare. [13]

Este important să se verifice sensibilitatea atunci când se utilizează clindamicină. Dacă laboratorul raportează o combinație de „rezistență la eritromicină” și „sensibilitate la clindamicină”, este necesar un test pentru rezistență inductibilă (așa-numitul test D). Dacă acest test este pozitiv, clindamicina nu trebuie utilizată din cauza riscului ridicat de eșec. [14]

Durata terapiei variază de obicei între 5 și 10 zile și depinde de răspunsul clinic. Îmbunătățirea se evaluează prin reducerea durerii, roșeții și infiltrației. Dacă răspunsul este bun, poate fi posibilă o cură mai scurtă; dacă răspunsul este lent, acesta poate fi prelungit la o durată rezonabilă. [15]

Atunci când se prescriu tratamente orale, este important să se explice instrucțiunile de utilizare, monitorizarea efectelor secundare și necesitatea de a contacta un medic dacă simptomele se agravează. Alegerea medicației pentru o anumită persoană trebuie să țină întotdeauna cont de alergii, interacțiuni medicamentoase, funcția renală și hepatică, precum și de sarcină și alăptare. [16]

Pentru furunculele faciale și celulita severă, pragul pentru spitalizare și terapie intravenoasă este mai scăzut. Începerea tratamentului cu vancomicină, urmată de trecerea la terapie orală după stabilizare, este o tactică comună atunci când se suspectează stafilococul rezistent la pacienții grav bolnavi. [17]

Tabelul 3. Opțiuni orale pentru adulții cu suspiciune de furuncul stafilococic

Situaţie	Medicamentul și schema sa indicativă	Comentarii
Probabilitate mare de stafilococ rezistent la meticilină	Trimetoprim plus sulfametoxazol: doze standard de două ori pe zi timp de 5-10 zile	Evitați la începutul sarcinii și la nou-născuți; monitorizați erupțiile cutanate și dezechilibrele electrolitice
Sensibilitatea este posibilă, fără contraindicații	Clindamicină: de 3-4 ori pe zi, de obicei 300-450 mg per doză, timp de 5-10 zile	Verificați rezistența inductibilă; mai frecventă este diareea
Alternativă pentru intoleranță	Doxiciclină: de 2 ori pe zi, 5-10 zile	Nu utilizați la copii sub 8 ani sau în timpul sarcinii.
Probabil stafilococ sensibil la meticilină	Cefalexină: de 4 ori pe zi, 5-10 zile	Potrivit pentru celulita fără puroi, unde streptococul joacă un rol principal
Curs sever, incapacitatea de a lua pe cale orală	Vancomicină administrată intravenos, urmată de administrare orală	Pentru situații spitalicești, la discreția medicului
[18]

Ce fac antibioticele după incizie și drenaj: date din cercetare

Un studiu randomizat a arătat că adăugarea de trimetoprim plus sulfametoxazol după un drenaj adecvat a crescut rata de vindecare clinică în comparație cu placebo. Beneficiul a fost modest, dar semnificativ statistic. Acest lucru este relevant în special în zonele cu o prevalență ridicată a stafilococilor rezistenți la meticilină. [19]

Un alt studiu amplu a comparat clindamicina și trimetoprimul plus sulfametoxazolul pentru infecțiile cutanate necomplicate și nu a constatat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea. Cu toate acestea, clindamicina a fost asociată cu o incidență mai mare a diareei, ceea ce este un aspect de luat în considerare la alegerea unui tratament. [20]

Pe baza setului de dovezi, ghidurile internaționale de practică clinică recomandă prescrierea antibioticelor după drenajul abceselor necomplicate, dacă pacientul și medicul aleg această abordare. Trimetoprimul plus sulfametoxazolul sau clindamicina sunt considerate opțiuni rezonabile. Decizia este individualizată în funcție de riscuri și preferințe. [21]

Unele ghiduri permit omiterea terapiei sistemice după drenajul adecvat al abceselor mici în absența factorilor de risc. Această strategie reduce utilizarea inutilă a antibioticelor, dar necesită pregătire pentru reevaluare și trimitere la medic în cazul în care apare o deteriorare. [22]

În practica reală, alegerea depinde și de disponibilitatea monitorizării și de capacitatea de a reveni rapid la medic dacă apar semne de progresie. În situații incerte, cum ar fi celulita severă sau manifestările sistemice, este mai sigur să se prescrie un antibiotic. [23]

Tabelul 4. Antibiotice după drenajul abcesului necomplicat: ce au arătat studiile clinice randomizate (RCT)

Studiu	Comparaţie	Concluzie principală
NEJM, 2016	Trimetoprim plus sulfametoxazol versus placebo	Rată de vindecare mai mare și mai puține reluări ale tratamentului în grupul cu antibiotice
NEJM, 2015	Clindamicină vs. trimetoprim plus sulfametoxazol	Eficacitate comparabilă, clindamicina provoacă mai des diaree
Recomandarea BMJ, 2018	Alegerea pacientului: să prescrie sau nu	Dacă este prescris, se preferă trimetoprim plus sulfametoxazol sau clindamicină.
[24]

Situații speciale: sarcină, alăptare, copilărie, diabet

În timpul sarcinii, tratamentul începe cu drenajul. Pentru terapia sistemică, se preferă de obicei medicamentele cu un profil de siguranță favorabil, cum ar fi cefalexina. Doxiciclina este contraindicată în timpul sarcinii, iar trimetoprimul plus sulfametoxazolul nu sunt de dorit la începutul sarcinii din cauza efectului său asupra metabolismului folatului și în perioada apropiată de travaliu, din cauza riscului pentru nou-născut. Decizia este luată de medic, care evaluează riscul de infecție în raport cu riscurile medicamentelor. [25]

În timpul alăptării, clindamicina se excretă în lapte în cantități mici. Întreruperea alăptării nu este, în general, necesară, dar sugarul trebuie monitorizat pentru diaree, candidoză sau simptome rare de colită. Se iau în considerare alternative cu un profil mai favorabil atunci când este posibil. [26]

La copii, principiul tratamentului este același: drenajul leziunii. Alegerea medicației sistemice și a dozajului este responsabilitatea medicului pediatru, ținând cont de greutatea corporală și de restricțiile de vârstă. Tetraciclinele nu se utilizează la copiii sub 8 ani, iar trimetoprimul plus sulfametoxazolul se dozează strict în funcție de greutate. Monitorizarea afecțiunii este obligatorie. [27]

Pacienții cu diabet zaharat și imunodeficiențe au un prag de spitalizare mai scăzut, indicații mai largi pentru terapie sistemică și monitorizare de laborator. Dacă sunt prezente semne de progresie a celulitei și febră, este preferabilă evaluarea precoce personală și, dacă este necesar, terapia intravenoasă urmată de administrare orală. [28]

În cazul furunculelor pe față și în cavitatea nazală, riscul complicațiilor intracraniene, deși scăzut în era antibioticelor, există. Orice semne de deteriorare a vederii, umflarea severă a pleoapelor, vedere dublă, dureri de cap severe sau rigiditate a gâtului sunt motive pentru solicitarea de asistență medicală de urgență. [29]

Tabelul 5. Selecția antibioticelor în situații clinice speciale

Situaţie	Ce să prefer	Ce trebuie evitat
Sarcină	La discreția medicului: cefalexină, amoxicilină plus acid clavulanic, dacă este indicat	Doxiciclină; trimetoprim plus sulfametoxazol la începutul și sfârșitul sarcinii
Alăptarea	Clindamicina poate fi utilizată sub observația copilului; pot fi indicate alternative.	Medicamente cu risc ridicat pentru microbiota copilului fără a fi nevoie
Copii	Dozaj pediatric de trimetoprim plus sulfametoxazol sau clindamicină; evitați tetraciclinele la copiii sub 8 ani	Doxiciclină pentru copii sub 8 ani
Diabetul zaharat, imunodeficiența	Prag mai scăzut pentru terapia sistemică și spitalizare	Amânați tratamentul dacă simptomele se agravează
Localizare pe față sau nas	Evaluare precoce, în persoană; prag scăzut pentru terapia sistemică	Autoextrudare
[30]

Diagnostic și monitorizare a tratamentului: ce și când trebuie verificat

• Inspecție și palpare: se evaluează dimensiunea, fluctuația, prezența unui carbuncul și severitatea celulitei din jurul leziunii. Aceasta determină necesitatea drenajului și amploarea intervenției. [31]
• Examinarea microbiologică a puroiului: la prima recidivă, evoluție severă, simptome sistemice sau lipsă de răspuns. Permite confirmarea stafilococului rezistent la meticilină și ajustarea terapiei. [32]
• Factorii de risc includ diabetul, imunodeficiența și bolile cronice ale pielii. În cazurile de recurențe multiple, se caută cauze locale, cum ar fi abcesele pilonidale sau hidradenita supurativă. [33]
• Testul D pentru selecția clindamicinei: Dacă izolatul este rezistent la eritromicină și sensibil la clindamicină, este necesar un test pentru rezistență inductibilă. Dacă rezultatul este pozitiv, clindamicina nu se utilizează. [34]
• Dinamica monitorizării: reducerea durerii, infiltrației și hiperemiei în primele 48-72 de ore. Dacă apare progresia bolii, se revizuiesc tacticile, se reexaminează și, eventual, se intensifică terapia sau se efectuează spitalizarea. [35]

Tabelul 6. Când se colectează materialul pentru semănat

Situaţie	Pentru ce
Abcese recurente	Selectarea terapiei țintite, detectarea purtătorului de MRSA
Ineficacitatea terapiei empirice	Ajustarea antibioticelor
Curs sever, manifestări sistemice	Eliminarea florei mixte și a rezistenței
Imunodeficiență	Verificarea precisă a agentului patogen
O epidemie într-o echipă	Investigație epidemiologică
[36]

Prevenirea recăderilor și decolonizarea

În cazul furunculelor recurente, se recomandă căutarea cauzelor locale și efectuarea unui drenaj precoce cu cultură. Odată ce agentul patogen este identificat, poate fi prescris un tratament scurt cu antibiotice țintite. În plus, se ia în considerare un program de decolonizare de 5 zile: mupirocină intranazală de două ori pe zi, tratamente zilnice cu un antiseptic pe bază de clorhexidină și curățarea zilnică a obiectelor personale. Aceste măsuri au un nivel scăzut de dovezi, dar pot reduce rata de recurență la unii pacienți. [37]

Obiceiurile de igienă sunt la fel de importante ca medicația: spălarea regulată a mâinilor, utilizarea separată a prosoapelor, schimbarea promptă a bandajelor și evitarea folosirii în comun a aparatelor de ras, a hainelor și a echipamentului sportiv. Aceste măsuri reduc riscul transmiterii stafilococului în cadrul familiilor și comunităților. [38]

Contactele familiale cu furuncule recurente sunt sfătuite să fie examinate și să sincronizeze măsurile de decolonizare și igienă. În caz contrar, persoana se poate reinfecta de la rude și obiecte de uz casnic. Această strategie este relevantă în special pentru sportivi și echipe cu contacte apropiate. [39]

Dacă recidivele au început în copilărie, este potrivit să se excludă disfuncția neutrofilelor la adulți. Aceasta este o cauză rară, dar importantă, a infecțiilor cutanate severe. Dacă se suspectează acest lucru, pacientul este trimis la un specialist. [40]

Orice program de prevenție ar trebui să meargă mână în mână cu reducerea traumatismelor cutanate, tratarea dermatozelor asociate și educarea pacientului cu privire la îngrijirea adecvată a rănilor și a pansamentelor.[41]

Tabelul 7.

Pas	Conţinut
Găsirea cauzei	Excludeți chistul pilonidal, hidradenita supurativă, corpii străini
Semănat timpuriu	Pentru fiecare abces nou înainte de începerea tratamentului cu antibiotice
Curs scurt și țintit	5-10 zile, în funcție de rezultatele testului de sensibilitate
Decolonizare 5 zile	Mupirocin nazal de două ori pe zi; clorhexidină zilnic
Igiena și viața de zi cu zi	Prosoape separate, rufe, procesarea articolelor
[42]

Ce să nu faci și când să ceri ajutor urgent

Evitați să stoarceți furunculele, deoarece acest lucru crește riscul de răspândire a infecției și de dezvoltare a unui carbuncul. Dacă apar umflături semnificative, durere crescută, febră, roșeață crescândă sau dungi de roșeață, solicitați asistență medicală. Automedicația care nu reușește să ofere ameliorare în câteva zile ar trebui să necesite o evaluare personală. [43]

Furunculele de pe față și nas necesită o atenție specială. Orice semne de afectare a orbitelor oculare, vedere dublă, dureri de cap severe, vărsături sau afectare a stării de conștiență sunt simptome de urgență. În astfel de situații, sunt necesare spitalizare și terapie intravenoasă cu antibiotice. [44]

Nu este nevoie să începeți tratamentul cu antibiotice „pentru orice eventualitate” fără drenaj dacă există fluctuații și este disponibilă o intervenție chirurgicală minoră. În multe cazuri, îndepărtarea puroiului este pasul decisiv, iar antibioticele sunt doar un supliment. [45]

Dacă nu se observă nicio îmbunătățire cu regimul prescris, este necesară o reevaluare: clarificarea diagnosticului, căutarea abceselor în profunzime, verificarea sensibilității și, dacă este necesar, schimbarea medicamentului sau a căii de administrare. [46]

Pentru a preveni recidiva, sunt importante educarea pacientului, controlul îmbrăcămintei, evitarea împărtășirii obiectelor personale și tratamentul prompt la primul semn al unui nou focar. [47]

Tabelul 8. Algoritmul acțiunilor pacientului

Situaţie	Acţiune
Un mic nodul dureros fără simptome de intoxicație	Comprese calde, evaluare de către un medic, drenaj în caz de fluctuații
Apare febra, roșeața și durerea cresc	Consultați imediat un medic și luați în considerare terapia sistemică.
Furuncul pe față sau nas	Prag scăzut pentru evaluarea personală și administrarea de antibiotice
Nicio îmbunătățire după drenaj	Reevaluare, cultură, ajustarea tratamentului
Episoade repetate	Programul de Decolonizare și Igienă
[48]

Un ghid rapid pentru alegerea unui antibiotic

• Tratamentul de bază este incizia și drenajul. Se adaugă antibiotice după cum este indicat. [49]
• Dacă este necesar un antibiotic, trimetoprimul plus sulfametoxazolul sau clindamicina sunt adesea prima linie de tratament la adulți, iar cefalexina pentru stafilococul sensibil la meticilină. [50]
• Când se utilizează clindamicină, se solicită un test D dacă datele de laborator sunt consistente.[51]
• În timpul sarcinii și alăptării, alegerea este făcută de medic, având în vedere siguranța; doxiciclina este contraindicată, iar trimetoprimul plus sulfametoxazolul nu sunt de dorit atât în stadiile incipiente, cât și în cele avansate. [52]