Anestezia la naștere

Toate femeile internate în maternitate sunt potențiale candidate pentru anestezie planificată sau de urgență în timpul nașterii. În acest sens, anestezistul trebuie să cunoască minimum următoarele informații despre fiecare femeie însărcinată din secție: vârsta, numărul de sarcini și nașteri, durata sarcinii curente, bolile concomitente și factorii care pot complica situația.

Lista examenelor de laborator și instrumentale care ar trebui solicitate în caz de gestație, inclusiv sindromul HELLP (H - hemoliză; EL - teste funcționale hepatice crescute; LP - număr scăzut de trombocite - trombocitopenie):

• hemoleucogramă completă, inclusiv trombocite, hemoleucogramă completă, hematocrit;
• analiza generală a urinei (evaluarea proteinuriei);
• hemostaziogramă, inclusiv teste de paracoagulare;
• proteine totale și fracțiile acestora, bilirubină, uree, creatinină, glucoză plasmatică;
• electroliți: sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalitatea și CODpl. din sânge;
• echilibrul acido-bazic al sângelui și indicatorii gazelor sanguine;
• determinarea prezenței hemoglobinei libere în plasma sanguină;
• ECG;
• Monitorizarea CVP conform indicațiilor.

În caz de eclampsie - consultație oftalmolog și neurolog, conform indicațiilor și, dacă este posibil: puncție lombară, imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală și ecografie Doppler transcraniană a vaselor cerebrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedicație:

Difenhidramină IV înainte de inducție 0,14 mg/kg, doză unică
+
Atropină IV 0,01 mg/kg, doză unică pe masa de operație sau Iodură de metociniu IV 0,01 mg/kg, doză unică pe masa de operație
+
Ketoprofen IV 100 mg, doză unică sau Ketorolac IV 0,5 mg/kg, doză unică.

Ce metode de anestezie se folosesc în timpul nașterii?

Există metode de anestezie medicamentoasă și non-medicamentoasă în timpul nașterii.

Postulatele pentru analgezie și anestezie în timpul travaliului:

• dacă efectul unui medicament este imprevizibil și/sau incidența efectelor secundare este mare, acesta nu se utilizează;
• Anestezistul folosește metoda de anestezie (analgezie, puncție etc.) la care se pricepe cel mai bine.

Manualul de anestezie în obstetrică include condiționat 5 secțiuni.

Prima secțiune este anestezia în timpul nașterii, inclusiv prezentarea pelviană și sarcinile multiple:

• la o femeie însărcinată sănătoasă cu o evoluție fiziologică a sarcinii;
• la o femeie însărcinată cu patologie extragenitală;
• la o femeie însărcinată cu gestoză;
• la o femeie însărcinată cu gestoză pe fondul patologiei extragenitale.

Trebuie menționat că probabilitatea dezvoltării activității anormale de muncă (ALA) crește de la primul la ultimul grup, adică numărul de nașteri fiziologice scade, în legătură cu care se formează următoarea secțiune.

A doua secțiune este anestezia în timpul nașterii prin canalul natural de naștere la femeile însărcinate din grupurile menționate mai sus cu SDRA supuse tratamentului, cu prezentație pelviană și sarcini multiple.

Uneori, în caz de RD slabă și/sau hipoxie intrauterină a fătului în a doua perioadă, când se ratează posibilitatea unei cezariene, este indicată aplicarea forcepsului obstetrical, care necesită suport anestezic.

ADH se dezvoltă cel mai adesea la femeile însărcinate cu antecedente obstetricale și ginecologice (AHA) agravate, patologie extragenitală, gestație, dar poate fi și o consecință a unor tactici necorespunzătoare de gestionare a travaliului. Utilizarea repetată nesistematică a uterotonicelor (oxitocină) poate fi una dintre cauzele dezechilibrării funcției contractile a uterului. O supradoză a acestor medicamente poate duce la hipoxie și chiar moartea fătului. Trebuie reținut că, în cazul dezechilibrării activității de travaliu (DLD) și AG, utilizarea blocantelor ganglionare este contraindicată, provocând hipotensiune uterină și contribuind la dezvoltarea leziunilor ischemice ale neuronilor creierului la făt.

ARD include:

• Punctul slab al RD:
• primar;
• secundar;
• slăbiciune la împingere;
• RD excesiv de puternic;
• Decoordonarea RD;
• decoordonare;
• hipertonicitatea segmentului inferior al uterului;
• contracții convulsive (tetanie uterină);
• distocie cervicală.

În prezența OAG, patologiei extragenitale, gestozei, hipoxiei fetale cronice, tratamentul discordanției RD nu este indicat; se recomandă nașterea prin cezariană. Acest lucru se datorează faptului că toți factorii menționați mai sus pun viața în pericol pentru femeia însărcinată și făt, în cazul unui tratament conservator al travaliului. Discordanția RD predispune la complicații precum ruptura uterină, embolia cu lichid amniotic și dezlipirea placentei, care sunt însoțite de sângerări hipotonice și/sau coagulopatice. Gestoza sub formă de preeclampsie, eclampsie și sindrom HELLP, prolapsul cordonului ombilical cu poziție pelviană și pozițiile fetale anormale sunt indicații pentru nașterea abdominală.

Prin urmare, a treia secțiune a anesteziei în obstetrică va fi suportul anestezic pentru cezariană la femeile însărcinate din grupurile menționate mai sus cu ARD care nu este tratabilă sau nu poate fi tratată, poziții pelviane și fetale anormale, sarcini multiple.

Situații precum examinarea manuală a cavității uterine, separarea/îndepărtarea manuală a placentei, restaurarea perineului, chiuretajul cavității uterine după un avort spontan tardiv și întreruperea sarcinii (operații care distrug fătul) sunt unite de faptul că suportul lor anestezic nu implică sarcina de a elimina efectele nocive ale medicamentelor asupra fătului - aceasta este a patra secțiune a anesteziei în obstetrică: suport anestezic pentru operații obstetricale minore la femeile însărcinate (în travaliu) din grupurile menționate mai sus.

Femeile însărcinate pot necesita intervenții chirurgicale pentru afecțiuni care nu au legătură cu sarcina; prin urmare, a cincea secțiune a anesteziei în obstetrică va fi suportul anestezic pentru intervențiile chirurgicale care nu au legătură cu sarcina la femeile însărcinate din grupurile menționate mai sus.

Necesitatea unei astfel de gradări a tulburărilor funcționale inițiale și în curs de dezvoltare în timpul/ca urmare a sarcinii se datorează faptului că acestea pot reduce semnificativ capacitățile de adaptare ale femeii însărcinate și ale fătului și, prin urmare, pot modifica răspunsul acestora la efectele farmacologice. Unicitatea sarcinii care se desfășoară fiziologic constă în faptul că aceasta combină sindroamele de adaptare, deoarece este un proces fiziologic, și inadaptarea, deoarece apare la un nivel ridicat de răspuns al organelor și sistemelor vitale, netipic pentru un adult sănătos. În consecință, cu cât este mai mare gradul de tulburări funcționale la o femeie însărcinată, cu atât este mai mare riscul complicațiilor sarcinii, nașterii (spontane și chirurgicale) și ale suportului anestezic al acestora, datorită prevalenței procesului de inadaptare.

O indicație pentru anestezie în timpul nașterii este durerea severă pe fondul RD stabilit (contracții regulate) cu deschiderea colului uterin cu 2-4 cm și absența contraindicațiilor (determinată de obstetrician, dar tipul de anestezie în timpul nașterii este ales de anestezist).

Un criteriu obiectiv care ne permite să evaluăm pragul individual al durerii unei femei însărcinate și tactica anesteziei în timpul nașterii este relația dintre contracții și durerea din travaliu, pe baza căreia a fost construit un algoritm de analgezie:

• cu un prag al durerii foarte ridicat, durerea în timpul contracțiilor aproape că nu este resimțită și nu este necesară anestezia în timpul nașterii;
• cu un prag al durerii ridicat, durerea se resimte timp de 20 de secunde la punctul culminant al contracției. În prima perioadă este indicată utilizarea analgezicelor, în a doua - inhalarea intermitentă de oxid de dinazot cu O2 în raport de 1:1;
• cu un prag al durerii normal, nu există durere în primele 15 secunde ale contracției, apoi durerea apare și durează 30 de secunde. În prima perioadă este indicată și utilizarea analgezicelor, în a doua - inhalarea constantă de oxid de dinazot cu O2 în raport de 1:1;
• Cu un prag al durerii scăzut, durerea se resimte pe toată durata contracției (50 sec); este indicată EA sau o opțiune alternativă - administrarea intravenoasă de analgezice și tranchilizante în prima perioadă și inhalarea constantă de oxid de dinazot cu O2 într-un raport de 2:1 (controlul este necesar din cauza riscului de hipoxie fetală) - în a doua.

Anestezia în timpul nașterii cu oxid de dinitrogen nu a devenit răspândită în țara noastră din diverse motive, capacitățile tehnice și atitudinile față de metodele regionale de analgezie și anestezie au fost instabile, ceea ce nu a permis o evaluare la scară largă și în timp util a avantajelor și dezavantajelor acestora în practică. Atitudinea față de utilizarea anxioliticelor (tranchilizantelor) în timpul nașterii a fost discutată mai sus. În acest sens, putem reține doar prima parte din algoritmul prezentat: determinarea pragului individual al durerii pe baza relației dintre contracții și durerile din travaliu.

A doua parte a algoritmului - tactica anesteziei în timpul nașterii necesită îmbunătățiri serioase bazate pe rezultatele studiilor recente care evaluează sarcina din punctul de vedere al SIRS și al sindromului de ischemie/reperfuzie placentară. Multă vreme, pentru anestezia din timpul nașterii s-au utilizat analgezice narcotice (trimeperidină, fentanil) și non-narcotice (metamizol sodic și alte AINS), administrate intravenos sau intramuscular. Recent, problema abandonării complete a administrării intramusculare a opioidelor a fost pe larg discutată. Din punct de vedere al farmacocineticii și farmacodinamicii, această cale de administrare este considerată inadecvată din cauza incontrolabilității sale. Cel mai frecvent opioid utilizat în țara noastră pentru anestezie în timpul nașterii este trimeperidina. Se administrează intravenos cu RD stabilit și dilatație cervicală de cel puțin 2-4 cm. Utilizarea analgezicelor narcotice în faza latentă sau activă timpurie a travaliului poate slăbi contracțiile uterine. În același timp, anestezia din timpul travaliului cu trimeperidină cu RD stabilit ajută la eliminarea disconfortului acesteia din cauza scăderii eliberării de adrenalină. Administrarea trimeperidinei trebuie întreruptă cu 3-4 ore înainte de travaliu. Posibilitatea utilizării acesteia cu 1-3 ore înainte de travaliu (în absența unei alternative) trebuie convenită cu un neonatolog, deoarece T1/2 al trimeperidinei la făt este de 16 ore, ceea ce crește riscul de depresie a SNC și detresă respiratorie la nou-născut. Trebuie menționat că agoniștii-antagoniștii receptorilor de opiacee și tramadolul nu au avantaje față de agoniști, deoarece aceștia sunt capabili să deprime respirația și funcția sistemului nervos central, dar datorită mecanismului specific de acțiune și stării fătului, gradul de supresie a acestora este imprevizibil.

În acest sens, EA este în prezent cea mai populară metodă de anestezie în timpul travaliului, deoarece elimină eficient durerea fără a afecta starea de conștiență a femeii aflate în travaliu și capacitatea acesteia de a coopera cu ea. În plus, reduce acidoza metabolică și hiperventilația, eliberarea de catecolamine și alți hormoni de stres, rezultând o îmbunătățire a fluxului sanguin placentar și a stării fetale.

Pentru a sistematiza indicațiile de utilizare a diferitelor medicamente și metode de aplicare a acestora pentru anestezie în timpul nașterii, este necesară construirea unui nou algoritm bazat nu doar pe evaluarea sarcinii din poziția SIRS, ci și pe identificarea disfuncției mecanismelor nespecifice de formare a sindromului de adaptare generală la femeia însărcinată și la făt/nou-născut la procesul de sarcină/naștere. Se știe că peste 70% dintre pacientele supuse intervențiilor chirurgicale sunt simpatotonice (disfuncția SAS - o verigă declanșatoare nespecifică în formarea sindromului de adaptare generală). În consecință, starea inițială a SNA la femei înainte de sarcină este adesea caracterizată prin simpaticotonie.

În acest sens, chiar și o sarcină în curs de dezvoltare fiziologică este însoțită nu de o tendință spre vagotonie (norma sarcinii), ci de simpaticotonie. Prezența patologiei extragenitale (de obicei din sistemul cardiovascular) și/sau a gestației contribuie la progresia simpaticotoniei la 80% din această categorie de femei însărcinate. Sindromul dureros în timpul nașterii, deosebit de pronunțat, închide cercul vicios al impactului negativ al simpaticotoniei (disfuncția sistemului nervos angioneurotic) asupra formării unei reacții metabolice compensate a organismului mamei și fătului (sindrom general de adaptare) la procesul nașterii, transferând-o într-una decompensată (complicații).

În special, eliberarea excesivă de catecolamine (adrenalină) prin stimularea receptorilor beta2-adrenergici poate reduce frecvența și intensitatea contracțiilor, încetinind procesul de travaliu. Creșterea OPSS din cauza hipercatecolaminemiei reduce semnificativ fluxul sanguin uteroplacentar, ceea ce, din cauza hipoxiei, duce la creșterea permeabilității transplacentare și la progresia leziunilor endoteliale. În consecință, pe măsură ce simpaticotonia crește, cresc indicațiile pentru utilizarea metodelor regionale de analgezie/anestezie și a medicamentelor cu activitate analgezică non-opiacee în timpul travaliului, realizată prin efectul asupra componentei vegetative a durerii (agoniști alfa-adrenergici centrali).

În același timp, trebuie reamintit faptul că gestoza este o RVS, care, fiind nespecifică, este însoțită de un sindrom de ischemie/reperfuzie nespecific, în acest caz - al placentei. Cauzele ischemiei placentare sunt tulburările de formare a trofoblastelor, sinteza endotelinei în primul trimestru de sarcină, defectele de dezvoltare a arterelor spiralate, hipertrofia placentară, bolile vasculare și tulburările imune. Rezultatele bune ale utilizării antagoniștilor de calciu în gestoză sunt aparent asociate nu atât cu efectul medicamentelor asupra mușchilor netezi ai vaselor de sânge, cât cu prevenirea mecanismului calcic al deteriorării celulare (eliminarea disfuncției mesagerului secundar - calciul) și o scădere a activității fagocitelor. Rolul mecanismului calcic al deteriorării celulare este confirmat de studii care au constatat o creștere a concentrației intracelulare de calciu în endoteliul femeilor însărcinate cu gestoză, comparativ cu femeile însărcinate și neînsărcinate sănătoase. Concentrația ionilor de calciu din endoteliu a fost corelată cu nivelul ICAM-1. Prin urmare, pe lângă simpaticotonie, gradul de expresie al sindromului de ischemie placentară determină și natura răspunsului metabolic al mamei și fătului/nou-născutului la procesul de travaliu. Astfel, insuficiența endotelială a mamei și insuficiența vasculară a placentei dictează necesitatea utilizării de medicamente cu activitate analgezică non-opiacee pentru anestezie în timpul travaliului, realizată prin creșterea rezistenței țesuturilor la hipoxie. Astfel de medicamente includ antagoniști ai calciului (nifedipină, nimodipină, verapamil etc.) și, într-o anumită măsură, beta-blocante (propranolol etc.).

În gestația severă (SIRS - reacție nespecifică a organismului), în patogeneza căreia, pe lângă disreglarea sintezei citokinelor, un rol major joacă mediatorii durerii și inflamației activați de factorul Hageman (sistemul hemostazei, kinină-kalicreină, complement și indirect - cascada arahidonică), sunt indicate medicamente cu activitate analgezică non-opiacee datorită inhibării sintezei și inactivării acestor mediatori. Printre astfel de medicamente se numără inhibitorii de protează, inclusiv analogul lor sintetic acidul tranexamic, și AINS care inhibă sinteza PG-urilor algogene. Aceste medicamente sunt deosebit de eficiente pentru prevenirea manifestărilor clinice ale celui de-al doilea „val mediator” al SIRS ca răspuns la deteriorarea țesuturilor (cezariană, traumatisme tisulare extinse în timpul nașterii).

Astfel, algoritmul anesteziei în timpul nașterii arată astfel.

Anestezie pentru travaliu spontan

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Analgezie intravenoasă

Cel mai adesea, anestezia în timpul nașterii la femeile însărcinate sănătoase cu un curs fiziologic al sarcinii se efectuează folosind o combinație de medicamente din mai multe grupuri farmacologice administrate intravenos (schema 1):

Trimeperidină IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică
+
Difenhidramină IV 0,13-0,26 mg/kg (până la 10-20 mg), frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică
+
Atropină IV 0,006-0,01 mg/kg, doză unică sau Iodură de metociniu IV 0,006-0,01 mg/kg, doză unică.

Utilizarea opioidelor în 50% din cazuri poate fi însoțită de greață și vărsături cauzate de stimularea zonei declanșatoare a chemoreceptorilor din centrul vărsăturilor. Analgezicele narcotice inhibă motilitatea gastrointestinală, ceea ce crește riscul de regurgitare și aspirare a conținutului gastric în trahee în timpul anesteziei generale. O combinație de medicamente din grupele menționate mai sus ajută la prevenirea dezvoltării acestor complicații.

În prezența contraindicațiilor pentru administrarea trimeperidinei, prezența simpaticotoniei inițiale, este indicat următorul regim de anestezie în timpul nașterii (schema 2):

Clonidină IV 1,5-3 mcg/kg, doză unică
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, doză unică
+
Difenhidramină IV 0,14 mg/kg, doză unică
+
Atropină IV 0,01 mg/kg, doză unică. Dacă efectul analgezic este insuficient, se administrează suplimentar clonidină după 30-40 de minute: Clonidină IV 0,5-1 mcg/kg (dar nu mai mult de 2,5-3,5 mcg/kg), doză unică.

Femeilor însărcinate cu simpaticotonie inițială, patologie extragenitală, gestoză, prezentație pelviană și sarcină multiplă (de obicei boli și complicații ale sarcinii însoțite de disfuncții ale ANS - simpaticotonie), pe lângă cele de mai sus, li se prezintă următoarea schemă (Schema 3):

Trimeperidină IV 0,13-0,26 mg/kg (până la 20 mg), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică
+
Difenhidramină IV 0,13-0,26 mg/kg (până la 10-20 mg), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică
+
Atropină IV 0,01 mg/kg, doză unică sau Iodură de metociniu IV 0,01 mg/kg, doză unică
+
Clonidină IV 1,5-2,5 mcg/kg (până la 0,15-0,2 mg), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică. În cazul unui col uterin rigid, femeilor însărcinate din toate grupele menționate mai sus li se administrează suplimentar oxibat de sodiu. Experiența noastră îndelungată cu utilizarea acestui medicament a demonstrat că pericolul administrării sale la femeile însărcinate cu hipertensiune arterială de orice origine (inclusiv gestație) este incredibil de exagerat:

Oxibat de sodiu intravenos 15-30 mg/kg (până la 1-2 g), frecvența administrării fiind determinată de fezabilitatea clinică. Se poate pune întrebarea: de ce este nevoie să se distingă ultimele trei grupe, dacă schemele de mai sus sunt aplicabile tuturor? Cert este că severitatea și semnificația clinică a depresiei SNC și respiratorii la nou-născut depind de caracteristicile farmacologice și dozele medicamentelor utilizate, de maturitatea și pH-ul sângelui fetal. Prematuritatea, hipoxia și acidoza cresc semnificativ sensibilitatea la medicamentele care deprimă sistemul nervos central. Severitatea tulburărilor menționate mai sus la făt depinde de prezența și severitatea gestației și a patologiei extragenitale. În plus, 10-30% dintre pacienți nu sunt sensibili sau slab sensibili la analgezicele narcotice care nu afectează componenta vegetativă a durerii. În acest sens, alegerea medicamentelor (analgezice narcotice și/sau non-narcotice), dozele, viteza și timpul (până în momentul nașterii) de administrare a acestora la femeile însărcinate din aceste grupuri ar trebui să fie optime (minime, dar diferite în cadrul grupurilor, ceea ce este determinat de priceperea și experiența medicului). În consecință, pentru femeile însărcinate cu prag de durere ridicat și normal din ultimele trei grupuri, este mai potrivită utilizarea unei combinații de analgezice cu mecanism de acțiune non-opiaceu în combinație (conform indicațiilor) cu opioide (doză redusă) și/sau EA, decât anestezia în timpul travaliului cu trimeperidină (opioide).

Anestezia adecvată în timpul travaliului, însoțită de o anomalie a activității travaliului (ALA), poate accelera deschiderea colului uterin de 1,5-3 ori, adică poate elimina ALA datorită scăderii eliberării de catecolamine și normalizării fluxului sanguin uterin. În acest sens, principiile (metodele) de anestezie în timpul travaliului (cu accent pe anestezia epidurală), prezentate mai sus, rămân relevante pentru această categorie de femei însărcinate.

În funcție de gradul de simpaticotonie și insuficiență placentară (gestoză), se preferă metodele care includ clonidină, beta-blocante și antagoniști ai calciului. Este imposibil să se traseze o linie clară între anestezia în timpul nașterii și terapia pentru ARD la această categorie de femei însărcinate. Sarcinile manualului nu includ o descriere a metodelor de tratament pentru ARD (aceasta este o problemă obstetricală care este rezolvată în maternitățile cu un nivel ridicat de farmacoraționalitate prin dezvoltarea unei îngrijiri obstetricale-anesteziologice-neonatale complete).

Anestezia la naștere și antagoniștii calciului

Se știe că antagoniștii calciului au proprietăți antiischemice, tocolitice, analgezice moderate, sedative și mioplegice slabe.

Indicații pentru utilizarea antagoniștilor de calciu:

• naștere prematură;
• activitate excesiv de puternică a forței de muncă - pentru a reduce hipertonicitatea miometrului;
• formă hipertensivă de activitate slabă a travaliului - cu scopul de a normaliza tonusul bazal crescut al uterului;
• DRD (contracții neregulate, tulburări ale ritmului acestora) - pentru a normaliza tonusul uterin;
• hipoxie fetală intrauterină cauzată de ARD - resuscitare intrauterină;
• pregătirea pentru naștere în absența pregătirii biologice și a unei perioade preliminare patologice.

Contraindicații pentru utilizarea antagoniștilor de calciu:

• pentru toți antagoniștii calciului - hipotensiune arterială;
• pentru verapamil și diltiazem - sindrom de sinus bolnav, bloc AV de gradul II și III, disfuncție severă a VS, sindrom WPW cu conducere antegradă a impulsului de-a lungul căilor suplimentare;
• pentru derivații de dihidropiridină - stenoză aortică severă și formă obstructivă de cardiomiopatie hipertrofică.

Se recomandă prudență la utilizarea acestor medicamente în timpul tratamentului cu prazosin, eufilină, sulfat de magneziu, beta-blocante, în special atunci când sunt administrate intravenos. Includerea nifedipinei sau riodipinei în schemele de tratament menționate mai sus la femeile gravide sănătoase, femeile gravide cu gestație, cu hemodinamică de tip hipokinetic, pe lângă creșterea analgeziei, este însoțită de o creștere a indicelui de accident vascular cerebral, a SI și o scădere a TPR (în absența hipovolemiei), modificări favorabile ale parametrilor cardiotocografici ai fătului, ceea ce ne permite să considerăm utilizarea medicamentelor ca protecție intranatală împotriva hipoxiei: nifedipină sublingual, transbucal sau oral până la 30-40 mg per naștere, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică, sau riodipină orală 30-40 mg per naștere, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică.

Femeilor însărcinate cu tipuri hiper- și eukinetice de hemodinamică li se recomandă utilizarea verapamilului sau propranololului, în funcție de tipul de ARD.

Verapamilul se administrează intravenos prin perfuzie sau prin pompă de perfuzie, în funcție de scop și de rezultatul obținut (după obținerea tocolizei, administrarea se oprește de obicei):

Verapamil administrat intravenos prin perfuzie în doză de 2,5-10 mg sau prin pompă de perfuzie cu o rată de 2,5-5 mg/oră, durata tratamentului fiind determinată de pertinența clinică.

Ionii de calciu din citoplasma celulelor inițiază procese care duc la leziuni cerebrale fetale în timpul reoxigenării după hipoxie, datorită activării eliberării de glutamat și aspartat, proteaze, fosfolipaze și lipoxigenazei. În acest sens, prevenirea farmacologică a leziunilor cerebrale post-hipoxice la făt, care se dezvoltă în condiții de insuficiență placentară, ar trebui să includă utilizarea antagoniștilor de calciu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezia la naștere și beta-blocantele

Propranololul (beta-blocant) potențează efectul analgezicelor narcotice și non-narcotice, anestezicelor, elimină senzația de frică, tensiune, are efecte antistres și de activare a travaliului, crește gradul de inhibiție neurovegetativă (NVI) în timpul anesteziei. Efectul de activare a travaliului al propranololului se datorează blocării receptorilor beta-adrenergici ai uterului și creșterii sensibilității receptorilor alfa-adrenergici la mediatori (norepinefrină) și uterotonice. Medicamentul este prescris sublingual (este necesar să se avertizeze asupra efectului anestezic local al medicamentului) după administrarea intravenoasă de atropină, difenhidramină și ketorolac (schemele 1 și 2; în caz de sindrom dureros sever, în combinație cu trimeperidină - nu mai mult de 2/3 din doza specificată) în combinație cu clorură de calciu, dacă sarcina este de a trata sindromul durerii respiratorii:

Propranolol sublingual 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Clorură de calciu, soluție 10%, intravenos 2-6 mg.

Dacă este necesar, această doză de propranolol poate fi repetată de două ori la un interval de o oră dacă medicul obstetrician observă un efect insuficient al tratamentului DRD.

Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor includ astmul bronșic, BPOC, insuficiența circulatorie de gradul II-III, bradicardia fetală, travaliul excesiv de puternic, hipertonicitatea segmentului inferior și tetania uterină.

Dacă travaliul durează 18 ore sau mai mult, resursele energetice ale uterului și ale organismului femeii însărcinate sunt epuizate. Dacă în aceste 18 ore se observă o imagine de slăbiciune primară a activității de travaliu și este complet exclusă posibilitatea încheierii travaliului în următoarele 2-3 ore (determinată de medic obstetrician), este indicat să se acorde femeii aflate în travaliu somn-repaus indus medicamentos. Asistența anestezică se asigură conform uneia dintre schemele de mai sus, dar cu utilizarea obligatorie a oxibatului de sodiu:

Oxibat de sodiu intravenos 30-40 mg/kg (2-3 g).

În prezența contraindicațiilor absolute pentru utilizarea sa, se utilizează Droperidol: Droperidol intravenos 2,5-5 mg.

În cazul slăbiciunii secundare a activității de muncă, tactica anestezistului este similară, dar repausul indus medicamentos trebuie să fie mai scurt. În acest sens, doza de oxibat de sodiu este redusă.

Oxibat de sodiu intravenos 20-30 mg/kg (1-2 g).

Dacă este necesară aplicarea forcepsului obstetrical, se pot utiliza următoarele: anestezie intravenoasă pe bază de ketamină sau hexobarbital; anestezie intravenoasă în timpul nașterii pe bază de ketamină sau hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Inducerea și menținerea anesteziei în timpul travaliului:

Ketamină IV 1 mg/kg, doză unică sau Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, doză unică
±
Clonidină IV 1,5-2,5 mg/kg, doză unică.

Ketamina se administrează după premedicație în doză de 1 mg/kg, dacă este necesar în combinație cu clonidină (efectul analgezic al clonidinei se dezvoltă la 5-10 minute după administrarea intravenoasă).

În timpul anesteziei intravenoase în timpul nașterii, relaxarea pe termen scurt a uterului poate fi obținută și prin administrarea de nitroglicerină (intravenos, sublingual sau intranazal), cu condiția eliminării hipovolemiei.

Anestezie inhalatorie în timpul nașterii

La femeile aflate în travaliu cu gestație, ketamina este înlocuită cu hexenal sau se efectuează anestezie cu mască (halotan sau analogi mai buni - pe termen scurt pentru relaxarea uterului, oxid de dinitrogen, oxigen):

Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare (2:1,1:1)
+
Halotan prin inhalare până la 1,5 MAC.

Anestezie Retonar în timpul nașterii

Dacă se administrează anestezie epidurală în timpul nașterii, nu există nicio problemă cu aplicarea forcepsului obstetrical.

Metoda aleasă este, de asemenea, CA, acoperind segmentele T10-S5:

Bupivacaină, soluție 0,75% (soluție hiperbarică), subarahnoidiană 5-7,5 mg, doză unică sau Lidocaină, soluție 5% (soluție hiperbarică), subarahnoidiană 25-50 mg, doză unică.

Avantaje:

• ușurința implementării și controlului - apariția LCR;
• dezvoltarea rapidă a efectului;
• risc scăzut de efecte toxice ale anestezicului asupra sistemului cardiovascular și a sistemului nervos central;
• nu are un efect deprimant asupra activității contractile a uterului și a stării fătului (menținând în același timp o hemodinamică stabilă);
• Analgezia spinală este mai ieftină decât anestezia epidurală și cea generală.

Defecte:

• hipotensiune arterială (ameliorată prin perfuzie rapidă și administrare intravenoasă de efedrină);
• durată limitată (prezența unor catetere subțiri speciale rezolvă problema);
• cefalee post-puncție durală (utilizarea acelor cu diametru mai mic a redus semnificativ incidența acestei complicații).

Necesar:

• monitorizarea adecvării respirației spontane și a hemodinamicii,
• pregătire deplină pentru transferul pacientului la ventilație mecanică și efectuarea terapiei corective.